Transcrição cirurgia minimamente invasiva

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Transcrição- CIRURGIA MINIMAMENTE INVASIVA
No início do período nos falamos da evolução da cirurgia, e a evolução foi muito grande nos últimos trinta anos, em vários aspectos, principalmente nas menos invasivas. Provavelmente são as que ficarão aí, e terão maior progresso e utilização, devido a busca cada vez maior por elas, devido suas vantagens.
Então existe dois grandes grupos de cirurgias minimamente invasivas:
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA: que na verdade, não é laparoscópica, porque laparoscópica é no abdome. É uma cirurgia por vídeo, hoje faz tireoidectomia( cirurgia na tireoide por vídeo), cirurgia torácica por vídeo, cirurgia abdominal por vídeo, artroscopia( ombro, quadril, mão, joelho). São cirurgias minimamente invasivas, que evita cortes, lesões futuras importantes, que não tem com a laparoscopia. 
CIRURGIA ENDOSCÓPICA: ou seja, muitos procedimentos hoje podem ser feitos por via endoscópica, colonoscopia, endoscopia digestiva, endoscopia respiratória, endoscopia ginecológica, endoscopia do urinário. São procedimentos que evoluíram muito ao longo dos anos, a técnica evoluiu e nos proporciona um melhor resultado para nosso paciente. 
Nos já comentamos sobre os NOLTS(Cirurgia endoscópica trans-luminal por orifício natural), então pode ser pela vagina, pela boca, ânus. Ainda tem caráter experimental , não está aprovada pela ANVISA e pelo Conselho. Embora nos EUA já tenha sido liberada pelo FDA. Talvez ela não seja prática, porque, primeiramente uma cirurgia pela boca, pelo ânus, você complica um procedimento. Vai fazer uma apendicectomia, tem que abrir o estômago para retirar o apêndice, gerando uma complicação no estômago. A cirurgia vaginal ainda tem pouca aceitação pelas mulheres. E a técnica é mais difícil. Mas tudo que é novo sofre uma certa resistência.
E a cirurgia robótica, e essa talvez substitua a por vídeo. Vem crescendo muito, as vantagens são enormes, tem 3D, não treme, faz sentado, pode durar 10 horas, não dorme, que não cansa. O único problema é o custo, o robô que tem no mercado hoje Da Vinci, o custo dele é dois milhões e oitocentos mil dólares, no Brasil fica 7 milhões só para comprar o robô, mas as pinças tem manutenção, tem que trocar. A manutenção é muito alta, o custo de software é caro. Ainda não é viável, no Brasil tem 14 robôs, todos eles estão em S.Paulo, R. de Janeiro e um no R. Grande do sul. E a patente dele vence daqui a dois anos, então já tem robô alemão, italiano, ..... prontos para o mercado. O Da Vinci é norte americano. 
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
INTRODUÇÃO
LAPAROSCOPIA
1901 - KELLING – CÃO: a primeira laparoscopia foi feita em 1901 em um cão, com pouco recurso e pouca tecnologia. Pelo médico Kelling.
1910 – JACOBEUS: a primeira notícia de laparoscopia é em 1910. Para fazer diagnósticos e canalizar os órgãos da cavidade abdominal.
1929 – PNEUMOPERITÔNIO: instituído em 1929, e é a introdução de ar na cavidade abdominal. Com a injeção de gás, cria-se um espaço, o gás distende a parede abdominal para permitir a passagem das agulhas, trocater. 
1938 - AGULHA DE VERESS. E Veress criou a agulha de metal, prática, que punciona. Quando ela entra na cavidade a parte importante dela volta para fora, conecta com o aparelho.
CONCEITO
É UM MÉTODO DE DESENVOLVIMENTO RELATIVAMENTE RECENTE, QUE SE PRESTA AO TRATAMENTO DE PRATICAMENTE TODAS AS DOENÇAS ABDOMINAIS, QUE ANTERIORMENTE SÓ ERA FEITO COM O AUXÍLIO DE LAPAROTOMIA.
 A videolaparoscopia se faz praticamente todas de cirurgia aberta, esofagectomia, gastrectomia, pancreatectomia,.., adenectomia, nefrectomia, prostatectomia, todas cirurgias, até transplantes já é feito por laparoscopia ( transplante renal). Todas as cirurgias hoje podem ser por laparoscopia, acho que a única que não é feita cesariana. A cesariana ainda é feita por via aberta.
A cirurgia, quando se fala que é feita por videolaparoscopia, vocês acham que a técnica da cirurgia tem que mudar? Por exemplo, quando se faz colecistectomia , retirada da vesícula, você retira ela de um jeito aberta, e retira de outro por vídeo? Não, quando fala de vídeo, o que muda é a via de acesso. O procedimento dentro da cavidade é o mesmo, algumas pessoas e alguma cirurgia, eles mudam um pouco a técnica para facilitar um pouco por vídeo, mas não é o ideal. O ideal é você manter sempre a técnica. 
Então, basicamente é composta por:
MICROCÂMERA – SÍSTEMA DE VÍDEO – ANESTESIA GERAL: microcâmera, um sistema de vídeo, que é uma torre de vídeo, e o paciente recebe anestesia geral. É impossível fazer uma cirurgia por vídeo hoje que o paciente não receba anestesia geral. Muito segura, a anestesia geral é tão segura que em S. Paulo hoje o conselho não faz raqui mais , cesária e outras cirurgias são todas feitas por anestesia geral. Não é o que nos fazemos aqui, ainda seguimos as normas. 
APENDICECTOMIA LAPAROSCÓPICA – SEMM ( 1983 ): primeira cirurgia laparoscópica, publicada, foi em 1983, uma apendicectomia laparoscópica. Então retirou o apêndice de um paciente com sucesso.
COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA – MOURET ( 1987 ): a primeira colecistectomia, foi em 1987, por Mouret.
THOMAS SZEGO / AUREO LUDOVICO DE PAULA: no Brasil cerca de dois anos depois foi feita a primeira cirurgia videolaparoscópica, e dois autores merecem os créditos, Thomas Szego ( SP) e ao mesmo tempo, diferença de dois dias, Aureo Ludovico de Paula fez em Goiânia( ele treinou nos porquinhos em uma fazenda da família, dele, mas hoje não pode dissecar cadáver, não pode usar animais em experiências porque está proibido).
VANTAGENS: tem várias vantagens. 
MENOR TRAUMA OPERATÓRIO: quando se faz cirurgia laparoscópica com três ou quatro punções, pequenas incisões, quase não formam trauma cirúrgico. Quando você faz uma cirurgia aberta, uma incisão xifopubica, transversa, paramediana, mediana,subcostal, o trauma é muito maior, você lesa mais tecido, aumenta a resposta metabólica ao trauma, que altera várias funções do metabolismo( aumenta cortisol, faz hiperinsulinemia e outras alterações que alteram o metabolismo do paciente ). 
MENOR DOR PÓS – OPERATÓRIA: se bom pré operatório, uma técnica que cause menos dor no pós-operatório. Paciente sente muito menos dor, tem paciente que nem sente dor. Às vezes pode ser a mesma dor, mas um classifica como 6 e outro como 3, porque vários itens influenciam, desde o estado emocional, limiar da dor, variação de cada organismo.
MENOR USO DE ANALGÉSICOS: se tem menos dor, menor uso de analgésico, pode usar uma, duas doses de analgésico( cita o nome). Há trinta anos atrás, quando a cirurgia laparoscópica aberta começou o paciente ficava uma semana no hospital por cirurgia de vesícula, fica de jejum três dias, sonda vesical, tinha que ficar 48 horas na cama. Hoje cirurgia de vesícula ele fica 12 à 24 horas no hospital, a dieta para vídeo é liberada quatro horas depois da cirurgia, analgesia de usa de 1 a 3 doses, sem sonda nasogastrica, sem sonda vesical. A medicina evoluiu.
REALIMENTAÇÃO PRECOCE: a maioria das cirurgia laparoscópicas o paciente pode se alimentar no mesmo dia. Cirurgia de refluxo, cirurgia de apêndice, de vesícula, quatro horas depois a pessoa já pode se alimentar. Cirurgias um pouco maiores, pancreatectomia, gastrectomia, a gente deixa para alimentar no dia seguinte.
MENOR TEMPO DE INTERNAÇÃO: com a cirurgia menos invasiva o paciente fica menos tempo internado. Por SUS, tudo é recurso, é economia.
MENOS COMPLICAÇÕES DE PAREDE: ou seja, se tem incisão menor, tem menor risco de complicações, como eviscerações, deiscências, eventração, seroma, abcesso de parede, hérnia incisional. Menor risco de complicações da parede abdominal.
MELHOR RESULTADO ESTÉTICO: como se opera pessoas doentes, no resultado estético nos tentamos ser o melhor possível, como a incisão é menor, a estética fica melhor, muito difícil ser pior que uma aberta. 
RETORNO MAIS RÁPIDO ÀS ATIVIDADES: o paciente tem três ordens de prioridades: 1ª – atividade sexual, geralmente mais precoce; a 2ª – atividade de lazer( futebol, bicicleta, caminhada)e a 3ª – voltar para o trabalho., todos os benefícios vem junto. Retorno às atividades do dia a dia é muito mais rápido, sejam elas quais forem.
EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTOS
Existe uma torre composta de vários instrumentos
INSUFLADOR AUTOMÁTICO DE GÁS, LAPAROSCÓPIO, FONTE DE LUZ, MICROCÂMERA E MONITOR DE VÍDEO: o insuflador injeta o gás, atrás dele fica uma bala, como gás, conectada no aparelho, que tem uma saída que é conectada ao aparelho, uma agulha ou trocater. 
INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS
PNEUMOPERITÔNIO - CO2: o CO2 é um gás carbônico, escolhido para a maioria dos procedimentos laparoscópicos, por ser pouco inflamável; barato, o custo dele é baixo; pouco difusível, circula pouco na circulação sanguínea; embora rapidamente absorvido e facilmente encontrado.
LAPAROSCÓPIO ( ÓTICA ): aparelho que tem o foco de luz, que encaixa o cabo na fonte, conectado a ótica, acoplado em uma câmera. É um instrumento que entra dentro da barriga, a câmera, tem que estar conectado no aparelho , e a ótica, por ser um local fechado, precisa de um foco de luz, com intensidade de luz alta ,para ter visibilidade. E o monitor de vídeo, para enxergar no monitor onde você está passando a ótica. Para o vídeo tem que treinar, cirurgião mais antigo, teve que condicionar o cérebro, com novo método e treinar a percepção e o tato. 
AGULHA DE VERESS / TROCARTES: a agulha de Veress é uma agulha fina que passa para introduzir o CO2, e o trocarter é nosso meio de trabalho, tem o prego e conduto, passa o prego dentro do condutor e entra na cavidade retira o prego e é por onde a gente passa os instrumentos para manusear na cavidade. 
INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS
 os instrumentais cirúrgicos, a torre é praticamente a mesa cirúrgica, o que muda é as extremidades, o cabo para poder entrar na cavidade. Mas a ponta é a mesma coisa, é kelly, mixter, tesoura, tesoura Dorval, Allis, porta agulha. A torre tem o monitor, por onde a gente vê a cirurgia, o insuflador, que mostra onde tem pressão e quanto está infundindo, a fonte de luz e o estabilizador. A cirurgia laparoscópica é democrática, porque todo mundo da palpite, e você tem que ser humilde e aceitar e verificar se não está errando. Ela é mais fácil de mostrar, disseminar o conhecimento, e sempre tem que ter cuidado ao fazer a cirurgia, tem que ser metódico, ter um ritual. Sempre fazer a cirurgia como se fosse a primeira, não menosprezar nada. essa é agulha de Veress descartável e essa a permanente, a ponta dela é muito fina, punciona e pode causar lesões pequenas, tem que ter cuidado. Mas raramente causa problemas. 
 
os trocarteres, tem os permanentes e descartáveis, o prego, que é pontiagudo, onde perfura para passar na cavidade, passa no trocarter passa o peritônio, retira, e coloca o instrumento que vai usar no trocarter . O primeiro trocarter, sempre passar CO2 antes,criar o pneumoperitônio, para evitar lesão, se der complicações na cirurgia laparoscópica geralmente são catastróficas. Pode ter lesão de VCI, Aorta ou outras estruturas. Pode fazer o pneumoaberto, abre pele, aponeurose e passa o trocater e coloca o dedo na barriga para guiar. Se tiver dúvida, faz o pneumo aberto, porque reduz chances de complicações. . aqui são tesouras, mixter, Hulk para dissecar, pinças de preensão, bisturi bipolar. O que muda é que são mais compridos e a extremidade para alcançar a cavidade.
INDICAÇÕES
Qualquer cirurgia pode ser feita hoje por vídeo, exceto a cesariana, mas cirurgia torácica, cervical, ortopédicas todas podem ser feitas.
DOR ABDOMINAL AGUDA OU CRÔNICA: dor abdominal em mulher ganhou muito, porque pode ser confundida com apendicite, mulher tem tuba, útero, ovário. O diagnóstico invés de fazer uma laparotomia exploratória, você faz uma laparoscopia por vídeo, passa a ótica, se não tiver nada, fica só uma incisão de02 cm, se tiver você pode tratar. A vídeo veio para ajudar no diagnóstico, pode ajudar no tumor. Se desconfiar de tumor metastático, não precisa de uma incisão grande, chega lá ta cheio de carcinoma e não sai, e você tem que fechar. Você fecha, evitando uma grande incisão nesse caso.
ESTADIAMENTO DE TUMORES: 
CIRURGIAS ABDOMINAIS DE UMA MANEIRA GERAL
CIRURGIAS TORÁCICAS
CONTRA – INDICAÇÕES: no início obesidade era uma contra indicação, porque o paciente geralmente consegue-se ver pressão intra abdominal, geralmente na cirurgia por vídeo é 14 mmHg, e coloca isso no aparelho , que está insuflando. O aparelho que está monitorando ele consegue verificar quanto tem na cavidade, o valor normal é 4, 5,6 mmHg , no obeso chega a ser 10 a pressão intra-abdominal. E isso fazia ser uma contra indicação, mas hoje é muito melhor fazer uma cirurgia por vídeo no obeso do que uma aberta, que tem deiscência entre outras complicações. Faz a cirurgia de obesidade por vídeo hoje, redução de estômago. Aderência, paciente que tinha várias aderências, era contraindicado, hoje deixou de ser contraindicação absoluta, hepatopata deixou de ser. Então de vermelho o que é ainda uma contraindicação absoluta, de amarelo uma contraindicação relativa e de verde o que não é mais uma contra indicação.
HIPOTENSÃO ARTERIAL GRAVE: única contraindicação absoluta, paciente em choque, choque séptico, choque hemorrágico do trauma. O paciente hipotenso, faz nada de cirurgia em vídeo. Faz cirurgia aberta em paciente em choque ou hipotenso porque? 1º cirurgia laparoscópica parece um circo, até que monta tudo, torre, perde tempo, paciente hipotenso e chocado, e 2º pior a anestesia devido a situação do paciente, fora que se o cirurgião não tiver experiência fica mais difícil. E é uma cirurgia que impõe uma atividade maior. 
GRANDE DISTENSÃO ABDOMINAL: o abdome tem que estar muito distendido, dificulta muita a vídeo, puncionar, injetar CO2. 
HIPERTENSÃO PORTAL GRAVE:: paciente cirrótico tem circulação colateral. Sangra mais, é difícil a cirurgia porque tem que evitar sangramento e tem que evitar do trocarter lesionar as duas artérias umbilicais e a veia umbilical que foram recanalizada com a hipertensão portal. Se passa no umbigo, local de costume, pode lesionar, por isso passa de lado no paciente com hipertensão portal. As cirurgias abdominais também são contraindicações devido às aderências, deiscências, mas lógico que tudo isso depende da experiência do cirurgião, se ele não tem experiência para fazer, não faça, se não tiver segurança não faça.
VÁRIAS CIRURGIAS ABDOMINAIS
OBESIDADE MÓRBIDA: não é mais contraindicação.
GESTANTES: não é mais contraindicação, o que se preconiza, é se for possível evitar a cirurgia no primeiro trimestre melhor, mas se a grávida tem apendicite, não deixa de operar ela. Grávida pode ter apendicite, colecistite aguda, e precisa ser operado. A cirurgia por vídeo não tem diferença nenhuma a única coisa, é que no ultimo trimestre o útero ocupa muito espaço, os órgãos mudam de posição, tem-se que mudar o local do trocarter, mas não é contraindicação operar paciente grávida. 
NEOPLASIAS MALIGNAS: era contraindicação, porque se achava que aumentava a recidiva, por onde passava os trocarteres, mas sabe-se hoje que isso não é verdade, a recidiva da doença é a mesma. Então faz gastrectomia de câncer por vídeo, esofagectomia por vídeo, pancreatectomia , cirurgia por câncer no colo retal, e não há diferença de recidiva, nem trocarter causa mais recidivas.
ANESTESIA: causa algumas repercussões 
AUMENTO DA PRESSÃO ABDOMINAL: quando se injeta gás, faz aumento da pressão intra abdominal alterando algumas funções. A função pulmonar é reduzida, uma vez que aumento da pressão abdominal empurra o diafragma que empurra o pulmão, ocorrendo uma complacência do pulmão. E pneumopatas crônicos tem repercussões, às vezes tem que se baixar, para 12, 11, e outros até parar a cirurgia devido à falta de oxigenação. 
FUNÇÃO PULMONAR: o capnógrafo, mede a quantidade de CO2, gás injetado, ele é pouco absorvível, mas alguns paciente absorvem mais e causa uma hipercapnia, o que gera uma acidose respiratória( aumento do CO2, redução do CO2 é alcaloserespiratória) e isso dificulta algumas funções( reduz retorno venoso, hipotensão). Então você tem uma acidose respiratória, hipercapnia, e diminuição da função pulmonar causando a dificuldade respiratória. Nessa situação, reduz a pressão, para verificar baixa o CO2 para melhor a respiração, não resolvendo , tem que parar o procedimento, e fazer ele aberto. Ou seja, leva a distúrbios ácido-básico( acidose respiratória), pode arritmia(distúrbios ácido-básico), e distensão abdominal leva a compressão da VCI.
COMPRESSÃO DA VCI: fica comprimida pelo CO2, o que leva a uma diminuição do retorno venoso, que gera queda do débito cardíaco, onde o paciente apresenta hipotensão, dificuldade de refrigeração. Tem que corrigir, entrar com drogas para aumentar o retorno venoso, aumentar o débito cardíaco. 
QUEDA DO DÉBITO CARDÍACO
ARRITMIAS E DISTÚRBIOS ÁCIDO – BÁSICOS
CAPNÓGRAFO
COMPLICAÇÕES
LESÃO DE GRANDES VASOS: a mais temida, lesão da VCI e Aorta na passagem do trocarter. Além dos vasos maiores, tem os vasos epigástricos, que na passagem de trocarter lateral pode pegar um vaso epigástrico, que sangra muito, e na hora de fazer sutura a gente coloca um balonete e infufla e puxa para poder comprimir ( massetinho para conferir se lesionou o vaso epigástrico). 
LESÕES VISCERAIS: o trocarter pode pegar estômago, colo, tem que identificar a lesão na hora e fazer rafia, o problema é você não ver a lesão, e perfura depois. Que é a mesma coisa da lesão por calor( bisturi monopolar- hulk), que gera lesões tardias, por queimar à distância. E pode lesionar intestino, estômago, colédoco e forma peritonite, mesmo tendo sido uma cirurgia tranquila, formou uma lesão por calor. 
ENFISEMA SUBCUTÂNEO: muito comum, causa mesmo problema, o organismo reabsorve e não da nada. 
PNEUMOTÓRAX / PNEUMOMEDIASTINO: pode ocorrer principalmente me cirurgias demoradas.
NÁUSEAS E VÔMITOS: as cirurgias por vídeos causam muitas naúses e vômitos. E usamos um anti-ermético potente( ondansetron). 
EMBOLIA GASOSA
ARRITMIAS CARDÍACAS: principalmente por alteração de CO2.
DOR NO OMBRO: muito comum devido a irritação do diafragma, que é inervado pelo nervo frênico( C4), que possui dermátomo no ombro. Dor referida por irritação do nervo frênico, e não adianta com remédio, só melhora se acabar com a irritação do nervo frênico. 
COMPLICAÇÕES DE PAREDE: pode ocorrer se aumentar o trocarter de 10 para 12. 
CONSIDERAÇÕES FINAIS
PUNÇÃO ABDOMINAL: ponto importante, fazer punção com segurança, principalmente a primeira punção, mão leve, fazer movimentos seguros, rotatórios, esperar os 14 mmHg , porque sua mão é mais rápida que a lâmina, e se for muito rápido não da tempo da lâmina voltar e lesiona um vaso. Tomar cuidado principalmente com a primeira punção, que é às cegas, na dúvida faz pneumo aberto. 
EXPOSIÇÃO CIRÚRGICA: importantíssimo, tem que ter expansão, trabalhar com ótica boa, a ótica de zero( retinha) e ótica de 30, de 30 é muito melhor, tem boa visão, conseguisse virar ela para ver a parede, embaixo, dos lados, diferente da ótica de zero. 
HEMOSTASIA: sempre bem feita, porque depois a cavidade está fechada é mais complicado ver sangramento.
CONVERSÃO DA VIA DE ACESSO: se der problema na cirurgia laparoscópica, converta não tem problema, avise o paciente que pode ser necessário, explique tudo para ele. Isso não é demérito para ninguém, pelo contrario é atitude de quem tem respeito e responsabilidade sobre seu paciente.
A figura mostra a punção de umbigo, com agulha de Veress, pode pegar desse jeito ou apoiando na palma da mão . 
Passagem de trocarter
Punção de umbigo, o posicionamento. 
 
nas fotos tem :
Toracotomia( trauma) e toracoscopia( punções e dreno de tórax esofagectomia(sarcoma)).
Colectomia( punções) e Incisão de cisto no ovário( tumor de ovário).
Tumor de sigmóide( incisões) e incisão para retirar peça, que hoje faço pfannienstiel.
CIRURGIA ENDOSCÓPICA: 
cirurgia feita por via endoscópica.
ESPECIALIDADE MÉDICA: faz dissecção de tumor, tumores precoces de esôfago, estômago, colo, faz esofagectomia Faz ESD (dissecção endoscópica da submucosa ), vai dissecção, só quando é submucoso vai tirando a lesão, entre a mucosa e submucosa. Mas é extremamente delicada, exige alta tecnologia, drenagem de estômago, miotomia, alto treinamento. Mas a endoscopia cresceu muito. É um procedimento que evoluiu muito, reduziu a invasão, o trauma cirúrgico. 
ENDOSCOPIA TERAPÊUTICA
PROCEDIMENTOS DIFÍCEIS
COMPLICAÇÕES GRAVES
TECNOLOGIA AVANÇADA
CONHECIMENTO DE MEDICINA
AMBIENTE HOSPITALAR
POLIPECTOMIAS: retirada de pólipo.
MUCOSECTOMIAS E DISSECÇÃO ENDOSCÓPICA DA SUBMUCOSA: que é a dissecção de tumores precoces, de esôfago, estômago. São tumores na intramucosa. Tem indicação para fazer, porque nem todos os tumores pode fazer, no estômago tem que ter menos de 3 cm, bem diferenciado, não pode invador a submucosa para fazer a retirada. 
TRATAMENTO DIVERTÍCULO ZENKER: divertículo que dá no esôfago.
DILATAÇÕES / PRÓTESES: paciente com câncer de esôfago, irressecado, para melhorar qualidade de vida do paciente faz uma próteses, para ele poder comer pela boca. 
HEMOSTASIAS DE VARIZES E OUTRAS CAUSAS
GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA
TERAPÊUTICA BILIAR: cálculo no colédoco, pode retirar por colangiografia 
BALÃO INTRA – GÁSTRICO: balão de obesidade, paciente que tem estomago muito grande o paciente perde 10, 15, 20 % do peso às vezes, com esse procedimento. 
ULTRA - SONOGRAFIA ENDOSCÓPICA: recurso recente, que ajuda muito, por exemplo, um cisto no estômago, com endoscópio tem a visão e faz a cirurgia rapidamente.
A cirurgia endoscópica evoluiu muito, é um procedimento especializado, que ganha mais espaço cada vez mais.