Transcrição Manipulação das vias aéreas

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Transcrição: Manipulação das vias aéreas
Um dos aspectos que lidamos diariamente, não só na prática da anestesia mas na prática médica é a abordagem da via aérea dos pacientes. Então, o paciente frequentemente chega nas mais diversas situações com algum grau de insuficiência ventilatória ou respiratória ou às vezes em apneia absoluta, por exemplo em casos de parada cardiorrespiratória, um estado extremamente grave em que não há batimento cardíaco nem movimento respiratório. O paciente tem uma história que você julga que valha a pena reverter esse quadro. É lógico que ninguém quer que seja revertido um quadro de um paciente terminal, com câncer terminal que teve uma parada cardiorrespiratória, um paciente que não tinha mais prognóstico, isso é inclusive antiético. Agora estamos falando aqui de pacientes que têm prognóstico, pacientes politraumatizados que eventualmente sofram qualquer tipo de trauma, envenenamentos, enfim, pacientes em que haja a possibilidade de reversão desse quadro, pacientes que não tinham uma patologia terminal e que tenham prognóstico para sobrevivência ainda. Na prática anestésica não é bem essa situação que nos credencia diariamente a fazer isso, é a nossa própria prática da anestesia, principalmente da anestesia geral que faz com que tenhamos diariamente a prática e a execução dos procedimentos de abordagem das vias aéreas.
Vamos falar de uma maneira geral da manipulação da via aérea, não só necessariamente só da intubação traqueal, nós não temos sempre que fazer a intubação do paciente, da mesma maneira que temos diversos graus da depressão da respiração do paciente, nós também podemos ter diversas maneiras de abordar essa via aérea e não necessariamente deve terminar na intubação traqueal. 
O que vem a ser então essa manipulação das vias aéreas? 
São manobras realizadas por anestesiologistas ou não, pois todos os médicos têm que ter essa habilidade de abordar um paciente com insuficiência ventilatória. Vamos estabelecer ventilação e/ou respiração adequadas em paciente anestesiado ou não. No caso do paciente anestesiado, nós é que provocamos a insuficiência ventilatória ou a apneia absoluta nesse paciente com as drogas que serão utilizadas. Isso é um fato provocado por nós na medida em que criamos condições cirúrgicas.
Antes de falarmos da abordagem da via aérea, é importante lembrarmos um pouco da anatomia da via aérea. Vamos começar pela anatomia da via aérea alta. Na boca temos algumas estruturas que devem ser lembradas: a língua, que é extremamente importante, principalmente conhecer o limite da base da língua, lembrar dos dentes, que serão fundamentais, importantíssimos na nossa necessidade de preservar a integridade desses dentes, pois é muito fácil quebrar ou luxar os dentes de um paciente em uma manobra errada, principalmente na laringoscopia, que é o primeiro passo na intubação traqueal. Então, nunca esquecer da presença dos dentes, porque podemos lesá-los levando a sequelas dentárias graves, lembrar principalmente dos incisivos. Os palatos (palato mole e palato duro), a úvula, os pilares amigdalianos, as amígdalas e no fundo a parede posterior faríngea. Isso é o que normalmente conseguimos ver com essa abertura oral com a protusão da língua. Em alguns pacientes conseguimos ver a epiglote, mas são raros. 
Aqui um corte sagital mostrando a via aérea nasal, por onde podemos passar um tubo na intubação nasotraqueal, lembrar que esse tubo vai entrar pelo nariz não de maneira superior para cima e sim descendo. Podemos ver a língua, o palato mole, o palato duro, a parede posterior do arco faríngeo, a úvula, a base da língua, que é extremamente importante porque teremos que acompanhar a língua até chegar na sua base final com o laringoscópio e colocar a ponta do laringoscópio em uma região que forma um V, chamada de valécula que é formada pela base da língua e a epiglote (estrutura laríngea). É nessa região que devemos localizar a ponta do laringoscópio (de lâmina curva) para elevar, anteriorizar toda essa estrutura, fazendo com que a epiglote se movimente de posterior para anterior permitindo a visualização da fenda laríngea. Permite também a visualização nem sempre completa mas frequentemente veremos toda a fenda laríngea, a abertura glótica e uma estrutura posterior que é o esôfago. É muito comum fazer a laringoscopia correta, visualizar o esôfago mais abaixo e a abertura laríngea mais acima e sem perceber deixar a mão descer e passar o tubo sem olhar de novo e intubar o esôfago. Esse é um dos erros mais comuns em quem está começando, bem como achar que é preciso colocar uma força muito grande no laringoscópio. Deve-se colocá-lo no local correto e fazer uma força pequena para elevar a epiglote, nunca torcer, visualizar, pegar o tubo, visualizar novamente e introduzir o tubo com tranquilidade.
 
Em uma vista anterior da laringe visualizamos a base da língua, a valécula, onde deve ser colocada a ponta do laringscópio para expor a fenda glótica. Muitas vezes conseguimos ver até os aneis traqueais com a iluminação do laringoscópio.
Um detalhe interessante é que a via aérea do adulto apresenta um calibre mais cilíndrico após a passagem da fenda glótica. Já na criança há um afunilamento chamado de estenose subglótica fisiológica. A importância disso é que às vezes escolhemos um tubo que passa na fenda glótica da criança mas que não consegue descer. Deve-se então escolher um tubo um pouco mais fino do que o calculado.
 O ideal para intubação é que as cordas vocais estejam em adução (abertas), mas é possível intubar um paciente em que as cordas estejam em abdução (fechadas), sempre tentando ser o menos traumático possível. Mas na grande maioria das vezes encontraremos as cordas vocais abertas, principalmente se o paciente estiver curarizado, com relaxamento da musculatura. 
Qual a importância de garantirmos a via aérea do paciente?
No caso da anestesia, produzir condições adequadas para a manutenção de anestesia geral. É importante lembrar que quando se aplica um processo anestésico, principalmente na anestesia geral, estamos deprimindo de maneira reversível e descendente o sistema nervoso do paciente, bloqueando suas aferências sensitivas desde a atividade cortical, que é a consciência, até a atividade das estruturas ou vias que carreiam a nível subcortical, talâmico, hipotalâmico. Iremos deprimir essas estruturas também, que é onde temos vias importantes condutoras da dor. A anestesia é isso: bloquear vias condutoras da consciência e vias condutoras da dor. Porém ainda não existe um anestésico ideal que selecionem somente vias analgésicas ou vias da consciência. Acaba-se sempre deprimindo outras vias, como por exemplo as da respiração. Com toda a variedade de drogas aplicadas provocamos no paciente uma incapacidade absoluta de se manter ventilando adequadamente, sendo necessário entrar com assistência ventilatória e respiratória total. Na anestesia geral é quase impossível não precisar oferecer algum grau de suporte ventilatório para o paciente. Proporcionar condições adequadas no suporte da anestesia é isso, principalmente quando se utiliza a técnica inalatória, aquela em que além de ventilar o paciente administramos anestésicos através da via pulmonar. Assegurar pressão arterial de O2 e saturação adequada da hemoglobina pelo oxigênio e também garantir a eliminação eficiente de dióxido de carbono.
Modalidades para acessar a via aérea e fornecer suporte ao paciente na assistência à via aérea:
Podemos desde fazer a retificação da via aérea, que pode ajudar o paciente a respirar espontaneamente ou de maneira mais facilitada, já que essa respiração pode estar insuficiente devido a um grau de coma mesmo que superficial ou devido ao grau de sedação imposto que pode levar a um relaxamento da musculatura fazendo com que haja uma queda da língua sobre a epiglote fazendo com que esta obstrua a passagem do ar. O paciente pode apresentar uma respiração ruidosa, difícil e insuficiente. Então muitas vezes fazer apenas a retificação da via aérea que visa corrigira queda da língua. Com essa manobra a língua é mantida anteriormente, facilitando o fluxo aéreo respiratório. Colocar um coxim sob o occiptal e fazer uma hiperextensão do pescoço com elevação da mandíbula.
Outra opção é a colocação de uma prótese respiratória chamada de cânula orofaríngea (cânula de guedel), cuja função é deslocar e manter a base da língua mais anteriorizada de tal forma que não fique caindo sobre a epiglote dificultando o fluxo aéreo. Existem cânulas de tamanhos diferenciados, adequados ao biotipo de cada paciente. A grande maioria de centros cirúrgicos, hospitais e prontos-socorros a possuem. Essas duas opções podem ser complementadas com o uso da máscara facial para um suporte ventilatório artificial através de um sistema de ventilação acoplado a essa máscara. Essa máscara deve ser utilizada também nos casos em que o paciente tenha algum grau de insuficiência e não somente quando esteja apneico.
Outra opção é a máscara laríngea, que é introduzida na boca do paciente até atingir determinado nível havendo seu acoplamento na laringe. 
Vantagens: não há risco de intubação seletiva (ventilar apenas um dos pulmões), como pode ocorrer com a intubação; menor incidência de laringoespasmos porque não há contato direto de estruturas desse dispositivo com a fenda laríngea do paciente e principalmente com a estrutura mais reflexogênica que são as cordas vocais e a fenda laríngea; ausência de trauma vocal no momento da extubação e menos desencadeamento de reflexos; a retirada pode ser feita após completa recuperação dos reflexos, enquanto para retirada do tubo na intubação tradicional há necessidade de sua retirada ser feita pouco antes de o paciente recuperar completamente esses reflexos, já que o tubo passa a ser reflexogênico quando o paciente recupera os reflexos, levando a reflexos de tosse e tentativas de retirada desse tubo pelo próprio paciente; menor consumo de agentes anestésicos devido ao não estímulo da laringe; menor ocorrência de efeitos simpáticos que na intubação porque a presença de corpo estranho na laringe gera hipertensão, taquicardia, grande liberação de noradrenalina por ser uma região vital e reflexogênica.
 Desvantagens: relativamente contra-indicada em pacientes com patologias laríngeas e faríngeas porque pode o acoplamento dessa máscara pode não ocorrer adequadamente prejudicando a ventilação do paciente; pacientes que não estejam em jejum, pela maior possibilidade de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico; pacientes portadores de hérnia de hiato, também pelo risco de refluxo e aspiração; obesos mórbidos, também pela possibilidade de refluxo gástrico e pela maior dificuldade em impor pressão adequada na via aérea desse paciente; politraumatizados e pacientes com baixa complacência pulmonar. No Brasil não há muita utilização da máscara laríngea, talvez em função do alto custo e até mesmo de hábito. Há diversos tamanhos de máscaras e sua colocação é feita da seguinte forma: introduz pela boca, empurrando até obter uma resistência que significa que a ponta da máscara está entrando no esôfago, o qual não permite essa entrada. Nesse ponto deve-se parar de inserir a máscara e fazer a insuflação do balonete, que fecha a borda que circunda a laringe.
A intubação traqueal é o método mais invasivo, porém o mais eficiente, que consiste na introdução de um tubo na traqueia do paciente, que pode ser introduzido através da boca ou através do nariz (intubação orotraqueal ou nasotraqueal). É comum fazermos intubação nasotraqueal em pacientes que farão abordagens cirúrgicas da boca, tratamento dentário em pacientes especiais, às vezes cirurgias de cabeça e pescoço.
Material necessário para intubar um paciente: 
Laringoscópio, tubos endotraqueais (para crianças é necessário que haja de três tamanhos: um do tamanho calculado, um mais fino e um mais grosso), um dispositivo para anestesia tópica (às vezes necessária para diminuir o processo reflexogênico que ocorre com a manipulação da laringe, pinça de maguil (útil principalmente nos casos de intubação nasotraqueal, é uma pinça curva que permite a manipulação do tubo dentro da boca do paciente sem que a mão atrapalhe), seringas para insuflar os balonetes, substâncias lubrificantes (xilocaína e geleia) principalmente para as intubações nasotraqueais para que haja menos trauma na passagem do tubo pela mucosa nasal, estiletes moldáveis (usados para moldar a curvatura do tubo facilitando sua introdução), material para fixação do tubo (fita adesiva, cordão, fio dental).
Cálculo do tamanho do tubo a ser usado em crianças:
Idade mais 18 dividido por 4
Ex: Uma criança de 2 anos: 2+18 5
Para adultos, geralmente utiliza-se tamanho 8 para homens e 7 para mulheres.
Importante fazer ausculta bilateral dos ápices e bases pulmonares para ter certeza que o paciente está sendo ventilado corretamente em ambos os pulmões antes de fixar o tubo.
Conhecer o grau de dificuldade de intubação do paciente antes do processo ser realizado: 
Índice de Wilson - utiliza 5 fatores: peso, grau de movimentação da cabeça e do pescoço, movimentação da mandíbula, presença ou não de retrognatismo (queixo para trás) e protusão dentária.
Pontuação: menos de 90 Kg: 0; movimentação da cabeça menor que 90 graus: 0; movimentação da mandíbula normal (maior que 5 cm): 0; se o retrognatismo for ausente: 0; ausência de protusão dentária: 0
No exemplo citado acima, o paciente apresenta baixíssimo risco na inubação, pequena dificuldade.
O mais utilizado é a classificação de Mallampati:
Pede para o paciente abrir a boca o máximo possível na sua frente e colocar a língua para fora. Avaliar então o que se consegue visualizar: 
Se conseguir ver base da língua, pilares, úvula, amígdalas: Mallampati 1 (paciente com baixíssima dificuldade de intubação).
Se conseguir visualizar apenas parte dos pilares: Mallampati 2 (risco maior de não se conseguir ver toda a laringe do paciente).
Se não conseguir ver os pilares nem a úvula ou apenas parte da úvula: Mallampati 3.Se conseguir visualizar apenas o palato: Mallampati 4 (paciente com alto grau de dificuldade de intubação). 
Existe uma classificação correspondente ao Mallampati no momento da laringoscopia: Cormak.
 Se o paciente apresentar Mallampati 1, na laringoscopia provavelmente o Cormak será 1 também e assim por diante.
Caso não se consiga intubar nem ventilar o paciente, pode-se fazer uma cricotomia, mas essa situação raramente ocorre.
Quando o paciente apresentar Mallampati 4, uma opção é utilizar um fibrobroncoscópio (endoscópio apropriado para a via aérea) que é introduzido pelo nariz do paciente, servindo de guia para que se possa levar o tubo ao local correto.
Outros índices além do Mallampati e Wilson: 
Distância tireomentoniana menor que 6 cm; distância mentoesternal menor que 12,5cm; distância interdentária (incisivos superiores e inferiores) com abertura da boca menor que 35mm e grau de mobilidade atlantocciptal menor que 35 graus (capacidade de hiperestender e fletir o pescoço).
Técnica da intubação traqueal:
Com o paciente em decúbito dorsal podemos definir 3 eixos: oral, laríngeo e faríngeo. O maior alinhamento possível desses 3 eixos leva a uma condição favorável para a realização da laringoscopia e intubação. Com a colocação de um coxim na região occiptal se consegue um melhor alinhamento dos eixos faríngeo e laríngeo, fazendo a hiperextensão do pescoço com a elevação da mandíbula se consegue melhor alinhamento do eixo oral em relação aos outros dois eixos.
Utilização do laringoscópio de lâmina reta: 
Deve ser colocado na boca do paciente, vai elevando a língua. Ele não entra na valécula, e sim abarca a epiglote. 
Nunca fazer movimento em báscula quando se utiliza a lâmina curva. Ele vai até a valécula, fazendo um movimento para cima e para a frente expondo a fenda glótica, e não um movimento rotatório.
Algumas indicações da intubação traqueal:
Paciente em parada cardiorrespiratória, laringoespasmo severo, aspiração pulmonar de conteúdo gástrico, cirurgias de cabeça e pescoço,cirurgias torácicas, quase todas as cirurgias de abdome superior, qualquer cirurgia em que se faça uso de bloqueadores neuromusculares, pacientes em estado grave, hipotensão induzida.
Complicações da intubação traqueal:
Traumas dentários, hipertensão e taquicardia, arritmias cardíacas graves, aspiração do conteúdo gástrico.
Complicações enquanto uma sonda gástrica está colocada: obstrução da sonda, intubação seletiva, intubação esofageana, extubação acidental, aspiração do conteúdo gástrico, "Bucking" (tosse e agitação), broncoespasmo.
Para fazer intubação de pacientes com estômago cheio e tentar evitar refluxo e aspiração do conteúdo gástrico: Indução em sequência rápida
Primeiramente deixar o paciente respirando oxigênio de 5 a 10 minutos sem pressionar a bolsa (respiração espontânea).
Aplicar rapidamente um hipnótico potente e logo em seguida um bloqueador neuromuscular de ação extremamente rápida e grande potência (Succinilcolina). Ao mesmo tempo um auxiliar estará fazendo a manobra de Sellick (apertando a cartilagem cricoide para baixo comprimindo e fechando o esôfago). Assim que o paciente perder a consciência e relaxar a musculatura faz-se a intubação.
Complicações imediatas e tardias após a extubação:
Laringoespasmo, aspiração do conteúdo gástrico, faringite, laringite, edema laríngeo e subglótico, ulcerção da laringe, traqueíte, estenose de traqueia, paralisia das cordas vocais, luxação de cartilagem aritenoide.
Extubação:
É a retirada do tubo endotraqueal. Deve ser retirado de modo a evitar tosse e laringoespasmo, realizar aspiração completa da orofaringe antes da extubação, não esquecer de desinsuflar o balonete do tubo, se houver risco de vômito (paciente com estômago cheio) deve-se realizar a extubação com o paciente com reflexos presentes e deve haver material de intubação à mão.