Aula 2 -Alterações maternas na gravidez - consula pré natal - Cyro

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Aula 2 - Alterações maternas na gravidez: continuação - Cyro
Outras alterações que acontecem com as mães no período gestacional são:
2-Órgãos Sensoriais:
Esses tipos de alterações são frequentes e estranhas do ponto de vista médico para a mulher.
Olfato: aversão a odores específicos (edema de mucosa nasal);
A gestante, durante a gravidez, começa ter aversão a odores específicos porque toda a sua capacidade de sentir cheiro fica “defeituosa”, alterada. O que acontece é que a progesterona leva um edema da mucosa nasal e, uma vez edemaciada, os cheiros ficam alterados (semelhante quando a pessoa está gripada).
Curiosamente, nas gestantes, um cheiro ou um produto que ela usou a vida toda, durante o período gestacional, torna desagradável (desinfetante, perfume...), além disso, ela diminui também a capacidade de sentir alguns cheiros.
Audição: diminuição de acuidade (edema de Tuba Auditiva + excitabilidade vestibular);
Alterações semelhantes também ocorrem na audição. 
A tuba auditiva comunica o ouvido interno com a nasofaringe, assim, se ela edemacia, ocorre uma diminuição da capacidade de igualar a pressão do ouvido interno com a nasofaringe. Essa alteração de pressão do ouvido interno com a tuba auditiva dificulta igualar a pressão interna com a externa.
Além disso, isso provoca também uma diminuição da capacidade auditiva, ou seja, as gestantes ouvem um pouco menos que o normal.
A excitabilidade vestibular, por sua vez, trás uma maior tendência a sensações de tontura ou vertigem. Mulheres que tem predisposição a terem crises de labirintite, tendem a piorar durante a gravidez.
Paladar: queda de padrão com preferência para alimentos de sabor forte (doces ácidos e salgados);
Em relação ao paladar, há uma queda do padrão com preferencia a alimentos de sabores fortes (doce, acido e salgado). A papila gustativa fica edemaciada pela ação da progesterona, ela perde, assim, a capacidade de perceber detalhes dos alimentos. Dessa forma, a mulher passa a querer alimentos mais intensos (a pequena quantidade de pimenta, limão, açúcar que antes usava nos alimentos passa a não sensibilizada em virtude do edema das papilas, e, assim, passa a intensificar a quantidade desses produtos na sua alimentação).
Visão: perda de campo biparietal por aumento global e compressão de hipófise;
Única alteração que não está ligada com a progesterona. 
A hipófise produz e regula grande parte dos hormônios do corpo de forma direta ou indireta. A hipófise de uma grávida, por sua vez, é muito estimulada e, por isso, acaba tendo uma tendência de hipertrofia (há um aumento do volume da hipófise durante a gravidez).
A hipófise está localizada na base do cérebro, e abaixo dela tem o quiasma óptico (parte de fibra do nervo óptico que se cruza embaixo da hipófise). Quando a hipófise aumenta de tamanho, ela comprime o quiasma (compressão de nervo, da perda de função do nervo) e ao comprimi-lo, a área de visão que está sendo comprimida vai ser comprometida.
Cada globo ocular tem fibras que passam direto por cada lado da retina, umas, porém, não passam pelo quiasma (nervo óptico), outras cruzam e passam. O nervo óptico não está todo de um lado só, e esse cruzamento de fibras é importante e da à noção de profundidade. 
Metade da retina recebe nervos de um lado do cérebro e a outra metade vem do outro lado do cérebro cruzando no quiasma óptico que fica embaixo da hipófise. Assim, se a hipófise está crescida comprime os nervos e, assim, esses ramos de nervos que inervam a retina vão prejudicar a visão.
O que ocorre com as gestantes é que os ramos que vem para parte central do olho estão com a visão prejudicada (são os nervos que olham para a periferia da visão), enquanto os nervos que estão olhando para a parte central estão normais, por isso a gestante tem perda de campo biparietal. 
A Campimetria, é um exame oftalmológico feito para avaliar a capacidade para onde cada olho consegue enxergar. 
Sabe-se que a mulher tem um campo visual maior (mais amplo) que o do homem (mais restrito) – evolução, na gestação, porém, seu campo visual restringe, ficando mais centralizado.
Tato: perda sensitiva (edema e alterações vasculares periféricas).
A sensação tática na gestação tem uma perda sensitiva; muito edema e alteração vascular e periférica.
RESUMO: Todos os órgãos sensoriais da mulher na gravidez estão levemente prejudicados e o único que não é por ação da progesterona é a visão, todos os demais são.
3-Aparelho Cardiovascular:
Esses sintomas são comuns em uma grávida normal, não são apenas para gravidas com doenças cardíacas previas ou hipertensão. 
Lipotímia, taquicardia e tonturas: adaptação fisiológica da circulação;
Lipotimia é a sensação de desmaio, principalmente associada à mudança postural. Ao levantar, o sangue vai, principalmente, para as veias do membro inferior, diminuindo assim o retorno venoso, causando uma queda momentânea e promovendo, assim, uma sensação de desmaio (nem sempre desmaia);
Taquicardia aumenta a frequência cardíaca;
Tonturas;
Tudo isso é causado por adaptação fisiológica da circulação. A circulação da gravida nesse período fica toda alterada. Seu útero, rapidamente aumenta de tamanho e guarda no seu interior o feto, a placenta e o liquido amniótico, dessa maneira, é claro que a circulação desse órgão passa a ser diferente e vai demandar muito mais sangue. Nessa situação, começa a haver um desvio de sangue em direção ao útero e, como consequência, um menor fluxo sanguíneo no sistema digestivo e no músculo.
Extra-sístoles: estímulos vagais;
Pode ter extra-sistoles: pequenas falhas na condução cardíaca que provoca uma alteração no batimento cardíaco. 
No entanto, vale lembrar que falhas eventuais são normais nas gestantes, porém, se tiver mais de 6 extra-sistoles em um minuto, passa ser patológico. 
Isso é um alerta porque muitas mulheres não sabem que tem um problema cardíaco, um distúrbio de condução ou uma arritmia. 
Geralmente, mulheres que tem alguma doença cardíaca leve e nem tem conhecimento, durante o período gestacional ela pode se agravar e começar a ter manifestações clínicas. É necessário, portanto, reconhecer quando o quadro deixa de ser normal e passa a ser patológico.
Varizes: elevação de pressão de membros inferiores por compressão extrínsica + ação progestagênica;
É comum as gestantes terem varizes em virtude de uma elevação da pressão nos membros inferiores por compressão extrínseca. Isso acontece porque o útero se encontra apoiado na barriga por onde passa a veia cava e, a medida que aumenta de tamanho, o útero grande, no fim da gravidez, comprime um pouco a cava, prejudicando o retorno venoso para baixo dessa compressão. A tendência, contudo, é as veias dos membros inferiores terem um esvaziamento prejudicado, isso é as varizes.
Não são todas as gravidas que tem varizes, dependem de vários fatores, principalmente a predisposição e atividade física (ao andar, os musculo contraem e comprimem a veia que está ao seu redor) -parte do retorno venoso dos membros inferiores se deve a força que os músculos exercem.
Quando se tem uma má circulação, portanto, é aconselhável fazer caminhada e fazer uso de meia de compressão.
As varizes não são alterações que acontecem nas grávidas com 12 – 16 semanas, nesse período o útero ainda é pequeno. Geralmente elas aparecem no terceiro trimestre da gravidez, a partir de 28 semanas, quando o útero já assume um tamanho considerável, sendo capaz de comprometer a veia cava.
Dispnéia: compressão diafragmática pelo útero (3ºtrimestre) + alterações metabólicas da gestação + alteração de pressão de CO2 alveolar.
A dispnéia por compressão do diafragma pelo útero é uma alteração que também se inicia a partir de 28 semanas. 
O útero antes de 12 semanas não comprime em nada o diafragma nada, entretanto, com um tempo maior, por volta de 34 semanas, passa a comprimir e a mulher fica com um pouco de dificuldade para respirar.
Além disso, as alterações metabólicasna gestação são mais exigidas, ou seja, há um aumento das necessidades metabólicas e com isso, há um maior consumo de O2 e uma alteração na pressão alveolar. Isso também favorece um quadro leve de dispnéia. 
Embora seja comum as gestantes terem um leve desconforto na respiração, uma gestante normal não tem cianose. O fato dela respirar um pouco mais rápido do esperado é normal, porém isso não significa que ela vai ter as extremidades arroxeadas. Esse é o limite entre o normal e o anormal. Essa situação já preocupa.
4- Aparelho Urinário:
Polaciúria: compressão vesical pelo útero limita a repleção da bexiga + ação 
progestagênica (atonia de esfíncter e aumento de vascularização de trígono vesical);
Polaciúria = vontade repetida de urinar, mas não necessariamente urina. 
Às vezes a mulher nem está com urina dentro da bexiga, mas tem vontade de urinar; isso ocorre por compressão da bexiga pelo útero. 
Pode ocorrer no primeiro trimestre da gravidez, isso porque já no inicio, o útero está apoiado embaixo da bexiga e conforme cresce ele começa a comprimir a bexiga debaixo para cima, sendo logo visto no inicio da gestação.
Essa alteração acontece por ação da progesterona (hormônio que promove o relaxamento da musculatura lisa). O fato de ter uma atonia do esfíncter da bexiga e um aumento da vascularização do trígono vesical provoca uma sensação irritativa levando a um quadro de polaciúria.
*Poliúria = urinar várias vezes.
Retenção vesical: eventual por compressão do trígono.
Ao contrário da polaciúria, nesse caso, a mulher não consegue urinar. Sua bexiga está cheia, mas não consegue esvaziar. Isso ocorre no final da gravidez, dias antes do bebe nascer, quando a criança encaixa na bacia óssea e começa a descer pelo canal de Barbil. Nessas condições, a cabeça comprime a bexiga para cima da uretra e fica entre a uretra e a bexiga, impedindo a urina sair.
Essa não é uma alteração que ocorre ao longo da gravidez, acontece só no final, quando a criança encaixa na bacia óssea para nascer.
5- Sistema Nervoso:
Sonolência: ação progestagênica e mudanças metabólicas;
A gestante constantemente está com sono e toda essa sonolência está diretamente associada a uma questão metabólica - mudanças metabólicas. 
A gestante tem um aumento nas suas demandas metabólicas, ou seja, tem um gasto metabólico maior por ação da progesterona que atua desviando o metabolismo que ela ia gastar para o útero para dar ao feto, na tentativa de sempre fornecer o melhor a ele.
Assim, se ela dormir, ela economiza a energia que está gerando para dar ao feto, é uma reação metabólica.
Alterações emocionais: labilidade, ansiedade, irritabilidade, medo (todos variáveis a cada paciente);
Não se sabe se é ou não ação hormonal as alterações emocionais nas gestantes. 
A tensão pré-menstrual é pos ovulatória, período que a mulher produz progesterona. A primeira fase do ciclo, no entanto, ela só produz estradiol. 
Quando a mulher começa a produção de progesterona no ciclo, ela sofre alterações. Dessa maneira, pesquisadores querem associar as alterações emocionais na gravidez aos altos níveis de progesterona, porém pesquisas mostram que quando dosa a progesterona de quem estava com problema emocional e de quem não estava não tem diferença nenhuma, o que cai a teoria. 
O que se sabe, de fato, é que a gestante geralmente é lábil emocionalmente (mesma hora que rir, começa a chorar – altera os níveis emocionais de forma muito rápida), ansiosa, irritada e tem medo constante, porém isso é variável para cada mulher. 
Assim, o que se estabelece de mais óbvio do ponto de visto de pesquisa médica séria, é que tudo isso depende mais do meio que a mulher se encontra e da carga emocional que ela carrega antes da gravidez, do que propriamente de alteração hormonal ou alterações no SNC.
É evidente que uma mulher que engravida sem querer, que não tem a gravidez aceita pelo marido e que é mal vista pelos próprios pais vai estar com seu emocional comprometido, diferentemente daquela que teve uma gravidez programada.
O que tende a acontecer com todas essas alterações emocionais nas próximas gravidez de uma mulher?
Depende. Essas alterações tendem a diminuir nas próximas gestações, porque muitas delas aparecem na primeira gravidez, em especial, a ansiedade, o medo e a insegurança. A paciente desconhece tudo, não sabe ao certo o que vai acontecer, muitas vezes seu médico não explica direito no pré natal o que é normal ou não, o que causa uma maior dificuldade inicialmente. Porém, se o problema for social ou de casos de relacionamentos pessoais que pioram ao longo do tempo da gestação, essas alterações tendem a piorar nas demais. 
Fora do âmbito emocional, todas as demais alterações tendem a ficar iguais, variando de grávida pra grávida, mas mantendo padrões semelhantes nas demais gestações. 
A tendência, no entanto, é as gestações posteriores serem mais tranquilas, manter as mesmas alterações ou até diminuir algumas, contudo, não pode garantir que é menos porque fisiologicamente tudo tinha que se manter, mas o emocional está sempre modulando, o aspecto emocional está sempre influenciando todos os outros.
Percepção de calor-frio alterada (ação progestagênica periférica).
A progesterona muda toda a percepção de calor e frio de uma mulher e na gestação esse processo é aumentado. A gestante passa ter um padrão de percepção de calor e frio anormal ao que se tem na temperatura ambiente (no inverno sente calor e no calor sente frio).
As grávidas tem a percepção de calor e frio alterada por ação da progesterona periférica.
6- Aparelho Locomotor:
Mudança da marcha e dores lombares: mudança de centro de gravidade + relaxamento ligamentar por ação progestagênica;
As gestantes assumem uma mudança do perfil da postura para manter o centro de gravidade correto, normalmente alarga a base dos pés para ter mais equilíbrio (marcha hanserina). Essa mudança de postura promove uma dor lombar (normal até determinado nível nesse período).
A progesterona, além do relaxamento da musculatura lisa, provoca também relaxamento dos ligamentos. 
Os ligamentos nas grávidas, portanto, de forma geral, estão amolecidos por ação da progesterona; isso é um preparo para o parto. Quando a criança passar por dentro da bacia, pelo fato dos ligamentos estarem amolecidos, ela consegue um maior grau de abertura e relaxamento.
Aumento de risco de entorses e luxações;
Luxação = perda de alinhamento de ossos em relação a outros ossos ou a própria articulação; sai do lugar, mas não quebra.
As gestantes, pelo fato de terem seus ligamentos amolecidos, tèm maior chance de sofrer luxações. Esportes de alto impacto (vôlei, basquete, tênis), portanto, não são adequados para gestantes visto que o risco de entorse, luxação é grande. Elas devem fazer exercícios de baixo impacto (hidroginástica, natação).
Dor coccígea, sacral e costelas: crescimento uterino;
As gestantes sofrem uma dor no cóccix, na região sacral e nas costelas em razão do crescimento uterino que comprime essas regiões.
Dor púbica e da bacia em geral: final da gestação – progressão do encaixe fetal.
As gestantes têm um dor na região púbica e na bacia geralmente no final da gestação, quando a criança começa entrar para região da bacia.
 
 Essa imagem mostra a compressão das estruturas que o feto provoca no final da gravidez
CONSULTA PRÉ NATAL:
Como vai ser feito o atendimento as grávidas?
Assistência Pré-natal
Avaliação da gestante pela consulta do pré natal:
Periodicidade de Consultas:
Início Precoce (diagnóstico da gestação);
Quanto mais cedo a mulher iniciar a consulta do pré-natal, mais saudável é. 
Mínimo 1 Consulta por Trimestre;
Só se considera que a mulher fez pré-natal se ela tiver, no mínimo, uma consulta por trimestre.
OMS: Mínimo de 6 consultas em 3 Trimestres;
A OMS considera que a mulher tenha faça pelo menos 6 consultas nos três trimestres (pré-natal mínimo). O padrão mínimo seriauma consulta no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro, porém isso não é o ideal, o ideal é muito mais.
Esses critérios são tão sérios que se uma gestante fizer apenas consultas no segundo trimestre em diante, tecnicamente diz-se ela não fez pré-natal, ela não fez nos três trimestres.
 
Ideal: Mensal até 28 semanas, Quinzenal até 36 e Semanal após 36 semanas.
O modelo ideal reconhecido é uma consulta por mês até 28 semanas, a partir de 28 semanas, consultas a cada 2 semanas ou quinzenais até 36 semanas e a partir de 36 semanas (maior ou igual a 36), consultas semanais. Isso é válido para um pré-natal de baixo risco, de uma grávida saudável, sem doença.
No entanto, se a paciente tiver um pré-natal de alto risco (tiver com pressão alta, diabetes descontrolada), o numero de consultas aumenta. 
O correto não é a paciente ter alta do pré-natal. O ideal seria a mulher deixar de fazer o pré-natal depois que o feto vira recém-nascido, após o parto, porém não é sempre assim que acontece. A grande maioria das pacientes atendidos em UBS, quando completam 40 semanas de gestação, é liberada pelos médicos que falam agora para esperar o bebe nascer apenas, porém o bebe pode não nascer, pode sofrer alguma complicação nesse período final.
Consulta Pré-natal:
Anamnese
Identificação Adequada
História da Gestação Atual
Antecedentes Pessoais
Antecedentes Ginecológicos e Obstétricos
Antecedentes do Parceiro
Antecedentes Familiares
Interrogatório de Diversos Aparelhos
Exame Clínico
Geral
Ginecológico
Obstétrico (AU, CA, BCF)
O exame obstétrico inclui, basicamente: altura da altura uterina (avalia as quatro manobras de leopold), circunferência abdominal, batimento cardíaco fetal.
Mamas
Avaliação das mamas.
A imagem mostra uma hiperemia e linfedema aumentado, sem significar latiste, é só metabolismo aumentado. Nas gestantes é normal a vermelhidão nas mamas.
 Hiperemia e linfedema pele em gestante
Avaliação Ponderal
A mulher tem que ser pesada em todas as consultas.
Exames Complementares
Avaliação Ponderal
Vários aspectos devem ser considerados na avaliação ponderal:
Determinação de Estado Ponderal Inicial;
O primeiro passo a se fazer é determinar o estado ponderal inicial. Essa avaliação deve ser iniciada com a gestante o mais breve possível. Não adianta uma gestante chegar com 25 semanas de gravidez porque toda sua avaliação ponderal vai ser perdida. Para essa avaliação ser precisa deve iniciar por volta de 8 semanas, 10 semanas.
A mulher, no início da gestação, engorda por excesso de alimentação e não por alteração hormonal como muitas alegam.
Uma mulher, até por volta de 12 -16 semanas, deve engordar cerca de 500g a 1Kg. O peso máximo aceitável para a gravidez completa é 16 Kg, porém o ideal é de 10Kg a 12Kg.
O mínimo que se aceita, no entanto, são 7Kg, porém esse mínimo não é bom. Essa grávida está com um aumento de peso muito baixo.
3,5Kg do feto + 0,5Kg da placenta + 1L (1Kg) de líquido amniótico + 1Kg do aumento do volume do útero = 6 Kg (grávida aumenta só de útero) 
Além disso, tem aumento de peso (cerca de 1Kg) de depósitos de gordura que são aumentados como uma preparação para a amamentação - totalmente fisiológicos.
Seguimento e Ganho de Peso;
Mínimo 7 e Máximo 16 Kg;
Investigação Nutricional e Patologias Associadas;
Avaliar a dieta das gestantes. 
É comum, mulheres com obesidade mórbida, na faixa etária dos 50 anos, ao relatar sua historia de vida, justificarem que antes de engravidar eram magras e que depois que engravidou do primeiro filho, teve um ganho de peso considerável e não retornou ao peso normal; depois, na segunda gestação engordou ainda mais e assim por diante.
Relato claro de descuido e irresponsabilidade na gravidez.
Além da obesidade, também tem como problema social, a desnutrição. A intervenção nesse caso é mais difícil. 
É comum, ainda, muitas mulheres que antes da gravidez tinham uma nutrição defeituosa resolvem começar dietas desequilibradas na gravidez. O período da gravidez, porém, não é para perder peso, a mulher pode melhorar o padrão, mas com uma nutrição saudável, receber micronutrientes (vitaminas e sais minerais), ter um aporte proteico adequado.
Ganho Semanal Máximo = 500g.
ANÁLISE DOS GRÁFICOS:
Como é relatado no cartão de pré-natal: Gráfico de aumento de peso na gravidez. Ele mostra o quanto a gestante está ganhando de peso durante a gestação e é válido para qualquer pessoa. Não mostra o quanto à mulher pesa, e sim o aumento do seu peso durante a gestação.
Inicia a marcação pegando o peso original da mulher no inicio da gravidez, no primeiro trimestre (exemplo: 50Kg) e logo depois, marca o peso que ela se encontra hoje (55kg) na 20 semana, por exemplo. Essa mulher então engordou 5 Kg, assim, marca o ponto no gráfico e dessa forma faz durante todo o restante da gravidez. 
Em cada consulta do pré-natal da gestante faz a marcação de quanto ela está ganhando e a semana que se encontra. Vai traçando, assim, o gráfico, unindo os pontos, assim observa como a mulher está se desenvolvendo durante o pré-natal. 
No gráfico tem 4 linhas pretas: percentil 10, percentil 25, percentil 50 e percentil 90. O ideal é o percentil 50, ele corresponde à média da população. 
É normal estar um pouco acima da média, ainda assim é considerável saudável, deixa, portanto, de ser saudável quando ultrapassa a linha dos 90.
O anormal nem sempre é patológico, às vezes trata de variações.
Exemplo de uma mulher normal. Fez a consulta com 17 semanas, 22 semanas, 27 semanas e tudo sendo marcado.
Ela ganhou um pouco mais de peso do que se considera normal, mas ainda está dentro do limite saudável.
Esse gráfico mostra situações consideradas anormais. 
A linha azul trata mais de uma questão social, a mulher não ganha peso. É necessário investigar o motivo (se ela está tendo uma dieta adequada, se não está fazendo dieta sem orientação, se tem o que se alimentar) e dependendo do motivo precisa intervir e até chamar uma assistente social para fornecer medidas que possam melhorar sua condição. 
A desnutrição materna na gravidez séria pode condenar a criança, talvez, pelo resto da vida. É um ciclo vicioso. A mãe desnutrida gera uma criança desnutrida, com pouca mielinização nos nervos, não vai comer na primeira infância adequadamente, não vai ter mielina ao redor dos ossos, não tem estimulo e provavelmente não vai estudar, vive em local afastado, por isso não vai ter a mesma quantidade de sinapses que uma pessoa normal. Essa criança, contudo, torna um adulto desnutrido e sem conhecimentos. 
A linha verde, por sua vez, retrata uma gestante que estava tendo uma gravidez normal, mas teve algum problema durante a gravidez que a fez sair desses padrões. Pode ser um problema digestivo (diarréia grave, gasteroenterocolite, qualquer alteração na parte digestiva), por exemplo.
No entanto, não poderia ser vomito na gravidez, porque ele acontece, na maioria das vezes, abaixo de 16 semanas (logo no inicio). 
Agora, outro padrão de pacientes:
A linha verde retrata uma gestante que come muito e está ganhando muito peso, está com a avaliação ponderal bem acima do normal.
A paciente representada pela linha roxa (padrão especifico) por sua vez, estava crescendo normalmente e de repente começa a ganhar peso excessivamente. Ela que estava controlando tudo durante a gravidez de repente desequilibra, o motivo para isso, no entanto, não é pelo aumento do consumo de alimentos e sim, por um motivo especifico. 
A gordura não é um alimento que faz ganhar peso muito rápido, precisa comer muito para isso, o que de fato faz aumentar o peso rapidamente em pouco tempo é a retenção de liquido/edema. Quando presente, pode haver um aumento de peso de 3Kg em 2 dias, por exemplo.
Um paciente com câncer de ovário, por exemplo, faz um edema especifico (ascite – edema para dentro da cavidade abdominal) de 6Kg em 3 dias. 
Uma curva semelhante a essa é uma curva séria. Houve um aumento de peso muito rápido e a primeira hipóteseé o edema. Sabe-se que é normal as gestantes terem edema durante a gravidez, porém esse é um processo gradativo, elas tem tendência de ter edema de membros inferiores desde o inicio e vai piorando ao longo da gestação, não é como essa curva. O que causa edema em gestantes de uma hora para outra e faz a curva mudar seu padrão é uma doença especifica da gravidez chamada hipertensão da gravidez, antigamente chamada de pré-eclâmpsia) = GRÁFICO DE ALTO RISCO.
É uma situação delicada. É comum pacientes como essa serem examinadas no pré natal e ter a pressão normal quando é aferida no inicio do dia, mas com esse aumento de peso. No entanto, não se sabe como ela se comporta no restante do dia. 
Contudo, mesmo que ela tenha pressão normal, se for detectado que a gestante está com edema importante, uma curva de pressão vai ser feita para monitorar. Para isso, o médico solicita que ela afira a pressão varias vezes ao dia, durante uma semana e retorne logo depois, porque, assim, pode ser que se detecte ao longe dessa semana variações importantes que indique inicio de tratamento.
Reavaliações
Revisão de Dados Clínicos e Amamnese
Idade Gestacional
Controle Vacinal
Exame Físico
Resultados ou Pedidos de Exames Complementares
Ações Educativas e Retornos
Reavaliações - Exame Físico
Fetal:
No exame físico fetal, deve-se avaliar:
BCF
A presença do batimento cardíaco fetal. 
Com o sonar, esse batimento é perceptível com 12 semanas, já com o estetoscópio de Pinar, é possível auscultar a partir de 20-22 semanas.
Movimentação
O movimento fetal.
O feto mexe desde que é formado, embrião, contudo, quase não se mexe porque ainda não tem maturidade do sistema nervoso para se mexer.
Na fase fetal, a mãe, portanto, vai sentir de forma verdadeira o movimento do feto com 22 semanas. A palpação desse movimento, no entanto, nesse período ainda é difícil, o feto é pequeno, tem muito liquido e ele está solto ali. 
Um dos fatores que dificultam essa palpação é a obesidade. Mães com panículo adiposo aumentado é mais difícil sentir o bebe mexer.
Muitas vezes, as mulheres fantasiam coisas que não ocorrem de fato na gestação por desejar demais a gravidez. Muitas relatam sentir o neném mexer bem no inicio da gestação, mas não é possível, provavelmente é um caso de retenção de gases (meteorismo).
Altura Uterina
A avaliação da altura uterina tem que ser feita a cada consulta. É realizada com o uso da fita métrica.
Líquido Amniótico
Palpar a sensação da quantidade de liquido presente. É subjetivo.
Posição Fetal
Pela manobra dos quatro tempos de Leopold para ver a posição do feto.
Materno:
Na consulta de retorno, é importante no exame da mãe, avaliar:
PA (pressão)
Ganho Ponderal
Edema
Se há ou não a presença de edema.
Sangramento ou Perda Líquida Vaginal
Se há ou não sangramento ou perda líquida vaginal.
Toque Vaginal (3º Trimestre ou se Queixas)
Quase não é realizado pelos obstetras. 
No terceiro trimestre, em toda a consulta a paciente deveria fazer um exame de toque para ver se tem dilatação, se o colo está abrindo ou não. 
Contratilidade Uterina
Padrão importante que deve ser feito para avaliar ainda a dinâmica (contratilidade uterina).
É um exame realizado com a mão sob a barriga para ver se o bebe está ou não contraindo. É feito em 10 min.
Avaliação Pressão Arterial
Avaliação:
Aparelho adequado
É necessário ter um esfigmo de qualidade, no mínimo com aferição.
Posição
A aferição da pressão das grávidas deve ser realizada da mesma forma que em uma pessoa não grávida. Paciente sentado (ideal está cerca de 5 min sentado), o membro superior direito apoiado e o manguito na altura do coração.
Medida
Elevação:
30 mmHg sistólica
15 mmHg diastólica
140 X 90 mmHg
Existem variações na gravidade da hipertensão, porém, tecnicamente, duas medidas ao longo da gravidez de 14x9 já é considerado que a paciente está tendo uma hipertensão na gravidez. 
Existem níveis diferentes de aumento de pressão. O valor 14x9 não é grave, não é serio, Pode ser um caso de um pequeno aumento de pressão que não precisa de medicamento, só uma orientação, realizar atividade física, mas sua pressão pode subir para 15x22, por exemplo.
É importante lembrar formas graves de pressão: eclampsia e síndrome helper - assumem níveis absurdos de pressão (acima de 30x 18, por exemplo). 
Alguns estudiosos relatam que se uma gestante tiver um aumento de 30mm na pressão sistólica ou 15mm na diastólica, já é um quadro de hipertensão na gravidez, mas isso é questionável. Outros afirmam que algumas mulheres, naturalmente, já possuem a pressão baixa. É comum as mulheres trem um padrão pressórico mais baixo que os homens. 
Considere o exemplo: Uma mulher, durante uma consulta no pré natal ta com a pressão 8x6 e em um dia chega com 11x8, houve um aumento de 3 pontos na diastólica, porém não vai trata-la como hipertensa. Sua pressão subiu, mas ainda não chegou ao nível de doença, precisa, no entanto, de um acompanhamento porque apresentou um sinal de alerta.
O diagnóstico de hipertensão aceito por todos é duas medidas de 14x9 na gestação, demais valores é sinal de alerta.
Medida de altura uterina
A medida da altura uterina é feita com a paciente deitada. O osso púbico é o ponto de referencia importante, ele é o ponto em que começa a linha de medida da altura uterina. 
A medição começa na borda superior do púbis e vai até o fundo do útero. É importante palpar o útero para ver onde ele acaba e depois que palpa, tem duas formas de medir:
Segura a fita por cima fazendo como se fosse um arco;
Faz toda a curvatura da barriga em cima do útero.
Se a medição realizada for feita por toda curvatura da barriga em cima do útero, o valor encontrado vai ser 1 a 2 cm maior que medição realizada como se fosse um arco, porém as duas são consideradas corretas, só é importante lembrar que uma vez realizada a medição de uma forma, ela tem que ser feita da mesma maneira nas demais vezes. 
O que importa, de fato, é a curva de crescimento da altura uterina e não a forma que mediu, visto que de um modo geral, só a primeira medida que vai dá essa diferença, o aumento, porém, vai ser igual como um todo.
Gráfico da altura uterina (prova)*****
Da mesma forma que foi feito para analisar o aumento do peso, faz também esse gráfico para relatar a altura uterina em relação as semanas da gravidez. Está presente no cartão de pré-natal do SUS. Cada ponto é marcado a cada consulta.
A linha rosa, segue o padrão das linhas da normalidade, se encontra paralela a curva padrão estabelecida no percentil 10 e 90 (ela se encaixa como o normal). Essa curva mostra a altura uterina, o quanto o útero está crescendo.
A linha laranja mostra inicialmente um crescimento normal, porém depois de 20 semanas começa ter um grande aumento do útero. É comum mães diabéticas terem crianças que nascem com 5Kg, 5,5Kg. O gráfico laranja representa, portanto, um quadro de diabetes gestacional.
A linha verde, por sua vez, mostra uma criança que cresceu normal até determinado momento e depois começa a diminuir seu ritmo de crescimento. Sai da curva da normalidade e chega um momento que pode parar totalmente de crescer. O que pode levar a esse quadro é a hipertensão da gravidez. 
A doença hipertensiva é uma doença de formação de placenta. A placenta, nesse caso, é ruim, de má qualidade, e assim, há uma tendência da criança ter cada vez mais dificuldade de receber oxigênio e nutrientes pela via placentária.
Exames Complementares:
Quais exames são pedidos para as gestantes – o que é oficial e o que é complementar?
Ministério da Saúde:
Os exames que o Ministério da Saúde coloca na lista dos exames obrigatórios, devem ser realizados em qualquer lugar do Brasil. O município, portanto, precisa comprovar que todas as grávidas realizam todos esses exames, caso contrário, o dinheiro não é repassado. Só após essa comprovação que a verba referente ao pré-natal é recebida.
Os exames ditos comoobrigatórios são:
Grupo Sanguíneo e Rh (se Rh - tipagem do Marido)
Grupo sanguíneo e fator Rh – tipagem de sangue. Se fator Rh, faz pela tipagem do marido.
Sorologia para LUES (VDRL) 
Sorologia para sífilis com o VDRL
Urina Tipo I (EAS)
Análise de segmento – EAS
Hemoglobina
Glicemia de Jejum
Colpocitologia Oncótica (Papanicolau)
Anti-HIV ( consentimento )
O exame do HIV é feito mediante o consentimento da paciente. Ela precisa permitir que esse exame seja realizado. 
Isso é discutível, pois caso negue pode favorecer a criança já nascer com a doença. 
As possíveis repercussões para esse caso é que ela pode ter é uma transmissão vertical durante a gravidez (se ela não fizer o exame e seja positiva, o médico não vai da AZT para ela tomar, e assim tem 70% de chance de passar o HIV já durante a gravidez para o feto; o parto, além disso, uma mulher HIV positiva precisa, também, ser determinado. Quem é HIV positiva só pode fazer cesária programada, com uma dose de AZT venosa antes da cesária).
No entanto, se tudo for feito corretamente, controlado, com uma carga viral baixa (menor chance de contaminação),faz com que menos de 5% das crianças sejam HIV positiva, diminuindo a incidência da doença.
Se o município, porém, quiser fazer outros tipos de sorologia que não está na lista dos obrigatórios, pode ser feito. A secretaria estadual de saúde complementa verbas para os municípios com alguns outros exames (sorologia para toxoplasmose, hepatite B, rubéola...)
Nada impede fazer mais do que é o obrigatório, porém, menos do que é o necessário nunca pode deixar de ser feito, caso contrario, o Município não recebe do Ministério da saúde.
Tipagem Sanguínea:
Mãe Rh Negativo - Tipagem do Marido
Se a mãe for Rh negativa e o pai Rh positivo, pode ter problemas (incompatibilidade Rh), porém não é necessário ainda indicar um pré-natal de alto risco, ela pode continuar tendo acompanhamento básico na UBS.
Inicialmente a mulher faz o exame e se deu Rh negativo, o próximo passo agora a tipagem do marido. Se o pai for negativo, não tem nenhum problema, porém, se ele for positivo a mulher precisa fazer o teste de Coombs indireto todos os meses durante o pré-natal. 
É um teste feito na gravidez que vê a sensibilização das hemácias; verifica se já tem anticorpo contra as hemácias da paciente, ou seja, verifica se ela já está produzindo anticorpos contra hemácias Rh positivo.
Nessas condições, a mãe Rh negativo e pai Rh positivo, pode ter sensibilização, ou seja, a mãe pode começar a produzir anticorpo contra hemácias positivas. Isso ocorre na segunda gravidez. 
A mãe Rh negativo e pai Rh positivo, existe a chance da criança que está sendo gerada ser Rh positivo. 
O que acontece é que no parto há a mistura de sangue, a mãe pode ficar sensibilizada e começar a produzir anticorpo contra hemácias Rh positivo. Na segunda gravidez, portanto, a mãe produzindo anticorpo contra hemácia Rh positivo faz com que esse anticorpo passe na placenta e destrua as hemácias da criança que está sendo formada. Essa é a doença hemolítica do recém-nascido associada ao fator Rh.
Se Marido Rh Positivo ou DU + = Teste de Coombs mensal
No entanto, a situação pode complicar um pouco mais. 
DU trata-se de uma variação genética de pessoas Rh negativa.
No laboratório, sempre que se tem uma tipagem sanguínea negativa, deve complementa-la com a verificação do antígeno DU (Quem é Rh positivo não precisa fazer isso, mas pessoas Rh negativo precisa fazer essa complementação). Ele é o outro antígeno que marca tipagem. Quando ele da positivo, é o mesmo que o sangue da pessoa fosse Rh positivo. 
Por exemplo, quando é feita a tipagem de sangue em uma pessoa e dá B positivo, nada mais precisa ser feito. Faz, depois, a tipagem em uma outra pessoa e agora deu A negativo. Nessas condições, precisa ser feito em cima da tipagem A negativo dele, uma nova dosagem do antígeno chamado DU que pode dá um resultado positivo ou negativo. 
Se DU der negativo, ele é sangue negativo verdadeiro. 
(Vale lembrar que cerca de 10 a 15% das pessoas que tem sangue Rh negativo, tem DU positivo e ai funciona como se ele tivesse sangue positivo).
Se o marido for Rh negativo é ruim, porém a situação pode ser um pouco amenizada se o marido for Rh negativo, mas tiver DU positivo, no entanto, ele também pode sensibilizar a mãe.
Se a mãe é Rh negativa e o pai é Rh negativo e o DU deu positivo, tem que fazer o Coombs todo mês e suponhamos que ele também tenha dado sempre deu negativo, isso significa que está tudo sob controle. Mas, mesmo assim, na hora do parto, precisa ser feito a vacina na gestante, ou seja, mesmo que a mãe não tenha produzido anticorpo, não tenha sido sensibilizada, durante o parto ela tem que fazer a vacina (administrada para evitar sensibilização na mulher). 
Na verdade, é essa a gestante que mais precisa receber a dose da vacina, visto que ela existe para evitar que a gestante se torne positiva na hora em que há a mistura de um sangue com o outro. Aquela gestante que já está com tudo alterado, à vacina não ajuda mais.
É importante lembrar que essa vacina só tem efeito em no máximo 72 horas depois do parto, após esse período não adianta fazer porque a sensibilização já ocorreu.
Gestação = Coombs Indireto
Se está fazendo pré-natal de uma paciente, no PSF e nela é feito Coombs indireto todo mês. Se der negativo nada precisa ser feito, no momento do parto, porém, ela só precisa tomar a vacina anti-anti Rh que destrói qualquer anticorpo que ela esteja tomando para não ser sensibilizada. 
Se o Coombs der resultado positivo, é necessário encaminhar a paciente para o pré-natal de alto risco. 
Muitos dizem que é só a partir da segunda gravidez que a mulher precisa se preocupar, sendo assim, na primeira não precisaria então nem fazer exame. Esse raciocínio, contudo, não faz sentido. A sensibilização não ocorre só na hora do parto, ela também pode acontecer:
Se ela tomou uma transfusão de sangue inadequada quando jovem (por exemplo, mulher com sangue negativa sofreu um acidente e não tinha sangue negativo na banca de sangue, então, para salvar sua vida, deram a ela sangue positivo – isso é feito constantemente, é melhor a pessoa ser sensibilizada do que morrer, embora o ideal seje sempre procurar o sangue compatível).
Nessa situação, na sua primeira gravidez ela já poderia estar sensibilizada porque recebeu essa transfusão bem antes.
Outra situação menos óbvia é quando a mulher engravida e sofre um aborto espontâneo com 6 semanas de gravidez, ela nem tinha se dado conta de que estava gravida, não fez exame de gravidez e teve uma perda espontânea. Suponha que seu companheiro na época era positivo.
Isso já pode sensibilizar e ela nem soube que teve uma gravidez (acredita que a menstruação atrasou duas semanas, depois veio forte e parou) = teve um micro aborto.
Outra forma de ocorrer à sensibilização é através do coito. Pode ser que a mulher nunca tenha engravidado, porém, durante a relação sexual, o coito pode sensibiliza-la. 
Na relação sexual tem microtraumas, causa pequenas lesões de coito, o que pode levar as doenças sexualmente transmissíveis. Nessas microfissuras, além disso, há uma mistura de sangue que pode sensibilizar, dai a importância do uso da camisinha. Ela é necessária para evitar ter sensibilização Rh.
Coombs Positivo = Pré-natal Alto Risco
Coombs Negativo = Repetir Mensalmente
Mãe Rh Negativo + Parceiro Desconhecido – Considerar como marido Rh positivo
Considere a situação. A mulher fez o teste de HCG e deu positivo; seu sangue é O negativo (doadora universal). Seu parceiro, no entanto, é desconhecido ou simplesmente o marido não quer fazer o exame. O que fazer com essa mulher? 
O ideal é considerar o marido como Rh positivo e fazer para ele Coombs indireto todo mês. Pode ser que esteja gastando dinheiro atoa porque o homem poderia ser Rh negativo, mas como não sabe, faz para evitar.