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INFECÇÕES E ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA

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INFECÇÕES E ANTIBIÓTICOS EM CIRURGIA
O uso de antibiótico( atb) é importante e é interessante saber compreender, porque poucos médicos sabem a indicação de atb. Hoje é um problema o uso indiscriminado e a resistência bacteriana.
1)INTRODUÇÃO
INFECÇÃO CIRÚRGICA
ANTIBIÓTICO ADEQUADO
FINALIDADE DO ANTIBIÓTICO
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Para isso, tem que saber quando utilizar o atb adequado e definir quando usar. Se o paciente tem uma infecção cirúrgica, se não tem infecção, se é só profilática, terapêutica. 
Então o atb pode ser usado com a finalidade, profilática e terapêutica. E foi criada uma terceira finalidade a profileutica, que não é encontrada em livros onde o médico prescreve terapêutico e profilático ao mesmo tempo, enquanto o paciente estiver internado e enquanto o médico pensar que deve usar. Não se deve ter profileutico. 
Infecção cirúrgica, é infecção no local da cirurgia. 
A infecção de centro cirúrgico se divide em três tipos, infecção de infecção de sítio cirúrgico incisional superficial, infecção de sítio cirúrgico incisional profunda e infecção de órgãos e ou cavidade. 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL SUPERFICIAL
CRITÉRIO:
OCORRE NOS PRIMEIROS 30 DIAS APÓS A CIRURGIA E ENVOLVE APENAS PELE E SUBCUTÂNEO. 
 Então infecção de sítio cirúrgico incisional superficial ocorre até 30 dias após a cirurgia e quando ocorre infecção acomete só pele ou no máximo até subcutâneo. E como é definido isso, com pelo menos 1 (um) dos seguintes critérios.
 COM PELO MENOS 1 (UM) DOS SEGUINTES CRITÉRIOS: 
DRENAGEM PURULENTA DA INCISÃO SUPERFICIAL; 
saída de pús
CULTURA POSITIVA DE SECREÇÃO OU TECIDO DA INCISÃO SUPERFICIAL, OBTIDO ASSEPTICAMENTE (NÃO SÃO CONSIDERADOS RESULTADOS DE CULTURAS COLHIDAS POR SWAB); 
então culturas com swab, não são considerados. Tem que pegar tecido subcutâneo e levar para cultura, deu positivo, infecção.
3) A INCISÃO SUPERFICIAL É DELIBERADAMENTE ABERTA PELO CIRURGIÃO NA VIGÊNCIA DE PELO MENOS UM DOS SEGUINTES SINAIS OU SINTOMAS: DOR, AUMENTO DA SENSIBILIDADE, EDEMA LOCAL, HIPEREMIA OU CALOR, EXCETO SE A CULTURA FOR NEGATIVA; ou 4)DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO SUPERFICIAL PELO MÉDICO ASSISTENTE. Nós avaliamos a ferida, no pós operatório, ela está hiperemiada, dolorosa, com secreção, isso indica infecção cirúrgica superficial. Portanto, ou realiza cultura e tem resultado positivo, ou a sintomatologia clínica define que é uma infecção de centro cirúrgico superficial. 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO INCISIONAL PROFUNDA
CRITÉRIO: 
OCORRE NOS PRIMEIROS 30 DIAS APÓS A CIRURGIA OU ATÉ UM ANO, SE HOUVER COLOCAÇÃO DE PRÓTESE, E ENVOLVE TECIDOS MOLES PROFUNDOS À INCISÃO (EX: FÁSCIA E/OU MÚSCULOS). 
É parecida com a superficial, com um pequeno detalhe. Então o que é infecção de sítio cirúrgico incisional profunda? Também ocorre nos primeiros 30 dias após a cirurgia ou até um ano. Então essa aqui você pode operar e o paciente ter ela seis meses depois da cirurgia, um ano, ou manter a infecção cirúrgica por um tempo prolongado, isso é comum nas cirurgias ortopédica, cirurgia de prótese. 
Se houver colocação de prótese, e envolve tecidos moles profundos à incisão (ex: fáscia e/ou músculos). Ou seja a infecção da ferida é abaixo da gordura. Infecção de aponeurose, de músculo, de fáscia, do próprio trauma abdominal.
COM PELO MENOS UM DOS SEGUINTES CRITÉRIOS: 
DRENAGEM PURULENTA DA INCISÃO PROFUNDA, MAS NÃO DE ÓRGÃO/CAVIDADE; 
 a drenagem de pus tem que ser de incisão profunda. 
 2)DEISCÊNCIA PARCIAL OU TOTAL DA PAREDE ABDOMINAL OU ABERTURA DA FERIDA PELO CIRURGIÃO, QUANDO O PACIENTE APRESENTAR PELO MENOS UM DOS SEGUINTES SINAIS OU SINTOMAS: TEMPERATURA AXILAR ≥ 37,8OC, DOR OU AUMENTO DA SENSIBILIDADE LOCAL; 
se a ferida abrir por infecção, abre uma aponeurose, o paciente tem que apresentar pelo menos um dos sintomas (temperatura axilar ≥ 37,8 C, dor ou aumento da sensibilidade local ), ou 
3) PRESENÇA DE ABSCESSO OU OUTRA EVIDÊNCIA QUE A INFECÇÃO ENVOLVA OS PLANOS PROFUNDOS DA FERIDA, IDENTIFICADA EM REOPERAÇÃO, EXAME CLÍNICO, HISTOCITOPATOLÓGICO OU EXAME DE IMAGEM; 
então percebe-se que amplia um pouco a critério de infecção incisional profunda, ou 
DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO INCISIONAL PROFUNDA PELO MÉDICO ASSISTENTE. 
 Portanto, os critérios de diagnósticos são mais ou menos os mesmos, a única diferença é a localização da infecção na parede. A incisional superficial, em pele e subcutâneo e incisional profunda, aponeurose para baixo. Não inclui cavidade, porque cavidade é o terceiro tipo, infecção de sítio cirúrgico de órgão e/ou cavidade, são infecções intratorácicas, intra-abdominais, dentro da cavidade.
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO DE ÓRGÃO E/OU CAVIDADE
CRITÉRIO: 
OCORRE NOS PRIMEIROS 30 DIAS APÓS A CIRURGIA OU ATÉ UM ANO, SE HOUVER COLOCAÇÃO DE PRÓTESE, E ENVOLVE QUALQUER ÓRGÃO OU CAVIDADE QUE TENHA SIDO ABERTA OU MANIPULADA DURANTE A CIRURGIA. 
Ou seja, qualquer cavidade que foi manipulada ou aberta durante a cirurgia, a infecção apareceu até 30 dias ou até um ano se tiver colocado prótese, é considerada infecção de sítio cirúrgico de órgão/ cavidade. 
COM PELO MENOS UM DOS SEGUINTES CRITÉRIOS: 
CULTURA POSITIVA DE SECREÇÃO OU TECIDO DO ÓRGÃO/CAVIDADE OBTIDO ASSEPTICAMENTE; 
então cultura positiva de secreção ou tecido do órgão ou cavidade obtido assepticamente.
2) PRESENÇA DE ABSCESSO OU OUTRA EVIDÊNCIA QUE A INFECÇÃO ENVOLVA A CAVIDADE, IDENTIFICADA EM REOPERAÇÃO, EXAME CLÍNICO, HISTOCITOPATOLÓGICO OU EXAME DE IMAGEM; ou 
3) DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO DE ÓRGÃO/CAVIDADE PELO MÉDICO ASSISTENTE. 
Então, são os abcesso intraabdominais que aparecem após as cirurgias. Os empiemas torácicos, que aparecem após uma cirurgia pulmonar, são cirurgias de órgãos profundos ou cavidades. 
2) FINALIDADES DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PROFILÁTICA
TERAPÊUTICA
RELAÇÃO RISCO / BENEFÍCIO
A finalidade do atb é profilática ou terapêutica. O profilático é quando se usa determinado atb em um procedimento cirúrgico, para prevenir a infecção de centro sítio cirúrgico de um germe previamente conhecido ou que se venha descobrir posteriormente. Portanto o atb profilático é para evitar a infecção de sítio cirúrgico. 
 Opera paciente que tenha risco de infecção alto, usa-se o atb profilático. A dose, tempo será discutido adiante. Algo que muitos tem visão errada é atb profilático é para evitar infecção de sítio cirúrgico, atb profilático não tuberculose pós operatório, não previne infecção urinaria pós operatória. ATB PROFILÁTICO É SOMENTE PARA EVITAR INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO, NÃO É PARA PREVENIR OUTROS TIPOS DE INFECÇÃO.
E o atb terapêutico é quando a infecção já está instalada, e trata-se a infecção. 
E lembrar que não existe a combinação, profileutico, que médico usa enquanto o paciente está internado, sem critério nenhum. 
O atb profilático é usado no máximo até 24 hs após a cirurgia. Na grande maioria das vezes é uma dose única, na indução anestésica. Mas em algumas situações pode-se prolongar até 24 hs. Portanto, atb profilático se usa no máximo até 24 hs após cirurgia.
 E atb terapêutico, é usado dependendo do tempo que se está tratando, pode usar 5 dias, 7, 10, 14, pode ser 3 semanas como nos abcessos hepáticos, por exemplo. Pode ser 4 semanas, ou 3 meses em alguns caso de infecção de quadril, com prótese ortopédica. Depende da indicação
 E sempre pesar o risco x benefício: tem benefício com os atb ? é muito maior que o risco de causa infecção bacterina? Pensar em tudo isso, porque às vezes o risco de infecção é tão pequeno, que não compensa usar o atb, porque o beneficio será pequeno e risco de resistência alto. 
LEMBRAR:
	A UTILIZAÇÃO INADEQUADA DO ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO ELEVA O ÍNDICE DE INFECÇÃO E INDUZ A UM CUSTO DESNECESSÁRIO; ALÉM DE CAUSAR GRAVES CONSEQÜÊNCIASPARA A COMUNIDADE HOSPITALAR.
EVIDÊNCIAS NA UTILIZAÇÃO DO ATB 
A utilização inadequada do antibiótico profilático eleva o índice de infecção e induz a um custo desnecessário, muitos dos atb são caros aqui; além de causar graves conseqüências para a comunidade hospitalar.
Algumas evidências, algumas coisas que já estão com dados científicos comprovados.
 (ANTIBIÓTICO) PROFILÁTICO:
	• CIRURGIAS QUE CAUSAM
 BENEFÍCIOS
	• AGENTES DE PRIMEIRA LINHA, 
o agente de primeira linha é o atb mais eficaz, para determinada bactéria. Às vezes ele pode ser o mais caro, mas nem sempre é.
	• NÍVEIS MÁXIMOS DE ANTIBIÓTICOS, 
 o atb tem que atingir concentração máxima no sangue. Ou seja, tem que explorar todo o potencial do atb para matar a bactéria.
	• LIMITAR O USO À DURAÇÃO DA CIRURGIA,
 na grande maioria das cirurgias dos procedimentos cirúrgicos se usa dose única do atb profilático. Algumas vezes repete a dose , quando a cirurgia é muito prolongada e raras exceções, como cirurgia de colo retal usa-se 24 hs. Mas é raro, maioria utiliza durante a indução para o processo cirúrgico.
	• ATB ATIVO CONTRA A MAIORIA DOS AGENTES INFECTANTES, 
usar um atb que combata o maior número de bactérias , de preferência, que possa estar relacionada com o ato cirúrgico, no local que será operado.
3) TIPOS DE CIRURGIAS, 
quanto ao risco de infecção e é a primeira coisa que se tem que saber para determinar se o paciente precisa ou não de atb.
LIMPAS
POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
CONTAMINADAS
INFECTADAS
CIRURGIAS LIMPAS
SÃO REALIZADAS EM TECIDOS ESTÉREIS OU PASSÍVEIS DE DESCONTAMINAÇÃO,NA AUSÊNCIA DE PROCESSO INFECCIOSO LOCAL. CIRURGIAS REALIZADAS NA EPIDERME, TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO, SISTEMAS MÚSCULO ESQUELÉTICO, NERVOSO E CARDIOVASCULAR. RISCO DE INFECÇÃO DE 1 A 5 %.
 Então cirurgia limpa é realizada em tecido estéril ou passível de descontaminação( antissepsia) a pele, é o exemplo mais típico. Na ausência de processo infeccioso local, portanto não pode ter infecção obviamente. Cirurgias realizadas na epiderme, tecido celular subcutâneo, sistemas músculo esquelético, pode-se limpar o músculo com antisséptico. Sistema nervoso e cardiovascular, esses são exemplos clássicos. E o risco de infecção de 1 a 5 %, risco muito baixo, portanto não tem indicação profilático, muito menos do terapêutico.
inguiniotomia( cirurgia de hérnia incisional. Vocês vão ver que todas cirurgias tem exceções, e nesse tipo de cirurgia tem mais exceção que regra. Por exemplo, toda cirurgia de hérnia é limpa? Mas não é uma cirurgia de pele, que envolve incisão? Não está contaminado? Cirurgia de hérnia é limpa, exceção quando tem prótese. E precisa de usar tela de proteção, qualquer prótese tem indicação de atb profilático, independente da classificação. Prótese de quadril, prótese de perna, prótese mamaria, qualquer prótese tem indicação de atb profilático. Toda vez que se coloca corpo estranho no organismo tem que usar atb profilático.
CIRURGIAS POTENCIALMENTE CONTAMINADAS
SÃO REALIZADAS EM TECIDOS COLONIZADOS POR FLORA MICROBIANA POUCO NUMEROSA, EM TECIDOS CAVITÁRIOS COM COMUNICAÇÃO COM O MEIO EXTERNO, OU DE DIFÍCIL DESCONTAMINAÇÃO, NA AUSÊNCIA DE PROCESSO INFECCIOSO LOCAL. SÃO AS CIRURGIAS REALIZADAS NOS TRATOS DIGESTIVO(EXCETO CÓLON),RESPIRATÓRIO, GENITO-URINÁRIO E OCULAR. RISCO DE INFECÇÃO DE 3 A 11 %.
São realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana pouco numerosa, portanto já não é estéril mais, tem fase microbiana, mas é pouco numerosa. Em tecidos cavitários com COMUNICAÇÃO, com o meio externo, exemplo, é a parede digestório, contaminação pela boa e ânus. Respiratório pela boca, pelas narinas. Urinário, comunicação pelo meato uretral. Ou de difícil descontaminação. Isso tem diferença, a cirurgia limpa tem esse critério, aqui flora bacterina pouco numerosa. Cirurgia limpa, de fácil descontaminação, aqui de difícil descontaminação e aqui tecido com comunicação com meio externo.
São as cirurgias realizadas nos tratos digestivo(exceto cólon, porque sua flora bacterina é numerosa, muito grande),respiratório, genito-urinário e ocular. risco de infecção de 3 a 11 %, o risco de infecção aumenta em relação a cirurgia limpa, mas não é tão grande. Geralmente também não tem indicação de atb, salva algumas exceções.
Estômago, com pequena curvatura, grande curvatura, grande omento, vasos sanguíneos, parte distal do antro, corpo, fundo gástrico. É um procedimento de gastrectomia total, devido um tumor gástrico precoce. Paciente com cirurgia potencialmente contaminada. 
CIRURGIAS CONTAMINADAS 
SÃO AS REALIZADAS EM TECIDOS COLONIZADOS POR FLORA MICROBIANA ABUNDANTE, DE DIFÍCIL DESCONTAMINAÇÃO, NA AUSÊNCIA DE PROCESSO INFECCIOSO LOCAL. SÃO AS CIRURGIAS COLORRETAIS, AS REALIZADAS EM TECIDOS CRUENTOS, E CIRURGIAS DE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICOS ABERTOS. CONSIDERAR PROCESSO INFLAMATÓRIO AGUDO NÃO-PURULENTO. RISCO DE INFECÇÃO DE 10 A 17 %.
São as realizadas em tecidos colonizados por flora microbiana abundante, de difícil descontaminação. Tabela:
	limpa
	Potencialmente contaminada
	contaminada
	Tecido estéril
	Flora microbiana pouco numerosa
	Flora microbiana abundante
	 Fácil descontaminação
	Difícil descontaminação
	Difícil descontaminação
Todos na ausência de processo infeccioso local, porque se já tiver um processo infeccioso, já tem infecção, é uma cirurgia infectada. 
São as cirurgias colorretais, cirugias as realizadas em tecidos cruentos, e cirurgias de traumatismo crânio-encefálicos abertos. Então considerar processo inflamatório agudo não-purulento, porque se tiver uma doença com processo inflamatório e não purulenta, porque se for purulenta está infectada. A não purulenta entra na cirurgia não contaminada. Tipo clássico é a apendicite nas fases iniciais( fase catarrais, flegmonosa), não teve sangramento, não tem secreção purulento é cirurgia não contaminada. Usa-se só atb profilático. Agora, se estiver contaminado, gangrena, pus é atb terapêutico. Perceba que cada doença tem um tratamento para estágio diferente. 
 Risco de infecção de 10 a 17 %, um risco maior que as outras. Toda cirurgia contaminada tem indicação de atb profilático, devido o risco de contaminação ser alto.
Intestino grosso( tenia, austrações, epíploos) : megacolon chagásico. Um volvo. Compare com o direito. E durante a cirurgia ainda se encontrou um tumor de colo, nessa constricção. 
Cirurgia contaminada, usa atb profilático. E em caso de cirurgia de colo mantém o atb por 24 hs. 
E o apêndice e o ceco, apendicite clássica, na fase flegmonoso, com fibrina, pus, hiperemia. Não tem perfuração, não necrose, nem gangrena, portanto atb profilático. Por não ter infecção, dose única, na indução anestésica. 
CIRURGIAS INFECTADAS
SÃO AS REALIZADAS EM QUALQUER TECIDO, NA PRESENÇA DE PROCESSO INFECCIOSO LOCAL (SECREÇÃO PURULENTA, FECALÓIDE, ETC). RISCO DE INFECÇÃO MAIOR QUE 17%.
São as realizadas em qualquer tecido, na presença de processo infeccioso. Então quando vai operar já tem um processo infeccioso instalado. Portanto, secreção purulenta, fecalóide, etc . O risco de infecção maior que 17%, o risco é altíssimo, em algumas situações é quase 100%, vai infectar a ferida, não tem jeito. E atb terapêutico, tem que tratar a infecção.
Hérnia estrangulada, com necrose, do instestino delgado. Ele necroso e perfuro: cirurgia infectada.
perfuração de intestino delgado, com infecção, fibrina, e usa atb terapêutico.
KEIGHLEY(1977) POSTULOU QUE O ATB PROFILÁTICO DEVE SER PRESCRITO: 
em três situações
 A)RISCO DE CONTAMINAÇÃO BACTERIANA ALTO : 
o risco de contaminação é alto. Por exemplo cirurgia de colo retal, que possui risco altíssimo. Mesmo com preparo de colo, devido a flora bacteriana ser abundante.
 B)RISCO DE INFECÇÃO ALTO:
 por exemplo, uma paciente que possui uma doença isquêmica arterial e realiza uma necrose no quinto dedo, diabético, trombolite ......(?) por tabagismo, esse paciente a contaminação é baixa, mas o risco de infecção é alto, devido a isquemia,não chega sangue, não irriga o tecido, fica necrótico e não chega atb. O risco de contaminação é alto devido imunidade baixa. . 
 C)HOSPEDEIRO IMUNOCOMPROMETIDO: 
não tem risco de contaminação alta, não tem risco de infecção alta, mas o hospedeiro é imunocomprometido. Por exemplo, paciente HIV, paciente com câncer. As regras de cirurgia simples com idoso, se for idoso, tem risco de infecção alta; portado de câncer, atb profilático em todo mundo, porque tem imunocomprometimento; se for HIV o risco é alto, se tiver em quimioterapia o risco é alto devido à imunocomprometimento. Diminuição da defesa do organismo.
4) CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DE ATB
NAS CIRURGIAS LIMPAS E POTENCIALMENTE CONTAMINADAS, EM QUE O RISCO DA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO É DE ATÉ 5%, NÃO HÁ INDICAÇÃO DO USO DE ATBS. 
Nas cirurgias limpas e potencialmente contaminadas, em que o risco da infecção do sítio cirúrgico é de até 5%, se for contaminada é mais alto um pouco, chega em torno de 10%, não há indicação do uso de atb profilático. Essa é a regra. Mas existem muitas exceções.
EXCEÇÕES:
PACIENTES ACIMA DE 70 ANOS; 
o protocolo de 70 anos, mas acima de 60 anos eu já uso.
DESNUTRIDOS; 
a resistência está reduzida.
IMUNODEPRIMIDOS;
 paciente imunodeprimido.
URGÊNCIAS
 toda cirurgia de urgência.
IMPLANTE DE PRÓTESES E TELAS; 
toda cirurgia de prótese e tela. 
CIRURGIAS DE MAMA. 
Toda cirurgia de mama, colocação de prótese, retirada de glândulas mamárias. São critérios, independente da classificação, você usa atb profilático. 
G) ESPLENECTOMIA(ESQUISTOSSOMOSE)
H) HERNIOPLASTIA INCISIONAL,
 mesmo sistema da mama, tem descolamento de tecido. 
I) CIRURGIA CARDÍACA
J) CIRURGIA DA AORTA E GRANDES VASOS
K) NEUROCIRURGIA
L) DOENÇA REUMÁTICA, DM DESCOMPENSADO, OBESIDADE MÓRBIDA,RADIOTERAPIA E DOENÇAS CRÔNICAS. 
Obesidade mórbida, diabético, doenças crônicas ( insuficiência renal crônica, reumático).
esse é exemplo de uma tela, toda vez que realiza cirurgia de tela, prótese usa atb profilático.
O USO PROFILÁTICO DO ATB FICA RESERVADO PARA AS CIRURGIAS CONTAMINADAS, CUJO RISCO DE INFECÇÃO É DE 10%. 
Então, uso profilático do atb formal fica reservado para as cirurgias contaminadas, cujo risco de infecção é de 10%. Uso formal, embasado em evidências científica.
CIRURGIAS PROCTOLÓGICAS ORIFICIAIS: 
Exemplo, cirurgia de hemorroidas, formalmente não há indicação de uso. Por ser fora do organismo, você pode descontaminar e manipular. Formalmente não há indicação cirúrgica, porém a grande maioria dos médicos usam como forma de maneira defensiva. Cita a história do médico presidente da sociedade de proctologia, realizou cirurgia de síndrome de Fournier, seguiu o protocolo, teve infecção necrosante, na região do períneo, e foi processado judicialmente e posteriormente ele usa de maneira defensiva para evitar, novos casos. 
CIRURGIA ELETIVA CONSERVADORA DO ESTÔMAGO
cirurgia de hemorroida, cirurgia externa, não tem necessidade de indicação de atb. 
5) PRINCÍPIOS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA
Tem que obedecer alguns princípios.
OBEDECER AOS PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PROFILAXIA:
 	A) ESPECTRO
 - MICROBIOTA LOCAL E DO HOSPITAL
 - FARMACOCINÉTICA DOS ANTIBIÓTICOS
 - SINERGISMO
 - ASSOCIAÇÃO ANTAGÔNICA
Por exemplo tem atb bactericida e atb bacteriostático. Atb bactericida é o que destrói a bactéria. Atb bacteriostático é aquele que impede a reprodução, mas não destrói a bactéria. Se usar os dois ao mesmo tempo( associar) um anula o efeito do outro, e nenhum atua. 
Sinergismo é quando associa dois atb e o efeito deles juntos é maior do que separado. 
B) TOXIDADE
Lembrar sempre da toxicidade dos atbs.
	- AMINOGLICOSÍDEOS: 
 são para bactérias gram negativas, ele pode levar a nefrotoxicidade e ototoxicidade. Insuficiência renal, hoje evitamos usar.
	- VANCOMICINA: 
também pode causar nefrotoxicidade. Também evita-se o uso dele como profilático. 
C) RISCO DE ALTERAR A FLORA BACTERIANA
	- CCIH / DOSE ÚNICA
Hoje a ANVISA obriga todo hospital a ter uma comissão CCIH( comissão de controle de infecção hospitalar), uma comissão que vigia o hospital. Diagnostica se tem uma infecção no hospital. Quantas infecções tem, porque tem muita infecção, qual a bactéria está mais prevalente no hospital, qual flora, porque cada hospital tem uma bactéria diferente e prevalente, tem E. coli, ... várias bactérias, UTI tem bactérias mais amenas, outros tem bactérias mais agressivas. Tem que conhecer a bactéria, qual atb mais indicado. A CCIH também controla o atb e pode barrar o uso, porque muitos médicos prescrevem atb muito agressivo, um tiro de canhão para uma formiga. 
Observa a cultura, se cresceu, reação ao atb. Pode ser um infectologista ou não. Mas a pessoa tem que conhecer atb, compreender. 
E preconiza na maioria das vezes a dose única.
D) FARMACOCINÉTICA
	- CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MINÍMA
	- MEIA-VIDA
	- METABOLIZAÇÃO
	- VIA DE EXCREÇÃO
	- DOSE INICIAL
Conhecer a farmacocinética, a concentração mínima de um atb, a quantidade de atb no sangue que pode matar a bactéria. 
A meia vida, que é o tempo que leva para o atb reduzir a metade a sua concentração no sangue. Portanto, a meia vida é o critério que se usa junto com o centro de cirurgia para saber se precisa de mais alguma dose. Exemplo, cefalosporina de 1ª geração, é talvez o atb profilático mais utilizado em todo o mundo, a meia vida é de 4 hs. Se tiver uma cirurgia com mais de 4 hs de duração têm-se que repetir a dose. Se a cirurgia for maior que o tempo de meia vida, quando der o tempo tem que aplicar outra dose de atb.
Se é metabolizado no rim ou fígado, por exemplo. A via de excreção, se é renal ou não. A dose inicial, isso algumas coisas inerente de cada atb.
E) DURAÇÃO
INDUÇÃO ANESTÉSICA; 
é preconizado dose única na indução anestésica. O que se faz após a indução, quanto a meia vida, repete a dose e quanto a colo retal, mantém por 24 hs. Fora isso, dificilmente não usa dose única.
ADMINISTRADO ATÉ TRÊS HORAS DO INÍCIO: 
geralmente quando o cirurgião entra na sala já se induziu a anestesia e aplicou o atb, mas normalmente o R1 esqueci de aplicar o atb. E nesse caso, o ideal é durante a indução anestésica, mas se esquecer, o atb tem que estar fazendo efeito no momento que você precisar, por isso, faz-se na indução. Dependendo o atb demora 10,15, 30 min para começar fazer o efeito, e quando se aplica da um tempo para início de sua ação, chegar no local da incisão. 
Aplicação de atb depois de ser incisado, ele faz efeito, mas aumenta o risco de infecção, devido a demora da aplicação para cirurgia, e passa o tempo vai reduzindo o efeito dele. Aplicando até três horas de cirurgia tem efeito, depois de 3 hs não tem mais efeito, não adianta aplicar. 
 Os atb usados, depende da indicação e do caso, tem atb de 8 em 8 hs, como o kefazol, o cefotaxima, cefalosporina de 3ª geração é usada de 12 em 12 hs.
- INFECÇÃO RESPIRATÓRIA E/OU URINÁRIA:
 não previne infecção respiratória e nem previne infecção urinária. É para prevenir infecção de sítio cirúrgico.
F) CUSTO DA PROFILAXIA
NÃO DEVE SER O FATOR PRIMORDIAL NA ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO, não é o fator primordial mas um fator importante. Tem-se que usar um atb de preferência mais barato, não necessariamente o mais barato é o pior e o contrário, a mesma coisa. O mais importante é usar o atb correto, que tenha espectro de ação. 
6) CONSIDERAÇÕES CIRÚRGICAS
		 
	ATENÇÂO:	 
			SEGUNDO O CDC, UMA VEZ QUE A MAIORIA DAS INFECÇÕES PÓS-CIRÚRGICAS SÃO ADQUIRIDAS NA SALA DE OPERAÇÕES, BOA TÉCNICA É CRUCIAL PARA SUA PREVENÇÃO E A MAIORIA DAS MEDIDAS DEVEM SER DIRIGIDAS PARA INFLUENCIAR ADEQUADAMENTE AS EQUIPES CIRÚRGICAS.
Ou seja, não adianta compreender atb, saber que bactéria o atb mata, qual o atb melhor, a indicação, se no momento da cirurgia você está parecendo um açougueiro, o centro cirúrgico não está estéril, o paciente estiver todo sujo, fezes, compressas caindo no chão, luva furada.....se o cirurgião não tomarcuidado com a técnica cirúrgica, não adianta saber atb. Lembrar que lavar as mãos antes e após examinar um paciente é essencial, uma vez que as mãos transportam germes. Sempre lavar a mão. E álcool em gel não resolve, se a mão estiver suja. 
MEDIDAS ADOTADAS PARA DIMINUIR O ÍNDICE DE INFECÇÕES:
	- TEMPO DE CIRURGIA: 
quanto maior o tempo de cirurgia, por exemplo cirurgia de apendicite que a média é de trinta minutos, e gastasse três horas para realizar, aumentou o tempo de cirurgia, aumentou o tempo de exposição, aumenta o risco de infecção. Quanto maior o tempo de cirurgia, maior o risco de infecção e quanto menor o tempo de cirurgia, menor o risco de infecção. Portanto a cirurgia tem que ficar na média de tempo de realização. 
	- BISTURI ELÉTRICO/DRENOS LAMINARES
Reduz i risco de infecção
	- MANUSEAR DELICADAMENTE OS TECIDOS
O manuseio incorreto, com afastadores de qualquer forma, e outros materiais, gera sangramento que é local de crescimento de bactéria. 
	- EVITAR SANGRAMENTOS E HEMATOMAS
Bactéria gosta de locais com sangramento, gosta de sangue para se proliferar. Portanto evitar sangramento, hematoma.
	- ERRADICAR ESPAÇO MORTO,TECIDO DESVITALIZADO E CORPO
 ESTRANHO
Lembrar de aproximar tecido, para evitar espaço morto, tecido desvitalizado tem que ser retirado, corpo estranho como fio, gaze, lembrar sempre de recolher.
	- TEMPO DE INTERNAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
Se o paciente não consegue fazer os exames antes, interna ele antes da cirurgia e quanto maior o tempo que o paciente ficar internado antes cirurgia, maior o risco de infecção. Isso porque o paciente em casa ele tem uma flora, quando ele vai pro hospital e fica por muito tempo, ele modifica a flora, a flora é substituída pela flora do hospital, que são bactérias mais resistentes.
	- CUIDADOS COM A TRICOTOMIA, 
 quando o paciente tem muito pelo, e isso pode causar problemas na cirurgia, inclusive como fonte de contaminação. Hoje realiza-se a tricotomia na sala de cirurgia, quando realmente necessita , tomando cuidado para não arranhar o paciente e gerar fonte de entrada de bactéria.
	- CUIDADOS COM A ANTI-SEPSIA DO CAMPO CIRÚRGICO
Assepsia bem feito, cuidado com o campo, tem que ser bem feito, para não contaminar.
	- CUIDADOS COM O CONTROLE DE DOENÇAS ASSOCIADAS
Se o paciente é um DM descompensado, se não for compensado, ele possui um risco maior de infecção. Cirurgia eletiva corrigesse os problemas das doenças associadas para depois operar o paciente.
CONSENSO DO CDC(1999) SOBRE 
 PREVENÇÃO DE INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO:
PERFIS DE EFICÁCIA SOBRE PATÓGENOS
Tem que ser eficaz sobre as bactérias
VIA INTRAVENOSA/CONCENTRAÇÕES BACTERICIDAS/NÍVEIS TERAPÊUTICOS
A via é intravenosa dos antibióticos, não é oral. Atb terapêutico aplicado durante a indução anestésica é intravenosa.
OPERAÇÕES CESARIANAS DE ALTO RISCO
Cesarianas no geral é uma cirurgia potencialmente contaminada, tem comunicação com o meio externo. Não tem indicação de atb, mas na prática todo obstetra usa, embora a evidência científica recomenda somente nos casos de alto risco.
E o momento ideal de usar na cesariana é realizado após o clampeamento do cordão umbilical. Porque antes de corta o cordão umbilical pode chegar no recém- nascido. 
VANCOMICINA
Atb usado na terapêutico, não se usa para profilaxia.
7) SITUAÇÕES ESPECIAIS
A) CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA
Não muda nada, o critério é o mesmo na cirurgia minimamente invasiva. Só muda a via de acesso, o restante é igual.
B) TRAUMA
- CURTA DURAÇÃO
- BACTÉRIAS AERÓBIAS 
 E ANAERÓBIAS
- HEMORRAGIAS
- TEMPO DO TRAUMA
- PROFILAXIA DO TÉTANO 
No trauma é um pouco controverso, tem critério de ser analisado. O mais importante é o tempo e tipo de lesão( trauma). Um trauma com tecido cruente, tíbia fraturada, fíbula fraturada, musculatura lesada, a pele , nervo lesados. 
Esse trauma de músculo esquelético extenso, tem risco de infecção altíssimo. Tem indicação de atb terapêutico. 
O trauma da foto, embora não tenha infecção, usa-se atb e mantém por pelo menos 7 dias , por ser uma lesão extensa.
Paciente com lesão de 3 cm no braço com faca, à meia hora, não tem indicação de atb nenhum. Foi lá, lavo, passou soro, antisséptico, não precisa de atb.
Paciente da zona rural, trauma na perna, chega no pronto socorro 5 hs depois , com ferimento todo sujo, sangrando, tem que dar atb, porque a ferida está contaminada, está suja, tem que lavar e usar atb profilático. Se for trauma muito extenso usa-se terapêutico.
 Lembrar sempre de limpar a ferida, atb não desintegra terra, lama, caco de vidro, sujeiras no geral, tem que limpa a ferida para o atb fazer efeito. 
Traumas de tempo prolongado, contaminação, trauma extenso tem indicação de atb.
Lembrar sempre da profilaxia do tétano, observar se está em dia, se não estiver tem que encaminhar o paciente para completar a profilaxia. 
C) SIDA
Pacientes com AIDS, todos tem indicação de atb profilático. Porque ele é imunocomprimido. Em algumas situações até uso o terapêutico. 
Trauma que foi atendido, foi para casa, deu infecçao, gangrenou, necrosou e realizou-se desbridamento, retirou tecido. E essa bacia serve para lavar a ferida, isso que mata a bactéria. Usa atb terapêutico.
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Paciente que sofreu trauma perfurante, que o intestino saíu e tem-se que lavar, fazer laparotmia, puxar as alças para dentro, lavar novamente e suturar.
 
Perfuração do intestino, com peritonite aguda, abriu-se estava cheio de pús, cirurgia contaminada. Um trauma com perfuração.
8) NOVOS ESQUEMAS ANTIMICROBIANOS
E hoje têm-se novos esquemas antimicrobianos que evoluíram com o tempo, mas ainda não é o ideal. O ideal é monoterapia, e que as bactérias não tenham resistência. 
Em casos de traumas, extensos, aplica atb, na dúvida deixa em observação por 12 hs que aparecerá a clinica do mesmo.

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