transcrição peridural

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Anestesia peridural
Na Raqui a punção tem que ser de L2 para baixo e na peridural você pode fazer em qualquer nível da coluna vertebral, obviamente correndo os riscos, então tecnicamente vc tem que ter a habilidade, porque o risco existe de perfurar a duramater e lesar a medula espinhal do paciente. A peridural é muito elaborada, tem a ver com o treinamento e a sensibilidade que vc desenvolve para perceber se não está avançando além ou aquém do necessário.
Pode-se aplicar a peri em qualquer região da coluna vertebral, a diferença é que na região lobar a inclinação entre as apófises é bem menos intensa do que na região torácica, é uma inclinação levemente cefálica. A inclinação da região torácica ser bem maior é um fator dificultador da punção dessa região.
A anestesia peridural nada mais é que o bloqueio obtido com a injeçaõ de anestésico local no espaço peridural. sempre que o objetivo for o bloqueio da condução do impulso elétrico do nervo, o anestésico local está envolvido. Há a possibilidade de adicionar algumas drogas coadjuvantes (a morfina, outros opióides lipofílicos como o fentanil ou o sulfentanil, alfa-2-agonista, que é a cloridina). Essas drogas podem ser colocadas junto do anestésico local pra potencializar, geralmente, a analgesia, mas por um outro mecanismo que não o mecanismo de bloqueio da condução do impulso elétrico. Essas drogas são adicionadas com essa finalidade, mas o mecanismo é outro, por exemplo os opióides é a atuação direta nos receptores opióides.
Na raqui: Ao penetrar a agulha, atravessa o ligamento supra espinhoso, o ligamento inter espinhoso, depois o ligamento amarelo, cai no espaço peridural, perfuro a duramater e chego no espaço subdural. 
Na execução da peridural: o limite posterior do espaço peridural é o ligamento amarelo, eu chego só até esse espaço. Injeto o anestesico aí e ele vai atingir as raízes espinhais.
A partir do ponto que eu injetei o anestésico, metade do líquido vai se difundir cefalicamente e metade se difunde caudalmente. O efeito da gravidade na peri é mínimo! Na medida que esse líquido se difunde caudalmente e cefalicamente, ele vai atingindo um determinado número de raízes, e obviamente esse número de raízesa serem atingidas vai ser proporcional ao volume. O volume é fator determinante na extensão da peridural. Outra vantagem da peri, é o bloqueio "em faixa" , porque a partir do ponto médio onde injetou o anestésico, ele vai atingir um determinado número de raízes daí pra cima e um determinado número daí pra baixo (dependendo do volume), formando então uma faixa, coisa que eu não consigo com a raqui. Com a raqui, a dispersão do anestésico vai se fazendo através do líquor e a partir daí tudo pra baixo vai ser anestesiado.
Existe no espaço peridural uma pressão negativa, e é esse detalhe anátomo-fisiológico que faz com que a gente consiga localizar o espaço peridural. Essa pressão negativa no espaço peridural é maior nas regiões torácica e cervical, menor em lombar e sacral. Para identificar esse espaço eu vou utilizar uma seringa com 2 a 5 ml de ar, e conecta essa seringa no canhão da agulha de peridural e vc vai introduzindo a a gulha e testando: faz uma pequena pressão no êmbolo, percebe resistência e não força (se não injeta ar nos ligamentos). Quando a agulha ultrapassa o ligamento amarelo, que é o limite posterior do espaço há uma perda súbita daqujela resistência que você percebia no dedo (chega a injetar um pouquinho de ar. Aqui, no espaço peridural não tem problema, o ruim é se perfurar a duramáter e injetar ar no espaço subdural... isso leva a uma situação desagradável, de confusão mental e dor de cabeça, mas de evolução benigna), então você aspira, se não vem nenhum tipo de líquido (líquor, sangue...), esse é o sinal patognomônico que você está com a agulha no espaço peridural. Existe a possibilidade de em vez de você usar ar, usar soro fisiológico, mas a gente pode ter um pouquinho de problema com isso se vc tiver uma perfuração acidental da duramater, vc quando aspirar (para ver se chegou no espaço peridural) vc vai ficar em dúvida se aquilo é líquor ou soro. Por isso a técnica do ar é mais vantajosa, dá pra ter mais certeza dá perfuração acidental da duramáter. (Técnica de Pages ou da injeção de ar).
O principal local de ação do anestésico local na peridural é a raíz espinhal.
Na raqui, o líquor é responsável por fazer a dispersão do anestésico local. Já na peri, o próprio volume desse anestésico é o responsável por essa dispersão e pelo contato com as raízes espinhais.
A dispersão do anestésico é cranial (50%), caudal (50%) e transversal (100%). A dispersão depende do volume (quanto maior o volume, mais extenso vai ser o espaço peridural ocupado por esse anestésico, e consequentemente, e maior vai ser o número de raízes atingidas); o espaço puncionado é fundamental, pois vai determinar a extensão e a delimitação da anestesia, ( por exemplo, numa cirurgia de mama vc punciona à altura de T4 ou T5, cerca de 10 ml, sabendo que precisamos de cerca de 1,5 ml para anestesiar cada metâmero. 5 ml se difunde cranialmente e 5 caudalmente, ao dividir 5 por 1,5 eu vou ter 2 a 3 metâmeros para cada 5 ml, ou seja, eu vou ter 4, 5, excepcionalmente 6 metâmeros bloqueados com 10 ml de anestésico local.).
Outro exemplo, vamos considerar 1,5 ml para cada metâmero, se eu injetar 15 ml de anestésico, quantos metâmeros eu bloqueei? 10 metâmeros! Vamos dizer que eu tenha feito a punção entre T8 e T9, qual o nível esperado da minha anestesia? 5 para cima e 5 para baixo, vai de T5 a L2.
"Posso fazer uma peridural num parto normal?" POde, mas a peri num parto normal tem algumas peculiaridades. O quê que eu não posso perder no parto normal? A motricidade, Isso eu consigo como? ( lembrar da sensibilidade das fibras ---> sequencia do bloqueio: autonômico, sensitivo e motor. A fibra motora é mais resistente. Essa sensibilidade varia com o calibre, com a mielinização, com a localização anatômica no nervo... fibras mais internas no nervo são mais protegidas). O que eu posso fazer então na peridural do parto normal pra preservar a motricidade e diminuir um pouco a sensação dolorosa? Vou diluir, mexer na concentração. Vou citar o exemplo da bupivacaína que é bastante usada nos partos. Ela vem numa concentração a 0,5%, essa concentração é intensa, cirúrgica e causa um grande bloqueio motor. Na analgesia de parto, nós chegamos a diluir essa bupivacaína até 8 vezes! Nós fazemos ela a 0,125%. mas se eu diluir ela tanto assim, eu não vou diminuir também o bloqueio da sensibilidade? Diminui, mas menos que o bloqueio motor. Além disso, temos um artifício: a adição dos adjuvantes, um opióide por exemplo altamente lipofílico, que é o sulfentanil e também o fentanil, e a cloridina, que é um alfa-2-agonista, que eu posso adicionar ali e não causa nem uma alteração motora e potencializa bastante a analgesia. Então é isso que a gente faz na analgesia de parto, diminui a concentração do anestésico loca de 4 a 6 vezes e adiciona os adjuvantes. Aí você tem 80 a 90% de redução da dor e vai ter uma preservação muito boa da motricidade.
A velocidade de injeção não influencia na extensão, diferentemente da raqui. Fazer uma injeção muito rápida, vc vai trazer muito mais desconforto para o paciente do que melhora nessa questão da anestesia. Então não é recomendado que vc faça a injeção rápida na anestesia peridural, porque você vai ter muito pouco benefício e muito mais incômodo, desconforto para o paciente.
O posicionamento do paciente após a punção também não muda muita coisa, a gravidade tem uma ação muito pequena, então não tem muito significado eu querer fazer co que a peri suba muito mais além do que eu consegui fazer com o volume. A densidade específica do anestésico também não interfere, diferentemente do que ocorre na raqui (porque nessa última ele é dispersado no líquor).
Portanto, os fatores que influenciam com significância na dispersão do anestésico local, na peridural, é o volume, a concentração, e o ponto de punção.
Fatores que determinam a duraçãp:concentração do anestésico, a associação de vasopressores ao anestésico local (porque com a vasoconstrição local ocorre um retardo na absorção do anestésico, dessa forma ele permanece mais tempo e consequentemente aumenta a duração do bloqueio), possibilidade de fazer a técnica contínua (eu posso passar um cateter no espaço peridural através da agulha, daí eu tiro a agulha e o cateter fica lá, me permitindo fazer outras infusões de anestésico na medida da necessidade.), uso de anestésicos locais carbonatados (adição de bicarbonato de sódio, por exemplo, ao anestésico local que faz com que eu mude o pH. Ao mudar o pH eu melhoro a condição de predominância de forma não ionizada em relação às formas ionizadas do anestésico local. Nós sabemos que a forma efetivamente ativa, aquela que efetivamente atravessa a membrana neural, as membranas celulares em geral das células, é a forma não ionizada dos fármacos. Então se você tem normalmente 50% na forma ionizada e 50% na forma não ionizada, a droga vaii ser medianamente ativa. se você consegue fazer um desvio paro 80% de forma não ionizada e 20% na forma ionizada, você melhorou a eficiência desse anestésico. Esse é o mesmo príncipio da injeção de anestésico local para a drenagem de um abcesso inflamado, a anestesia nesse caso não é efetiva por causa da alteração no pH, o pH ácido local desvia o pKa, que é o pH da droga em que o número de moléculas ionizadas é igual ao número de moléculas não ionizadas, para o lado das moléculas ionizadas, como as ionizadas não penetram a membrana das células o anestésico se torna menos eficiente. Enfim, o uso de anestésico carbonatado é para desviar esse pka para o lado não ionizado, aumentando o número de moléculas não ionizadas, melhorando a eficiência da droga). 
As ações farmacológicas aqui na peridural são iguais aos da raquianestesia, só que aqui são proporcionais à extensão.
*sistema cardiovascular: bloqueio da fibra simpática vasoconstritora => vasodilatação => estase sanguínea => redução do retorno venoso => queda do débito cardíaco => hipotensão. 
*sistema respiratório: depressão respiratória (bloqueio dos músculos abdominais e intercostais)
*TGI: aumento da motilidade
*S. renal: problemas gerados pela ipotensão, e não pelo bloqueio em si.
*útero: relaxamento
*regulação térmica: ocorre tremores, por causa da vasodilatação e da consequente perda de calor.
#INDICAÇÕES: as mesmas da raqui
#CONTRAINDICAÇÕES: as mesmas da raqui! Paciente com distúrbio de coagulação, pacientes instáveis hemodinamicamente, doenças neurológicas progressivas...
Agulha de peridural: agulha de Touhy (mais usada) ou agulha de crawford, Calibre 16G, mais grossa. Já a agulha de raqui ( agulha de quinsky é a mais usada) é calibre 27G. O fato de a agulha de peridural ser mais grossa é determinante para a percepção que chegou no espaço peridural, o mesmo seria imensamente difícil com uma agulha tão fina como a de raqui.
técnica da gota pendente: é uma outra possibilidade de identificar que chegou no espaço peridural. Você coloca uma gota no canhão da agulha e vai avançando com essa agulha, quando ela travessa o ligamento amarelo essa gota é "sugada" pelo fato de a pressão no espaço peridural ser negativa. Na prática essa técnica não é muito utilizada.
Possibilidade de fazer a punção pela abordagem sacral, realizada muito em crianças
As soluções utilizadas que temos disponível hoje são: lidocaína (2%), ropivacaína (0,2% 0,75% e 1%) e bupivacaína (0,5% e 0,25%).
#Complicações:
-hipotensão arterial;
-cefaléia intensa (mais que a da raqui);
-dor lombar (agulha mais grossa)
-punção inadvertida do espaço subaracnóideo, injeção maciça de anestésico local no espaço subaracnóideo ---> essas duas situações levam a um quadro chamado Raqui total: perda de consciência e parada respiratória ---> tem que intubar, geralmente não ocorrem grande instabilidade hemodinâmica, desde que se tome os devidos cuidados logo.
-injeção intravascular inadvertida de anestésico local (grave!) ---> convulsão, inconsciência, e parada cardíaca (de dificílima reversão: altíssimas doses de adrenalina, muita massagem cardíaca, e aquela emulsão lipídica de nutrição parenteral que parece ajudar a desfazer a ligação do anestésico local no coração)
obs: lidocaína (e apenas a lidocaína) em baixíssima dosagem pode ser usada intravenosa como antiarrítmico!
-retenção urinária (pelo bloqueio e geralmente também pela associação com morfina)
-Quebra de cateter peridural (ao retirar o cateter através da agulha, aí a ponta da agulha corta o cateter, que fica lá dentro do espaço peridural, podendo trazer repercussões neurológicas. geralmente esses cateteres são inertes e não acarretam problema nenhum, mas se o paciente vier a desenvolver algum problema neurológico por conta do contato do cateter que ficou lá dentro com alguma estrutura nervosa, tem que abrir a coluna desse paciente para retirar o cateter.) ---> grave! Felizmente raramente acontece, por causa da orientação de não tirar o cateter por sobre a agulha.
-hematoma peridural (geralmente quando paciente tem algum déficit de coagulação. por isso pacientes que fazem uso de anticoagulante têm a peridural contraindicada) com consequente compressão neural.
-abcesso peridural (por contaminação: falta de antissepsia adequada)
obs:tomar cuidado não só com contaminação biológica (bacteriana, viral), como também com contaminação química (talco de luva, álcool...)
-meningite (também decorrente de contaminação)
-sequelas neurológicas: aracnoidite adesiva, quase não existe mais, mas ocorria muito por causa dos conservantes do anestésico local; síndrome da cauda equina, que é uma complicação neurológica decorrente da lesão das fibras da cauda equina, que pode levar à um déficit de controle esfincteriano por exemplo; mielite, é muito raro, mas pode acontecer por trauma medular ou por contaminação; síndrome da artéria espinhal anterior, que era muito comum na raqui, mas também pode ser complicação da peridural, é a isquemia por vasoconstricção... geralmente esse problema ocorre quando injeta vasopressor com o anestésico local, leva à isquemia da medula espinhal.)