Aula 1 - Artigo Introdutório - Economia da saúde - Ferramenta para tomada de decisão em Medicina

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Palavras-chave: Economia da saúde, Medicinabaseada em evidências, Custo-efetividade
Introdução
Nas últimas décadas, algumas áreas doconhecimento vêm assumindo importância comoferramentas para auxiliar os médicos, gestores eformuladores das políticas de saúde na difícil tarefade democratizar o acesso aos cuidados de saúde,alocar os recursos de forma racional, maximizar obenefício dos recursos de saúde, implementar umaassistência custo-efetiva e, principalmente, prestaruma medicina de melhor qualidade aos pacientes.
O cenário econômico atual do sistema de saúde éde escassez de recursos, de desperdício dos mesmos,falta de incentivos para os diversos atoresenvolvidos, incorporação de novas tecnologias emsaúde sem critérios definidos e grande variabilidadena utilização dos insumos e procedimentos médicos.Diante deste cenário, necessitamos de um métodopara auxiliar no processo de escolha entrealternativas disponíveis, mensurar o benefício paracada unidade de custo, estimar o retorno para asociedade na incorporação de novas tecnologias eidentificar formas de incentivo para que os
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Economia da saúde:
ferramenta para a tomada de decisão em Medicina
Denizar Vianna 1, Evandro Tinoco Mesquita 2
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Universidade Federal Fluminense
“Inexiste no mundo coisa mais bem distribuída que o bom senso,
visto que cada indivíduo acredita ser tão bem provido dele...”
René Descartes
Discurso do Método (1637)
participantes do sistema atuem com mais eficiênciana utilização dos recursos. Esta ferramenta chama-se Economia da Saúde e não se trata de mais umaforma de conter custos, mas de alocar os recursosescassos de forma racional para maximizar osbenefícios para a sociedade.
O presente artigo apresenta o conceito, acontribuição e a operacionalização da AnáliseEconômica em Saúde.
Cenário da prática clínica
Paciente de 57 anos, hipertenso, diabético,dislipidêmico, apresenta piora recente da freqüênciae intensidade dos episódios de dor precordial aosesforços. O cardiologista que o assiste decidesubmetê-lo a estudo cinecoronariográfico para aavaliação da conduta terapêutica. O exame revelalesão proximal de artéria descendente anterior, com90% de obstrução, passível de tratamento porangioplastia coronária. O paciente apresentaimportantes fatores de risco para doença arterialcoronariana e apresenta um alto risco parareestenose precoce. Diante desse cenário, ocardiologista indica o procedimento de angioplastiacoronariana com colocação de stent com rapamicina,
1 Professor Assistente do Departamento de Medicina Interna da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ).
Professor Associado do Mestrado em Economia da Saúde da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP)
2 Professor Adjunto de Cardiologia da Universidade Federal Fluminense (UFF)
Coordenador Científico do Hospital Pró-Cardíaco (RJ)
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porém a rede pública de saúde não oferece estamodalidade de stent. O paciente é funcionáriopúblico aposentado, não possui plano de saúdeprivado e a renda familiar é de 6 salários mínimosmensais. O paciente economizou, ao longo de suavida, certa quantia para proporcionar-lhe segurançaem sua aposentadoria. A opção pelo implante do
stent com rapamicina exigirá o comprometimentode toda a quantia poupada pelo paciente.O médicodeve decidir sobre questões importantes, quetranscendem a esfera clínica:• A decisão está alicerçada pela evidência médica?• O alto custo desta nova tecnologia justificará obenefício proporcionado ao paciente?• Como estimar a relação de custo-efetividadepara o procedimento proposto?
Contribuição da ciência econômica para atomada de decisão em saúde
A economia estuda como pessoas, empresas,governo e outras organizações da sociedade fazem
escolhas e como estas decisões determinam autilização e a alocação dos recursos entre os membrosda sociedade.
Cada indivíduo está, constantemente, fazendoescolhas entre alternativas que competem. Escolhasenvolvem trade-offs, isto é, optar por gastar mais emalguma coisa, nos deixa com menos para gastar emoutra. Os trade-offs são conseqüência da escassez elimitação dos recursos na sociedade. Ao fazerescolhas, as pessoas respondem a incentivos. Numcontexto econômico, incentivos são benefícios(incluindo redução de custos, aumento daremuneração) que motivam aquele que tomadecisões a fazer uma determinada opção. Para fazeras melhores escolhas, precisamos ter acesso eanalisar informações. Por fim, estas escolhasdeterminarão a distribuição de riqueza e de rendana sociedade1
Tipos de decisões em saúde
• Alternativas clínicas para uma determinadacondiçãoExemplo: antagonista H2 versus inibidor dabomba de próton para o tratamento da úlceraduodenal• Alternativas no timing da intervençãoExemplo: introdução de screening parahipertensão arterial sistêmica versus programade promoção de saúde• Alternativas de local para a intervençãoExemplo: hospitalização versus homecare
• Alternativas na escala ou tamanho do programade saúdeExemplo: expansão do programa de imunizaçãode um grupo de alto risco para toda acomunidade
Características do setor saúde
O setor saúde apresenta algumas peculiaridadesque o distingue dos demais setores da economia.Por exemplo, as informações para os usuários(pacientes) do sistema são limitadas ou imperfeitas(assimetria de informação), podendo interferir nosincentivos e afetar a capacidade do mercado deassegurar o uso eficiente dos recursos escassos dasociedade.
A profissão médica concentra-se na ética doindivíduo, segundo a qual a saúde não tem preço.A ciência econômica baseia-se na ética do bemcomum ou ética do social2 .
Economia da saúde
Definição: Estudo de como indivíduos e sociedadesexercem a opção de escolha dos recursos escassosdestinados à área de saúde, entre alternativas quecompetem pelo seu uso e como estes recursos sãodistribuídos entre os membros da sociedade.
A economia da saúde procura respostas paraquestões como: quanto um país deve gastar comsaúde; quais devem ser as fontes de financiamentodos gastos com saúde; qual a alocação ideal derecursos humanos e tecnologia para produzir omelhor serviço; qual é a relação entre oferta edemanda de serviços de saúde; quais são asnecessidades de saúde da população; o que significaatribuir prioridades e em que condições é preferívelprevenir a curar; quais as implicações da adoção detaxas moderadoras sobre a utilização de serviços desaúde 2.
A análise econômica pode ser visualizada em trêsdimensões: o tipo de análise a ser efetuada, ospossíveis pontos de vista dessa análise e os diferentestipos de custo que devem ser observados 3.
Os custos diretos são aqueles diretamenteresultantes das intervenções. Por exemplo,enumeram-se: custos de internação, de examessubsidiários, de medicamentos, de honoráriosmédicos, de transporte do paciente ao hospital, etc.Os custos indiretos resultam da perda deprodutividade associada à mortalidade precoce ouà incapacidade de realizar atividades remuneradas
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ou não. Exemplos de custos indiretos são: o referenteà falta de produtividade de um trabalhador que seencontra internado ou em consulta ambulatorial eo do acompanhante do paciente, temporariamenteimpedido de trabalhar. Por fim, há custosintangíveis, ou de difícil mensuração, que incluem,entre outros, o custo da sobrecarga psicológica dopaciente e o custo do prejuízo de sua qualidade devida e bem estar 3.
Os tipos de análise para auxílio na tomada dedecisão são as análises de custo-efetividade, custo-benefício, custo-minimização e custo-“utilidade”(anglicismo do termo utility).
Em todas as análises, o numerador representa aquantidade de recursos envolvidos com aimplantação e o denominador uma medida dobenefício, que define o tipo de análise.
A análise de custo-efetividade, a mais utilizada naliteratura, mensura o custo em unidades monetáriasdividido por uma unidade não-monetária, chamadaunidade natural, por exemplo anos de sobrevidaapós uma determinadaintervenção em saúde.
A análise de custo-benefício avalia o custo divididopelo valor monetário do benefício, este último decomplexidade metodológica, pois torna-senecessário atribuir valor monetário à vida.
A análise de custo-minimização compara asalternativas de custos de tratamento, partindo dapremissa que o efeito médico final é equivalente. Oobjetivo é identificar a forma menos dispendiosa dealcançar o desfecho desejado.
A análise de custo-utilidade (cost-utility analysis) éuma forma especial de análise de custo-efetividade,na qual o custo por unidade de utilidade (unidadeque está relacionada ao bem estar do indivíduo) écalculado. A unidade mais comumente usada échamada Quality-Adjusted Life Years (QALY).
Duas abordagens podem ser utilizadas para avaliaros custos diretos e indiretos de uma doença. Aprimeira é baseada na prevalência, estimando oscustos para um determinado período de tempo detodos os casos novos e antigos prevalentes napopulação em questão. Esse método é útil para atomada de decisão em políticas de saúde, quandose faz necessário o conhecimento dos custos dotratamento de uma determinada doença para asociedade. A segunda abordagem é baseada naincidência, focalizando apenas os custos associadosaos da doença no período em estudo. Está indicadapara avaliações de programas de prevenção, escolhaentre duas ou mais alternativas de tratamento e
ainda para se conhecer o padrão de utilização derecursos de uma doença.
Etapas da análise econômica em saúde
1. Avaliar o melhor desenho de estudo comopremissa da análise.O uso da epidemiologia clínica é condição sine
qua non para a acurácia da análise econômica.Em se tratando de análise de medicamentos,devemos utilizar os ensaios clínicos controladosrandomizados, duplo-cegos como padrão-ouroda análise;
2. Definir a perspectiva (ponto de vista) da análiseExistem potenciais conflitos de interesse entreos vários participantes do sistema de saúde.Adota-se, sempre que possível, a perspectiva dasociedade, onde todos os custos e desfechosincorridos são computados, independente dequem financiou ou de quem se beneficiou dedeterminada intervenção;
3. Incluir todos os custos e desfechos relevantesOperacionaliza-se esta etapa pela revisãosistemática da literatura para a definição dosdesfechos (evidência documentada) e coleta detodos os custos para a estimativa da utilizaçãode recursos com valoração dos mesmos;
4. Definir a taxa de desconto (discounting)Trata-se da aplicação de uma taxa de descontopara obter o valor presente de todos os custosque acontecem em diferentes momentos notempo. A fórmula abaixo é uma versãosimplificada para se obter o valor presente:
Cat = C(1+D)a
Cat= custo atual (valor presente); C = custo futuroD = taxa de desconto; a = período (anos)
5. Realizar análise de sensibilidadeÉ o processo de testar a estabilidade da conclusãodo estudo através da variação de algumaspremissas (Exemplo: incidência da doença,capacidade instalada de leitos, percentual decobertura de imunização da população, etc).
Com esta análise, podemos definir o intervalo deconfiança do estudo.
6. Estimar a razão de custo-efetividadePor último, a diferença dos custos (nonumerador) entre as alternativas é dividida peladiferença da efetividade (no denominador)obtida com as alternativas analisadas. Com esta
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operação obtemos o custo-efetividade daintervenção e a possibilidade de mensurar obenefício para cada unidade de custo.
Conclusão
O objetivo final desta nova área do conhecimento éinstrumentalizar os médicos para o processo detomada de decisão, momento no qual decidimos oquê, quanto, para quem, a que custo, e qual obenefício da ação que estamos provocando. Somosresponsáveis pelas conseqüências das nossasdecisões e não podemos, sob risco de penalizar asociedade como um todo, tomar decisões baseadassimplesmente no “bom senso”. No mundo real,onde existe escassez de recursos, desigualdade noacesso à saúde e qualidade duvidosa do serviçoprestado, devemos lançar mão da Economia daSaúde para nos auxiliar no processo decisório.
Referências bibliográficas
1. Stiglitz JE, Walsh CE. Teoria econômica e nova
economia In: Stiglitz JE, Walsh CE. Introdução à
microeconomia. 3ed. Rio de Janeiro: Campus;
2003:8-13.
2. Del Nero CR. O que é economia da saúde In: Piola SF,
Vianna SM (ed). Economia da Saúde. Conceito e
contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA
(Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada); 1995:5.
3. Ferraz MB. Como aproveitar os recursos disponíveis.
Rev CREMESP 1996;17(105):8.