Buscar

semi_ped

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 3, do total de 41 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 6, do total de 41 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Você viu 9, do total de 41 páginas

Faça como milhares de estudantes: teste grátis o Passei Direto

Esse e outros conteúdos desbloqueados

16 milhões de materiais de várias disciplinas

Impressão de materiais

Agora você pode testar o

Passei Direto grátis

Prévia do material em texto

�PAGE �
�PAGE �2�
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
A consulta pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os sintomas subjetivos; através de informações dos acompanhantes complementados com informações do paciente (escolares e adolescentes) e até mesmo, esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos pacientes (adolescentes). Estas características acarretam na obtenção de duas histórias, uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos sinais e sintomas da criança, que muitas vezes será influenciada por seus próprios problemas e ansiedade. Portanto, sempre que possível ouça a criança e juntamente com os pais avaliar o seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (após, avaliar o estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até que ponto a queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a obtenção da história clínica verificam-se as relações interfamiliares, personalidade dos pais (ex. mãe que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa para complementar as informações, podendo esta ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo outro acompanhante a interrompa; pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.), relacionamento pais-criança, etc. 
Outra característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina, nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada com relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação, momento em que o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.
Semiologia = estudo dos sinais das doenças.
A observação clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar os diagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da terapêutica adequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua doença com as intercorrências (evolução) e seu êxito. 
 
Observação clínica
Anamnese – grego “anamnesis” = recordação, reminescência.
Identificação: Nome, idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade, procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante. 
Queixa e duração (QD) – nem sempre haverá uma queixa ( consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de evolução. 
História Pregressa da Moléstia Atual (HPMA)
Regras do HPMA
Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e atenciosa.
Anamnese passiva, o tanto quanto possível.
Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou mais partes.
Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo paciente ou familiares.
Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da família na obtenção da história clínica.
Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.
Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser inquiridos.
Referir tratamentos já executados e seus resultados
Investigar elementos etiológicos
Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de crédito ou não.
Interrogatório Sobre os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser realizado o interrogatório complementar.
Geral: febre, adinamia, apetite, perda de peso.
Pele: erupções, prurido, palidez.
Cabeça e pescoço: cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações.
Olhos: visão, secreção, estrabismo.
Ouvidos: audição, infecções, secreções.
Nariz: coriza, obstrução, sangramentos.
Boca e orofaringe: dor, problemas dentários.
Tórax: massas, assimetria, dor.
Respiratório: tosse, dispnéia, chiado no peito, secreção.
Cardiovascular: palpitações, cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a alta materna.
Gastrointestinal: hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.
Genito-urinário: dor, freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade, dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de pêlos pubianos, sexualidade. 
Sistema nervoso: convulsões, tiques, tremores, coordenação.
Sistema locomotor: paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose. 
Constituição familiar: pais e irmãos – idade, consangüinidade, problemas de saúde.
Heredograma
Antecedentes mórbidos familiares:
Antecedentes mórbidos pessoais:
Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não, planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde, complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. No de Gestações (__G), No de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.
Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências, tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.
Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal (EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia (necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de peso, queda do coto umbilical.
Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade? Tratamento? Complicações?
Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes, etc.
Antecedentes nutricionais:
Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração, desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo; introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação; introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.
Dia alimentar
Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade, reações? Apresentou carteira? 
Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais aquisições
Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio, andar, primeiras palavras, controle esfíncteres.
Dentição: dentes e idade
Condições domiciliares e sócio-econômicas:
Características do domicílio: localização, número de cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo, água encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco ambiental.
Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais. 
Fatores emocionais: atividades físicas, caráter, temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho, atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia, etc..).
Hábitos e vícios, higiene dentária.
Escolaridade, aprendizado.
Características da anamnese, confiabilidade, impressão do médico.
Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigiro raciocínio diagnóstico. 
ADOLESCENTES
		A consulta com o adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirar dados de anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos fator que forem contados.
�
EXAME FÍSICO
A observação da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momento em que se observam alguns dados: quem traz a criança, a maneira como é carregada e manipulada, seus fácies, padrão respiratório, atitude, atividade, etc. 
Fundamentalmente, é necessário não assustar a criança: voz elevada, gestos bruscos, colocá-la subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, tocá-la com as mãos frias, etc., com certeza provocarão uma reação negativa. Um bom exame necessita de um ambiente de confiança mútua, de preferência as manipulações (despir, deitar, trocar, segurar, etc.) devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo do acompanhante, após de pé, depois sentada e só após, quando estiver a criança estiver acostumada, pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo de contenção. Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e de sua compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, enganá-la, não há porque lhe dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, ou dizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se perca totalmente e definitivamente a confiança da criança no médico. Também não se deve aceitar que a mãe ou acompanhante utilize a figura do médico como instrumento disciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo, ou vai dar uma injeção, etc.). 
Os procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para realização posterior, principalmente os exames que provocam sensações desagradáveis: exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de temperatura, exame de regiões dolorosas. 
A dinâmica do exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmente recém-nascidos e lactentes no primeiro semestre de vida, se não assustados ou incomodados, reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundo semestre de vida até a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessário a utilização de algum objeto que a acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores possibilitam um exame adequado, porém principalmente na idade escolar e adolescente deve-se respeitar o pudor dos pacientes, optando-se por não deixá-lo completamente despido, sendo nessa faixa etária possível o exame físico nos moldes do paciente adulto. 
Sempre que possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüência ordenada (ver abaixo) para que não se esqueça nenhum ponto essencial. Mas esta ordem pode ser modificada e adaptada conforme as circunstâncias de cada caso. 
Normalmente, freqüência cardíaca e respiratória, percussão torácica, ausculta cardíaca, palpação do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados pelo choro e agitação podem ser antecipados enquanto a criança está calma ou mesmo dormindo. 
A semiologia pediátrica não comporta regras rígidas. 
Para a realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, uma boa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a inspeção geral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após, salvo as particularidades de cada caso, segue-se o roteiro. 
Roteiro do exame físico
Antropometria
	Medida
	Idade
	Instrumento
	Procedimento
	Peso
	< 2 anos
	Balança até 16 kg, divisões de 10 g
	Despida, deitada no prato da balança.
	
	> 2 anos
	Balança adulto
	Despida, em pé. 
	Altura / Estatura
	< 2 anos 
	Régua antropométrica 
	Deitada, com cabeça mantida fixa numa extremidade pela mãe, o médico estende as pernas da criança com uma mão e guia o cursor com a outra. 
	
	> 2 anos 
	Régua antropométrica vertical
	Posição ereta com os calcanhares próximos e a postura alinhada.
	Perímetro cefálico
	
	Fita métrica
	A fita deve passar pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.
	Perímetro torácico
	
< 3 anos 
> 3 anos 
	Fita métrica
Deitado
em pé
	A fita deve passar na altura dos mamilos. 
	Perímetro abdominal
	
	Fita métrica
	A fita deve passar na altura da cicatriz umbilical.
	Temperatura
	
	Termômetro
	Mantido na região axilar, oral ou retal por 3 minutos.
	Freqüência cardíaca
	
	
	Contado por 1 minuto
	Freqüência respiratória
	
	
	Contado por 1 minuto
	Pressão Arterial
	
	Esfigmomanômetro
	Em repouso, com manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado
	Orquidometria
	
	Orquímetro de Pradder
	
Exame Físico Geral
Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas, atividade, estado nutricional.
Pele e anexos: cor, textura, turgor. Presença de rash, marcas de nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. Presença de tatuagens, piercings e em que condições foram realizados.
Mucosas: coloração, estado de hidratação.
Tecido celular subcutâneo: presença, espessura, turgor.
Gânglios: presença de adenomegalias, localização, consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência. 
Exame Físico Especial
Cabeça: 
Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos; tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações.
Face: expressão, simetria, desvios
Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à luz.
Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e tímpano.
Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões. RINOSCOPIA ANTERIOR – mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções.
Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene, cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE – frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe.
Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares. Palpação da tireóide (tamanho, consistência e presença de nódulos).
Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos. Sexo feminino – estadiar o desenvolvimento mamário.
Aparelho respiratório: Freqüência respiratória, ritmo respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco-vocal. Percussão. Ausculta pulmonar – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular: Precórdio – localização do ictus cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos. Ausculta cardíaca – ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e extra-sístoles. Pulsos e PA. 
Abdome: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos, abaulamentos difusos e localizados, depressões difusas ou localizadas, diástases, presença de circulação venosa anômala. Cicatriz umbilical: aspecto, tumoração, secreção. Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão, tumorações, visceromegalias. Fígado: tamanho, consistência, bordas. Baço: tamanho, sensibilidade. Percussão: timbre, delimitação das vísceras, sensibilidade localizada. Ausculta: timbre e presença dos ruídos hidroaéreos. Ascite. 
Genitais: palpação de região inguinal – gânglios, tumorações e pulso femoral. Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos, forma da bolsa escrotal, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner). Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais(Estadio Tanner). 
Região anal e sacrococcígea: localização, fissuras, fístulas, condições de higiene. Presença de lesões. Toque retal. Anormalidades da coluna lombossacra.
Extremidades: simetria, mobilidade, desvios, crepitação, dor. Recém-nascido: manobra de Ortolani e Barlow. Crianças maiores – avaliar a coluna na posição ereta. 
Neurológico: consciência, orientação, contato, atitude, marcha, motilidade, equilíbrio, tônus, força muscular, coordenação, sensibilidade e integridade dos pares cranianos. Glasgow.
Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal. 
Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski
Reflexos arcaicos: Moro, sucção, procura, expulsão, tônico do pescoço, preensão palmar e plantar, marcha, Landau, pára-quedista. 
Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal do tripé, Kernig, Brudzinski.
Movimentos anormais: tremores, movimentos coréicos, movimentos mioclônicos ou tônicos. Tiques.
Críticas ao exame físico: O exame físico foi completamente e satisfatoriamente realizado? Através do exame poderei confirmar ou afastar as suspeitas clínicas formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me novas informações para a formulação de novas hipóteses diagnósticas? 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
À partir da história clínica e do exame físico deve-se ser possível a formulação das hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) que devem estar fundamentadas nestes dois itens. A consulta também deve permitir ao profissional uma impressão do bem-estar emocional e da presença de comportamentos de risco, eu possam necessitar de uma orientação e/ou um encaminhamento adequados.
PROPEDÊUTICA ARMADA – EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Os exames subsidiários têm por finalidade auxiliar na confirmação ou afastando as hipóteses diagnósticas formuladas e jamais deverão ser utilizadas para substituir a anamnese e o exame físico. 
Referências:
Semiotécnica da Observação Clínica – Síndromes Clínico-Propedêuticas. José Ramos Jr. Ed. Sarvier, 1971.
 Semiologia Pediátrica. César Pernetta. Ed. Guanabara, 1990.
Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Ed. Prentice Hall do Brasil, 1999.
EXAME FÍSICO
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
IDADES: 
PRIMEIRA INFÂNCIA: 0 a 2 anos
Recém-nascido: 0 a 28 dias 
Lactente: 29 dias a 2 anos
SEGUNDA INFÂNCIA: 2 a 10 anos
Pré - escolar: 2 a 5 (7) anos
Escolar: 5 (7) a 10 anos
TERCEIRA INFÂNCIA: 10 aos 20 anos incompletos (19 anos 11 meses e 29 dias)
Pré-púbere: ausência de sinais puberais (Tanner 1)
Púbere: Tanner 2 em diante (Tanner 2 a 5)
Adolescência tardia: 16 a 20 anos
EXAME FÍSICO GERAL (EFG):
Estado Geral - Paciente BEG / REG / MEG / PEG
BEG - em bom estado geral
REG - em regular estado geral
MEG - em mau estado geral
PEG – em péssimo estado geral
Estado de Consciência – alerta, sonolento, obnubilado e comatoso.
Saúde Emocional – interessado, comunicativo, colaborante, compreensão das perguntas, sinais de depressão ou ansiedade, perspectivas de futuro, amizades, discurso suicida.
Corado ou descorado – graduar em +/6+ (Ver mucosas, lóbulo da orelha, palma das mãos).
Estado de hidratação – Hidratado ou desidratado – graduar em leve, moderado ou grave (segundo OMS). 
Eupneico ou dispneico – graduar em leve, moderado, grave.
Dispnéia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem intercostal
Dispnéia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal+retração de fúrcula
Dispnéia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática + tiragem intercostal + retração de fúrcula + batimento de asa de nariz.
Acianótico ou cianótico - Observar: região perilabial, ponta dos dedos.
Anictérico ou Ictérico – graduar em +/6+
Observar: cor da conjuntivas oculares, mucosas e pele.
No recém-nascido (RN), classificar icterícia por zonas:
Zona I: cabeça + pescoço
Zona II: cabeça + pescoço + tronco e andar superior do abdome
Zona III: cabeça + pescoço + tronco + abdome + coxas
Zona IV: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas
Zona V: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas + palmas das mãos + plantas dos pés
OBS: Só pele amarelada sugere: patologia renal / hipercarotenemia
Afebril ou febril (medida axilar)
Normotermia: 36,0 a 37,0(C
Hipotermia: ( de 36,0(C
Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5(C
Febre baixa: 37,5 a 38,5(C
Febre moderada: 38,5 a 39,5(C
Febre alta: 39,5 a 40,5(C
Hiperpirexia: ( de 40,5(C
Ativo, hipoativo ou inativo
Reativo, hiporreativo ou arreativo
Consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente
Contactuante ou não
Orientado ou não (Observar se está orientado no tempo e espaço)
Freqüência cardíaca (FC)
Freqüência respiratória (FR)
Pressão Arterial (PA) - manguito adequado – 2/3 do comprimento do braço do paciente e ter tamanho suficiente para envolver toda a circunferência do mesmo.
Peso
Comprimento ou Estatura
Perímetro cefálico
Perímetro torácico
Perímetro abdominal - interesse apenas nos processos com aumento de volume abdominal
Estado nutricional – Eutrofia ou desnutrição
FREQUÊNCIAS: RESPIRATÓRIA E CARDÍACA (VALORES NORMAIS)
	IDADE
	F.RESP. (irpm)
	F.C. (bpm)
	RN
	30-60
	120-160
	Lactente
	24-40
	90-140
	Pré-escolar
	22-34
	80-110
	Escolar
	18-30
	75-100
	Adolescentes
	12-16
	60-90
PRESSÃO ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS)
	IDADE
	P. SISTÓLICA (mmHg)
	P. DIASTÓLICA (mmHg)
	
	p50
	p95
	p50
	p95
	< 6 meses
	70
	110
	45
	60
	3 anos
	95
	112
	64
	80
	5 anos
	97
	115
	65
	84
	10 anos
	110
	130
	70
	92
	15 anos
	116
	138
	70
	95
CÁLCULO: 
	
	PA Sistólica
	PA diastólica
	Masculino
	(2x idade) / 10 + 9
	(Sistólica / 2) + 1
	Feminino
	(2x idade) / 10 + 8
	(Sistólica / 2) + 1
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL
	A avaliação nutricional permite classificar o estado nutricional identificando crianças e adolescentes desnutridos ou com risco nutricional. A avaliação inicial deve incluir história detalhada, pesquisa de antecedentes pessoais e alimentares, história alimentar atual e exame físico contemplando a pesquisa de carências específicas e antropometria.
Crescimento: (= aumento físico do corpo por hipertrofia e hiperplasia)
Peso: nascimento = acima de 3.000 gramas (peso adequado)
Primeira semana de vida perda de cerca de 3-10% (perda fisiológica) com recuperação em 8-10 dias.
Ganho de cerca de 25-35 g / dia
Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês		Peso de nascimento:
		 Segundo trimestre – 600 g / mês 	Duplica aos 5 meses
		 Terceiro trimestre – 500 g / mês		Triplica aos 12 meses
		 Quarto trimestre – 400 g / mês		Quadruplica entre 2 e 2½ anos
Segundo ano: Primeiro semestre – 200 g / mês
	 Segundo semestre – 180 g / mês
Maiores de 2 anos – 2 kg / ano até 8 anos
Peso = 2 n + 9 		(n = idade em anos)
Estatura: nascimento = ( 50cm
Primeiro ano: 25 cm	Primeiro trimestre – 10 cm
Segundo trimestre – 7 cm
Terceiro trimestre – 5 cm
Quarto trimestre – 3 cm	
1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano
2 a 3 anos: 8 cm/ano
3 a 4 anos: 7 cm/ano
Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano (Pré-púberes – Tanner 1) 
Estatura = n x 5 + 90		(n = idade em anos)
Perímetro cefálico: nascimento = 34 cm
Primeiro ano = 12 cm 	1( Trimestre: 2 cm / mês
				2( Trimestre: 1 cm / mês
2( Semestre: 0,5 cm / mês
2 anos = 47,5 cm
3 anos = 49 cm
Perímetro torácico (PT) e abdominal (PA):
Nascimento até 3 meses: PC > PT em 1-2 cm
3 meses – PC = PT
6 meses PC < PT
Até 2 anos: aproximadamente PC=PT=PA
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA
	As medidas antropométricas mais utilizadas são o peso e a estatura. Pela aferição do peso e da estatura podem ser calculados os três índices antropométricos mais freqüentemente empregados para a avaliação da condição nutricional de uma criança:
Peso/Idade (P/I), Estatura/Idade(E/I) e Peso/Estatura (P/E)
P/I= PESO ENCONTRADO ___ X 100
 PESO IDEAL PARA IDADE (p 50)
E/I = ESTATURA ENCONTRADA __ X 100
 ESTATURA IDEAL PARA IDADE (p 50)
P/E = 		 PESO ENCONTRADO ____ X 100
 PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA 
	O parâmetro ideal (peso ou estatura) corresponde ao percentil 50 para idade e sexo, tendo como padrão de referência o National Center for Health Statistics (NCHS) dos EUA.
	Os índices peso/idade, estatura/idade e peso/estatura podem ser expressos na forma de percentuais de adequação ou de escores Z.
	Nas crianças menores de 2 anos de idade, recomenda-se a utilização do P/I, seguida da avaliação do E/I. Nesta faixa etária o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento, variando mais em função da idade do que da estatura da criança, o que o torna mais sensível aos agravos nutricionais sendo o primeiro a modificar-se nestas circunstâncias.
	Nos pré-escolares e escolares, o crescimento é mais lento e constante, predominando e estatural, fazendo com que o peso varie mais em função da estatura do que da idade. Nesta fase, os agravos nutricionais serão melhor avaliados pela relação E/I, seguida do P/E. A avaliação isolada do P/I, na dependência da estatura da criança, poderá dar resultados enganosos.
CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL
	Diversas classificações do estado nutricional têm sido propostas com base em índices antropométricos, associados ou não a dados clínicos.
	As classificações antropométricas mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedades de Pediatria de São Paulo e Brasileira de Pediatria são de Gomez e Waterlow. A OMS propõe uma outra classificação baseada nos índices peso/estatura e estatura/idade, expressos em escore Z, para todas as idades.
CRITÉRIO DE GOMEZ
	Proposto há mais de 40 anos por Gomez e modificado por Bengoa no início dos anos 70, mantém-se válida em crianças até 2 anos de idade. Centrado na intensidade da desnutrição e baseando-se na adequação do peso para idade e sexo, em relação ao percentil 50, define 4 categorias:
Não desnutrido: acima de 90%
Desnutrido leve (grau I): de 76 a 90%
Desnutrido moderado (grau II): de 61 a 75% e
Desnutrido grave (grau III): igual ou abaixo de 60%
A presença de edema clínico, independente da adequação P/I, caracteriza a forma grave.
CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW
	A classificação de Waterlow, proposta em 1973, define o tipo de desnutrição energético-protéica e não sua intensidade. Por considerar as relações E/I e P/E se aplica às crianças maiores de 2 anos de idade.
	Em nosso meio, utiliza-se a classificação de Waterlow modificada por Batista.
Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.
Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.
Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95% e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.
Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a 95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.
	
	
	PESO / ESTATURA
	
	
	> 90%
	( 90%
	ESTATURA
	> 95%
	EUTROFIA
	DESNUTRIÇÃO ATUAL OU AGUDA
	IDADE
	( 95%
	DESNUTRIÇÃO PREGRESSA
	DESNUTRIÇÃO CRÔNICA
CLASSIFICAÇÃO DA OMS
	O comitê de especialidades da Organização Mundial de Saúde (OMS), recomendou, em 1983, a adoção do escore Z. O escore Z, que em termos práticos varia de –6 a +6, significa quantos desvios padrão (DP) o dado obtido está afastado de sua mediana de referência. São consideradas desnutridas todas as crianças cujas relações P/I, E/I, P/E estiverem abaixo de –2 desvios padrão do percentil 50, considerando-se desnutridas graves as classificadas abaixo de –3 desvios padrão.
	São consideradas obesas as crianças que estiverem 2 desvios padrão acima do índice de peso/estatura.
Escore Z= Medida (criança) – média de referência
			DP (para idade e sexo)
CLASSIFICAÇÃO DA OMS PARA PESO/ESTATURA E ESTATURA/IDADE
	
	DEP leve
	DEP moderado
	DEP grave
	Peso/estatura
	-2 ( escore Z ( -1
	-3 ( escore Z < -2
(70 – 90%)
	Escore Z < -3
(<70%)
	
	Baixa Estatura
Leve
	Baixa Estatura
Moderada
	Baixa estatura
Grave
	Estatura/idade
	-2 ( escore Z < -1
	-3 ( escore Z < -2
(85 – 89%)
	Escore Z < - 3
(< 85%)
DEP= desnutrição energético-protéica
CLASSIFICAÇÃO PARA SOBREPESO E OBESIDADE (RELAÇÃO P/E)
SOBREPESO = 110% a < 120% 
PEQUENO OBESO ( 120% a < 130% 
MÉDIO OBESO= ( 130% a < 140%
GRANDE OBESO (OBESIDADE MÓRBIDA)= ( 140%
CLASSIFICAÇÃO DE ADOLESCENTES
	
	Para os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice de massa corporal associado à avaliação do índice de estatura para a idade e estadiamento puberal de acordo com o método de Tanner. O índice de massa corporal refere-se à relação peso (Kg)/estatura (m) ao quadrado. Os adolescentes abaixo do percentil 5 são considerados de risco para desnutrição; acima do percentil 85, risco para sobrepeso, e acima do percentil 95, risco para a obesidade.
OBS:
Subcutâneo:
( até 9 meses e depois ( e ( novamente com 7 até 14 anos.
Idade óssea: radiografia de punho e mão esquerda = estudo dos núcleos de ossificação e comparar com o Atlas de Greulich-Pyle
Tecido linfóide: desenvolvimento máximo até 8 -10 anos, depois involução.
Desenvolvimento sexual: critério de Tanner e Whitehouse (1965) - estadia os caracteres secundários (mamas e pêlos pubianos nas meninas; genitália e pêlos pubianos nos meninos).
 Início da puberdade (primeiro sinal puberal):
na menina entre 8 - 13 anos (telarca)
no menino entre 9,5 - 13,5 anos (( dos testículos)
Crescimento: 
- Crescimento rápido: 0 - 2 anos
- Repleção: 6 a 12 meses antes da puberdade.
- Estirão pubertário: variável, duração média de 24 meses.
Menina: o estirão M2-M3 e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos após a telarca (surgimento do broto mamário), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de idade. Na desaceleração do estirão ocorre a menarca (geralmente no estágio puberal M4 de Tanner). Podem ganhar em média 9,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 15 a 20 cm).
Menino: o estirão de crescimento G3-G4 é variável podendo ocorrer por volta dos 14 aos 17 anos, após desencadear a maturação sexual (estágio puberal G3 de Tanner). Começa mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina após. Podem crescer em média 10,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 20 a 25 cm).
EXAME FÍSICO ESPECIAL (EFE):
Cabeça e pescoço: 
Cabeça: macrocefalia / anencefalia / microcefalia / craniossinostose
Macrocefalia = ( do volume da cabeça – causas: aumento do conteúdo craniano (ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor), anormalidades do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença de Tay-Sachs), causa obscura (macrocefalia benigna).
Anencefalia = aplasia do encéfalo – abóbada craniana ausente ou rudimentar.
Microcefalia = ( do volume do crânio, resultado principalmente da atrofia da massa encefálica. Fontanela anterior fecha-se cedo – Causas: genéticas (ex. fenilcetonúria), cromossômicas (ex. Trissomia 21 – Síndrome de Down), intra-uterinas (ex. infecções), perinatais (ex. anoxia).
Craniossinostose = resultante da fusão precoce das suturas cranianas.
Fontanelas normotensas / deprimidas / abauladas
Fontanela anterior fecha entre 9 a 18 meses e posterior fecha aos 2 meses ( pode não ser palpável desde o nascimento).
Fontanelas abauladas – ex. hemorragia intracraniana, choro, febre, raquitismo, meningite.
Fontanelas deprimidas – ex. desidratação e desnutrição acentuada.
Sinal de Macewen = som da panela rachada. Percussão digital do crânio, lateralmente a nível em se dá a união do frontal, occipital e parietal. Encontra-se nos casos de hipertensão craniana.
Olhos: hipertelorismo ocular / anoftalmia / microftalmia/ buftalmia / exoftalmia / endoftalmia / estrabismo / nistagmo / opsoclono
Hipertelorismo ocular: ( da distância entre os 2 olhos. Ex. hipotireoidismo, Síndrome de Down.
Anoftalmia: ausência congênita dos olhos.
Microftalmia: ( do volume ocular. Ex. rúbeola, toxoplasmose.
Buftalmia: ( do volume ocular. Ex. glaucoma congênito.
Exoftalmia: Olhos salientes. Ex: hipertireoidismo.
Endoftalmia: depressão dos olhos. Ex: desidratação.
Estrabismo ou heterotropia: falta de paralelismo dos eixos visuais. Estrabismo patológico ( estrabismo fisiológico do RN ou do lactente (incoordenação dos movimentos oculares que ocorre nesta faixa etária).
Nistagmo: oscilação rítmica, involuntária, de um dos olhos ou de ambos. Causas: afecções congênitas dos olhos – ceratite, catarata; lesões do sistema nervoso central – hemisférios cerebelares; lesões do aparelho vestibular periférico.
Opsoclono: movimentos involuntários arrítmicos dos olhos. No RN é normal, mas deve desaparecer até o 6( mês, depois investigar processos inflamatórios ou neoplásicos do SNC.
Pálpebras: criptoftamia / obliqüidade dos eixos palpebrais / epicanto / ptose palpebral / lagoftamia / blefaroespasmo / fotofobia / edema palpebral / blefarite / terçol
Criptoftamia: ausência de pálpebras.
Obliqüidade dos eixos palpebrais: para fora e para cima = 1 dos caracteres da síndrome de Down e em direção oposta (direção antimongólica) = presente em várias síndromes genéticas.
Epicanto: prega semilunar, disposta verticalmente no ângulo interno do olho, ligando, como uma ponte, a pálpebra superior à inferior. Ex: síndrome de Down.
Ptose palpebral ou blefaroptose: queda inerte da pálpebra superior, num dos lados ou nos 2. Ex: meningite tumores, trauma.
Lagoftamia: incapacidade de fechar completamente as pálpebras. Ex. paralisia facial, estados comatosos, queimaduras.
Blefaroespasmo: picadela repetida, incontrolável; resulta de lesões da córnea (ceratite), corpo estranho, conjuntivite.
Fotofobia: associada a afecções oculares (conjuntivite, irite), meningite, enxaqueca.
Edema palpebral: encontrada em nefropatias, desnutrição, alergia, doença de Chagas (+conjuntivite + adenopatia pré-auricular = sinal de Romaña), celulite.
Blefarite: inflamação das pálpebras, mais acentuadas nas margens. Ex: alergia.
Terçol: infecção de 1 glândula sebácea da pálpebra (glândula de Zeiss).
Conjuntivas: pálidas = anemia / congestionadas = corpo estranho, infecção, alergia.
Escleróticas: brancas, com leve tonalidade azul = normais / azuladas = osteogenesis imperfecta, doenças do colágeno, anemia ferropriva, miastenia grave, corticosteroidoterapia prolongada / amarelas = icterícia.
Córneas: tamanho / brilho / transparência.
Variações do diâmetro. Ex: glaucoma congênito.
Opacidade da córnea: algumas mucopolissacaridoses.
Anel de Kayser-Fleischer = córnea envolvida por 1 anel de cor laranja-esverdeada (deposição de cobre) = Doença de Wilson.
Íris: forma / aspecto / cor.
Aniridia: ausência congênita da íris. Origem genética ou esporádica (ex:tumor de Wilms).
Cor normal = cinzenta/sem pigmento=albinismo/diversidade na cor das 2 íris = tumores trauma/manchas = síndrome de Down/infiltração = leucemia.
Pupilas: centradas, redondas e do mesmo tamanho = normais.
Examinar: dirigir 1 feixe de luz sobre um dos olhos = pupila contrai tanto do lado excitado (reflexo pupilar direto) como no lado oposto (reflexo pupilar indireto ou consensual) = normais. Alteradas – ex: cegueira. Se caso aparecer semelhante a olhos de gato = reflexo branco = retinoblastoma.
Anisocoria: desigualdade pupilar. Ex: meningite, hemorragias cranianas.
Midríase: pupilas dilatadas. Ex: lesão do III par, intoxicação.
Miose: pupilas contraídas sem reação à luz. Ex: traumas, intoxicações.
OBS: Síndrome de Horner (lesão do nervo simpático cervical) = ptose palpebral, enoftalmia, ( do suor, contração pupilar (do lado afetado).
Cristalino: alterado = catarata / ectopia.
Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex: caxumba / mononucleose infecciosa / sarampo).
Orelhas: Altura das implantações auriculares / anomalias do pavilhão auricular / processos digitiformes / meato acústico externo / membrana timpânica / acuidade auditiva.
Altura das implantações auriculares normal = plano horizontal que passa pelos cantos externos dos olhos e deixa para cima 1 parte dos pavilhões. Se implantação baixa, Ex: malformações renais e anomalias cromossômicas.
Anomalias do pavilhão auricular: anotia = ausência, macrotia = ( do volume, microtia = ( do tamanho, orelhas em abano = projeção p/ fora e p/ frente.
Meato acústico externo (conduto auditivo externo): otoscopia = atresia, estenose, corpo estranho, rubor e edema do tegumento = otite externa, furúnculos, vesículas = herpes, corrimento purulento = otite externa, corpo estranho, otite média com perfuração do tímpano.
Membrana timpânica: otoscopia: acinzentada, translúcida e deixa perceber o reflexo da luz do aparelho (triângulo luminoso) = normal; vermelha, sem brilho e atenua-se o triângulo luminoso = otite média.
Surdez – Ex: rubéola, anóxia perinatal.
Nariz: forma / batimento / cavidades nasais
Pontilhado amarelo claro (pápulas diminutas = hiperplasia das glândulas sebáceas) no RN = milium facial.
Batimento = dispnéia intensa = pneumopatias agudas.
Examinar com espéculo bivalvular: cor da mucosa (normal, pálida, congestionada), septo (perfurado – infecção, desviado – trauma) e conchas (formações anormais, ulcerações, pólipos – fibrose cística, tumores, muco – infecções, sangue – sinusite, pus, crostas corpos estranhos).
Boca e Faringe: lábios / dentes / língua / abóbada palatina / região sublingual / gengivas
Examinar com a espátula ou abaixador de língua.
Respirador bucal permanente = obstrução nasal, mau hábito.
Boca aberta, mas respiração normal – pelo nariz = má-oclusão dentária, falta de tônus da musculatura oral e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.
Contração enérgica e permanente dos lábios + trismo do maxilar = convulsão e tétano.
Acúmulo de muco na boca do RN = suspeitar de atresia de esôfago.
Ptialismo: produção exagerada de saliva. Ex: náuseas, estomatites.
Boca seca: acentuada redução da saliva. Ex: febre, desidratação, uso de medicações.
Lábio leporino pode ser unilateral ou bilateral = fenda = de simples entalhe da borda labial a corte do lábio superior em toda a sua altura que pode estender até o nariz. 
Lábios normais = cor rósea. Pode ser ver palidez e cianose nesta região.
Dentes: higiene, cáries, oclusão, perda de dentes
Aumento do volume + prurido. = edema angioneurótico
Vesículas pequenas, dolorosas = Herpes labial.
Manchas melânicas = síndrome de Peutz-Jeghers
Inflamação dos lábios = queilite. Ex: frio, febre.
Ângulos da boca ou comissuras labiais inflamados = queilite angular = infecções, carência de riboflavina (vitamina B2).
Mucosa bucal lisa, brilhante, rósea e úmida = normal.
Aspecto de coágulo do leite fixo na mucosa bucal e quando se retira com a espátula, deixa uma superfície vermelha = candidíase oral.
Mucosa bucal com rubor difuso, edema discreto e dor = IVAS.
Mucosa bucal com vesículas dolorosas, esparsas por várias partes da boca = gengivoestomatite herpética / alergia
Vesículas e úlceras nos lábios, mucosa bucal, olhos e órgãos genitais = síndrome de Stevens –Johnson.
Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos molares inferiores = Manchas de Koplic = Sarampo.
Abóbada palatina ogival, alta. Ex: crianças com respiração bucal.
Fenda palatina.
Na abóbada palatina do RN, pode haver saliências do tamanho de 1 cabeça de alfinete, amarelo-clara = pérolas de Epstein. Não é patológico e desaparecem espontaneamente.
Petéquias no palato = púrpura trombocitopênica, faringite estreptocócica.
Macroglossia = ( do volume da língua. Ex: hipotireoidismo, tumores.
Microglossia = língua pequena. Associadaa outras malformações congênitas.
Movimentos desordenados da língua = Coréia de Sydenham.
Tremor na língua = hipertireoidismo.
Língua pode ser fissurada, escrotal, cerebriforme, foliácea, geográfica, saburrosa – doenças infecciosas agudas, de framboesa – escarlatina, seca.
Freio da língua curto = anciloglossia = língua presa.
IDADE DENTÁRIA:
7 meses: incisivos medianos inferiores.
8 meses: incisivos medianos superiores
9 meses: incisivos laterais superiores
10 meses: incisivos laterais inferiores
12 meses: pré-molares superiores.
15 meses: pré-molares inferiores.
18-20 meses: caninos superiores e inferiores.
24-30 meses: pré-molares superiores e inferiores.
Dentição decídua completa coincide com o término da primeira infância.
Inflamação da parótida = Parotidite epidêmica ou caxumba.
Halitose: mau hálito. Ex: ingestão de alho, cárie, má higiene dentária. 
Pescoço: normal / anormal / simétrico / assimétrico / tireóide / traquéia / artérias / veias / gânglios / fúrcula
Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio.
Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnutrição grave, poliomielite.
Torcicolo: inclinação involuntária da cabeça para 1 dos lados e leve rotação para o lado oposto. Ex: Fratura, espasmo muscular relacionado com processos inflamatórios dos linfonodos da região.
Tireóide: inspeção / palpação.
Inspeção: 
Normal: não visível.
Anormal: ( de volume = ( do diâmetro da porção inferior do pescoço.
Palpação: 
Monomanual – paciente sentado e flete a cabeça ântero-lateralmente para contrair o músculo esternocleidomastoideo homônimo; examinador por detrás do paciente com os dedos indicador e médio da mão penetram na face interna daquele músculo e exploram o lobo da glândula, deslizando os dedos, desde a cartilagem tiróide até 6( anel da traquéia, de cima para baixo e vice-versa, com os polegares por trás das bordas posteriores do músculo esternocleidomastoideo – ou médico na frente do paciente (paciente com flexão ântero-lateral do pescoço), palpa-se a tireóide com a face palmar dos polegares e depois se pede para o paciente realizar deglutições sucessivas.
Normal é indolor, sua superfície é lisa, consistência elástica e sem nódulos.
Sinal de Marañon: abdução de ambos membros superiores, com nítida estase da jugular lateral direita = bócio mergulhante que comprime os troncos venosos braquiocefálicos.
Medir tamanho e perímetro cervical, presença e consistência dos nódulos.
O tamanho normal de cada lobo corresponde à falange terminal do polegar da própria criança. Na puberdade, há hipertrofia fisiológica = bócio colóide da adolescência ou bócio puberal. 
Bócio ((anormal do volume da tireóide) + hipertireoidismo + exoftalmo= doença de Graves (Tríade). 
Nódulo de tireóide = avaliar por ultrassonografia e punção com agulha fina. A tiroidite de Hashimoto e os tumores de tireóide são raros na infância.
Traquéia: posição normal (linha mediana do pescoço) ou desviada (ex: tumores). Sinal de Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsação é percebida, quando a cabeça do paciente está em posição anatômica, fixa a cartilagem cricóide, elevando-a com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar direitos. Normal: sem pulsação.
Fúrcula esternal: inspeção e palpação da aorta. Palpação: introdução do indicador direito na fúrcula do paciente (em pé ou deitado) com a cabeça fletida e observador à direita do paciente. Normal = não se vê e nem se palpa a aorta na fúrcula.
Formação arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de diâmetro, na linha mediana, entre o osso hióide e o manúbrio esternal = cisto tireoglosso. Comunica-se com forâmen cecum por 1 fino pertuito, por onde pode sair conteúdo.
Gânglios: ver tamanho, consistência (dura, mole e em flutuação), coalescência (presente ou não), limite, mobilidade (móvel ou não), temperatura, indolor ou não, aspecto da pele que cobre o gânglio. Palpação: dedos estendidos ou em “garra” ou em pinça dependendo do local em que se quer pesquisar os gânglios. Sempre que encontrar gânglios palpáveis – verificar se há ou não esplenomegalia = Tumores.
Alterações ósseas + hipercalcemia + hipofosfatemia + nefrocalcinose = Hiperparatiroidismo: primário por adenoma ou adenocarcinoma (raro na infância), ou secundário, por osteodistrofia renal.
Veias jugulares – estase = manobra do esvaziamento da jugular de cima para baixo = retorno da onda sangüínea. Normal = veia fica esvaziada. Sinal de Boinet = estase unilateral e direita = compressão extrínseca ou trombose se encontra no tronco venoso braquiocefálico direito. Sinal de Dorendorff = estase da jugular esquerda + abaulamento da fossa supraclavicular direita.
Danças das artérias = insuficiência aórtica = pulsações vivas e rápidas das carótidas, da aorta na fúrcula.
Tórax:
Tórax: No RN = arredondado, depois elíptico e aos 7 anos conformação semelhante à do adulto.
Nódulos arredondados, dispostos de cada lado da linha mediana, facilmente perceptíveis ao tato e a inspeção = rosário costal (espessamento da junção osteo cartilaginosa das costelas = raquitismo e desnutrição).
Formato - Tórax de pombo ou em quilha. Ex: raquitismo, asma.
 Tórax em barril. Ex: bronquiolite aguda ou crises de asma.
 Tórax em funil. Ex: síndrome de Marfan, síndrome de Pierre Robin.
 Tórax em sino. Ex: síndrome de Ellis-van Creveld.
Abaulamento ou retração de 1 hemitórax = derrame pleural.
Respiração torácica aos 7 anos de idade = adulto, antes abdominal.
( da freqüência respiratória = taquipnéia. Ex: pneumonias, miocardite, alterações metabólicas.
( da freqüência respiratória = bradipnéia. Ex: estenose de piloro, ( da Pressão intracraniana.
Dispnéia predominantemente inspiratória = obstrução de vias aéreas superiores (+ruído = cornagem e/ou estridor laríngeo) e expiratória = enfisema pulmonar.
Sinal de Lemos Torres = abaulamento expiratório localizado, observado em 1 ou 3 espaços intercostais = Derrame pleural.
Palpação: Atrofia ou não / edema ou não / enfisema subcutâneo (crepitação nas pontas dos dedos do observador = presença de gases) ou não / gânglios ou não / sensibilidade / elasticidade e expansão torácica.
Elasticidade: Manobra de Ruault: paciente sentado ou de pé, médico de pé e por detrás do paciente, coloca as mãos espalmadas sobre as regiões supraclaviculares.
Frêmito tóraco-vocal: vibrações das paredes torácicas produzidas pela voz (33 dito uniformemente; crianças verifica-se com o choro) = palma da mão no tórax, simetricamente nos 2 lados do tórax, verifica a vibração. ( FTV = pneumonia, derrame de pequeno volume. ( ou ausência FTV = cavidades, obstrução brônquica, enfisema pulmonar cistos, derrame, pneumotórax.
Percussão: dígito-digital (dedo médio da mão direita, percute-se a segunda falange do dedo médio da mão esquerda sobre o tórax). Submacicez = processos de consolidação pulmonar. Macicez = derrame pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo = pneumotórax.
Sinal de Signorelli: som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por submacicez e macicez = derrame.
Ausculta: cornagem e/ou estridor laríngeo. Ex: laringite / corpo estranho. Gemido expiratório = pneumonias extensas, descompensação cardíaca e no RN = membrana hialina. 
Murmúrio vesicular. ( ou ausente = derrame pleural, pneumotórax, atelectasia. 
(MV (respiração forçada) = Bronquite.
Broncofonia (33 uniforme) = ressonância vocal. Se ( = pneumonia, cavidades vazias; ( ou abolido = obstrução, enfisema pulmonar, derrame.
Pectorilóquia áfona (33 sussurrado; ausculta – nitidez das sílabas) + = cavidades, condensações pulmonares, massas tumorais 
Pectorilóquia fônica (33 – voz alta; ausculta – nitidez as sílabas) + = cavidades e condensações.
Egofonia + = sons nasais e fanhosos = limite superior do derrame pleural.
Sopro tubário = pneumonia
Estertores subcrepitantes (nainspiração e na expiração; modificam com a tosse) (grossas, médias e finas bolhas) = afecções brônquicas e broncopulmonares. 
Estertores subcrepitantes cavernosos = produzidos por cavidades (ruído de “gargarejo”).
Estertores crepitantes (só na inspiração) = pneumonia, tuberculose.
Sibilo = “miado de gato”. 
Ruído de atrito pleural = “ranger de couro novo”.
Inspeção e palpação da região precordial:
Abaulamentos e retrações.
Ictus cordis: Sede – 	criança: 4( EIE p/ dentro da LHCE
adulto: 5(EIE p/ dentro da LHCE 
 			idoso: 6( EIE p/ dentro da LHCE
Normal: pode ser ou não palpável.
Anormal: pode ser ou não palpável.
Extensão: normal – no adulto de 2 a 2,5 cm.
Intensidade e forma: 	choque em ponta = normal
 		cupuliforme = hipertrofia
 		globoso = ICC
Mobilidade: imóvel nos decúbitos = dilatação exagerada do coração.
Ritmo: bradicárdico, taquicárdico
Percussão da região precordial:
Desaparecimento da submacicez e macicez cardíacas.
(global da área cardíaca
Ausculta:
Focos de ausculta: 	Mitral (FM): 	criança: 4( EIE p/ dentro da LHCE
adulto: 5(EIE p/ dentro da LHCE 
 				idoso: 6( EIE p/ dentro da LHCE
Aórtico (FAo): 2( EID, junto ao esterno.
Pulmonar (FP): 2( EIE, junto ao esterno.
Tricúspide (FT): base do apêndice xifóide.
Aórtico acessório (FAA): 3o EIE, na linha justa-esternal esquerda.
Hiperfonese, hipofonese, desdobramento das bulhas / arritmia / sopros sistólicos e diastólicos (holo / proto / meso / tele).
Glândulas mamárias:
Ausência congênita das glândulas mamárias = amastia
Inexistência de mamilos = atelia
Mamilos supranumerários.
(da distância entre os mamilos = Hipertelorismo mamilar. Ex: síndrome de Turner.
Desenvolvimento das glândulas mamárias no sexo masculino = Ginecomastia. Ex: obesidade, desordens endócrinas, puberal, uso de drogas.
Abdome: 
Inspeção: abaulamento. Ex: obesidade, edema, acúmulo de líquido ou de gases na cavidade peritoneal, (do volume dos orgãos. 
Abdome em pêndulo = hipotonia. 
Abdome escafóide ou em canoa (depressão acentuada da parede abdominal) = estados caquéticos e meningite.
Abdome volumoso, mole, não contrai com o choro, percebe o relevo das alças intestinais = Agenesia dos músculos abdominais.
Separação dos músculos retos abdominais na linha mediana = diástase dos músculos retos abdominais.
Ondas peristálticas = estenose hipertrófica do piloro/obstrução intestinal.
Circulação colateral. Ex: hipertensão portal.
Umbigo: Cordão umbilical - 2AA (artérias) e 1V (1 veia).
Formação vermelho vivo, mole, situada no fundo da fossa umbilical, produz secreção serosa ou purulenta = Granuloma umbilical.
Canal onfalomesentérico permeável que liga íleo ao umbigo, constituindo 1 fístula fecal 
Comunicação entre bexiga e umbigo = persistência do úraco.
Fraqueza do anel umbilical=hérnia umbilical.
Malformação da parede abdominal, com saliência e ausência de pele = Onfalocele.
Palpação: normotenso ou não; indolor ou doloroso a palpação superficial e profunda; Descompressão Brusca (DB), Blumberg (dor à descompressão no ponto de McBurney), Murphy, Giordano + ou não.
Piparote/semicírculo de Skoda = ascite.
Percussão: timpânico = aerofagia, pneumoperitôneo, obstrução intestinal.
Ausculta: borborigmo = hiperperistaltismo.
Ruído hidroáereo (RHA) presente = normal. RHA( = diarréia. RHA( ou ausente = íleo paralítico.
Fígado:
Fígado da criança >adulto. Bordo superior = 5 a 6 costela a nível da linha clavicular média. Bordo inferior: lactente = 2 a 3 cm da margem costal na linha clavicular média.; crianças maiores = margem costal, mas pode ultrapassar 1 a 2 cm.
Tamanho normal ou aumentado (hepatomegalia - patológico); superfície lisa (normal) ou irregular (nodular); borda fina (normal) ou romba; consistência mole (hepatite infecciosa aguda), firme (normal) ou dura (cirrose hepática).
Percussão: Macicez.
Maiores fígados = doenças de depósito (Doença de Gaucher; Doença de Niemman-Pick).
Baço:
Não palpável ou sentir ponta = normal.
Tamanho aumentado = Esplenomegalia – patológico. Ex: infecções, esquistossomose.
Rins:
Palpação:1 das mãos no ângulo costovertebral e outra palpar profundamente o abdome, logo abaixo do rebordo costal, de cada lado da linha mediana. Durante o período neonatal os rins podem ser palpáveis. Na criança maior e adolescentes os rins não são palpáveis.
Orgãos genitais externos:
Masculino:
Pênis embutido nos obesos.
Micropênis = pênis < 10 cm (de acordo com a idade), pênis duplo, pênis bífido, agenesia do pênis – raros.
Ereção ocasional = não é patológico no RN.
Priapismo = ereção prolongada e dolorosa. Ex: anemia falciforme, leucemia, litíase renal.
Impossibilidade de retrair o prepúcio até descobrir a glande = fimose. Patológica-após 3 anos de idade.
Orifício prepucial estreito, força-se com insistência o prepúcio para trás, sucede às vezes que ele retrai, mas fica 1 anel constritor = parafimose.
Prepúcio exageradamente longo (redundante).
Inflamação da glande e mucosa prepucial = balanopostite.
Inflamação da glande = balanite.
Orifício uretral vermelho e edemaciado, podendo sair pus = uretrite.
Implantação anormal do meato urinário (presença da fenda uretral na face inferior – ventral – do pênis = hipospádia; na face superior – dorsal – do pênis = epispádia).
Bolsa escrotal sem testículo = criptorquidia ( dos testículos migradores e retráteis.
Acúmulo de líquido na região escrotal + transluminação positiva = hidrocele.
Inflamação aguda dos testículos = orquite. Ex: infecções, trauma.
Cordão espermático nodular = Torção do testículo ou do cordão espermático.
Femininos:
Posição: decúbito dorsal, membros inferiores fletidos e em abdução.
Ver lábios maiores e menores, clitóris, óstio externo da uretra, hímen, vagina.
Presença de secreção catarral ou sanguinolenta no RN = normal (por passagem de hormônio materno ou ativação fisiológica do eixo hipotálamo-hipófise-gônada [= telarca precoce]).
Aderência dos lábios menores = Sinéquia dos lábios menores.
Congestão da vagina e da uretra = Vulvovaginite. Ex: verminose, processos infecciosos.
Prurido intenso= monilíase, alergia, diabetes mellitus, líquen escleroso e atrófico vulvar.
Corrimento vaginal hemorrágico pré-puberal: neoplasias, traumas, abuso sexual.
Ânus, reto, região inguinal e sacrococcigiana:
Ausência de orifício anal = imperfuração do ânus.
Prolapso retal pode se limitar saída da mucosa ou até a projeção da parede retal (1 tubo arrendondado e vermelho, com 1 orifício no meio). Ex: alergia à proteína do leite de vaca, desnutrição, fibrose cística, infestação maciça por Trichurus trichiura.
Sangramento retal em geléia de Morango + lactente que não deixa palpar o abdome + choro persistente = Invaginação intestinal.
Ânus anteriorizado = quando a distância anogenital é menor de 0,46 no sexo masculino e 0,34 no sexo feminino. Cálculo do índice anogenital = distância do ânus e genital (extremidade posterior da vagina ou bolsa escrotal) dividido por distância do cóccix e o genital.
Fístulas anorretais / Pólipos retais = tumores pedunculados de cor vermelho-clara / Fissuras anais / plicoma / plexo hemorroidário.
Constipação crônica na criança – eliminação de fezes endurecidas associadas ou não com dor, medo ou dificuldade durante as evacuações, escape fecal, sangramento em torno das fezes e intervalo entre as evacuações ( 3 dias, por um período > 3 meses (MORAIS et al.,1999).
Escape fecal ou “soiling" - a perda involuntária de parcela do conteúdo retal nas vestes por crianças que já deveriam ter adquirido o controle esfincteriano anal ou com idade superior a quatro anos (Sociedade Paulista de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição 1984; Loening-Baucke, 1993a e b, 1994; Maffei & Jaehn, 1993; Maffei, 1996; Morais, 1998).Encoprese - a eliminação fecal completa na sua sequência fisiólogica, porém em local e /ou momento inapropriado e sendo conseqüente a distúrbios psicólogicos ou psiquiátricos (segundo a Sociedade Paulista de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição). Segundo Clayden (1992) é a completa eliminação de fezes em locais inadequados.
Incontinência fecal - é a falta de controle esfincteriano, decorrente de causas orgânicas, como anormalidades anorretais e problemas neurológicos ou, ainda, da imaturidade do controle esfincteriano.
Prurido anal. Ex: oxiurus, eczema, criptite.
Toque retal: criança em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda semi-estendida e a direita fletida e o lactente em decúbito dorsal. Nos primeiros meses usa-se o dedo mínimo e depois o indicador.Verificar tônus do esfíncter, dimensões da ampola retal e quantidade das fezes, presença de pólipos.
Região inguinal: hérnia inguinal (saliência que ( de volume durante o choro, tosse e esforço e reduz quando se exerce sobre ela uma pressão; ela pode estrangular, tornando-se imóvel e irredutível + dor + vômitos + edema do tecido subcutâneo), adenite inguinal, hidrocele. 
Região sacrococcigiana: meningocele = hérnia das meninges através de uma fenda na coluna vertebral / mielomeningocele = em que a medula acompanha as meninges no saco herniário / teratoma = massa volumosa que cresce continuamente e que não se restringe a região sacrococcigiana, mas distende para uma ou ambas as nádegas, de consistência cística ou heterogênea / Hamartoma = formado por elementos mesodérmicos e sem características neoplásicas.
Aparelho locomotor:
Dor: sensação subjetiva, difícil de definir, além de ser afetada pelo estado emocional do paciente e por experiências prévias. 
Caracterizar: localização (localizada ou difusa), caráter e circunstâncias de ocorrência, desencadeantes e fatores de alívio.
Queixas relacionadas às articulações
Artralgia: dor originária da articulação ou de tecidos periarticulares (tendões, músculos, enteses, ligamentos e nervos). 
Possibilidade: dor referida - é muito importante reconhecer que a dor causada por patologia do quadril pode ser referida em outro local como na virilha, na porção anterior da coxa ou no joelho.
Caracterizar: duração, periodicidade e circunstâncias de aparecimento da dor. 
Artrite: caracterizada pela presença de sinais flogísticos: aumento de volume articular (derrame articular / sinovite) ou a presença de pelo menos dois dos seguintes: dor, calor, limitação de movimento articular e com menor freqüência rubor (hiperemia).
Observar: modo de instalação - agudo ou gradual.
Limitação de Movimentos: ocorre bloqueio articular, contraturas e/ou anormalidades da marcha. Sua instalação gradual freqüentemente conduz a possibilidade de uma doença inflamatória progressiva.
Desencadeantes: trauma, infecções, estresse emocional, etc...
Rigidez Articular: É definida como um desconforto sentido pelo paciente ao tentar mover uma articulação após um período de inatividade – comum nas doenças inflamatórias crônicas. A rigidez matinal é freqüente na artrite reumatóide juvenil. 
Comprometimento Muscular: 
Fraqueza: perda da força muscular. Nas miopatias inflamatórias ocorre principalmente fraqueza proximal, enquanto que nas neuropatias é preferencialmente distal. 
Importante: diferenciar fraqueza de rigidez e de fadiga, nas quais não é a falta de força que limita o movimento. A fadiga é uma queixa subjetiva de muitas doenças músculo-esqueléticas. 
Dor: espontânea, à pressão ou à movimentação: miopatias virais e inflamatórias.
Exame do Aparelho Locomotor: 
Inclui ossos, articulações, músculos e estruturas periarticulares. Deve-se considerar o desenvolvimento, a simetria e a função das extremidades e da coluna, analisando através da inspeção, palpação e movimentação.
Comprometimento Articular
O principal objetivo do exame articular é detectar anormalidades estruturais e funcionais das articulações. Para isso, cada articulação necessita ser examinada individualmente à inspeção, palpação e movimentação.
Inspeção: Deve-se observar se existe aumento de volume, rubor ou deformidades. O rubor faz parte dos processos inflamatórios, sendo muito freqüente em artrites agudas, de natureza infecciosa, enquanto praticamente não ocorre na artrite da febre reumática, da artrite reumatóide juvenil e em outras doenças articulares crônicas. Dificilmente é visualizado nas grandes articulações (joelhos, tornozelos, quadris, etc.).
Palpação: Verificação do aumento do volume da articulação, temperatura, dor à digitopressão e presença de crepitação.
Observação: a palpação ajuda a reconhecer e a diferenciar a extensão do derrame articular e do espessamento sinovial. A presença de tumefação é facilmente percebida nas articulações distais dos membros (joelhos, tornozelos, punhos), mas é difícil nas proximais dos membros (quadris, ombros) e, praticamente imperceptível na coluna vertebral e sacroilíacas.
Sinal da tecla – presença de derrame em joelhos.
Propedêutica: derrame articular - representa o aumento do líquido sinovial de uma articulação e é reconhecido pela flutuação que se detecta à palpação da patela. 
IMPORTANTE: a articulação contra-lateral deve ser sempre examinada comparativamente.
Movimentação Articular: comparar o grau de amplitude de movimento com valores mínimos considerados normais, ou com a articulação do lado oposto, caso não esteja comprometida.
Goniômetro - instrumento semelhante a um transferidor, capaz de medir a amplitude de movimento articular.
Teste de Schöber: usado para medir a flexão lombar, freqüentemente comprometida nas espondiloartropatias, consiste em se marcar um ponto na pele, na linha média que cruza a junção lombossacra, e a seguir fazem-se outras duas marcações: uma, 10 cm acima; e outra 5 cm abaixo. Quando o paciente se inclina para a frente o máximo possível (sem dobrar os joelhos), a nova medida resultante entre os pontos inferior e superior deverá ser maior que 20 cm, isto é, maior que 5 cm do valor inicial.
Limitação de Movimentos: A limitação do movimento pode ser conseqüência do envolvimento das articulações, de estruturas periarticulares, dos músculos, da pele e dos nervos. As miopatias podem evoluir com contração e encurtamento dos músculos que limitam a movimentação normal das articulações.
Aumento da Mobilidade Articular: O aumento da mobilidade articular se apresenta sob duas formas, a hipermobilidade articular benigna, que não se acompanha de lesões internas das articulações, e a mobilidade patológica, onde são evidentes os danos articulares.
Hipermobilidade articular: um grau exagerado da mobilidade das articulações que pode estar associado a algumas doenças hereditárias ou ser um achado em indivíduos normais.
Comprometimento extra-articular
Tendões: Estruturas de tecido conjuntivo especializadas, que ligam o músculo aos ossos. Semiologia pobre -aumento de volume e ruptura (origem traumática, aguda, ou inflamatória, crônica).
Bainhas Tendinosas: Órgãos de deslizamento que circundam os tendões nas zonas em que o deslocamento é de grande amplitude. 
Inflamação das bainhas sinoviais (tenossinovite) - origem traumática, infecciosa ou inflamatória.
Tumefação: dado semiológico mais importante - apresenta-se como uma disposição alongada, longitudinal ao eixo do membro, no local da bainha tendinosa.
Cistos Sinoviais: tumorações arredondadas, ligeiramente móveis, indolores que se desenvolvem sobre a face externa de sinoviais articulares. Localizam-se, preferencialmente, na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mãos, pés, superfície anterior do tornozelo e região poplítea (cisto de Baker).
Geralmente são assintomáticos e não causam transtorno funcional.
Ênteses: locais de ligação dos tendões, ligamentos, fáscia ou cápsula ao osso. São sítios metabolicamente ativos, principalmente em crianças.
Entesite (inflamação das ênteses) - característicafundamental para o diagnóstico das artropatias soronegativas (como por exemplo a espondilite anquilosante).
Apresenta-se com sensibilidade ao toque e às vezes, dor severa na inserção do tendão calcâneo, inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia, inserção do músculo quadrícepis na patela e inserções da fáscia plantar no calcâneo, das cabeças dos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano.
Sistema Nervoso: 
Escala de Glasgow / mobilidade / força muscular / tônus muscular / reflexos / sinais de irritação meníngea / coordenação dos movimentos / movimentos anormais.
Nervos cranianos:
I par = nervo olfatório			VII par = nervo facial
II par = nervo óptico			VIII par = nervo vestibulococlear
III par = nervo oculomotor			IX par = nervo glossofaríngeo
IV par = nervo troclear			X par = nervo vago
V par = nervo trigêmeo			XI par = nervo acessório
VI par = nervo abducente			XII par = nervo hipoglosso
B. Escala de Glasgow
	Escala de Glasgow
	Escala modificada para lactentes
	Avaliação
	Pontos
	Avaliação
	Pontos
	Abertura Ocular
	Espontânea
	4
	Espontânea
	4
	Estímulo vocal
	3
	Estímulo vocal
	3
	Estímulo doloroso
	2
	Estímulo doloroso
	2
	Sem resposta
	1
	Sem resposta
	1
	Verbal
	
	
	
	Orientado
	5
	Balbucia
	5
	Confuso
	4
	Irritado
	4
	Palavras inapropriadas
	3
	Chora à dor
	3
	Sons inespecífico 
	2
	Geme à dor
	2
	Sem respostas
	1
	Sem resposta
	1
	Motor
	
	Movimentação
	
	Obedece a comandos
	6
	Espontânea normal
	6
	Localiza a dor
	5
	Reage ao toque
	5
	Reage à dor
	4
	Reage à dor
	4
	Flexão anormal
	3
	Flexão anormal
	3
	Extensão anormal
	2
	Extensão anormal
	2
	Sem resposta
	1
	Sem resposta
	1
Mobilidade: simétrico ou assimétrico.
RN - manobra de propulsão: paciente em decúbito ventral – flexionam-se os membros inferiores, mantendo as plantas dos pés unidas = extensão + deslocamento do corpo.
Lactente: observar movimentos espontâneos. Membros superiores: oferecer objetos em várias posições, para ser apreendido com uma das mãos. Membros inferiores - manobra do rechaço: paciente em decúbito dorsal, com as coxas, pernas e pés fortemente fletidos – aplica-se 1 das mãos sobre os joelhos e a outra às plantas dos pés e solta-os subitamente = extensão dos membros inferiores. 
Crianças maiores: observar movimentos.
Abolição funcional de 1 músculo ou grupo de músculos = paralisia. Pode ser completa ou parcial. A última também denominada de paresia ou fraqueza muscular. Causas: lesão do neurônio motor superior (paralisia cerebral), do neurônio inferior (paralisia medular) ou dos nervos periféricos.
Paralisia de 1 membro só = monoplegia
 2 membros inferiores = paraplegia
 4 membros = tetraplegia
 1 dos lados do corpo = hemiplegia
 2 metades do corpo = hemiplegia dupla
Falta de movimento de um grupo muscular decorrente de fenômenos dolorosos = pseudoparalisia.
Força muscular: Manobra de Mingazzini – para membros inferiores: Decúbito dorsal, coxas fletidas sobre a bacia, em ângulo reto (verticais) e pernas fletidas sobre as coxas (horizontais) = manter-se sem dificuldade nesta posição. Anormal - queda da perna = insuficiência do quadríceps, queda da coxa = insuficiência do psoas, queda simultânea da perna e coxa = insuficiência do quadríceps e do psoas. – para membros superiores: extensão dos braços para frente (horizontal) = facilidade de executar a manobra. Anormal – não consegue executar a manobra. 
 Manobra de Barré: Decúbito ventral, flexão das pernas até formar 1 ângulo reto com as coxas ou flexão máxima das pernas, formando 1 ângulo agudo com as coxas = manter-se sem dificuldade nesta posição. Se as pernas estiverem nesta última posição = procurar estendê-las contra a vontade do paciente = forte resistência ou = se soltarmos = manter nesta posição.
Estado de tensão que o músculo conserva quando em repouso = Tônus muscular.
Flacidez muscular = hipotonia muscular. Ex: desnutrição, hipotireoidismo.
Hipertonia. Ex: tetania, tétano.
Reflexos tendinosos ou profundos: bicipital, tricipital, patelar e aquileu. Abolição, acentuado exagero ou assimetria = patologias neurológicas.
Reflexo bicipital: antebraço semifletido e supino, apoiado pela esquerda – percussão do tendão do bíceps (pouco acima da dobra do cotovelo) diretamente ou por intermédio do polegar da mão esquerda = flexão do antebraço sobre o braço.
Reflexo tricipital: afasta-se o braço um pouco do tronco com a mão esquerda para frente (do paciente), deixando o antebraço caído naturalmente – percussão do tendão do tríceps (logo acima do olecrânio) = extensão do antebraço.
Reflexo patelar: posição sentada, percussão do quadríceps (abaixo da patela) ou decúbito dorsal, dobra-se ligeiramente o joelho e sustentá-lo com a palma da mão esquerda = projeção do pé para frente.
Reflexo aquileu: de numa cadeira com os pés para fora ou decúbito dorsal, semiflexão do joelho, elevação do pé em ângulo reto sobre a perna ou decúbito ventral, flexão da perna sobre o joelho até a posição vertical e mantendo o pé em ângulo reto - percussão do tendão de Aquiles = extensão do pé. 
Hiporreflexia ou arreflexia. Ex: lesões do neurônio periférico, afecções cerebelares.
Hiperreflexia (=lesões do córtex cerebral ou das vias piramidais). Ex: hipertireoidismo, hipocalcemia. Quando ela está muito acentuada = clono = contrações rápidas e uniformes, suscitadas por via reflexa. Anormal = quando é evidente e assimétrico.
Reflexos cutâneos ou superficiais: abdominais, cremasteriano e plantar.
Reflexos abdominais: Decúbito dorsal, com musculatura relaxada, braços caídos naturalmente de cada lado do corpo e pernas semifletidas – estimulação com o estilete de cada lado da linha mediana, de for a para dentro, na parte superior do abdome (abaixo do rebordo costal), ao nível da cicatriz umbilical e acima da região inguinal = contração do músculo subjacente. Anormal = contração exagerada – Ex: casos de instabilidade emocional, desordens funcionais do sistema nervoso. Aparecimento: 2-6 meses.
Reflexo cremasteriano: Estimulação da pele da face da interna da coxa (1/3 superior) = contração do cremaster com elevação do testículo do mesmo lado. Aparecimento: 6 meses.
Reflexo plantar: pé fixo, estimula-se a sola (riscando com um estilete) no bordo externo do calcanhar para a ponta = flexão dos dedos do pé. No recém-nascido e lactente é comum os dedos do pé dirigirem-se em sentido contrário (resposta em extensão). A partir dos 2 anos de idade = sinal de Babinski = lesão dos feixes piramidais. Ausência do reflexo plantar – Ex: neurite periférica, anestesia profunda, coma e estado de choque.
Reações Transitórias:
 	Aparecimento 	Desaparecimento
Moro 	Nascimento 	1 - 3 meses
Sucção 	Nascimento 	3 meses
Preensão palmar 	Nascimento 	4 meses
Preensão plantar 	Nascimento 	8 - 15 meses
Reação de Landau 	 3 meses 1 - 2 anos
Reação do esgrimista 2( semana 	6 meses
Fossadura (pontos cardeais) 	Nascimento 	4 - 6 meses
Equivalente de Babinsky 	Nascimento 	( 2 anos
Ref. patelar em abdução 	Nascimento 	7 meses
Ref. de Juanito Peres 	Nascimento 	3 - 4 meses
Ref. de pára - quedas 	8 - 9 meses 	variável
Ref. de Gordon 	Nascimento 	3 - 4 meses
Ref. de OppenheimerNascimento 	3 - 4 meses
Reação de Moro ou do abraço: RN se assusta (pancada súbita no leito ou o observador bate fortemente as palmas das mãos) = abrem-se seus braços, distendem-se suas mãos, separam-se seus dedos das mãos e depois seus braços encurvados dirigem-se para frente (amplo e lento movimento de abraço). Anormal = resposta assimétrica ou unilateral (lado que se movimenta pouco ou não se move) = lesão periférica (paralisia do plexo braquial, deslocamento da epífise superior do úmero, fratura do úmero ou da clavícula), lesão intracraniana. Persistência de Moro = Retardo do desenvolvimento neuropsicomotor (RDNPM) ou doença degenerativa do cérebro.
Reação de sucção: toca-se nos lábios do RN = movimentos de sucção. Anormal = ausência do reflexo = lesão cerebral. 
Reação da fossadura ou da procura: estimulação com o dedo de uma das bochechas do RN = vira a face para esse lado, com boca aberta.
Reação de esgrimista ou reflexo tônico do pescoço ou de Magnus e de Kleijn: RN em decúbito dorsal, vira-se rapidamente sua face para 1 dos lados = extensão dos membros deste lado e flexão do lado oposto = posição de esgrima. Anormal = persistência = lesão cortical.
Reação de preensão palmar: compressão da extremidade distal da palma da mão do RN com o indicador (observador) = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2 lados.
Reação de preensão plantar: pressão na sola do pé, na base de implantação dos pedartículos = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força dos 2 lados. 
Reação de Landau: com 1 das mãos ergue-se o lactente, mantendo-o em decúbito ventral, com a outra mão flexionarmos rapidamente a sua cabeça = flexão do corpo inteiro.
Reação de pára-quedas: segura-se com as 2 duas mãos o tronco do lactente, em decúbito ventral, faz-se 1 movimento rápido para baixo, em direção à mesa de exame (impressão de que está caindo) = extensão dos braços e mãos e abertura dos dedos.
Reflexos de hiperexcitabilidade dos nervos periféricos: 
Percussão da face em 1 ponto eqüidistante do trago e comissura labial = contração dos músculos inervados pelo nervo facial do lado correspondente = Sinal de Chvostek. Dos 3 meses aos 3 anos = tetania.
Na tetania – compressão da parte inferior do braço (como se fosse tirar o sangue para exame) = após alguns segundos a 4 minutos, espasmo tônico da mão = fenômeno de Trousseau.
Sinais de irritação meníngea: abaulamento da fontanela, rigidez da nuca e da coluna vertebral.
Rigidez de nuca: resistência involuntária à flexão passiva da cabeça. Paciente em decúbito dorsal, coloca-se a mão na nuca e procura-se mover a cabeça para frente. Normal = flexão com facilidade. Anormal = não consegue aproximar o queixo do esterno. Na criança em decúbito dorsal, ombros à altura do bordo da mesa e sustenta-se sua cabeça com a mão para distinguir da verdadeira rigidez da falsa (resistência voluntária ao exame) e executa a manobra. Rigidez de nuca decorrente da poliomielite = a rigidez de nuca desaparece no decúbito ventral.
Rigidez da coluna vertebral: pede-se para a criança permanecer sentada com os joelhos e extensão = a criança além de encolher as pernas, tem que apoiar nos 2 braços, colocando atrás do tronco = sinal do tripé. Se manobra negativa ou duvidosa – sugere-se que a criança toque com a boca os próprios joelhos, se rigidez presente = não se consegue realizar este movimento.
Sinal de Kernig: paciente em decúbito dorsal com joelhos em extensão - com 1 das mãos levanta-se o tronco para verticalizá-lo, ao mesmo tempo que a outra procura impedir a flexão, se + = flexão dos joelhos e outra forma que se pesquisa este sinal – levanta-se a perna, colocando-a em ângulo reto, sem flexionar os joelhos, se + = flexão dos joelhos.
Sinal de Brudzinski: flexão involuntária dos membros inferiores quando se tente flexionar subitamente a cabeça.
Coordenação estática: Sinal de Romberg – oscilação (falta de coordenação), quando criança e atitude ereta com cabeça, tronco e membros aprumados, pés juntos e paralelos e olhos fechados.
Coordenação motora: verificação dos movimentos espontâneos e depois de 5 anos de idade: solicitar que toque a ponta do nariz com o dedo, descrevendo com o braço um arco amplo e toque o calcanhar direito no joelho esquerdo e em seguida o contrário. Anormal = incoordenação = ataxia. Ex: afecções do labirinto.
Movimentos anormais - exemplos:
Tremores: Movimentos involuntários e rítmicos de 1 ou diversos grupos musculares. Ex: distúrbios metabólicos, ansiedade.
Movimentos coréicos: rápidos, irregulares, assimétricos, sem finalidade + hipotonia. Aumentam com emoção e desaparecem no sono. Ex: coréia de Sydenham.
Movimentos atetóicos: contínuos, lentos, espasmódicos, incoordenados, ondulantes, sem objetivo + modificações do tônus muscular. Aumentam com emoção e desaparecem no sono. Ex: paralisia infantil, Doença de Niemann-Pick.
Mioclonias: contrações musculares rápidas, isoladas ou em série, acometem parte de 1 músculo ou 1 grupo de músculos. Ex: doenças degenerativas do sistema extrapiramidal e do piramidal. Soluço = mioclonia do diafragma.
Convulsões: acessos de contração muscular involuntária, pode ser acompanhada de perda de consciência.

Outros materiais