Aula 6 - Laparotomia e exploração do abdome

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Aula 6 – João Bosco – Laparotomias e exploração cirúrgica do abdome
INTRODUÇÃO
PAREDE ABDOMINAL
ESCOLHA DA INCISÃO
LAPAROTOMIA IDEAL
INVENTÁRIO DA CAVIDADE ABDOMINAL
As cirurgias abdominais correspondem a maior parte das cirurgias feitas, isso porque a maior parte das intervenções cirúrgicas é abdominal, visto que a grande maioria das doenças são abdominais, ou seja, o abdome e o tórax correspondem a um grande número de procedimentos.
A parede abdominal é um conjunto músculo aponeurótico e é de grande importância na fisiologia. Tem várias funções, sendo duas delas:
proteção dos órgãos intra abdominais (fígado, baço, pâncreas, rins, intestinos, bexiga...);
por ser um conjunto de músculo aponeurótico, atua como movimento de prensa, sendo importante na evacuação e na micção; ajuda nos movimentos peristálticos, além de ajudar também no movimento respiratório através da musculatura diafragmática. 
Dessa maneira, quando é feita uma laparotomia na parede abdominal, qualquer que seja ela, quer dizer que será feita uma “operação” na anatomia e na fisiologia determinada, mantendo a conduta de ficar o mais perto possível do fisiológico e a tentativa de se fazer sempre uma boa escolha da incisão.
Hoje ainda são poucos os procedimentos feitos por laparotomia. Seu uso é mais frequente em traumas, pois tem urgência e emergência que não permite grande disponibilidade de tempo para preparar material de vídeo, fazer punção, injetar CO2...
A maior parte dos procedimentos, entretanto, são feitos por laparoscopia (cirurgias por vídeo), porque com o laparoscópico, as incisões são mínimas. 
A laparotomia ideal é aquela que oferece condições de atingir o objetivo proposto, ou seja, é aquela que permite realizar o tratamento proposto. 
Assim, uma laparotomia ideal é aquela que melhor resolve determinada situação, respeitando sempre a fisiologia, a estética, a possibilidade de se fazer a cirurgia sem grandes dificuldades e não esquecendo de sempre realizar o inventário na cavidade abdominal (ao abrir o abdome, o recomendado é que visualize ordenadamente todos os órgãos abdominais, porque pode ser que encontre alguma doença assintomática, prevenindo um problema futuro).
Um exemplo que justifique a necessidade do inventário da cavidade abdominal é o paciente que foi submetido a uma laparotomia por trauma, por exemplo, mas encontra nele um Divertículo de Meckel no intestino delgado. Dessa forma, pode ser feito a dissecção desse achado antes que cause algum problema futuro (pode causar diverticulite, e principalmente enterorragia digestiva – sangramento ou inflamação). 
CONCEITO
ATRAVÉS DA SECÇÃO E/OU DIVULSÃO DE TODOS OS PLANOS ANATÔMICOS DA PAREDE ABDOMINAL, DESDE A PELE ATÉ O PERITÔNIO, É POSSÍVEL CHEGAR AO INTERIOR DA CAVIDADE ABDOMINAL E EXPLORAR OS ÓRGÃOS OU OS SISTEMAS , PESQUISAR AFECÇÕES DIVERSAS , REALIZAR MÉTODOS CIRÚRGICOS TERAPÊUTICOS OU PROMOVER VIAS DE DRENAGEM DE COLEÇÕES LÍQUIDAS. (abcessos normalmente).
Ela serve para diagnostico, para tratar, fazer procedimentos cirúrgicos e para realizar drenagem de coleções. 
A parede abdominal é formada por vários planos. A parede abdominal anterior, de fora para dentro (do meio externo para o interno), tem vários planos: peridural, tecido celular subcutâneo (que em algumas regiões, principalmente regiões inguinal, de flancos, divide em fascias de Camper – gordura mais mole, frouxa; e Scarpa – gordura lamelar). Abaixo da fáscia de Camper, na região anterior do abdome está à aponeurose anterior, abaixo dela, o músculo reto abdominal, depois a aponeurose posterior, o músculo pré- peritoneal e o peritônio (na região inguinal o peritônio é chamado de fáscias transversais).
Nas regiões laterais (flancos), não é o musculo reto abdominal que está presente, são outros músculos (externo para interno): poplíteo interno, poplíteo externo e transverso.
Dessa forma, ao fazer a incisão nota-se que está presente uma grande quantidade de camada muscular, por isso a necessidade de saber o que procedimento que será realizado corretamente.
Vários são os tipos de incisões que podem ser feitas.
LAPAROTOMIA X CELIOTOMIA
Qual a diferença entre laparotomia e celiotomia?
O termo correto é celiotomia e, corresponde, de fato, ao acesso a cavidade abdominal. 
Entretanto, etimologicamente, laparotomia é o acesso à cavidade abdominal através dos flancos, ou seja, quando o acesso é realizado na região dos flancos. Porém, o termo foi sendo muito usado e hoje é usado para designar qualquer acesso abdominal. 
PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS
Para se fazer uma boa laparotomia é preciso seguir 10 princípios fundamentais:
INDICAÇÃO CIRÚRGICA BEM DEFINIDA
Fazer uma indicação cirúrgica bem definida é o primeiro deles. De nada adianta fazer uma laparotomia se não tem uma indicação bem definida. 
Há um tempo atrás, era muito comum a “laparotomia exploradora” quando não se sabia o que o paciente tinha. 
O exame clínico é que indicava ou não a cirurgia; não tinha exames complementares. 
Hoje com a evolução da medicina, os métodos diagnósticos, ultrassonografia, tomografia, ressonância magnética...auxiliam o trabalho. Assim, dificilmente a indicação é feita sem ser bem definida, embora ainda tenha situações que não tem um diagnostico fechado. 
No entanto, o mais importante é definir se o paciente tem necessidade de um procedimento cirúrgico ou não. 
Nem sempre sabe-se qual é a doença que vai ser encontrada, mas sabe que o paciente precisa ser operado para evitar a chamada “laparotomia branca”* (é indicado a intervenção cirúrgica ao paciente, mas quando abre o abdome, ou seja, quando chega na cavidade, não encontra nada, ou então encontra uma doença que não precisava ser operada. Uma salpingite em fase inicial ou infecção urinária, por exemplo, que poderia ser tratada com antibiótico).
*termo correto é laparotomia não terapêutica. O termo laparotomia branca é incorreto.
Existem alguns trabalhos que mostram que os grandes serviços de cirurgias chegam a ter até 10% de laparatomia não terapêutica. 
Esse índice diminuiu muito nos últimos anos, mas ainda existe. A escolha frente essa situação, entretanto, é pessoal, mas muitas vezes é melhor fazer uma laparotomia desnecessária do que deixar de fazer uma necessária. Isso porque às vezes, há situações que não é feita inicialmente o procedimento e quando resolve fazer o paciente está com uma apendicite grave e já podia ter sido operado por meio de uma incisão menor (fase inicial).
ANTI-SEPSIA RIGOROSA
Uma laparotomia bem feita exige uma boa antissepsia. Para se realizar a antissepsia faz-se uso de agentes (clorexidina, PVPI) para diminuir o índice de infecções.
Vale lembrar que quando Lister começou a usar os agentes fenólicos nas roupas usadas nas cirurgias e nos pacientes notou que o indice de óbitos dos pacientes diminuiu. Naquela época era comum as pessoas que realizavam algum procedimento cirurgico morrer durante a cirurgia ou as poucas que sobreviviam morriam depois, pois tinha um alto indice de infecção.
REALIZADA SEMPRE QUE POSSÍVEL PRÓXIMO AO ÓRGÃO
O ideal é que a incisão seje realizada o mais próximo possível ao orgão. 
Por exemplo, hoje uma colecistectomia (retirada da vesicular biliar) raramente é realizada por cirurgia aberta, porém em cidades pequenas que ainda não dispõe de video, ela é feita. Na laparotomia, então, é realizado uma incisão subcostal direita (incisão de Kosher) que já faz sair emcima da vesícula.
Em uma apendicectomia em fase inicial, por sua vez, é feito a incisão de Mc Burney. Trata-se de uma incisão obliqua, entre a espinha iliaca ântero superior e o apêndice xifóide. 
Em uma cesariana, por sua vez, faz a incisão supra púbica - incisão de Pfannestiel.
Dessa forma, nota-se que a incisão é sempre próxima ao orgão, quando possivel, no entanto, tem algumas exceções. 
Uma apendicite com um dia de evolução, pode ser feito uma incisão localizada emcima do apendice que resolve o problema. No entanto, se já estiver com 10 dias de evolução, esse paciente tem peritonite em toda cavidadee pode ter abcesso. Não é possivel, assim, fazer uma incisão localizada, lavar e limpar toda a cavidade abdominal. E, pelo fato de já ter um risco de evolução, é preciso ser feito uma incisão mediana para ter acesso a cavidade.
DIMENSÕES PROPORCIONAIS AO ATO CIRÚRGICO PROPOSTO
Fazer uma incisão adequada para a cirurgia que vai ser realizada. 
Antes, acreditavam na frase: “grandes cirurgiões, grandes incisões”. Hoje, porém, sabe-se que não é assim. 
PERMITIR ADEQUADA EXPLORAÇÃO DA CAVIDADE ABDOMINAL
O ideal é que a incisão permita a exploração de todo abdome. No entanto, o cirurgião sabe que nem sempre isso é necessário. 
Uma apendicite em fase inicial não requer uma incisão mediana só para explorar todo o abdome. A doença está localizada, por isso, pode ser feita uma incisão por plano apenas. Na vesícula, por sua vez, pode fazer apenas uma incisão subcostal.
RESPEITO AOS PLANOS ANATÔMICOS
Se o cirurgião mal uma laparotomia, provavelmente vai ter dificuldade para fechar, por isso, é necessário sempre abrir respeitando os planos (plano com plano, não sair fora do lugar onde está fazendo...)
Saber fazer a escolha da incisão correta é bom, pois é mais fácil de fechar, fica mais estético, reduz o risco de infecções e de soltar os pontos. 
EVITAR A SECÇÃO DE MÚSCULOS E NERVOS
Principalmente na região lateral do abdome que é rica em inervação (nervos intercostais e alguns nervos da região lombar).
Se não tiver atenção, são grandes as chances de seccionar nervos e músculos importantes, o que pode desencadear a formação de hernias (hernias causadas por esse motive são difíceis de tratar). É necessário, por isso, sempre evitar seccionar, e quando preciso, seccionar apenas o necessário.
Uma colecistectomia aberta, por exemplo, doi mais que uma colecistectomia por video, porque a incisão de Kosher (incisão subcostal) é uma incisão obliqua, feita abaixo do rebordo, na parede anterior, por onde passa o músculo reto abdominal. É preciso, dessa forma, para fazer essa incisão, cortar o músculo ao meio, por isso provoca a dor. 
Essa mesma cirurgia, quando feita por vídeo, porém, não faz secção, apenas punções. 
POSSIBILIDADE DE PROLONGAMENTO
No trauma esse princípio tem grande importância. 
Às vezes, no trauma, por exemplo, é feita uma incisão pequena no paciente e vê que está sangrando, ainda não definiu o que é. Assim, as vezes é necessário prolongar essa incisão. As incisões mediais, como as medianas e as paramedianas, entratanto, tem a possibilidade de prolongar. 
Sendo assim, nota-se que há casos que o ideal é procurar realizar incisões que dê possibilidade de prolongamento.
EVITAR A ASSOCIAÇÃO DE INCISÕES
As vezes inicia o procedimento fazendo uma incisão longitudinal, depois vira para esquerda, para direita, deixando várias marcas na barriga do paciente, o que não é aconselhável. Deve-se, portanto, pensar e tentar sempre realizar uma incisão simples e correta.
Há situações, porém, que isso não é possivel. No trauma grave de figado, por exemplo, pode ser necessário fazer uma tóraco freno laparotomia, ou seja, abrir o abdome, o torax e o diafragma do paciente para acessar o figado, mas essa é uma exceção - são as chamadas laparotomias complexas.
PRESERVAR A ESTÉTICA QUANDO POSSÍVEL
O ultimo princípio é preservar a estética, ou seja, realizar os pontos adequadamente, respeitar as linhas de força e a cicatrização para tentar melhorar as marcas que ficaram. Esse não pode ser esse o objetivo principal, mas sempre que possível deve ser realizado. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LAPAROTOMIAS
As laparotomias são classificadas quanto a: 
INTENÇÃO CIRÚRGICA
DIREÇÃO
UMBIGO
COMPLEXIDADE
-Quanto à intenção cirúrgica:
Lapatotomia eletiva
É aquela laparotomia programada.
Paciente tem o diagnostico, o médico vai trata-lo e programar a laparotomia. 
Com diagnostico definido
Exploradora
É aquela laparotomia que ainda não tem o diagnostico definido. 
Hoje, esse tipo de laparotomia é indicada cada vez menos.
Laparotomia de urgência/emergência
A apendicite é um exemplo de laparotomia de urgência. Nesse procedimento, é necessário abrir logo o paciente, caso contrário, o quadro vai piorar.
Paciente que leva um tiro na barriga e chega ao pronto socorro em choque hipovolêmico, por sua vez, é um caso de laparotomia de emergência. Ele precisa ser imediatamente, caso contrário, pode morrer. 
Quanto à direção:
Está relacionada quanto à direção em que é feito o corte.
Laparotomia longitudinal ou vertical
São as mais comuns.
Mediana
É feita na linha alba.
Paramediana
É feita 2 a 3 cm paralela a linha alba. 
Pode ser paramediana interna ou externa.
Transretal
Em relação ao músculo - divulsiona e passa no meio do músculo reto.
Pararetal
Em relação ao músculo - disseca a aponeurose do reto, luxa, e entra ao lado do reto. Pode ser externa ou interna, lateral ou medial (variações anatômicas).
Medial (paramediana medial)
Lateral (paramediana lateral)
Laparotomia transversal ou horizontal
São pouco usadas. Um exemplo é a laparotomia Pfannenstiel usada para cesariana.
Laparotomia obliqua
Usada para apêndice e vesícula. (Incisão de Kocher, usada para vesícula) 
Lapatotomia curvilínea
Muito pouco usada.
-Quanto ao umbigo:
Laparotomia supra umbilical
Quando a incisão é acima do umbigo
Laparotomia médio umbilical
Quando a incisão é acima e abaixo do umbigo (através dele)
Laparotomia infra umbilical
Quando a incisão é abaixo do umbigo
Laparotomia xifopúbica
Quando a incisão vai do apêndice xifoide até o púbis. 
É uma cirurgia agressiva, com corte extenso.
-Quanto a complexidade:
Laparotomia simples
É aquela laparotomia que só tem uma incisão.
Laparotomia combinada
É aquela laparotomia que tem associação de incisões.
Paciente vai fazer uma cirurgia de cisto de ovário, por exemplo, mas ao fazer a incisão o cirurgião viu que era um tumor de intestino, dai a necessidade de associar uma incisão longitudinal, fica, assim, uma incisão combinada.
Outro exemplo é em situações de trauma. Faz a laparotomia e o fígado está sangrando. Não consegue acessa-lo em virtude do sangramento, não consegue acessar a retro hepática, por isso, associa com uma toracotomia, ou seja, faz uma toraco freno laparotomia, outro tipo de laparotomia combinada/complexa.
Abdominal
É comum ginecologistas fazer a incisão de Pfannenstiel para tratar alguma doença. 
Tóraco abdominal
Essa imagem mostra: 
Uma laparotomia mediana na linha alba - longitudinal (nela tem apenas pele, gordura e aponeurose. Se encontrar músculo, está fora da linha alba, fez a incisão torta). 
Uma incisão transversa (incisão de Davis ou Babcock) na região da fossa ilíaca direita para tratar apendicite.
Uma incisão obliqua na região inguinal para tratar hérnia inguinal, chamada de incisão de Feriser.
Uma incisão oblíqua esquerda para tratar doenças do baço
Incisões curvilíneas que quase não são feitas mais hoje.
Mostra a mediana, paramediana (cerca de 2 a 3 cm lateral a mediana do lado direito ou esquerdo – hoje não é muito usada), entre outras.
BASES MORFOFUNCIONAIS DA PAREDE ABDOMINAL
ANATOMIA
DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME
As duas linhas longitudinais são hemiclaviculares; as outras três correspondem a inferior na espinha ilíaca ântero superior de um lado e outro, e a outra no rebordo costal, ao nível da décima costela. 
Elas dividem o abdome em 3 andares: superior, médio, inferior, e subdividem o abdome em 9 regiões topográficas: 
hipocôndrio direito (nele estão localizadas parte do fígado, parte do cólon transverso, via biliar); 
região epigástrica (estômago e parte do lobo esquerdo do fígado); 
(baço e parte do cólon transverso do intestino; 
flanco direito (cólon ascendente e parte do fígado)
mesogastrico (intestino delgado)
flanco esquerdo (cólon descendente, rim esquerdo, segmento do sigmoide)
fossa ilíaca direita (apêndice vermiforme e do ceco)
hipogástrica (bexiga, útero, anexos) 
fossa ilíaca esquerda (grande parte do sigmoide)
ESTRUTURAS ANATÔMICASDA PAREDE ABDOMINAL
As estruturas do abdome, como já foi dito, de fora para dentro, na parede abdominal anterior, consistem em: pele, subcutâneo, fáscia de Camper (mais superficial – gordura frouxa) fáscia de Scarpa (mais profunda – gordura lamelar), aponeurose anterior, músculo reto abdominal, aponeurose posterior, gordura pré-peritoneal e peritônio. 
Na parte lateral, ao invés do músculo reto abdominal, tem a tríade de músculos: obliquo interno, obliquo externo e o transverso do abdome. 
FISIOPATOLOGIA
 
A segunda figura mostra a anatomia, a musculatura complexa do abdome. O músculo reto abdominal; nos flancos, o musculo oblíquo interno, externo, transverso; os nervos (inervação complexa que vem do plexo lombar, nervos intercostais e vários outros). 
Lembrando, entretanto, que esse complexo músculo aponeurótico tem duas funções: proteção dos órgãos abdominais e principalmente na fisiologia, esse conjunto de musculo aponeurótico realizada o movimento de prensa que auxilia na respiração, na evacuação e micção (função fisiológica na parede abdominal).
Mostra algumas variações anatômicas. 
Mostra o reto abdominal. Na parte superior do abdome o transverso passa atrás do reto e só o obliquo externo e interno passa anterior. 
Na outra imagem os 3 músculos passam anterior, o que pode desencadear uma hérnia (hérnia de Spiegel). 
LAPAROTOMIAS
INDICAÇÕES
Para fazer uma laparotomia não basta saber fazer o procedimento, é preciso saber indicar, examinar o paciente, avaliar e solicitar exames, se necessário, para saber indicar corretamente, principalmente saber indicar cirurgias de urgência (abdome agudo). 
Saber indicar cirurgias para pacientes que tem suspeita de apendicite, por exemplo, é fundamental.
PRÉ – OPERATÓRIO
Fazer um pré operatório bem feito, avaliar se o paciente é diabetico, se tem doenças de base, se é hipertenso e em caso positive, tratá-lo, solicitar os exames de acordo com os protocolos…tudo isso faz parte do sucesso cirúrgico.
TÉCNICA CIRÚRGICA
Executar uma boa técnica cirúrgica também é fundamental. 
Realizar movimentos delicados, precisos, não deixar espaço morto, não seccionar tecido necrotico…é necessário.
PRINCIPAIS LAPAROTOMIAS
LAPAROTOMIA MEDIANA
RÁPIDA EXECUÇÃO
URGÊNCIA / EMERGÊNCIA
EVISCERAÇÕES / EVENTRAÇÕES 
É uma laparotomia feita na linha alba que pode ir do apêndice xifoide até o púbis, dependendo da doença que está tratando.
Sua vantagem é que é de fácil e rápida execução (acessa rápido os órgãos abdominais), pode ser prolongada (para cima ou para baixo) e é fácil de fechar. Dessa forma, esse tipo de laparotomia é usada, na maior parte das vezes, em cirurgias de urgência e emergência, visto que em pouco tempo (2 a 3 min) já está dentro da cavidade abdominal, com apenas uma incisão (um corte com o bisturi já “abre tudo”). Contudo, é importante lembrar que é preciso ter cuidado para não abrir cavidades incorretamente (abrir a pele, subcutâneo, alças intestinais, aorta, cava, tudo de uma vez e causar complicações depois, por exemplo).
Ele é boa, no entanto, por ser uma incisão rápida, adequada, por isso, para situações que precisa agir rápido para o paciente não morrer. O paciente que chega sangrando, chega um momento que o organismo não consegue mais equilibrar e entra em choque, o sangue não vem, não consegue pegar a veia...agrava o quadro se nada for feito rapidamente.
Por outro lado, essa laparotomia recebe uma critica, pois dizem que ela tem mais evisceração (abertura completa da ferida operatória com a saída de vísceras abdominais) e eventração.
Trata-se de uma complicação de qualquer incisão, porém alguns relatam que na laparotomia mediana o risco é maior, mas não há evidências que comprovam.
O que pode acontecer, nessa situação, é que é feita a incisão, rafiou, e a sutura soltou por completo (pele e aponeurose soltaram, deixando exposta a cavidade abdominal com o meio ambiente). 
Essa evisceração, porém, geralmente se dá por uma técnica mal feita (cirurgião não pegou direito a aponeurose ou não usou o fio correto), em pacientes obesos, em pacientes com hipertensão intra abdominal (aumenta a pressão do abdome), em pacientes desnutridos (dificulta a cicatrização), que está tossindo muito (força a sutura), ou que sofre com hiperplasia prostática benigna (precisa fazer força para urinar, aumenta a pressão no abdome).
Quando isso acontece é necessário levar o paciente, de novo, para o centro cirúrgico e resuturar a parede. 
Resuturar, é mais difícil que suturar uma parede virgem, porque o tecido já está esgaçado, as vezes tem necrose, tem perda de substancia, o tecido não aproxima bem mais...por isso a importância de fazer, logo no inicio, uma sutura bem feita.
Outra complicação dessa laparotomia é a eventração, que é quase uma evisceração. Nela abre-se as camadas internas (por exemplo: abre o peritônio e a aponeurose, mas a pele fica integra/fechada. Porém, o paciente está com uma alça logo abaixo da pele e se deixar vai formar uma hérnia incisional, ou seja, o tecido vai cicatrizar, fechar, e no futuro vai ficar a hérnia no local.
LAPAROTOMIA PARAMEDIANA PARARRETAL MEDIAL
INCISÃO DE LENNANDER
Essa laparotomia envolve musculatura, por isso, consideram que ela tem menos risco de evisceração, quando comparada a laparotomia mediana, mas não há comprovações. 
São laparotomias feitas sobre o reto abdominal, cerca de 2 a 3 cm da linha alba (linha mediana). Pode ser feita do lado esquerdo ou direito, de acordo com a necessidade.
A laparotomia paramediana medial é a mais usada. 
A diferença é que quando abre a aponeurose anterior ao reto, disseca o músculo reto abdominal da aponeurose para lateral e entra medial, sendo chamada de laparotomia paramediana pararretal medial.
Quando disseca o reto para medial, porém, entra para lateral, dai é a chamada laparotomia paramediana pararretal lateral. Essa laparotomia, no entanto, não é muito usada, porque a pararretal lateral é por onde chega os nervos, assim, com certeza nessa laparotomia vai seccionar nervos. 
Assim, se for fazer uma paramediana, o mais aconselhaval é fazer a medial. Abre a aponeurose e disseca o reto, luxa para o lado para abrir o peritônio e entrar medial ou para entrar lateral, se luxar para outro lado. Alguns ainda entram pelo próprio reto. 
Tem ainda a possibilidade de divulsionar o reto no meio do musculo, puxar as fibras para cada lado e fazer o transretal. 
A desvantagem da paramediana é que ela é mais demorada, não sendo indicada na urgência.Nela precisa dissecar o reto, isola-lo para cada lado, da aponeurose, do peritônio, o que exige um trabalho maior. 
Alguns acreditam que da menos evisceração, eventração e hérnia incisional, mas não há comprovação. 
 
INCISÃO SUBCOSTAL
INCISÃO DE KOCHER
VIAS BILIARES / BAÇO
É a incisão realizada abaixo do rebordo costal. A principal que é feita é ao lado direito, na vesícula biliar, chamada incisão de Kocher.
É uma incisão ruim porque secciona o músculo reto abdominal ao meio, altera a fisiologia da parede abdominal, causa dor, podendo ser crônica e causa fibrose do musculo, mas mesmo assim é feita em cirurgias abertas para vesícula.
Do lado esquerdo essa incisão também pode ser feita para tratar o baço (cirurgias do baço).
INCISÃO PARAMEDIANA MEDIAL
Nessa incisão, abre a pele, abre o subcutâneo, abre a bainha anterior do reto (aponeurose anterior), pega o musculo reto com o afastador que acaba, assim, sendo luxado e evidencia o peritônio. Abre agora o peritônio e entra na cavidade = paramediana medial.
Se tivesse pego o músculo e puxasse para o outro lado e entrasse lateral, seria uma paramediana lateral. 
Essa laparotomia, porém, não é feita mais hoje em dia, porque é por onde chega a inervação do musculo reto e assim iria seccionar nervo, complicando ainda mais o caso. O músculo ia perder o efeito de contração, causar hérnia incisional... 
Mostra a abertura doperitônio, lembrando de tomar cuidado para não abrir uma alça.
Mostra, posteriormente, a sutura da parede abdominal. A sutura do peritônio, depois a aponeurose, (o musculo não precisa suturar) e por fim, sutura o subcutâneo e a pele. 
PRINCIPAIS LAPAROTOMIAIS
INCISÃO DE ELLIOT – BABCOCK
Esse tipo de incisão é uma incisão transversa para apendicectomia. 
INCISÃO DE Mc BURNEY
É uma incisão obliqua clássica para apendicectomia (apendicite na fase inicial que pode ser feita uma incisão pequena). 
Apendicite com muitos dias de evolução, entretanto, precisa-se fazer uma incisão mediana ou paramediana
INCISÃO DE PFANNESTIEL
É uma incisão transversa suprapúbica.
Na Pfannestiel clássica, abre a pele e o subcutâneo e ao chegar no subcutâneo, descola e abre a aponeurose e o peritonio com uma incisão longitudinal. 
Sendo assim, vale lembrar que apenas por fora que a incisão é transversa, depois passa ser longitudinal.
Usada para cesarianas e cirurgias de útero. 
OUTRAS LAPAROTOMIAS
PFANNENSTIEL
 
Essa imagem mostra a incisão de Pfannenstiel – supra púbica. Abre pele e subcutâneo (o subcutâneo está rebatido),aponeurose e a linha média.
Observação:
Incisões infra umbilicais em mulheres tem muito mais risco de hérnia incisional porque a aponeurose da mulher é mais fraca, a musculatura do reto abdominal infra umbilical é mais fraca, e tem também em algumas situações que os músculos piramidais (ao lado do reto, próximos a linha alba) também estão presentes, contribuindo ainda mais para a fraqueza da parede. 
EXPLORAÇÃO CIRURGICA DO ABDOME
Uma vez aberta à cavidade, ou seja, uma vez que é feita a incisão, o próximo passo é explorar o local. Assim, nessa exploração, é preciso:
COMPROVAR O DIAGNÓSTICO
Comprovar o diagnostico presumido, ou seja, confirmar se realmente é o que esperava. 
EXPLORAÇÃO SISTEMATIZADA DO ABDOME
Faz a exploração de todos os orgãos do abdome ou o inventário da cavidade (revisão da cavidade abdominal).
REALIZAR A CIRURGIA PROGRAMADA
Fazer a cirurgia necessária para tratar a doença.
Se for uma apendicite, por exemplo, retira o apendice, revisa - faz o inventário - e se não tiver mais nada, fecha a parede. 
*Lembrando que incisões pequenas específicas, não tem como fazer o inventário da cavidade. É o caso da incisão de Pfannenstiel e de McBurney.
EXPLORAÇÃO CONSERVADORA
O inventário da cavidade abdominal pode ser feito pela exploração conservadora em que apenas se observa os orgão, ou seja, não é feito a liberação de nada. 
Existe uma sistematização (sequencia metodica) para fazer o inventário da cavidade:
Primeiro faz exploração do fígado (palpa, passa a mão, faz ultrasom e observa se tem alguma lesão, nódulo ou alteração);
Depois na região do hipocondrio esquerdo olha o baço (não é bom palpar porque pode sangrar)
Agora faz o inventário do intestino delgado (inicia na primeira alça fixa do intestino delgado que fica localizada no ângulo de Treitz ou ângulo duodeno jejunal, onde começa o jejuno. Ela se encontra ao lado esquerdo da coluna, é uma alça fixa, presa. Ao encontra-la, começa a corer a mão por todo intestino Delgado, olha todo o jejuno, todo ileo, até chegar no ceco. No ceco, olha o ceco, o colon ascendente (nem sempre é visivel, pois é retro peritoneal), o colon transverso (intra peritoneal), o colon descendente (retro peritoneal), o colon sigmoide (intra peritoneal) e o reto. 
Pode ver também o útero, a bexiga, o ovário… 
Assim termina a exploração conversadora do abdome.
EXPLORAÇÃO INVASIVA
LIBERAÇÃO DO FÍGADO
Por outro lado, se o interesse for fazer uma exploração invasiva do abdome, pode liberar o figado, ou seja, pode liberar os ligamentos do figado (triangular esquerdo e direito, ligamento redondo, ligamento falciforme).
ACESSO À BOLSA OMENTAL
Acesso à bolsa omental ou acesso a retrocavidade dos epitopos, refere-se, principalmente, ao omento maior que vai do estômago (grande curvatura) até o colon transverso = esse percurso se encontra fechado.
Assim, a retrocavidade vai abrir o grande omento e ao abrir, vai ter acesso a retrocavidade dos epitopos, passando, assim a ter acesso a parede posterior do estômago, e ao pâncreas.
Um exemplo prático disso é um paciente que recebeu uma facada. Ele perfurou a parede anterior do estômago.
Situações em que se tem um ferimento transfixante de uma viscera oca, geralmente transfixa a viscera também, ou seja, um ferimento transfixante de estomago e intestino, entra e sai/atravessa, principalmente se for tiro (facada pode ser que pegue só a parte anterior).
O procedimento realizado pelo cirurgião nessa lesão no estomago, entretanto, foi apenas rafiar. 48 horas depois o paciente estava septico. Não teve liberação da retrocavidade, não teve acesso a bolsa omental, liberou apenas a parede que a facada lesou (parede anterior do estômago). 
Dessa forma, a parede posterior ficou aberta porque tirou a retrocavidade e não foi olhar a parede posterior.
Nesses tipos de ferimentos se não liberar, se não fizer acesso a bolsa omental não ve a lesão. 
O acesso a bolsa omental, a retrocavidade dos epitopos, avalia a parede posterior do estômago e o pâncreas. 
 
MOBILIZAÇÃO DO BAÇO
As vezes é feita tração no baço para ver a lesão, com cuidado, porque o baço é um orgão muito sensivel, qualquer movimento brusco ele sangra e precisa ser retirado.
MANOBRA DE KOCHER
Consiste na liberação do duodeno e da cabeça do pâncreas. 
Tem ligamentos frouxos posteriores. Assim, em uma duodeno pancreotectomia (tumor de cabeça de pancreas), precisa liberar o duodeno e a cabeça do pancreas,descola e assim tem acesso a veia cava inferior.
Quando faz a manobra de kocher liberando o duodeno e a cabeça do pancreas, expõe praticamente as veias renais e toda veia cava inferior. Então no trauma de veia cava precisa ser feito essa manobra para liberar.
MANOBRA DE CATTEL
No inventário, como foi dito, tem dois segmentos do colon que são retroperitoneais (cólon ascendente e descendente), então quando entra na goteira parietocólica direita vai liberar o peritonio. Secciona o peritonio da goteira parietocólica direita, para descolar o colon direito, rebate todo o colon para medial e tem acesso a VCI, a veia renal, ao rim. Essa é a manobra de Cattel (liberação do peritonio na goteira parietocólica direita, tendo acesso a VCI, ao rim, as veias renais).
Quando faz o mesmo procedimento do lado esquerdo, ou seja, liberação do peritonio na goteira parietocólica esquerda, libera o colon descendente e vai traze-lo para medial. Nessa situação, tem acesso ao rim esquerdo e a aorta. 
(Ao lado esquerdo tem grande acesso a aorta abdominal).
Por exemplo, homem levou um tiro e está com um hematoma do lado direito. Suspeita de lesão de veia cava, tem que fazer a manobra de Cattel ou quando se suspeita de lesão de aorta , tem que fazer a manobra de Mattox. 
Todos esses casos são acessos invasivos/ exploração invasiva do abdome.
MANOBRA DE MATTOX
COMPLICAÇÕES
As laparotomias podem provocar várias complicações:
HEMATOMA
Geralmente os hematomas são reabsorvidos espontaneamente. 
SEROMA
Outra complicação que pode ter nas laparotomias é o seroma. Seroma consite em acúmulo de secreção serosanguinolenta. 
Quando é feita uma abertura, as vezes o cirurgião deixa um espaço aberto (cria um espaço morto), e nesse espaço há uma produção de liquido, principalmente se o paciente for obeso, tem muitas celulas adiposas, vai ter uma secreção serosanguinolenta (sangue “pisado”, mais claro, ralo) no local, isso é chamado seroma (uma coleção de liquido). 
Nessa situação, precisa puncionar essa coleção ou soltar um ponto para drenar o seroma. 
*Abcesso é o pus, tem infecção.
Seroma não tem infecção inicialmente, mas pode gerar um abcesso, ou seja, se o seroma infectar, a secreção deixa de ser sanguinolenta e passa ser purulenta, pode virar um abcesso por um infecção de parede, mas inicialmente o seroma não é infectado.
EVISCERAÇÃOÉ a abertura completa da ferida com exposição de visceras intra abdominais.
INFECÇÃO DE PAREDE
Pode ser desde uma celulite até um abcesso de ferida cirúrgica que depois precisa ser drenado.
HÉRNIA INCISIONAL
É uma complicação tardia. A aponeurose abre mas fica contida pela pele e só futuramente forma a hernia incisional. O paciente precisa operar. 
ADERÊNCIAS
Pode causar aderências na ferida, principalmente se for cirurgia aberta, pode ter aderência e grudar. 
Aderência não tem diagnóstico, o máximo que pode levar é a obstrução e quando obstrui precisa reoperar. 
Exemplo de ponto total que é feito quando o paciente eviscera. 
Faz ponto em cordonê, pega pele, subcutâneo, aponeurose, músculo e, além disso, pega junto o equipo de soro, fura um pedaço e passa o cordonê por dentro dele e amarra. No final, fica uma incisão com sinal do trilho e ponte.