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A ESTRUTURA DAS SESSÕES DE TERAPIA COGNITIVA em colunas (2)

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A estrutura das sessões em Terapia Cognitiva
A ESTRUTURA DAS SESSÕES DE TERAPIA COGNITIVA
	
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A Terapia Cognitiva segue um modelo diretivo, isto é, as sessões são previamente estruturadas, de modo que o terapeuta segue um roteiro durante os atendimentos. Este roteiro é composto dos seguintes elementos básicos: rapport, ponte com a sessão anterior, revisão das tarefas de casa da sessão anterior, atualização, estabelecimento de uma agenda para a sessão, abordagem dos tópicos da agenda: verificação de humor, educação do cliente sobre o modelo cognitivo, educação do cliente sobre o seu transtorno, uso de técnicas e estratégias cognitivo-comportamentais, enquadramento, indicação de novas tarefas de casa, resumo da sessão e feedback. De acordo com as características de cada sessão, alguns elementos são omitidos.
A primeira sessão:
	Fazem parte da primeira sessão os seguintes elementos: rapport, atualização do estado do cliente, estabelecimento de uma agenda para a sessão, abordagem dos tópicos da agenda: verificação de humor, educação do cliente sobre o modelo cognitivo, enquadramento, indicação das tarefas de casa, resumo da sessão e feedback.
Rapport: 
	Tem como objetivo quebrar o gelo no início da relação, pois visa a criação de um clima favorável para o desenvolvimento da entrevista, através de um tema amistoso que interesse ao entrevistado. 
	É através do rapport que serão criadas as condições para a construção do vínculo terapeuta e cliente.
	Portanto, evite começar a sessão indo diretamente ao assunto.
Atualização do estado do cliente:
	Revisar o problema apresentado como motivo da consulta (queixa para a terapia). Está no prontuário do cliente, mas é importante o próprio terapeuta ouvir diretamente do cliente o que o trouxe à terapia. Deve-se fazer uma atualização do seu estado (o que mudou: aumentou ou diminuiu, e o que permaneceu da mesma forma em relação ao problema), desde a triagem ou do psicodiagnóstico até a consulta de hoje.
	É relevante investigar neste momento as expectativas que o cliente tem em relação ao processo terapêutico, para saber se o que ele espera da terapia é possível de ser alcançado. Lembre-o que a terapia é focal e que serão tratados os motivos apresentados para a consulta. Isto evita criar expectativas irrealistas no cliente.
 Estabelecimento de uma agenda para a sessão:
	Através da agenda, o terapeuta define, juntamente com o cliente, um roteiro para a sessão terapêutica, do tipo: Você já me falou sobre o que lhe trouxe à terapia (atualização do estado do cliente), agora eu preciso saber como você está se sentindo hoje (verificação do humor), Eu preciso informar-lhe sobre como funciona a terapia cognitiva (educação do cliente sobre o modelo cognitivo) e detalhes sobre o atendimento (enquadramento). Eu vou lhe passar algumas tarefas para você fazer em casa (tarefa de casa), e, no final, eu vou relembrar o que falamos (resumo) e vou querer saber o que você achou da terapia (feedback). 
	Inclusão de itens complementares da agenda. Se o terapeuta, ao tomar contato com o caso através do prontuário do cliente (na entrevista de triagem e/ou no processo psicodiagnóstico) e/ou se durante a atualização o cliente relatou alguma coisa que precise de um maior esclarecimento, o terapeuta pode incluir mais este item na agenda para ser investigado durante a sessão. 
	Tem alguma coisa que você gostaria de acrescentar à nossa agenda de hoje? Em função da resposta do cliente, o terapeuta deve incluir na agenda o assunto proposto. Porém, se o terapeuta não tem condição de responder nesta sessão, ele anota a pergunta e se prontifica a incluí-la na agenda da próxima sessão.
	Em seguida, o terapeuta passa a cumprir os itens incluídos na agenda (abordagem dos itens da agenda).
Verificação do humor:
	A avaliação do humor do cliente deve ser feito em todas as sessões. Além do relato subjetivo (Como você está se sentindo hoje?), deve-se monitorar de forma objetiva o estado afetivo do cliente, seja através de inventários padronizados e/ou de escalas. 
	O mais utilizado é o Inventário de Depressão de Beck (BDI), mas costuma-se utilizar também o inventário de ansiedade e o de desamparo de Beck. Nos casos de depressão, deve-se fazer, pelo menos, três testagens com o BDI ao longo da terapia (na segunda sessão, no meio e no fim do processo terapêutico). 
	Outra forma de avaliação é através de escalas que avaliam a intensidade dos estados afetivos de tristeza (triste, pra baixo, infeliz, aborrecido, chateado, magoado, etc.), raiva (com raiva, com ódio, furioso, irritado, etc.) e ansiedade (ansioso, nervoso, preocupado, temeroso, assustado, tenso, etc.). Outros estados afetivos relatados pelo cliente também podem ser avaliados, tipo: sinto-me envergonhado, embaraçado, humilhado, decepcionado, frustrado, invejoso, ciumento, culpado, ferido, desconfiado, inseguro, medroso, vulnerável, etc.
	Pode-se utilizar uma medida simplificada que varia de 0 a 100. Pergunta-se ao cliente: De 0 a 100, o quanto você se sente triste agora? E repete-se a pergunta para raiva e ansiedade: De 0 a 100, o quanto você se sente raivoso(a) agora? E De 0 a 100, o quanto você se sente ansioso(a) agora?
	Outra maneira de avaliar o humor é através de escalas categóricas: nada ou muito pouco (até 20%), um pouco (21 a 40%), moderadamente (41 a 60%), muito ou bastante (61 a 80%) e intensamente (80 a 100%). Apresente uma folha com as seguintes questões e peça para que o cliente assinale um x na coluna que representa como ele se sente em relação a cada um dos afetos avaliados (tristeza, raiva, ansiedade ou outro afeto relevante):
�
	O quanto você se sente...?
	nada ou muito
pouco
(até 20%)
	um pouco (21 a 40%)
	moderadamente (41 a 60%)
	muito ou bastante
(61 a 80%)
	intensamente (80 a 100%)
	Triste
	
	
	
	
	
	Raivoso(a)
	
	
	
	
	
	Ansioso(a)
	
	
	
	
	
	(Outro afeto relevante)
	
	
	
	
	
 
	�
É necessário que o terapeuta faça esta avaliação através da escala de 0 a 100 ou da escala categórica em todas as sessões, mesmo que utilize o BDI. Esta informação é importante para acompanhar sistematicamente a evolução do caso.
Educação do cliente sobre o modelo cognitivo:
	Ao longo do processo terapêutico, o terapeuta vai ensinando paulatinamente ao cliente como funciona o modelo cognitivo: são os nossos pensamentos que provocam nossas emoções e determinam os nosso comportamentos.
	Na primeira sessão, o terapeuta faz uma pequena exposição do modelo, utilizando um exemplo do cliente. Eu gostaria que você me contasse uma situação recente em que você se sentiu particularmente desconfortável (ou triste, aborrecido, ansioso, etc.)? Nesta fala do cliente, o terapeuta procura identificar os seguintes itens: a situação (ex: Foi na escola, durante a aula de estatística, o professor perguntou qual resposta eu dei ao exercício e a minha resposta estava errada), o(s) pensamento(s) (Eu sou incompetente, isso é difícil demais para a minha cabeça, eu não tenho capacidade para o estudo), os afetos (Fiquei nervosa e triste comigo mesma) e o(s) comportamento(s) do cliente (Eu abaixei a cabeça e não consegui mais acompanhar a aula). Veja o organograma abaixo:
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Resumo do modelo: são os pensamentos da pessoa em uma determinada situação que desencadeiam as emoções que ela sente e as reações que ela tem (seus comportamentos).
	Nas próximas sessões, o modelo será ampliado, com a inclusão da distinção entre os pensamentos da crença central (Eu sou incompetente) e dos pensamentos automáticos (Isso é difícil demais para a minha cabeça, eu não tenho capacidade para o estudo), que sevem de base para a crença central. Este conjunto de pensamentos forma o Esquema Cognitivo, que será apresentado através do Mapa Cognitivo, que vamos aprender mais adiante e do preenchimento do Diário de Pensamentos Disfuncionais.
Itens complementares da agenda:
	Neste momento, deve-se abordar com o cliente os itens acrescidos à agenda pelo próprio