TRANSCRIÇÃO pre per e pos operação

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TRANSCRIÇÃO: PRÉ, PER E PÓS OPERATÓRIO
-LIMITES DO CIRURGIÃO E DA CIRURGIA,
-NOVOS HORIZONTES,
Vamos condensar o assunto, falando os tópicos mais importantes para ter uma noção e conduzir o ato cirúrgico com bom pré operatório, bom operatório e ótimo pós operatório. 
O pré operatório é muito importante mais importante que a própria técnica cirúrgica. E o que eu digo para vocês desde o inicio, cirurgia é treinamento, agora o que diferencia um bom cirurgião é fazer um bom pré operatório, fazer pré operatório bem feito, bem conduzido durante o ato operatório. Isso que as pessoas tem que aprender.
Residente, R1 de cirurgia quando chega a primeira coisa que quer fazer é operar, mas se não tiver um pré operatório, uma preparação, observação do paciente não adianta nada. Isso é o castigo do residente, ter que treinar e esperar o pré operatório.
O pré operatório é a parte mais chata, mas é o que diferencia um cirurgião do outro.
Há momentos da cirurgia, História da Cirurgia, que se viu muita coisa ,mas nos últimos 50 anos a cirurgia teve uma grande evolução. Principalmente cirurgia abdominal, surgiram várias coisas novas que mudaram os conceitos. Uma delas é na década de 80, foi a cirurgia microscópica, que é a cirurgia minimamente invasiva, que faz pequenas incisões abdominal. Existia uma máxima: “ grandes cirurgiões, grandes incisões” . os cirurgiões fazem xifopúbica, transversa e fazem ainda em muitas situações, mas hoje há cirurgia laparoscópica que você faz pequenas incisões e isso melhorou muito o pós operatório. Então na cirurgia laparoscópica o paciente tem menos dor, volta as atividades fisiológicas mais rápidas, ele volta ao trabalho mais rapidamente, é uma cirurgia mais estética. Então são ganhos que tivemos.
Teve surgimento dos grampeadores, por exemplo, cirurgia retossigmoidectomia, um tumor de reto, baixo, la perto do canal anal, extremamente difícil de fazer anastomose, hoje usa o grampeador circular intraluminar e você grampeia a região, só no apertar a mão. Muitas coisas surgiram para melhorar as cirurgias.
Outra novidade é a cirurgia robótica, o primeiro robô que saiu chamava-se Zeus, agora tme um mais aprimorado – Da Vinci. No brasil existem 10 robos desses. Um inclusive usado pela UFRGS, os robôs trouxeram de novidade para nós, é que eles são cirurgiões muito melhorados, porque temos alteração de movimento, algumas coisas podem retirar a atenção nossa, durante o ato cirúrgico e o robô não tem isso. Lógico que o robô não opera sozinho. Há um cirurgião tutelar que comanda o robô. O robô é programado para cada tipo de cirurgia, tem braços que são pinças, usado na videolaparoscopia, são instrumentos. Cirurgias demoradas não tem cansaço, o cirurgião está sentado, confortável e o robô realizando a cirurgia. São evoluções fenomenais da cirurgia, porem a gente entra em contradições, porque há a cirurgia robótica que não fica por menos de 30, 50 mil reais e falta dipirona no hospital, para o pos operatório do paciente. Então você tem a robótica, grampeador, a videolaparoscopia, mas falta infraestrutura, falta leito, falta ambulância, falta medicamento. Ao mesmo tempo que se tem alta tecnologia , falta coisa básica. Como resolver isso? Reduzir a corrupção, porque o sistema de saúde brasileiro tem um bom ideal, falta colocar em pratica. Muitas coisas precisam ser melhoradas. Não falta medico, e a política faz com que cada vez mais tenha medico no mercado, o que aumenta nossa responsabilidade de estudar e ser um bom profissional, lei da Oferta e procura.
Há alguns anos atrás muita gente operava de úlcera gástrica, porem foi descoberto que a bactéria H. pilory que causa a maioria das ulceras e se tratando com antibiótico por 7 dias melhora. Então percebeu-se a evolução. Procedimento que se tornou menos invasivo, porque o cirurgião é visto como o ser extratosferico, um ser das cavernas, devido ao procedimento invasivo. Atualmente há cirurgias endoscópicas por orifícios naturais( NOLTS) pode-se fazer colecistectomia por três punções intravaginárias. Pode fazer colecistectomia e retirada pelo estômago.
-RELAÇÃO MÉDICO- PACIENTE,
-RELACIONAMENTO, quando você vai ser operado, procura um cirurgião, quando tme a opção de procurar , que foi indicado por algum amigo ou médico. Existe algo, CONFIANÇA, que se o paciente não tiver no cirurgião ele não vai ser operado. Por menor que seja a cirurgia, se não houver empatia , ele vai para outro cirurgião. Uma vez que o cirurgião também espera a confiança do paciente. E o paciente espera que o cirurgião resolva seu problema sem nenhum tipo de complicação, dano. Portanto a relação médico-paciente é muito importante e tmeos que ganhar a confiança e demostrar segurança para o paciente. Cirurgião com medo, o paciente preferi ser operado por outro. Entoa temos que passar confiança, firmeza, honestidade, ser sincero. Olhar e falar da cirurgia como é, o que pode ter de complicação. Se vai ser internado, fazer as orientações de pré e pós operatório, como 15 dias de dienta líquida para cirurgia de refluxo. Passar tudo para o paciente para que ele tenha a confiança e do mesmo jeito o cirurgião tenha a confiança do paciente. Quando chega um paciente critico, que reclama de tudo, logo se pensa “ estou arrumando problema para mim” , qualquer coisa que acontecer na cirurgia o paciente arruma problema. Pode-se encaminhar o paciente para outro cirurgião se não se sentir à vontade com o paciente, se não for um caso de emergência, porque se não você é acusado de omissão de socorro. Portanto precisa desenvolver a relação médico-paciente.
-CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, porque não adianta você falar dos riscos, complicações de uma cirurgia sem estar no papel, documentado, com seu nome, prontuário do paciente, com tudo que o medico estava fazendo, assinado pelo paciente e mais duas testemunhas, isto te exime se ocorrer uma complicação, ou seja, você informou ao paciente, ele esta ciente que a cirurgia tem seus risco e pode ter complicações. Mas não exime de julgamento judicial, porque o juiz julga se você foi imperito( não tem capacidade para realizar), imprudente( não tomou todos os cuidados) e negligente( paciente esta ruim e não se observa o paciente, não da assistência correta). 
Tem alguns casos de consentimento livre fúnebre que o médico, fala que o paciente pode morrer, ter isso , aquilo de complicação. Tem que ser sincero com paciente e passar todas as orientações necessárias, com palavras que ele compreenda o que você está falando.
DECISÃO OPERATÓRIA , importante que se aprende com o tempo. 
-INDICAÇÃO CORRETA: você está no plantão pega um caso, vê a historia do paciente e analisa se é indicado ou não, pedi ajuda ao colega. Pega-se segurança com tempo, depende da experiência, de olhar o paciente, examinar e indicar a operação. Falamos para os residentes que são 10 anos para aprender a fazer a cirurgia, 10 anos para aprender a indicar e 10 anos para contraindicar uma cirurgia. Tudo depende do conhecimento, do estudo e pratica no dia a dia.
-RISCOS: explicar sempre ao paciente os riscos, porque lee já entra perguntando se vai dar tudo certo, e acredita que vai ouvir um sim, se você falar que sim, você esta assumindo a responsabilidade da cirurgia sozinho, com o risco. Deve-se dizer que normalmente a cirurgia não tem complicação, que corre tudo bem. Mas medicina não é uma ciência exata, complicações existem, independente do cirurgião e do paciente. Se paciente perguntar se a cirurgia é pequena? Não existe cirurgia pequena, você vai retirar uma verruga pode ter problema. 
Ex: na UFU, ambulatório de pequenas cirurgias, o cidadão chega, faz anestesia local, tem que retirar um lipoma, verruga, corrigir lobo da orelha, pequenas cirurgias, com anestesia local. Geralmente chega faz a cirurgia e já vai embora. Um vez me deparei com uma situação: “ um paciente deitado na marcar, sendo operado de nódulo, sangue esguichando para todo lado, com telefone na orelha, o residente com as mãos sujas de sangue, parecendo um filme de terror. E perguntei: o que esta acontecendo? E o cara nervoso, falou o paciente esta ligando para a policia. Uma simples cirurgia no couro cabeludo ,com interno desorientado, residente desesperado e vira um ¨angu de caroço¨ depois climpamos o vasinho e a situação concertou-se”. 
Uma pequena cirurgia pode se tornar uma catástrofe. Uma cirurgia pequena pode ter sangramento, risco sempre tem, temos que tomar cuidado para evita-las. Escolher o momento adequado. Nessa historia perguntei para o residente se havia aferido a pressão arterial , porque o paciente poderia estar hipertenso e isso acarreta maior fluxo sanguíneo, escolher o momento adequado , compensar o paciente no momento de operar.
paciente com obstrução intestinal, ele desidrata muito, perde volume , fica hipotenso, taquicardico e pega nas primeiras 4, 6 horas e passa sonda nasogastrica, descomprime o intestino, pega um acesso venoso, hidrata o paciente, dá uma compensada e depois leva para cirurgia, para que o paciente tenha menor risco de complicações.
-MOMENTO ADEQUADO:
-FATORES LIGADOS AO PACIENTE: fator emocional, psicológico, doença de base, idade( idade é uma contra indicação para cirrugia? Não.). idade é um fator, mas precisa vê a condição clínica do paciente , se há condições de fazer a cirurgia, se ele suporta.
-FATORES LIGADOS À OPERAÇÃO: 1. PORTE DA OPERAÇÃO ; 2.POTENCIAL INFECCIOSO; 3. GRAU DE URGÊNCIA.
o porte da operação, cirurgias de pequeno, médio e grande porte. Lógico que se estiver em um centro ambulatorial a cirurgia será de pequeno e médio porte. E se estiver num local que não tem CTI, estrutura para ajudar em complicações da cirurgia você não irá realiza-la. Se não tiver uma estrutura de CTI, pós operatório, oxigenação entre outros, não se faz cirurgia. 
Potencial infecioso, eu vou citar para vocês, vamos ter uma aula só disso. A cirurgia pode ser limpa, potencialmente contaminada, contaminada e infectada. As cirurgias limpas e potencialmente contaminadas não tem indicação de antibiótico profilático, cirurgias contaminadas tem indicação do antibiótico profilático e cirurgia infectada tem indicação de antibiótico terapêutico. 
em uma cirurgia limpa pode se usar antibiótico, mas esta errado. Não há evidencia cientifica de melhorias. Se ficar usando antibiótico podesse deixar a bactéria multirresistente e para isso não nenhum remédio, não há nada para fazer num paciente com bactéria multirresistente nesse caso. 
Grau de urgência, a cirurgia pode ser dividida em eletiva, urgência e emergência. A cirurgia eletiva é cirurgia programada, pode se fazer pré operatório, marca a cirurgia. A cirurgia de emergência é a cirurgia que o paciente tem risco iminente de morte, se você deixar ele naquele momento ele vai morrer. Exemplo é facada no tórax, atinge o coração, choque hipovolêmico, se você não levar para cirurgia imediatamente ele vai morrer. Geralmente cirurgia de grande vaso é de emergência. Cirurgia de urgência precisa ser feita rapidamente, mas tem tempo para preparar o que se precisa na cirurgia. Exemplo é apendicite aguda, uma obstrução intestinal, pode-se esperar jejum, pode hidratar o doente, pode esperar um familiar.
-FATORES LIGADOS À DOENÇA: a doença de base, tem que ser analisada a doença se o paciente vai ser operado. Ver se o paciente esta compensado, se não está, se precisa de fazer alguma coisa para a doença que ele está sendo operado. Exemplo: doença endócrina, um feocromocitoma, que o paciente pode ter crises hipertensivas por liberação de adrenalina e noradrenalina. Precisa as vezes compensar, retirar da base, exemplo de bócio, por hiperatividade de T3 e T4, precisa melhorar os hormônios para prevenir uma crise hipertensiva durante a cirurgia. Então compensar o paciente em relações aos fatores da doenças.
-GRAU DE URGÊNCIA:
-FATORES LIGADOS À EQUIPE CIRÚRGICA E AUXILIAR: é muito importante procura-se cada vez mais fazer com a mesma equipe as cirurgias, porem é muito difícil devido ao valor que os convênios estão pagando os auxiliares. Ex: cirurgião recebe X, e auxiliar X/3. Geralmente quando a equipe já se conhece tem mais tranquilidade durante a cirurgia, o instrumentador já sabe oque o cirurgião precisa, conhece os movimentos uns dos outros. Anestesiologista também participa da equipe, porque sem ele não ocorre cirurgia.
-FATORES LIGADOS AO HOSPITAL E AO CENTRO CIRÚRGICO: quem escolhe onde operamos, somos nós, cirurgiões, particularmente não indico cirurgia plástica em clínicas, devido as estruturas tem que ser feita em hospital, cirurgia é imprevisível, as vezes tem gente que faz por ser mais barato que hospital, mas qual o preço de uma vida? Hospital tem estrutura, material adequado, equipe multidisciplinar, se tiver complicações você esta respaldado, pode levar para CTI, pode receber sangue, pode avaliar todas as especialidades.
-ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS: problema no país é que as vezes operamos um apendicite, supurada, o cara que estava em sepse fica bom, mas não tem condições de arcar com pos operatório de 5 dias de antibiótico. O povo brasileiro não tme condições de arcar com os custos extras de uma cirurgia, não compra antibiótico, meia de compressão, cinta,..... Tem que pensar nisso antes da cirurgia, conversar com paciente, organizar para o paciente ter um bom pós operatório, seja com recursos privados, públicos ou assistencial.
-RISCO CIRÚRGICO- RISCO/BENEFÍCIO: toda cirurgia tem risco, ele sempre existe. Risco de complicação, de óbito, qualquer cirurgia existe, umas mais que outras. E pode-se dar a informação com sutileza, mas precisa ser bem claro. Quando o risco é maior que o beneficio, você não opera, fala para o paciente que o risco é alto, maior que os benefícios da cirurgia. Mas se os benefícios forem maiores, indica-se a cirurgia.
-AVALIAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: 
-QUANTIFICAÇÃO DO RISCO CIRÚRGICO: existe vários critérios para quantificar risco de uma cirurgia , um dos mais usados é da ASA( sociedade americana de anestesiologia). Quantifica de 1 a 5 o paciente e riscos da cirurgia. exsite outras como da Sociedade de Cardiologia. Muitas vezes mandamos o paciente para o cardiologista ou para bons serviços de acompanhamento e pré avaliação do paciente. 
O PRÉ OPERATÓRIO
-AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE BASE: olhar o sistema como um todo, se for operar abdominal, olhar se não há problemas pulmonares, urinários, se estiver descompensado tem que compensar. Se tiver infecção urinária, tratar. Compensar o paciente sempre. 
-AVALIAÇÃO DE ÓRGÃOS E/OU SISTEMA:
-AVALIAÇÃO DE ESTADO NUTRICIONAL; paciente desnutrido tem maior chance de complicação, maior chance de deiscência, pode abrir e eviscerar, anastomose e maior risco de complicações no pós operatório. Portanto paciente de cirurgia de grande porte que perdeu mais de 10% do seu peso corporal, nos últimos meses deve ser submetido à terapia nutricional pré operatória.
Essa terapia não faz engordar, independente do tempo, ela é para melhorar o estado fisiológico do paciente, repor célular de defesa, produz mais linfócitos, leucócitos, melhorar o metabolismo, reduzindo risco de complicações. É feito de uma a duas semanas, de preferência por via enteral, mas pode fazer via oral e parenteral.
-AVALIAÇÃO DE HÁBITOS, VÍCIOS E USO DE MEDICAMENTOS: cidadão tabagista, preconiza-se parar de fumar 30 dias antes da cirurgia, é comprovado cientificamente que a interrupção ajuda na cicatrização. Bebida alcoolica, bom ser evitada, drogas , dormir bem. Lógico que há pessoas que tem vícios.
-AVALIAÇÃO DO ESTADO PSICOLÓGICO: paciente fica ansioso, com receio, o cirurgião tem que tranquilizar a pessoa, por mais que o cirurgião já esteja acostumado com a cirurgia. Então tem paciente que precisa de acompanhamento psicológico para a cirurgia. Particularmente se paciente falar que vai morrer, eu já contro indico a cirurgia e passo para outro cirurgião.
-AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA OFERECIDA PARA OPERAÇÃO: material cirúrgico, verificar se o hospital possui material adequando para a cirurgia, isso faz diferença no resultado final. Verificar material, equipede intensivismo.
-CUIDADOS PRÉ OPERATÓRIOS: nos já falamos.
-PACIENTES DIABÉTICOS E HIPERTENSOS: paciente diabético tem que estar compensado da melhor forma possível, às vezes não se consegue compensar totalmente o paciente diabético. O ideal é que a glicemia esteja toda compensada, mas às vezes não se consegue e tem que operar o mais rápido, pelo menos tem que ter glicemia abaixo de 200 para poder operar. Porque quanto mais alterada, descompensada, maior o risco de deiscência, infecção. Procurar operar o paciente diabético de manha, para ele não ficar muito tempo em jejum. E se paciente usar insulina, paciente diabético vai fazer gastrectomia, usa 30 unidades de insulina nph( lenta), o cirurgião deve usar metade da dose habitual, se paciente usa 30, , manda usar no dia 15 unidades e monitoriza durante a cirurgia e no pós operatório. Porque tem glicemia capilar, verificar e faz a insulina regular, que se faz na veia, de ação imediata.
Se paciente usar hipoglicemiante oral, metformina, em sua grande maioria eles devem ser suspensos, principalmente por reação com drogas anestésicas, e por alterações que são mais duradouras. Cada hipoglicemiante tem o tempo para ser suspenso, de ser 24, 48 ou 72 horas antes da cirurgia.
Os hipertensivos geralmente não são suspensos antes das cirurgias, a grande maioria é usado com água. Se suspender o paciente pode fazer um pico hipertensivo, descompensar a pressão. Se paciente estiver com pressão descompensada não pode dar dose de hipertensivo para abaixar a pressão, devido ao risco do paciente fazer pico de hipertensão durante a cirurgia e ter um aneurisma, AVC hemorrágica. Então se o cara é hipertenso deixa ver o que vai acontecer, as vezes a hipertensão é ansiedade.
Geralmente anestesiologista usa midazolan, que é um ansiolítco, 30 min antres da cirurgia para reduzir a hipertensão de alguns pacientes, os ansiosos.
Corticoide não deve ser suspenso, mantem corticóide, principalmente se for usuário crônico. Porque com a suspensão paciente pode fazer insuficiência adrenal, então você vai desmamando o paciente gradativamente, reduz a dosagem semanalmente. Corticoide não se suspende.
Outro grupo importante é os antiplaquetários, o mais importante AAS ( acido acetilsalicílico), antigamente se recomendava retirar AAS uma semana antes da cirurgia. Hoje há vários trabalho mostrando que não há interferência no sangramento o uso de antiplaquetário. Portanto a tendência é não suspender o AAS. EX: cardiologista quando o paciente teve infarto, fez angioplastia, geralmente suspende o AAS e tem-se maior risco de sangramento.
Hoje há tendência de manter os AAS, e os anticoagulantes, anticumarínicos, varfarina, esse da sangramento. Os anticoagulantes orais, o mais comum é o marevan. Por ex, paciente teve TVP, tem que tomar anticoagulante por 6 meses. Paciente com TVP e uso de anticoagulante, se suspender o paciente pode fazer TVP na cirurgia e se fazer pode sangrar. O que se faz? Geralmente interna paciente, faz uso de heparina de baixo peso molecular, ela mantem o poder de anticoagulação e não interfere no sangramento. Então ela previne TVP, mantem a anticoagulação, evita trombose venosa, reduz tromboembolismo e não aumenta risco de sangramento. O anticoagulante e heparina são usados no paciente internado por três dias, devido o período de 72 hs a heparina tem ação completa. Usa os dois e acompanha paciente com TAP e RMI. Então a medida que mantem TAP bom, e atinge RMI ideal, menor que 1,2 retira o anticoagulante, opera paciente, mantem heparina no dia da cirurgia, no pós operatório passou o risco de sangramento, paciente recebe alta, você volta com anticoagulante mantem ele por 3 a 5 dias e vai acompanhando, quando TAP abaixa e RMI aumenta o anticoagulante esta fazendo efeito e retira heparina.
Portanto, paciente 3 dias antes da cirurgia, entra com anticoagulante e heparina de baixo peso mantém, daí 3 dias o TAP e RMI já normalizou, você retira anticoagulante, opera e mantem heparina,no pós operatório diminui o risco de sangramento , usa anticoagulante, mantem por 3 dias e TAP abaixou e RMI aumentou, retira heparina e dá alta para o paciente.
O PLANEJAMENTO DA OPERAÇÃO: é muito importante. Para operar o paciente programar a cirurgia, pelo menos na sua cabeça, o que você vai fazer, o que vai precisar, material utilizado, para não ter problemas na hora da cirurgia.
, se precisar fazer jejum, geralmente se faz devido a anestesia, a Sindrome de Mendelsson( aspiração por anestesia), numa cesariana paciente aspirou vomito e fez pneumonia aspirativa e morreu. O clássico é jejum de 8 a 12 hs pelo menos, jejum de sólido principalmente. Hoje há tendência de recuperação do doente, cirurgião do MT e muitos no brasil tem feito jejum abreviado, está comprovado que quanto menos tempo o paciente esta de jejum mais rápido a sua recuperação. Então dá-se duas horas antes da cirurgia um liquido à base de proteína, aminoácidos e pouco de carboidrato para manter o metabolismo, porque jejum prolongado segundo os trabalhos prejudica a recuperação e o pós operatório ( jejuns prolongados aumentam risco de infecção). Uso de medicamentos, já falamos.
Preparo intestinal é a limpeza intestinal para fazer a cirurgia, principalmente a colorretal. Esse mesmo médico, está quebrando vários dogmas da cirurgia. O clássico é o colo está cheio de fezes, bactérias, faz a limpeza intestinal, com manitol liquido, solução hipertônico, dilui no suco e da para o paciente, ele evacua e limpa o intestino. Acreditava-se que isso reduzia a deiscência, porem seus trabalhos demostraram que não diferença estatísticas de quantidade de deiscência. Preconiza-se não fazer o preparo, fazer no máximo dois fit henemas, que é o clister e limpeza do distal, antes da cirurgia e não fazer preparo via oral. Ainda não é totalmente aceito, porque também risco de peritonite, que é muito mais difícil de controlar.
MEDIDAS GERAIS NA VÉSPERA E DIA DA OPERAÇÃO:
- O PREPARO DA SALA CIRÚRGICA; deixar tudo preparado, organizado para a cirurgia.
- PREPARO DO PACIENTE E CAMPO OPERATÓRIO: orientar e preparar o paciente para a cirurgia.
1. COLOCALÇÃO DO PACIENTE NA MESA CIRÚRGICA, é per operatório, é obrigação do medico colocar o paciente na mesa de cirurgia, tem cirurgia com a posição de litotomia, posição ginecológica, cirurgia de refluxo paciente fica com pernas abertas, cirurgião entre as pernas e auxiliares do lado. Cirurgia de colo por vídeo, paciente fica em posição de Trendelenburg do lado esquerdo. Preparar o paciente na mesa é preparar o campo de cirurgia.
2. TRICOTOMIA, antigamente pedia-se para fazer em casa, hoje está comprivado que fazer aumenta o risco de infecção, so em casos de pessoas com muito pelo que se faz na sala de cirurgia a tricotomia, e geralmente com maquina, pois as giletes podem escoriar o paciente. Se o pacinete sangrar p, é uma solução de continuidade e pode dar infecção.
3. CATETERISMO VESICAL/ NASOGÁSTRICO, a vesical nas cirurgias demoradas, prolongadas, o paciente não tem como urinar, deixa-se a sonda. A nasogastrica só se tiver distensão de estomago, atrapalhando a cirurgia, hoje se usa por curto período de tempo. Na maioria das vezes logo após a cirurgia retira as duas sondas. 
4. ANTISSEPSIA DO CAMPO OPERATÓRIO, ver o campo operatório, fazer movimento correto , usar cloridin para redizir risco da cirurgia.
5. RELAÇÃO ENTRE OS MEMBROS DA EQUIPE CIRÚRGICA, ter boa relação com equipe, com o auxiliar, anestesiologista , com todos envolvidos na cirurgia.
O PEROPERATÓRIO
.MUTILAR O MÍNIMO, segurar o bisturi corretamente, ter movimento delicado, Deus criou o homem com os planos certos, para ser operado e não pode sair deles.
.RESTAURAR O MÁXIMO,
.PRESERVAR QUANTO POSSÍVEL,
.INCISÕES, corretamente, lineares, em planos sequenciais
.BISTURI ELÉTRICO, ter cuidado para não lesar alguma estrutura com o calor, causar lesão tardia
.HEMOSTASIA, adequada
.DRENAGENS CAVITÁRIAS,pode- se deixar ou não o dreno, geralmente ele pode evitar complicações. Ex: gastrectomia, anastomose de esôfago comjejuno, você deixa o dreno, e evita deiscência, anastomose. Se ocorrer deiscência e conteúdo intestinal extravasar eel avisa rapidamente, é Dreno Sentinela. Porem do mesmo jeito que o dreno reita coisas da cavidade ele pode levar coisas , contaminando o local.
. CORPOS ESTRANHOS/ CIRURGIAS SEGURA, tem hospitais que possuem protocolos, preconizam coisas quando há uma operação desde saber a quantidade de compressas , à numero de pinças que estava dentro da caixa.
.ANATOMIA/ECLÉTICO/ COMPLICAÇÕES, cirurgião tem que conhecer a estrutura anatômica, ele lida com anatomia o tempo todo, tem que saber sair das situações mais diversas e complicadas, preparar a cirurgia com antecedência.
GLOSSIBIPOMA: é o estomago mais o fígado( fig do slide ). Então massa aspecto tumoral que é encaminhado como tumor exofitico de estomago. Tumor que tem que fazer ressecção ampla dos órgãos. Retirar parte do estomago e parte do fígado e levar para patologia que encontrou um pacote de gaze, deixada pelas cirurgias previas. Nesse caso o corpo estranho causou a herniaçao, teve produção de liquido contaminado, com aparência de pus, granulações e adere nos órgãos. E a natureza tenta bloquear. Glossibipoma; tumor têxtil( gaze, compressas)
VÍDEOCIRURGIA: é só um acesso diferente. Os cuidados, indicações são os mesmos de cirurgia aberta. A diferença é que tem que tomar cuidado com injeção de gás e passada de trocater. Passagem de trocater errada pode lesar Aorta e paciente morrer na mesa de cirurgia, por choque hipovolêmico. Tem que usar 3 dimensoes, tem que treinar.
ASPECTOS TÉCNICOS,
PNEUMOPERITÔNIO E PUNÇÕES,
SENSIBILIDADE TÁTIL E PROFUNDIDADE,
INVENTÁRIO DA CAVIDADE,
BISTURI ELÉTRICO,
 O PÓS OPERATÓRIO, é a mesma coisa, nos não vamos ficar falando porque não dá tempo.
- PLANIFICAÇÃO DO PÓS OPERATÓRIO
-CENTRO DE RECUPERAÇÃO ANESTÉSICA, enviar o paciente e observa-lo, muitas coisas podem ocorrer na primeira hora, devido as drogas sedativas circulantes, que podem causar insuficiência respiratória.
- CUIDADOS GERAIS NO PÓS OPERATÓRIO
1. APOIO PSICOLÓGICO, principalmente em cirurgias mutiladoras
2. DOENÇA DE BASE E DOENÇAS ASSOCIADAS,
3. CONTROLE HIDROELETROLÍTICO, reposição de água, Na e K.
4. NUTRIÇÃO/ ANTIBIÓTICOS, usado a dieta o mais precocemente possível, antes memso de ter movimento peristáltico, usar antibióticos de acordo com a indicação, se for profilático, dose única na maioria das vezes, no máximo 24 horas, não usa mais que isso. Se for terapêutico utiliza o preconizado para tratar cada infecção.
5. SONDAS, DRENOS, CATETERES E ESTOMIAS,
6. HIGIENE CORPORAL., o corpo é fonte de infecção.
-COMBATE À DOR, o paciente operado não pode sentir dor, tem que tratar. Geralmente analgésico comum e antibiótico resolve o problema. Em algumas situações usa-se opoiodes. O anestesiologista pode deixar o cateter de peridural para aplicação de morfina ( lembrar que morfina pode favorecer formação de bexigoma).
-WILLIAM MORTON- 16/10/1846- BOSTON, historia do éter e gas hilariante.
-TRATAMENTO DA DOR PÓS OPERATÓRIA
-SOLUÇOS, paciente no pos operatório dá muito soluço.
- NÁUSEAS E VÔMITOS, suspeitar do medicamento utilizado na anestesia.
 COMPLICAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS, existe várias.
HEMORRAGIAS PÓS OPERATÓRIAS,
FEBRE POS OPERATÓRIA, febre nas primeiras 24, 48 horas é apenas febre fisiológica, ou seja, reação do organismo na reabsorção de um hematoma, se doente tiver febre não deve ser nada de importante, é uma reação do organismo. A principal causa de febra nas primeiras 2 hs pode ser atelectasia, resolvida com fisioterapia respiratória no pós operatória. Então nas primeiras 48 hs não se preocupa. 
A partir do 3º dia comece a se preocupar, 3º a 5º dia as principais causas são infecção urinaria, ferida operatoria e infecção pulmonar. E a partir do 5º dia são as deiscências, anastomose, abcesso cavitário, peritonite. Ficar atento ao período que surge a febre.
INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA, vamos falar na aula de infecção. 
EMBOLIA GASOSA
 EMBOLIA GORDUROSA, principalmente fratura de órgãos longos, emboliza o vaso, da rebaixamento de nível de consciência, petéquias no corpo, dispneia, TEV, que dar dor torácica e dispneia súbita, principalmente cirurgias ortopédicas, ginecológicas de Ca, que o paciente fica muito tempo na mesma posição. Geralmente tem indicação de heparina de baixo peso na profilaxia na véspera da cirurgia e mantem por 7 dias.
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA
COMPLICAÇÕES URINÁRIAS, ex; bexigoma, massa abdominal, porque o paciente esta sem urinar, com dor, principalmente quando usa morfina ou paciente de hiperplasia prostática, passa sonda e melhora.
HIPERTERMIA MALIGNA, relacionada a anestesia, febre de 40 , 41º C. quase 100% de mortalidade, muito raro.
COMPLICAÇÕES PULMONARES, atelectasia.
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES
ÍLEO PARALÍTICO PÓS OPERATÓRIO
Citação: “ já se foram os tempos em que o cirurgião sucumbia-se só aos aspectos da cirurgia, do operatório, o diagnostico, a indicação terapêutica e pós operatório eram tarefas conduzidas pelo clínico, ao qual cabia as habilidades mais intelectuais do procedimento”. Então esses dados de coisa , heranças do passado, hoje ainda há, mas um bom cirurgião tem que oferecr tudo que desde a técnica cirúrgica aos cuidados clínicos, a terapêutica.