Aula 3 - Exame fisico - Daniela

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Aula 3 – Continuação da Anamnese pediátrica/ exame físico – Daniela Debs
É inquestionável a importância de uma ectoscopia bem feita. Ela é parte fundamental para a transferência de casos dos pacientes em um ambiente hospitalar. 
A introdução do exame físico é sempre realizada a partir de uma boa ectoscopia. Vale lembrar que ectoscopia é sinônimo de inspeção geral, ou seja, o que é de segmento/detalhe, não é observado aqui, além disso, não pode tocar no paciente, apenas observar. 
Em relação a marcha, por exemplo, tem um reflexo que é testado com o recém-nascido que chamado marcha reflexa. Para realiza-la, coloca o bebê em pé e ele troca os passos, porém não pode ser realizada na ectoscopia porque para ser feita precisa tocar na criança. 
Dados antropométricos/ dados vitais:
Nada difere dos dados realizados na fase adulta, a única diferença é em relação a medição de comprimento (geralmente até 2 anos de idade, período em que ainda é possível fazer a medição com a criança deitada com a régua) e estatura (medição passa ser feita com a criança em pé). 
Em relação à aferição dos dados antropométricos, no entanto, é comum ter muitos desvios porque o profissional depende de instrumentos que podem ou não estar bem calibrados. 
Em relação ao comprimento e estatura, por exemplo. A posição de uma criança menor de 2 anos geralmente não é adequada todas as vezes em virtude da dificuldade de deixa-la deitada corretamente e ela permanecer quieta, isso promova, portanto, pequenas mudanças nos valores obtidos. Contudo, a técnica de medição deve ser a mesma por todos os profissionais: a criança precisa estar sem os sapatos, deitada em decúbito dorsal, a cabeça alinhada com o corpo e as duas pernas esticadas. 
A medição da altura, por sua vez, também deve ser realizada sem os sapatos. Para realiza-la, pode-se usa os instrumentos: 
Antopômetro de cama horizontal: fixa à cabeça da criança deitada, pega a régua móvel e mede; 
Antopômetro vertical fixo à parede: quando a medição é realizada por esse equipamento o paciente precisa estar todo encostado na parede (calcanhar, costas e a cabeça) e estar sem os sapatos. 
Antopômetro vertical preso à balança: eleva a haste até a cabeça. O paciente não pode encostar na balança, tem que ficar na posição ereta sem encostar em nada. 
Essas técnicas, contudo, precisam ser adequadas para ter uma aferição mais semelhante possível a real.
Em relação ao peso, a aferição ainda é mais complicada porque a tara da balança tende a estar desregulada com mais frequência. 
É aconselhável, por isso, sempre conferir antes por meio da agulha fixa (fiel) e móvel que se encontram presentes em todas as balanças. Para verificar a regulação, zera a balança sem ninguém em cima e confere se a agulha móvel encontra com o fiel na mesma altura. Se não estiver, mexe no calibrador e por meio do contrapeso, regula e alinha. 
A agulha e o fiel tem que estar alinhados. Esse mecanismo de aferição faz parte da técnica e precisa ser feito todas às vezes que for iniciada a pesagem.
A aferição de todos esses dados, contudo, é importante e tem-se uma grande preocupação frente a eles em virtude da velocidade de crescimento que as crianças possuem nos primeiros meses de vida. Essa velocidade de crescimento e muito significativa e precisa ser acompanhada de forma adequada uma vez que se perceber algum desvio, rapidamente precisa intervir, porque o prejuízo é muito grande. Se for um momento que a criança precisa de ganhar muito peso, por exemplo, e isso não ocorrer, o prejuízo é grande depois. 
Peso 
Comprimento/ estatura IMC
Nunca se esquecer de pesar, medir e calcular o IMC de todos os pacientes (isso faz parte da avaliação dos pacientes). 
O valor do IMC é muito importante nas curvas de crescimento. O simples ato de pesar e colocar o peso no gráfico não traduz uma avaliação nutricional adequada, para ter essa avaliação é preciso calcular o IMC: peso
 altura2
A partir do IMC que é possível classificar a criança em sobrepeso, obesidade ou baixo peso, e a partir dai é que surge toda a orientação a ser dada à criança, antes disso nada é possível ser feito.
PC
Todo cartão da criança precisa ser dado à informação do tamanho do perímetro cefálico. 
Nele há um espaço para esse registro desde o nascimento e em todas as demais consultas até a criança completar 2 anos. De forma complementar, tem ainda o gráfico de perímetro cefálico também representado até os 2 anos.
 
Temperatura
FR e saturação de O2 (oximetria de pulso)
A aferição da saturação de O2 do sangue periférico (se aproxima a saturação de O2 central) também é importante.
FC
PA
-Crescimento/ peso/ comprimento/ PC:
Alterações biológicas que implicam em aumento corporal da criança, considerando principalmente a evolução do peso, altura e perímetro cefálico;
Multiplicação celular;
Aumento do tamanho das células (aumento também do número celular corporal)
Toda criança ao nascer tem uma perda de peso fisiológica, mas com cerca de 10 dias de vida recupera esse peso de nascimento, porém com alguns desvios. Um pré-maturo, por exemplo, demora um tempo maior para recuperar o peso, já uma criança de termo, em geral, recupera por volta do décimo dia de vida. Aquela criança que a mãe teve alguma dificuldade na amamentação no início, por sua vez, também tende a demorar um tempo maior, contudo, com paciência e acompanhamento esse peso é recuperado sempre.
Há várias mudanças de peso ao longo da vida da criança: ela dobra seu peso de nascimento com 5 meses; triplica seu peso com 1 ano e quadriplica o peso com 2 anos. 
Por isso é tão importante, nesse momento inicial da vida da criança, a medição dos dados antropométricos. Se não ficar atento a eles, a criança pode vir a ter um prejuízo significativo, posteriormente.
Vale lembrar, no entanto, que o crescimento não consiste apenas em um aumento do tamanho das células do corpo, mas também em um aumento do número de células. 
Essa grande multiplicação celular e esse aumento/ hipertrofia do tamanho dessas células que vai existir, portanto, precisa ser monitorado.
Existe um alvo a ser atingido por cada organismo, ou seja, existe uma herança genética própria da nossa espécie e de outros seres vivos em que os pais transmitem para seus filhos. Essa herança, essa tendência, esse alvo precisa ser alcançado e, por isso, o papel do médico nesses primeiros meses de vida é exatamente dar condições para que a criança chegue a esse alvo, ou melhor, que ela crie condições para chegar. Alcançar, essa meta, porém depende de várias situações que podem interferir. 
A influência de fatores externos marcantes na vida da criança sob seu crescimento, por exemplo, interfere, mas isso hoje é muito discutida na Medicina.
Sob o desenvolvimento é claro a interferência. Se estimular muito uma criança, a tendência é ela responder com uma aquisição de habilidades mais rápida comparada a uma criança mais quieta, que fica mais tempo sozinha. Essa provavelmente se desenvolve diferente daquela que a mãe canta, ensina cores, formas, lê historias, visto que isso estimula a aquisição de habilidades da criança. (isso está relacionado ao desenvolvimento neuropsicomotor).
Além disso, se tem um ambiente adequado para a criança, isso também pode interfeir na qualidade de crescimento do bebê e na possibilidade de se alcançar o alvo genético desse crescimento.
Essa ideia é antiga, desde 1954, e dentre os fatores ambientais, o que mais se destaca é o fato de ter uma alimentação adequada. Outros cuidados de saúde, higiene, saneamento, vacinas, condições de moradia e os cuidados oferecidos a criança, porém, também interferem na possibilidade de se alcançar ou não o alvo genético de crescimento da criança. 
Outros tipos de crescimento também são influenciados por tudo que já foi dito, são os tecidos específicos. O Sistema linfoide, por exemplo, cresce em uma velocidade diferente comparado ao peso da criança; o tecidoósseo também apresenta um valor de velocidade de crescimento específico...e também são representados em gráficos.
Geralmente os gráficos mostram a medição feita paralela as curvas de peso e altura e ao jogar os valores no gráfico, a medida encontrada de peso pela idade vai sendo traçada, mostrando uma curva de ganho de peso, por exemplo. O mesmo é feito com perímetro cefálico, comprimento e estatura. Porém, não pode esquecer que tem outras curvas de crescimento daquele mesmo organismo.
A curva do sistema linfoide vai até determinado local relacionado com a idade da criança, em anos. Isso explica muitas coisas. 
Suponha que uma criança de 2 anos tem uma marcação no gráfico que mostra onde seu sistema linfoide se encontra. Ela foi ao médico e recebeu, porém, o diagnóstico de uma amidalite bacteriana. 
Esse diagnóstico, porém, não é possível porque ela ainda não tem amídala, o seu sistema linfoide ainda vai crescer. 
Isso, portanto, ajuda bastante nas anamneses, visto que quando pergunta para as mães sobre os antecedentes patológicos, muitas geralmente respondem que a única coisa que seu filho teve até hoje foi infecção de garganta. Porém, a partir do conhecimento obtido, sabe-se que isso não é possível porque a criança ainda não tem amídala, ela ainda não teve crescimento do tecido linfoide, sendo impossível qualquer infecção. O diagnóstico que a mãe teve, portanto, foi errado. Não pode inventar um diagnóstico.
É fundamental, por isso, conhecer essas velocidades diferentes de desenvolvimento que se tem dentro de um mesmo organismo. O sistema linfoide, por exemplo, se difere do sistema reprodutivo, quando ele começa realmente a ter sua ascensão. 
Quando, portanto, se refere a crescimento, lembrar também desse tipo de crescimento: A capacidade de transmitir para a família algum conhecimento baseado em uma boa evidencia cientifica capaz de garantir que a criança realmente possa desenvolver o seu crescimento do melhor forma possível para alcançar o seu alvo.
A alimentação, contudo, foi o primeiro mecanismo para isso. 
Sendo assim, percebe-se o quanto é fundamental o profissional médico adquirir um bom conhecimento para conseguir transmiti-lo aos pacientes, sem esquecer de falar dos cuidados com a criança, de saneamento e higiene que devem ser compartilhados com a população a fim de garantir esse crescimento desejado.
A velocidade de crescimento é grande: dobra com cinco meses, triplica com um ano, quadriplica com dois anos.
-Uma mãe chega ao consultório falando que seu filho está pequeno e tem que pesar 10Kg com um ano. É errado, a criança precisa é triplicar o peso que nasceu com um ano. Às vezes pode ser até que ganhe mais do que é esperado com uma alimentação adequada, mas não é obrigado a acontecer isso, o obrigado é triplicar o peso apenas.
 
O gráfico, nessas condições, auxilia bastante. Tem a curva e vai marcando o ganho de peso a cada consulta. Chegando a criança com um ano no consultório, a mãe está tranquila porque está vendo que a curva esta sempre ascendente e paralela às demais. 
Por outro lado, existem situações de emergência e ai sim, nessas condições o valor de peso de 10 Kg para a criança com um ano serve (não é que quer que a criança pese 10Kg com um ano, mas considera esse o peso médio apenas nessas situações). 
Isso porque frequentemente as mães chegam na urgência levando seus filhos e não lembram o peso da criança para relatar, ainda mais se tiver mais de um filho.
Ela chega com a criança com crise convulsiva, por exemplo, chega desesperada, não consegue falar o peso da criança.
Outra situação. O menino já está internado com pneumonia, derrame pleural, usando suplementação de O2 durante a noite, e pela manhã sempre é realizado a pesagem (pesa todos os dias para monitorar a perda ou o ganho de peso da criança), não dá para confiar no que a mãe fala sempre. Suponha que ela informe que seu filho pesa 19 Kg com 1 ano e 2 meses, cabe uma suspeita.
O profissional deve lembrar, ainda, que ela está sem o cartão da criança e desesperada com a situação do seu filho internado, por isso não da pra confiar. Nesses casos então, a média de que a criança tem ter cerca de 10 Kg com um ano funciona (é válida para se ter uma noção dos pesos médios). 
A suspeita de que a informação está errada se confirma ao olhar para a criança a olho nu e aparentemente parece eutrófica, normal, por isso seu peso tem que estar no máximo próximo a 10 kg (valor de referencia para uma criança normal) não 19 Kg como foi informado. A mãe informou peso errado e isso deve ser identificado, caso contrário toda a medicação seria administrada errada, baseada no peso informado inicialmente.
Não da pra confiar sempre nas informações. Além da situação de que a mãe, em virtude da situação, não tem condições de falar corretamente o peso da criança, muitas vezes também há casos de crianças que chegam sozinhas ao hospital e não sabem relatar ou dão um peso aproximado. 
Existe uma saída para isso chamada “fita de ressuscitação em cores”. É uma alternativa, porém poucas vezes ela estará disponível no ambiente de trabalho.
Trata-se de uma fita métrica e sua utilização se dá com a criança deitada. Pega a fita, coloca no zero e partindo do calcanhar da criança estica no comprimento até a cabeça e, na cabeça olha a cor que está. 
Pela cor indicada, olha na tabela e vê qual é a faixa de peso da criança, a partir dai calcula-se toda a dosagem das drogas necessárias. Além disso, a tabela, também, informa o tamanho da cânula que deve ser usada para entubar, o tamanho do dreno para passar para não comprimir o nervo no arco costal caso a espessura do dreno de tórax seje inadequada. 
1- Crescimento:
A herança genética é a propriedade dos seres vivos de transmitir características aos descendentes 
 Potencial ou alvo a ser atingido
O alcance dessa meta biológica depende, na verdade, das condições do ambiente onde se da o crescimento da criança sendo sua influencia marcante;
Dentre os fatores ambientais, destacam-se a alimentação, a saúde, a higiene, a habitação e os cuidados gerais com a criança;
Existem também diferenças de crescimento de outros tecidos e parte do corpor como , por exemplo, o sistema linfoide (timo, nódulos linfáticos e massa linfática intestinal) e o crescimento do tecido ósseo (crescimento linear) .
2- Peso:
Peso de nascimento (fatores de risco);
Perda de 5 a 10% na 1° semana de vida (até 4% no 1° dia e 6% no 2° dia);
Recuperação do peso no 10° dia de vida;
Duplica o peso no 5 ° mês; 
Triplica o peso aos 12 meses;
Quadriplica o peso aos 2 anos.
	
Peso médio ao nascer = 3,5 Kg
Peso médico com 1 ano = 10 Kg
Peso médio com 2 anos = 15 Kg
Peso médio com 5 anos = 20 Kg
Peso médio com 10 anos = 30 Kg
Aumento médio de peso nos dois primeiros anos de vida:
1° ano: 
1° trimestre = 700 g/mês
2° trimestre = 600 g/mês 
3° trimestre = 500 g/mês
4° trimestre = 400 g/mês 
2° ano:
1° trimestre = 200 g/mês 
2° trimestre = 180 g/mês 
Ganho anual no período pré escolar = 2 Kg/ano
Ganho anual no período escolar = 3 a 3,5 g
Cálculo aproximado do peso para crianças de 3 a 11 anos: 
	 peso = idade (anos) x 2 + 9
 	
A velocidade de mudança de peso nas crianças é muito alta. Ela triplica o peso do nascimento com o ano. 
Não pode esquecer que precisa monitorar se realmente está indo bem o desenvolvimento da criança, mas além disso, lembrar que os fatores ambientais também interferem (a alimentação em primeiro lugar). O médico, contudo, precisa sempre conseguir convencer a família de que o ganho de peso que a criança está tendo é adequado.
Temos um pouco de conhecimento sobre os riscos do sobrepeso e obesidade embora seja um conhecimento novo, porém para a população a situação não é assim. Os pais acham que seu filho só está saudável se ele estiver gordinho. 
Por exemplo, uma criança de 5 anos, o normal é que quando ela levante os dois braços consiga contar todas as suas costelas.Essa é uma criança eutrófica/normal. Porém, se a criança levanta o braço em casa e os pais veem suas costelas eles desesperam. A população ainda está acostumada com o gordinho e acha que ele é o mais saudável, que excesso de peso é sinônimo de fartura, mas esse sinal de fatura para a população, é fator de risco no meio médico.
Dai, por isso, a necessidade de sempre tentar convencer a mãe por meio de cálculos e evidencias de que o peso que seu bebê se encontra recebendo o leite materno está adequado ou ainda, mostrar que o ganho de peso de seu filho com seis-sete meses, agora recebendo sopinha está adequado com a época. Se essa mensagem não for passada claramente, a mãe vai achar que a criança que come mingau, danone...e que está 1,5 Kg mais gordo que o seu filho é mais saudável, mas não é. 
Além disso, mostrar também o ganho de peso ideal para cada faixa etária, porque quando a mãe voltar com a criança com um mês relatando que ganhou 1 Kg, está ótimo, porque na verdade ganhando 700g nesse período já estava excelente (cerca de 23g por dia). Lembrar ainda de falar que ao passar do terceiro mês o ganho de peso tende a diminuir. Já antecipa essa informação para mãe para ela ficar ciente. 
Muitas chegam com a criança no primeiro mês relatando que ela ganhou 1,4 Kg. O médico, portanto, deve falar que é um aumento bom, mas que não é para mãe empolgar porque esse ganho de peso tende a diminuir. Vai passar a ser 700g até fazer 3 meses, provavelmente reduz para 600g até 6 meses e assim cada vez mais. Isso deve ser informado, portanto, porque se não todas as vezes que a mãe levar a criança ela quer ver um ganho de peso de 1,4 Kg e se isso não acontecer e ela não for informada de que é normal, vai achar que o seu leite está fraco ou que não é capaz de sustentar seu filho. 
É fundamental garantir o fator ambiental – a alimenta - que é hoje um dos mais importantes, para garantir o crescimento adequado. 
Quando se refere a um crescimento adequado e fala que quer que a criança chegue no seu alvo, portanto, isso não quer dizer que se espera que passe do seu alvo, acreditando ser melhor. O que se deseja é que ela fique dentro da sua faixa eutrófica.
Vale lembrar, porém, que pode situação que um bebe está com sobrepeso, mas está normal. Isso se ele estiver recebendo leite materno exclusivo (algumas vezes a mãe tem um leite com aporte de gordura um pouco maior do normal). Nessas condições não precisa se preocupar, porque a literatura mostra que o leite materno previne obesidade, diabetes e hipertensão, além de diminuir os níveis de colesterol na vida adulta. Não é preocupante, então, se a criança estiver em aleitamento materno exclusivo. 
Faz diferença convencer a mãe de que está tudo indo bem e relembrar sempre que mesmo que o ganho mensal está diminuindo ele está dentro do padrão, porque esse é o adequado para o bebê.
No segundo ano, porém, a mãe preocupa ainda mais, falando que sua criança não está comendo e que no primeiro mês ganhou apenas 200g. Também precisa antecipar esse conhecimento para ela. Ela tem que saber que no segundo ano e ritmo é ainda menor: cerca de 200g no primeiro trimestre e 180g no segundo trimestre. A partir dai o ganho anual é de 2 Kg por ano até chegar no período escolar, depois 3 Kg mais ou menos por ano, ate chegar na adolescência.
3- Comprimento/estatura:
Comprimento médio ao nascer = 50 cm
Comprimento médio com 1 ano = 75 cm
Estatura média com 4 anos = 1 metro – dobro do nascimento
Crescimento médio entre os 4 anos e a puberdade = 5 a 7 cm/ano
Fórmula para calculo da altura dos 3 aos 11 anos:
	 Altura (cm) = (idade – 3) x 6 + 95
 
Também existem valores definidos para o comprimento. 
O comprimento médio ao nascer é cerca de 50 cm, e depois a criança tende a ganhar cerca de 25 cm no primeiro ano de vida, ficando com 75 cm. Porém, vale lembrar que não são todas as crianças que tem 75 cm com um ano, vai depender de quanto era sua medida assim que nasceu. 
A estatura média aos quatro anos é o dobro da estatura de nascimento. Então se a criança nasceu com 50 cm, ela vai ter mais ou menos um metro aos 4 anos, sendo que o menino talvez um pouco mais do que a menina (é o esperado nessa faixa etária). A partir dai, até chegar na puberdade, vai ganhar uma média de 6 cm por ano. 
Essa é uma informação importante porque há situações em que a mãe chega preocupada com a estatura da filha de 4 anos e como sabe que tem um remédio que ajuda o crescimento (Uso de hormônios e suplementos) entra no consultório pedindo para avaliar o crescimento da criança e já pergunta se tem algo que possa dar para a menina crescer mais. 
Dai entra a necessidade de saber a média de crescimento. Saber que ganha 6 cm em média por ano até a puberdade é fundamental. A partir disso, a conduta adequada do pediatra é falar que só pode responder se algo precisa ser feito se for feito um acompanhamento constante para observar se a criança está ou não dentro do ritmo de padrão de crescimento. Caso esteja, provavelmente o prejuízo foi nos dois primeiro anos de idade, e agora está em um ritmo normal, não existe um problema hoje, e portanto, nada precisa ser feito.
4- Perímetro cefálico:
Média ao nascer = 35 cm;
Aumenta 2 cm por mês no 1° trimestre;
Aumenta 1 cm por mês no 2° trimestre;
Aumenta 0,5 cm/mês nos 3° e 4° trimestres;
Total de 12 cm no 1° ano de vida e 2 cm/ano no 2° ano;
Aumenta 5 cm do período pré escolar até os 18 anos.
O perímetro cefálico tem muita importância nos primeiros dois anos de vida, principalmente no primeiro ano onde as crianças têm, com frequência, desvios nesse crescimento, tanto para mais, quanto para menos. 
O fato da cabeça crescer mais que o normal é um fator de risco, visto que pode acarretar em alguma dificuldade na drenagem do líquido, levando, assim, a um acumulo e a um aumento do perímetro cefálico. Esse aumento ocorre porque tem todas as suturas presentes. 
O crânio, porém, está presente justamente para permitir esse aumento, porém se o desvio for superior ao normal, o crânio também permite e pode ter, muitas vezes, uma hidrocefalia, levando ao aumento do perímetro cefálico. 
Pode ter também o contrario, uma soldadura precoce. Soldou as suturas antes do tempo, o cérebro começa então a crescer, mas não mais tem espaço, vai começar, assim, a ter uma compressão e depois surgem os sinais e sintomas disso, por exemplo, a crise convulsiva como uma consequência. 
Tem-se também as fontanelas anterior e posterior. A fontanela posterior, logo após o nascimento, já se fecha; a anterior não, essa pode levar até um ano e meio para se fechar, por isso precisa sempre ser feita a palpação. 
A fontanela anterior é semelhante a um losango e sua palpação é feita sempre medindo a distância obliquamente, não é de vértice. É feita a medida com os dedos e pode usar a fita métrica até se acostumar com a medida dos dedos e, assim, vai acompanhando qual é o tamanho da fontanela. 
A medição do perímetro cefálico, por sua vez, é sempre feita apoiando a fita na proeminência occiptal. Cada bebê tem uma e pelo fato de ainda não ter cabelo, é fácil encontra-la. O procedimento, então, inicia-se apoiando a fita na proeminência e esticando até a glabela. Seja quem for que fizer a medição, sempre que for feita, o resultado é constante, porque o ponto de apoio é a proeminência. 
É importante lembrar que o perímetro médio cefálico é 35 cm ao nascer e em geral aumenta 2 cm por mês nos primeiros três meses, depois 1 cm por mês no segundo três meses, ou seja, tem um aumento de cerca de 9 cm nos primeiros 6 meses de vida. Trata-se de um aumento significativo e que, portanto, precisa ser conferido a cada consulta da criança para ver se está dentro do esperado. 
Passado esse período, espera-se um crescimento de 0,5 cm por mês no terceiro e quarto trimestre, ou seja, espera-se um aumento de12 cm por ano. 
Sendo assim, nota-se que é mandatório a aferição do perímetro cefálico em todas as consultas de rotina do primeiro ano (principalmente, visto que há um aumento de12 cm nesse período) e no segundo ano. 
Depois disso há um aumento de 5 cm da pré escola até os 18 anos. A velocidade de crescimento diminui drasticamente, por isso o controle precisa ser mais rigoroso até os 2 anos de idade. Nesse período e que realmente se dá o crescimento do perímetro cefálico. 
No caderno da criança, no entanto, tem também a curva de crescimento que informa se a criança está ultrapassando ou não à velocidade de crescimento desejada.
5- Temperatura
Mães chegam relatando que a criança teve febre de 36,9°C. Cabe ao médico apenas informar que está tudo bem. 
Sempre que o paciente informar que teve febre, perguntar o valor e perguntar se aferiu, porque muitas vezes ele não tem o conhecimento correto do quanto realmente é um quadro de febre e passa informação equivocada. 
6- Frequência respiratória (FR):
Valores de FR como indicador sensível para PNM de acordo com a idade:
	Idade
	FR (irpm)
	< 2 meses
	> 60
	2 meses a 1 ano
	> 50
	1 a 5 anos
	> 40
	6 a 8 anos
	> 30
	>8 anos
	> 20
	
	
A frequência respiratória é fundamental. 
Essa tabela é limite de FR como indicador de pneumonia. Do ponto de vista clinico, o melhor indicador de pneumonia é a taquipnéia acima desse valor limite.
Por exemplo, se atender um paciente nessa faixa etária representada na tabela, que não tem febre e tosse, que está triste, prostrado, quieto, e no seu quadro encontra apenas uma FR aumentada. Assim, mesmo que ele esteja em um quadro aparentemente normal, o fato da sua frequência está acima do valor limite, é obrigatório o médico pensar em pneumonia. 
O paciente não pode ser mandando para casa antes de investigar essa possível pneumonia ou outro quadro que justifique essa FR aumentada. Se não achar mais nada o médico está apto a trata-lo como pneumonia, essa é a recomendação da OMS. 
Então, caso encontre nos primeiros 2 meses de vida, uma FR maior que 60, pode, de fato, significar uma pneumonia, mesmo que de forma isolada. 
Depois disso, em condições normais, até um ano, esperar-se um valor de 50 irpm; até fazer 5 anos, 40 irpm; e depois diminui para 30 irpm; a partir dos 8 anos, porém é igual a do adulto. Se for maior que 20 irpm precisa ficar atenta.
7- Frequência cardíaca
Recém nascido: ............... 130 +/- 60
Primeiro ano: ................... 120 +/ - 40
Segundo ano: ................... 110 +/- 30 
3 – 5 anos: ....................... 100 +/ - 20
6 – 11 anos: ..................... 90 +/ - 20
A frequência cardíaca é bem variável, visto que a criança pode estar dormindo ou acordado, chorando ou não. 
8- Pressão arterial
É usada uma tabela para comparação, não precisa saber os valores separadamente.
Considera-se uma PA normal ou não baseando-se no IMC das crianças.
9-Exame segmentar ou objetivo:
Pele e anexos: cor, umidade, temperatura, textura, turgor, lesões (localização anatômica, distribuição, tipo e cor das lesões), unhas, pêlos, cicatriz vacinal;
-Não olha no adulto, mas nas crianças é importante observar em pele e anexos a cicatriz vacinal. 
A vacinação contra BCG, depois de passado o processo de pápula, pústula, mácula, crosta, vai da origem a uma cicatriz plana na região inferior do deltoide. 
A criança recebe a vacina de BCG ao nascimento, então com 6 meses a cicatriz plana precisa estar presente, obrigatoriamente.
O PPD, porém, era um dos itens mais importantes caso precisasse lançar mão de uma investigação, no entanto, não está mais disponível. 
Ela é uma prova para ver a reação alérgica, uma resposta a tuberculina. Para usa-la, marca o local, injeta a tuberculina e depois de um tempo avalia o tamanho do nódulo formado e, assim, imagina como está a situação imunológica do paciente frente a tuberculose. 
Se o nódulo ficar muito grande, entende-se que ele está tendo o contato ou é portador do bacilo da tuberculose. Contudo, desde o ano passado o mundo todo está sem acesso a ela, por isso, mais uma razão para ficar muito atento a cicatriz vacinal de todas as crianças. 
-Alterações de pele comuns na infância são o aparecimento de algumas manchas acinzentadas, roxeadas, conhecidas como manchas mongólicas. Quando surgem, indicam que a criança, de fato, será uma criança de pele morena, visto que surgem em pessoas com essa tonalidade de cor.
Elas surgem, portanto, geralmente, em virtude da questão étnica. Pessoas mais morenas tendem a ter com mais frequência mancha mongólica; pessoas brancas, que não tem na família nenhuma hereditariedade negra não tem mancha mongólica. 
Além disso, elas não tem que desaparecer, no entanto, na maioria das vezes desaparecem com o tempo, estando presentar apenas no nascimento. 
 No entanto, pode suspeitar também de espancamento (elas não indicam maus tratos, mas cabe desconfiar).
Sua distribuição é mais frequente na região sacral (mais comum), na região do tornozelo, nos braços e na altura da escápula. Essa distribuição habitual e seu aspecto habitual de mancha mongólica ajudam a reconhecer se a criança foi ou não vítima de maus tratos. E, se verificado, é obrigação denunciar.
Hemangiomas também são comuns. Trata-se de um mancha avermelhada e são alterações vasculares. 
Existem vários hemangiomas diferentes e alguns também desaparecem com a idade, outros não. Localizam geralmente na região subocciptal e nas pálpebras.
Pode ser grave. Pode ser um hemangioma com expressão clinica de um tumor vascular, por exemplo, mas geralmente eles são superficiais.
Outra alteração de pele comum é a dermatite atópica em crianças com diagnostico de alergia ao leite de vaca por uma reação não mediada com IgE e sim com células que promovem uma dermatite atópica.
Manchas hipercromicas também são comuns.
Há situações em que a criança chega ao consultório sem relatar nenhuma queixa de pele, mas observa-se nela uma mancha hipercromica, com alteração de sensibilidade tátil e térmica no pé, por exemplo. Assim, pode-se estar diante de um quadro de hanseníase (ainda não é uma doença erradicada, mas o da diagnostico só é válido se examinar, de fato).
Cabeça e pescoço
Fontanela anterior em geral encerra no máximo até 18 meses. 
Olhos e
Linfonodos 
As cadeias superficiais que são aquelas que é possível palpar no exame físico do paciente. De forma crânio caudal são: retro auricular, pré auricular, subocciptal, cervical (posterior, anterior, superior), submandibular, submentual, supra e infra clavicular, axilar, epitroclear, inguinal, poplíteo.
É preciso sempre realizar a palpação de todos os linfonodos, até do epitroclear que geralmente é o que menos se palpa. Ele precisa ser palpado, pois pode ter espessamento do nervo que fica ao lado desse linfonodo e causar seu aumento.
Sua palpação é feita com braços relaxados e dos dois lados, sempre.
Há várias situações que o paciente com um mês de vida, chega com um linfonodo infra clavicular palpável e que a mãe relata que foi diagnostico com lipoma por vários médicos. Isso acontece muito porque muitos profissionais preferem facilitar as consultas e evitar dar explicações. Falar que é um lipoma (acúmulo de tecido gorduroso no tecido subcutâneo),não requer muita explicação. 
No entanto, ao palpar um nódulo de consistência fibroelastica, móvel, na região infra clavicular, até que se prove o contrário, deve-se pensar em um linfonodo palpável de cadeia superficial e, nessas condições, vai precisar dar uma explicação as mães da criança para informar o que pode ter causado isso. Pode ser uma reação vacinal e ter dificuldade de resolver o problema desse aumento de linfonodo (pode demorar um tempo para isso).
 
Outra situação a ser considerada é lembrar que linfonodo aumentado na região epitroclear tem relação com hanseníase.
A grande maioria dos quadros agudos é causada por vírus, porém precisa sempre explicar ao paciente que o quadro apresentado por ele faz parte do grupo de vírus específico, dar nome ao vírus... O paciente quer conhecimento. Falar simplesmente que ele está com uma virose passa uma imagem negativa de que o médico não sabe o quadro reale fala que tudo é uma virose.
Paciente chega relatando cefaleia, dor nas juntas, dor nos olhos... A primeira suspeita para essa caso é de dengue. No entanto, tem outros vírus que dão dor articular (artralgia), mialgia, febre, como o vírus rubella ,por exemplo. Esse vírus tem relação com um enfartamento específico de uma cadeia de linfonodo e pode desencadear rache cutâneo, posteriormente.
A rubéola, portanto, como pode ser visto, é doença muito parecida com qualquer quadro viral, como de dengue, por exemplo. 
No exame físico, porém, no paciente com rubéola pode encontrar com frequência um aumento de linfonodo retro auricular. Nesse caso suspeitar que o paciente tem rubéola e não dengue. 
Se o diagnostico de rubéola for positivo, contudo, precisa ser feito uma boa e adequada orientação, pois existe uma preocupação com a síndrome congênita grave que a rubéola pode provocar. 
Então, o procedimento adequado é: o paciente ao chegar e relatar todos seus sintomas, pensar em uma hipótese diagnostico. 
Pensou em dengue, inicialmente. Assim, se não for possível palpar todos os linfonodos, como já sabe dessa possibilidade de mudança de diagnostico, visto que a rubéola tem um quadro parecido, o ideal é palpar o retro auricular. Nessas condições, se tiver aumento desse linfonodo, suspeitar de rubéola e não mais de dengue, no entanto, isso somente não fecha o diagnostico. 
O próximo passo então é pedir o cartão de vacina ao paciente, se não tiver, explica que o caso é tipicamente um quadro viral e que pela época do ano pode supor que seja um quadro de dengue, mas pelo fato de ter um linfonodo palpável, provavelmente pode caracterizar um quadro de rubéola, por isso a necessidade de solicitar exames e fazer todos os aconselhamentos necessários, principalmente se for gestante, caso seja positivo. 
É muito importante conhecer as cadeias superficiais de linfonodos. Além disso, precisa conhecer também se a localização delas significa algum fator de risco ou não, ou ainda se existe alguma doença que compromete essa localização. 
É necessário estudar os linfonodos e adenomegalias, pois varias outras doenças podem levar ao seu aumento.
Vale lembrar que o linfonodo é órgão linfoide e não deve ser confundido com tecido linfóide.
Isso porque, como se sabe, o tecido linfoide demora certo tempo para começar a crescer e, assim, apenas alguns têm características próprias de crescimento. No entanto, com os linfonodos não é assim, eles não tem essa característica. 
Apenas parte dos órgãos linfoides (amigdala, adenoide...) sofrem a curva de crescimento, não são todos, os linfonodos não sofrem, por exemplo.
Considere o exemplo: A mãe chega com a criança relatando que ela ta com dor de garganta, o bebe ainda não tem amigdala, portanto, não pode inventar o diagnostico sendo que ela não tem crescimento de tecido linfoide ainda, ou seja, não pode falar que ela tem infecção uma vez que não tem nem amigdala. 
Ela na verdade teve lesões vesiculares nos pilares amigdalianos (onde depois vai surgir a amigdala) causadas por um vírus especifico (coxsackie). São eles que dão essa alteração conhecida como herpangina. 
Esse é mais um quadro de virose, mas a maneira que foi explicado muda a conduta da mãe frente a informação, não acha que o médico não tem conhecimento e fala que tudo é virose.
Por fim, mais uma vez, é valido lembrar que os pacientes se interessam pelo quadro que apresentam, querem buscar informação e entender o que está acontecendo e, geralmente isso até ajuda o profissional. Se falar para uma mãe, por exemplo, que é importante lavar o nariz da criança com soro e ela fizer uma boa busca a respeito disso, ela vai ver os benéficos que isso promove e realmente vê a importância e faz.
Tórax e pulmão
Cardiovascular: perfusão periférica, pulsos, pressão arterial, frequência cardíaca, coração – inspeção (ictus, localização); palpação (amplitude de ictus, frêmitos); ausculta (bulhas, sopros, localização, intensidade);
Na inspeção do cardiovascular das crianças, diferentemente do adulto que tem mais tecido muscular, pelos e tecido adiposo, praticamente sempre o ictus é visível. 
Em uma criança eutrófica sempre vê e palpar o ictus. 
Mamas e axilas
Abdome: cicatriz, circulação colateral, umbigo, simetria, peristalse, massas, hérnias;
A conduta ideal frente a hérnia umbilical e inguinal é diferente. 
A hérnia inguinal, uma vez diagnosticada clinicamente, é uma hérnia operada; a hérnia umbilical não. Não cabe cirurgia de imediato em crianças nessa situação.
 
Região inguinal: lesões de pele, hérnias, nódulos;
Genitália masculina: testículo, hidrocele
Pênis: 
inspeção da pele, prepúcio e glande (lesões, aderências) e do meato uretral.
A fimose é fisiológica ao nascimento 
Deve-se observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de epispadia ou hipospadia 
Bolsa escrotal:
Inspeção, palpação (localizar testículos e avaliar a transiluminação)
Hidrocele: 
acúmulo de liquido peritoneal ao redor do testículo 
resolução espontânea até 2 anos
Hidrocele consiste em um acúmulo de liquido na bolsa escrotal. Ela habitualmente é de resolução espontânea, tem uma idade limite para se resolver.
Orquidômetro consiste em um aparelho usado para medir o tamanho dos testículos das crianças. 
Vale lembrar que tem medidas especificas também de pênis e volume testicular para cada idade.
Região inguinal: lesões de pele, hérnia, nódulos
Genitália feminina
Extremidades: 
Locomotor:
Amplitude de movimento
Ortolani/ Galeazzi/ Pistonagem/ Barlow = displasias do desenvolvimento do quadril (DDQ)
Nos dados de nascimento do cartão da criança tem um local para marcação de Ortolani. 
Ortolani é uma manobra que recebe o nome do médico que a descobriu. Quando faz o movimento é sente um estalo no dedo (não ouve nenhum barulho, só sente o estalo) percebeu que era um sinal de que tinha uma alteração/desvio da localização da cabeça do fêmur. 
Antes isso era chamado de luxação congênita de quadril, hoje é chamado de displasia de crescimento do quadril.
Quando se fala em luxação congênita, os pais esperam que isso seja identificado logo no nascimento, ou seja, que o diagnostico seja dado no nascimento, mas muitas vezes isso não acontecia.
Ortolani descobriu essa forma de diagnosticar, por exemplo, quando a criança tinha cerca de três meses, ou seja, pode ter um Ortolani positivo mesmo um tempo depois do nascimento. 
Embora na maioria das vezes os sinais são presentes nos primeiros dias de vida, alguma coisa pode passar despercebida e ao continuar fazendo a manobra nos primeiros 3 meses de vida, só depois que é identificado 
Como é feita: 
A criança fica deitada em decúbito dorsal; flexiona as duas pernas sobre a coxa e dobra; coloca os dedos quase nas nádegas da crianças, na altura do acetábulo e faz o movimento de rotação e erupção externa, mantando a mão o tempo todo perto da cabeça do fêmur. 
Se ao fazer esse movimento e a cabeça não estiver bem colocada no acetábulo, sente-se um clique no dedo, mostrando que ela saiu do lugar no lado em que sentiu. Uma vez que sentiu o clique, faz outras manobras para confirmar. 
Não ouve nada.
Pistonagem é outra manobra. Ela consiste em um movimento de pistão que é feito para cima e para baixo com as pernas da criança. O lado que tem a displasia está mais solto, sobe mais do que o outro lado contralateral.
Galeazzi, por sua vez, é a manobra feita também com o paciente em decúbito dorsal, flexiona a perna sobre a coxa, apoia os pezinhos na cama e mede a altura dos joelhos. 
Quando a displasia está presente, o bebê tem os joelhos em alturas diferentes. 
Barlow, por fim, é uma manobra nem sempre é feita por todos os pediatras, pois ela consiste em forçar para luxar e depois empurrar para colocar. A teoria é fácil, mas na pratica, ao realiza-la existe a possibilidade de tirar e não conseguir colocar no lugar. A criança, assim, não vai parar de chorar porque sente muita dor. 
Dessa forma, se Ortolani deu positivo, fez apistonagem e observou que realmente tem um lado mais solto, o mais aconselhável agora é deixar essa manobra para o ortopedista para confirmar, de fato a displasia.
Em relação a exames, ainda é feito a panorâmica do quadril, posicionando as pernas do bebê, para comparar se realmente as duas cabeças do fêmur estão bem localizadas ou não. Mas hoje, a melhor forma de exame diagnóstico é o ultrassom dinâmico do quadril, é o que mais confirma. Faz o ultrassom, movimenta a perna e vê a cabeça do fêmur mexendo ou não.
O tratamento geralmente é postural. Se iniciado precocemente, na grande maioria das vezes, resolve com o uso de um fraldão que é colocado por cima da roupa da criança, obrigando, assim, o bebe a mantar a posição fisiológica, firmando a perna. 
A grande maioria das vezes corrige com essa posição fisiologia obrigada pela frauda, não precisando de cirurgia.
Essa frauda é uma fralda presa ao suspensório. A criança é colocada nela e, assim, fica presa. 
O tamanho da frauda vai mudando conforme a idade, e o tempo de uso varia. Habitualmente a criança fica 6 meses, depois disso o ortopedista vai acompanhando e avaliando a necessidade.
Pode ter situações mais grave, porém, de um ortolani bilateral, embora mais evidente de um lado, por exemplo. Nessa situação, provavelmente será necessário engessar a criança por um tempo. 
A manifestação clinica frente a esse quadro é uma criança frequentemente irritada. Sua ectoscopia pode estar normal, sem nenhuma alteração, mas no exame físico encontra essa alteração.
 
Coluna
Pregas glúteas
Não esquecer também de avaliar as pregas glúteas na avaliação do locomotor.
A manobra de Ortolani, por exemplo, também pode ser acompanhada de uma assimetria de pregas glúteas, uma vez que a cabeça do fêmur de um lado não está bem posicionada no acetábulo. 
Nas crianças maiores essa assimetria é ainda mais visível e precisa examinar. 
Membros inferiores
Pés 
Inflamações (dor, calor, rubor, edema de articulação)
Crepitação
Deformidades
Musculatura (força e tônus)
Vascular periférico: perfusão, pulsos
Sistema nervoso: nível de consciência, reflexos arcaicos, aquisição de desenvolvimento, sinais meníngeos*
*sinais meníngeos: abaulamento de fontanela; rigidez de nuca.
Existem várias formas de investigar os sinais meníngeos: a rigidez de nuca e o abaulamento de fontanelas é uma delas. 
Para pacientes nos primeiros meses de vida, porém, a rigidez de nuca não faz parte das manobras para investigar irritação no SNC, já o abaulamento de fontanela sim. Enquanto tem a fontanela aberta, pode procurar abaulamentos para associar a alguma irritação de SNC e a um aumento de pressão intracraniana, no entanto, não são todas as vezes que elas aparecem.
Assim, em uma situação que encontra uma criança irritada, com uma febre sem sinal de localização e ninguém acha uma explicação para isso, faz uma punção lombar. Isso porque clinicamente não consegue fazer nenhuma outra manobra: a rigidez de nuca não é indicada e o abaulamento não aparece em 100% dos casos. 
Dessa forma, nível de consciência, às vezes, é mais importante do que qualquer sinal especifico.