Aula 2 - Tipos, principios e objetivos da anestesia

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Aula 2 - Tipos, princípios e objetivos da anestesia – Thales:
Quais os princípios e os objetivos de uma anestesia quando aplicada no paciente?
Aliviar a dor;
Promover a hipnose (supressão da consciência);
Promover relaxamento muscular (deixa-lo quieto e imóvel);
Alívio/controle da dor pós-operatória. 
Esses quatro princípios são válidos para uma anestesia geral. 
Sendo assim, na anestesia geral, para pode fazer a operação, o paciente precisa estar sem dor, precisar estar dormindo e com relaxamento muscular, sem contrações.
*Para aliviar a dor, uma das opções é fazer uso de anestésicos. 
A dipirona, por exemplo, é um analgésico que tira a dor de cabeça, ajuda a aliviar uma dor pós-operatória, mas só com seu uso não pode cortar o paciente porque ele vai ter dor e outras complicações – taquicardia...
O principal anestésico que tira a dor é a morfina, ela é um opióide. Então, quando vai se fazer uma anestesia no paciente, administra nele sempre um opióide para retirar a dor.
*Nem todo paciente que está anestesiado está dormindo
*Para fazer a anestesia é preciso ter um controle da fisiologia do organismo para evitar complicações (taquicardia – pico hipertensivo, arritmia, infarto...). Sendo assim, é necessário manter a fisiologia normal do organismo (manter a frequência cardíaca no nível ideal, controlar a temperatura, manter a pressão arterial nos seus níveis normais, controlar a respiração, mantendo-a em seus níveis normais)e ter, assim, o controle fisiológico.
Vale lembrar que na anestesia o paciente está com seu metabolismo diminuído
*Monitorização é o procedimento que tem que ser feito durante todo o processo de aplicação da anestesia. 
Quais os tipos de anestesia?
1-sedação
2-anestesia peridural
3-anestesia local/tópica
4-anestesia geral
5-anestesia venosa
6-anestesia geral inalatória
7-bloqueio de plexo (braquial e sacral)
8-raquianestesia (subdural/subaracnoide)
9-anestesia geral balanceada (endovenosa + inalatória)
10-anestesia combinada (quando se usa mais de um tipo de anestesia de uma única vez: peridural + an. geral; anestesia do plexo braquial + an. geral). Geralmente envolve a geral com uma outra. 
*Quando se faz anestesia de bloqueio de plexo todo o braço é paralisado, ou seja, os principais nervos do braço: ulnar (nervo mais superficial do corpo humano, é posterior a artéria axilar), mediano, radial, musculo cutâneo são paralisados.
*Paciente cortou o quinto dedo da mão, um corte de 3 cm e precisa fazer sutura. Qual anestesia aplicar? 
Não tem uma anestesia específica, pode ser feito vários tipos de anestesia, dependendo da situação do corte, da profundidade, se precisa fazer garrote ou não (não tem necessidade nem de fazer anestesia), das condições do paciente (se ele é tabagista, taquicardia, DPOC, obeso, prematuro, mulher, homem, jovem, criança...). Em um bebe, por exemplo, o mais aconselhável é fazer uso da anestesia geral inalatória colocando uma máscara para ela dormir, pois não é possível coloca-lo imóvel de outra maneira. Assim, logo que dorme, aplica anestesia local, realiza o procedimento, e ao terminar, retira o anestesio que ele acorda. Pode fazer também a sedação.
O nervo ulnar é o que inerva o quinto dedo, então para sutura - lo pode fazer a anestesia digital (pode fazer uma infiltração na face lateral e medial ou fazer um bloqueio do nervo periférico e do nervo ulnar).
A anestesia do nervo ulnar pode ser feita pela palma da mão, entre o côndilo ou pode bloqueá-lo a nível inter escaleno.
*Suponha, agora, que um paciente não esteja de jejum é se encontre em uma situação de urgência. 
Sempre em situações de urgência, tem que garantir a via aérea, portanto, não pode sedar, pois se sedar e o paciente dormir diminui o reflexo, diminui o tônus do esfíncter, ele tem náuseas, vômitos, aspira e pode até morrer. Então é feito uma anestesia geral, entuba e garante a via aérea. Normalmente é assim, mas depende, na pratica isso varia.
*Outra situação. Paciente foi vitima de um atropelamento e fraturou a tíbia. É tabagista, asmático, DPOC. Tomou café pela manhã, está cerca de 2 a 3 horas de jejum e precisa ser operado. O risco, portanto, de fazer uma anestesia geral nesse paciente é muito maior do que fazer apenas uma raqui para bloquear só um membro inferior, mesmo ele não estando em jejum.
Nessa situação, quando o paciente chega para ser operado é feito medidas para tentar reduzir a acidez no seu estomago e assim, tentar acelerar o esvaziamento. Não vai seda-lo muito, vai fazer só a raqui para adormecer a perna e não precisar entuba-lo para correr o risco dele ficar no respirador. 
Paciente com pneumonia e fraturou o pé, é a mesma situação. 
*Geralmente na cesária a anestesia usada é a raqui. Nessa anestesia o paciente não dorme, não sente dor, não tem contração muscular e é feito medicação para a mulher não sentir dor no pós-operatório. 
Na cesária, especificamente, não é feito medicação para a paciente dormir porque o medicamento passa na circulação útero placentária e atinge o neném. Assim, a medicação que é feita para promover a hipnose (inconsciência) oferece risco, e o risco principal é à respiração. O paciente, portanto, corre risco de ter depressão respiratória (dose dependente).
Considerando uma situação extrema: A mãe tem 80 kg e o bebe 2 kg. O anestesista, no entanto, faz a dose de um remédio para ser administrado numa mulher que pesa 40 vezes mais que o bebe e esse medicamento vai cair na circulação. Nessas condições, o bebe vai nascer, claro, com parada respiratória, hipóxia e não vai chorar, por isso, na cesária o paciente fica acordado.
Raqui: anestesia de primeira escolha para cesária. Pode ser feito também pedidural e geral, porém só em situações especiais. 
*Outro exemplo, agora uma situação de hérnia inguinal e umbilical, fratura no tornozelo, varizes na perna, hiperplasia prostática benigna. Envolve abdome e membros inferiores. Qual anestesia será aplicada? 
Por teoria, é a raqui. O paciente não vai ter dor, não vai mexer e vai ser preparada uma medicação para aliviar a dor pós-operatória, vai ser feito também uma sedação para ele cochilar. Nesse caso o paciente dorme com a raqui. 
*Existem cirurgias que causam uma dor muito intensa, por exemplo, a nefrectomia (retira o rim através de uma lombotomia) e a lobectomia - paciente com nódulo no pulmão (retira parte do pulmão pela toracotomia). 
Nessas cirurgias faz a anestesia geral e ao terminar a anestesia o paciente tem que acordar. Para ele não sentir dor pós-operatória, o que tira a dor desses pacientes é um bloqueio peridural (um cateter peridural que é colocado que fica infiltrando um anestésico) com o paciente acordado, mexendo, respirando, sem sentir dor, dai a necessidade da anestesia combinada. 
*Nem sempre seda o paciente, tem situações que fica a critério do médico, mas é importante lembrar que às vezes o paciente pode ser psiquiátrico ou tem medo e, portanto, faz a sedação apenas para trazer comodidade, conforto e segurança ao paciente, para que ele tenha amnesia, não tenha lembrança.
*A raqui não tem hipinótico, mas geralmente o paciente dorme em virtude da situação. 
O paciente tem uma trombose arterial aguda, por exemplo, está sentindo uma dor muito intensa, vai ao pronto socorro, espera para ser atendido e é encaminhado para cirurgia. Chegando la, não tem cirurgião vascular, espera para ser encaminhado ao grande centro. Esse paciente, portanto, esperou horas para ser operado e quando chega o momento, ao tomar a raqui ele dorme, mas não é porque ela tem hipinótico, e sim porque ele tava cansado, com dor..., depende das condições adversas.
*Quando paciente está com a raqui, ao injetar o anestésico, já esta tirando a dor e promovendo o relaxamento muscular. Pode seda-lo ou não. Também é feito a administração do remédio para tirar a dor no pós-operatório.
*O paciente quebrou o braço e fraturou a ulna. O médico quer dar a anestesia de plexo braquial. Assim, independente do tipo de anestesia, o que ele precisa com a anestesia é tirar a dor e promover orelaxamento muscular. Pode sedá –l ou não e fazer a administração do remédio para dor pós-operatória.
*É importante lembrar os objetivos de uma anestesia geral: tirar a dor, promover a hipnose e o relaxamento muscular e aliviar a dor pós-operatória.
Quem são os responsáveis por retirar a dor são os medicamentos pertencentes a classe dos opióides (morfina é responsável por tirar a dor);
Quem promove a hipnose são os hipnóticos;
Quem promove o relaxamento muscular são os relaxantes musculares;
Quem promove alívio de dor pós-operatória são os analgésicos, opióides, antiflamatório, anestesico local.
*O anestesista fez uma anestesia geral em uma cirurgia de vesícula, por incisão (corte), não por vídeo. Ao acordar o paciente sente um pouco de dor. Nessa situação, quando o paciente acordar pode administrar nele um anestesio local, um antiflamatório.
Na cirurgia da vesícula, se fizer uso apenas de um opióide, vai diminuir a percepção dolorosa, mas quando fizer o corte, pode ser que o paciente sinta porque está consciente ou levante o braço, porque não fez uso de relaxante e ele está acordado. Por isso aplicou-se a anestesia geral que é a associação disso tudo: diminuir a percepção dolorosa promover a inconsciência e o relaxamento muscular
Quando, porém, é uma cirurgia de hérnia e cesária e faz a raqui, não injeta o opióide, hipnótico ou relaxante, quem da a anestesia é o anestésico local. Ele é que bloqueia a propagação no nervo. 
Nessa situação é o anestésico que promove o alivio da dor e o relaxamento muscular. No entanto, se quiser sedar, ai sim faz –se o uso de um hipnótico. Agora, no caso do alívio pós-operatório, contudo, pode usar tudo.
*Na cessaria, fez a raqui, assim, o que injetou para promover a anestesia foi o anestésico local (bloqueia o sensitivo e o motor, deixando o paciente sem mexer por cerca de 4 horas). Normalmente o anestesista coloca junto ao anestésico local o opióide ( por exemplo a morfina). 
 Ao passar esse período o paciente volta a mexer e sentir dor, mas pelo fato de ter feito a morfina junto, reduz um pouco a percepção dolorosa. O paciente vai mexer e andar com um pouco menos de dor. 
É a morfina que alivia a dor no pós-operatório, não é ela que está dando a anestesia.
Qual local o opióide pode ser administrado?
O opióide pode ser feito em qualquer lugar: 
sublingual, 
nasal,
retal, 
subaracnoide, 
venoso, 
peridural, 
subcutâneo... 
No caso da anestesia geral, portanto, a sua administração é venosa.
Quando faz a raqui, injeta um anestésico no local para promover a raqui anestesia. Qual é esse anestésico? 
Quando se faz a raqui anestesia, o que injeta é um anestésico local, ou seja, quando faz uma anestesia local, utiliza um anestésico local, e não um opióide, um hipnótico ou um relaxante muscular;
Quando faz um bloqueio periférico do nervo ulnar, utiliza um anestésico local;
Quando faz um bloqueio do plexo braquial para promover a anestesia, utiliza um anestésico local;
Quando faz só a raqui e a peridural, usa um anestésico local
O principal anestésico local conhecido é a lindocaína. Na raqui, usa-se a neocaina, bulbinecaina.
O anestésico local tem a função de bloquear a parte sensitiva e motora.
Suponha que o paciente tenha fraturado o radio e a ulna. É feito, então, um bloqueio de plexo com o anestésico local. Ele bloqueia o nervo (tem uma parte sensitiva e motora), ou seja, o anestésico local bloqueia a condução do nervo, bloqueia a parte sensitiva e motora.
*Por outro lado, quando faz uso de um opióide, de um relaxante muscular ou de um hipnótico, esses medicamentos não estão atuando em cima do nervo para bloquear a parte sensitiva e motora. 
Quando faz um opióide está injetando um anestésico venoso que vai atuar no SNC, vai rebaixar o nível de consciência, vai atuar no receptor da dor e diminuir a percepção dolorosa.
Quando injeta um hipnótico ele vai atuar no cérebro, diminuir a excitação neuronal e dar hipnose, inconsciência, sono.
Quando injeta um relaxante muscular, ele vai atuar nas placas motoras, na junção neuromuscular e vai, assim, inibir a contração muscular. 
*Anestésicos venosos são aqueles que têm defesa inalatória: hipnóticos, relaxantes musculares.
*Muitos são os tipos e as formas de aplicação da anestesia, porém, independente de qual for, sempre é necessário tirar a dor, promover hipnose, o relaxamento muscular e o alivio da dor pós-operatória.
*Paciente que vai fazer endoscopia não toma anestesia. Nele é feito apenas uma sedação.
*Tem como uma pessoa tomar uma anestesia e, com isso, não sente nada e não consegue mexer, mas ouve e lembra tudo. Isso ocorre, pois não usou o hipnótico, foi feito só a sedação.
Resumo:
Objetivos da anestesia:
Supressão da consciência – hipnose 
Supressão das respostas fisiológicas – tirar a dor
Supressão dos estímulos dos receptores nós receptivos, bloqueio dos reflexos autonômicos – controle fisiológico (hipertenso, taquicardíaco...) – promover relaxamento muscular
Propiciar o alivio da dor pós-operatória
-A supressão da consciência é feita pelos hipnóticos;
-O bloqueio da dor é feito pelos anestésicos venosos do tipo opióides; morfina, sulfetanil...(na anestesia, usa os mais potentes);
Para manter alívio da dor, controle de reflexos autonômicos e manter o paciente dormindo, faz uso de anestésicos inalatórios: desflurano, isofurano;
Quando faz a raqui, usa um anestésico local para aliviar a dor e junto administra um relaxante muscular porque ele atua no nervo, na parte sensitiva e motora. 
Faz –se o uso de anestésico local aliviando a dor na raqui, na peridural, na an.local, no bloqueio de plexo...
-Para promover o relaxamento muscular faz uso do relaxante muscular. Tem 2 tipos: não despolarizante/adespolarizante ou despolarizante.
-Para o controle da dor pós-operatória faz uso de antiflamatório (diclofenaco, telatrofeno),de analgésico (paracetamol, dipirona) e de opióides.
*Principais anestésicos usados no dia a dia na anestesia: opióides, hipnóticos, inalatório, anestésico local e relaxantes musculares.
*A anestesia é uma descoberta recente, ocorreu por volta 1884, há cerca de 150 anos. A lindocaína, por exemplo, um dos principais anestésicos, foi sintetizada em 1956, há cerca de60 anos. Antigamente ela não existia. Embora recente, contudo, sua descoberta ajudou a reduzir os casos de paraplegia, hipóxia... porque melhorou a monitorização, melhorou aparelhos de respiração, os partos melhoraram...tudo houve melhora.
Hoje, todo paciente antes de operar vai a uma avaliação pré-anestésica, conhece o anestesista antes, geralmente. 
*Nem todo paciente que é operado é sondado, depende do corte da cirurgia, do potencial de sangramento... A cirurgia de adenoide e amigdala, por exemplo, é uma cirurgia que demora cerca de 40 min e não sonda.
*Técnicas e tipos de anestesia:
Local ( sedação ou não)
Sedação
Geral - Balanceada, venosa, inalatória
Anestesia de bloqueio de plexo, raqui, peridural, = são chamadas de anestesias neuronais ( a região do dorso está anestesiada – braços, pernas, barriga – com ou sem sedação)
*Além de fazer a anestesia é importante, também, fazer a monitorização do paciente. A monitorização básica/obrigatória em anestesia consiste em eletro, pressão e saturação.
Em outras palavras, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a pressão são elementos básicos monitorados em todo tipo de anestesia. Assim, em toda e qualquer anestesia, analisa-se eletro, pressão e a saturação do paciente. É preciso, portanto, ter esses três itens:
1-tem que fazer eletrocardiograma;
2-monitorizar a pressão arterial não invasiva;
3-monitorizar a saturação pulmonar do oxigênio.
Quando for anestesia geral, porém, além dos três itens, é preciso mensurar também a fração espirada do CO2,, ( CO2 inalado) ,chamada de capnografia.
4-mensurar a fração espirada de CO2
TODA MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA FAZ = 1 + 2 + 3 (obrigado em qualquer tipo)
TODA MONITORIZAÇÃO EM ANESTESIA GERAL FAZ = 1 + 2 + 3 + 4
1-Eletro mostra o traçado do eletro + frequência cardíaca;
2-Pressãomostra a pressão sistólica + pressão diastólica + pressão arterial média;
3-Saturação mostra o traçado da onda de pulso + saturação + pulso;
4- Fração expirada de CO2 mostra o traçado da respiração + CO2 expirado + frequencia respiratória.
*Além desses, existem outros tipos de monitorização em anestesia:
Imunizador de gases (consegue ver o anestésico inalatório, o que entra e sai);
PVC (avalia a pressão venosa central);
PAI (avalia a pressão arterial invasiva);
BIS - Índice biespectral (avalia o nível de consciência – vê se o paciente está ou não acordado);
TOP (aparelho que avalia o nível/grau de relaxamento muscular)
*O anestesista tem que estar o tempo todo presente na sala com o paciente avaliando e monitorizando.
*Considere os seguintes valores representados nos monitores:
MONITOR 1:
80 = corresponde a frequência cardíaca porque ele vem precedido do traçado de eletrocardiograma (traçado eletrocardiográfico)
99 = corresponde a saturação porque ela vem precedida pela onda de pulso (pelo traçado da oximetria)
91 = corresponde a pressão arterial média
123 (pressão arterial sistólica) /82 (pressão arterial diastólica) 
Esse paciente se encontra com a anestesia regional ou local. Não pode afirmar que é anestesia geral.
*O monitor e o eletro sozinho não identifica a situação do paciente, só com ele não da para afirmar se a frequência cardíaca do paciente está normal, elevada ou baixa, tudo depende das condições em que o paciente se encontra, do contexto, não sabe o que está acontecendo, depende para afirmar.
Por exemplo, uma bebe com meningomiolecele, 24 horas de vidas, é a termo nasceu com má formação, tubo aberto e precisa fechar, 2,1 kg, está com bradicardia, pode parar e vai morrer. 
Nessa situação, a frequência desse paciente tem que está entre 140, 160, caso contrario vai morrer por uma crise hipertensiva. A saturação está boa, pressão
Considera agora, um individuo, adulto jovem, sua frequência cardíaca geralmente tem que está entre 60 a 100 (nesse caso está 80 = normal) saturação varia entre 0 a 100 (nesse caso está 99 = normal); seu parâmetro é maior que 92, mas no contexto geral, geralmente é superior a 95 que ela se apresenta.
MONITOR 2
Branco ao lado do 80 = traçado eletrocardiografico
Verde antes do 99 = traçado de pulso
Acima do 99 tem um pequeno valor que representa
Outro valor 80 = informa o pulso marcado pelo oximetro
Temperatura também é informada (temperatura normal é de 35 a 37, geralmente estamos em torno de 36,5)
Normalmente quando faz a anestesia o paciente tende a entrar em hipotermia (corpo perde calor) vasodilata. O corpo está exposto, está entrando em contato com soluções, pois é feito a lavagem do local, o ar condicionado está ligado, tem ainda o fato ansiedade... tudo isso contribui para que o corpo perca calor.
Quem tem hipotermia: prolonga o despertar, diminui o metabolismo, altera a coagulação.
90 a 100 é o alarme também é mostrado: significa que se passar de 100 ou cair de 90 é para soar o alarme do monitor; igual ao pequeno valor mostrado acima do 80, informa que se baixar de 50 e passar de 150 também é para soar o alarme. 
*Coração ao bater, manda o pulso para frente, por isso o traçado do eletro (pelo eletro colocado do corpo) é um pouco antes da onda de pulso (pelo oxímetro).
*Oxímetro: informa a saturação, a onda e o pulso.
MONITOR 3:
100 = frequência cardíaca porque tem o traçado eletrocardiográfico;
100 de azul = saturação porque tem o traçado de pulso;
98 branco, dentro do quadrado da saturação = é o pulso;
Em verde é o traçado;
12/8/100 = pressão sistólica, diastólica, media (Em branco 120 = sistólica; 80 = diastólica; 100 = media)
120 em vermelho =
Pressão em que começou a cirurgia + a pressão que o paciente está agora
Azul claro 40 = é uma capnografia fração expirada de CO2 (traçado da respiração – CO2 expirado)
(colocar desenho de uma respiração normal e de uma apneia – sem respiração)
Valor de referencia de CO2 = 35 a 45 (40 é a media, normal)
Se está ofegante = hiperventilando - seu CO2 vai estar baixo, liberando muito e ficando pouco; mede pouco CO2; vai ter alcalose respiratória, 
Se está hipoventilando – CO2 vai estar alto, está retendo CO2, ele vai aumentar; vai ter acidose respiratória
MONITOR 4:
37 = temperatura
16 = pressão venosa central (PVC) – é um marcador de volemia. Normal de 10 a 16 (14 de media); PVC para diminuir a desidratação e porque usa dele na anestesia
*Paciente foi atropelado, hemorragia, está perdendo sague. Chegou com 5 por 2 de pressão. Para medir a PVC precisa de cateter, passa então no paciente o cateter central e está pedindo o PVC que está 3.
Pelo fato do paciente estar sangrando, em média, seu grau de hidratação vai estar bem baixo. 
O que faz pra ele? Hidratação = coloca soro, pressão dele 6 por 3 e a PVC foi pra 18. Para de passar soro e agora ele ainda esta em choque 6 por 3, resta agora fazer transfusão de sangue.
Precisa de sangue para repor a hemoglobina 
Mediu a hemoglobina – (normal é 12 a 16), e a dele ta 6, 5, 4, repôs o sangue vai para 10, 11 e pvc vai pra 24 – fez um edema agudo de pulmão e sua pressão continua 6 por 3
 O que fazer pra melhorar a pressão? Droga vasoativa 
Choque hemorrágico e está perdendo sangue – noradrenalina
120/80 = pressão sistólica e diastólica
Vermelho = pressão arterial invasiva (cateteriza uma artéria, pulsiona a artéria e a cada batimento, a cada onda de pulso pega uma onda de 100; a cada batida coloca um valor variável – sabe que é invasivo porque tem onda de pressão arterial invasiva, representada em vermelho).
Branco = pressão arterial não invasiva PANI (pelo manguito, aperta o botão, insufla, solta e mede a pressão).
*Para fazer uma cirurgia cardíaca, um transplante ou paciente chocado, faz pressão arterial invasiva.
*Para fazer puretagem: PANI