LINFOMAS - Hematologia

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Marcela Giácoman 
Curso de Medicina 
LINFOMAS 
HEMATOLOGIA 
 
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Legenda​: ​NL ​= Área Anatômica Não linfóide 
EPIDEMIOLOGIA: 1º lugar​: Neoplasias Hematológicas / ​2º lugar​: MM 
CONCEITO​: ​Neoplasia​ de ​Origem Linfóide​ com ​Proliferação​ de Células ​Progenitoras/Precursora ​dos ​Linfócitos​ ​na MO (Órgão Linfóide Primário). 
Essas células vão para a corrente sanguínea e acometem os Linfonodos (Órgão Linfóide Secundário) 
 
LINFOMA DE HODGKIN (LH)​ ↱‘’Olho de Coruja’’ ↱ ​Marcador​ do ​LH 
CONCEITO​: ​Proliferação​ das ​Células de Reed-Sternberg (CRS) ​ ​nos ​Linfonodos ​(​Córtex​) que ficam ​imersas em ​Células Inflamatórias
 ​↳ ​Clone Neoplásico​ derivado do ​Linfócito B​ ​Anormal​ no ​Centro Germinativo 
EPIDEMIOLOGIA​: ​Bimodal​ (20 - 55 anos): ​Jovens​ -​ ​Próximos​ da ​3ª idade​ / Homem > Mulher / ​↑​ Benignidade que o ​LNH 
FISIOPATOLOGIA 
● Linfócitos B ​:​ ​Possuem​ ​Receptores CD​ ​Específicos​ (CD19, CD21…) que são ​Marcadores​ Diagnósticos 
● Linfócito B ​Normal​ ​→ ​Centroblastos​ → ​Diferenciam-se ​ em ​Centrócitos​ → ​Plasmócitos​ ​(​Produzem​ ​Anticorpos​)​→ ​MO 
● Linfócito B​ ​Anormal ↘ ​Células B de Memória ​ → ​Sangue​ / ​Linfonodos​ / ​Baço​ / ​Mucosa 
○ Ativados​ quando ​Antígeno​ ​(Vírus, Bactéria) se acoplam a ​Ig​ ​em sua superfície ​→ ​Estimulam​ ​Plasmócitos​ e ​Linfócitos B 
■ Plasmócitos​ ​→ ​Produzem​ ​IgM 
■ Linfócito B​ ​Anormal​ no ​Linfonodo → ​Diferenciam-se​ em ​Centroblastos​ → ​Formam​ ​Centro Germinativo​ → ​Rearranjo 
Anormal​ ​dos Genes​ das ​Ig​ ​→ ​Proliferação​ Exacerbada → ​Células Neoplásicas 
● Células Neoplásicas​ → ​Células de Hodgkin​ ​(Grande, Mononucleada) / ​Células de Reed-Sternberg ​ ​(Binucleada) 
○ Não Produzem​ ​Ig 
○ Imersas​ em ​Células Inflamatórias​ (​Células T​) 
○ Ativam​ ​Fibroblastos → ​Produzem​ ​Colágeno 
○ Ativam​ ​Eosinófilos 
 
Marcela Giácoman 
Curso de Medicina 
ETIOLOGIA​: Associação ao ​Epstein-Barr​ (EBV) →​ gatilho 
CARACTERÍSTICAS 
● Com​ ​Contiguidade com Linfonodos Vizinhos 
● Sem​ ​Envolvimento Extranodal ​(Raro) ​→ ↑ ​ Benignidade que o ​LNH 
● Com​ ​Células de Reed-Sternberg 
CLASSIFICAÇÃO​ - baseada na quantidade de ​CRS​ e tipo de ​Inflamação 
★ LH CLÁSSICO​ →​ ​Não Expressa​ CD45 e CD20 (​Linfócito B ​Normal​) ​→ ​Expressa​ ​CD15​ e ​CD30 → ​Marcadores​:​ ​CRS​ ​/ ​CD15​ ​/ ​CD30 
a) Subtipos Histológicos 
i) ESCLEROSE NODULAR​**(65%) 
(1) Conceito ​: ​Células Neoplásicas​ e ​Ig​ ficam 
agrupadas em um ​Nódulo ​rodeado por ​Colágeno 
produzido por ​Fibroblastos 
(2) Prognóstico​: ​2º Melhor 
(3) Características 
(a) CRS Lacunar​ (Isolada e com Espaço entre as 
células - não tem muita inflamação ao 
redor) 
(b) Linfonodo com Aspecto Escleronodular 
(Trabéculas de Fibroses) ​→​ Linfonodo 
endurecido/nodular ao exame físico 
ii) CELULARIDADE MISTA ​* (25%) 
(1) Prognóstico​: ​Pior 
(2) Diagnóstico​: em ​Estágios Avançados​ (​III​ / ​IV ​) que a Esclerose Nodular 
(3) Características 
(a) ↑ CRS​*​ + ​Plasmócitos​ +​ ​Histiócitos​ + ​Linfócitos​ + ​Eosinófilos​ ​+ 
Neutrófilos​ - ​Vários Tipos​ de Células Inflamatórias 
(4) Correlação com EBV​: Mais tem (70%) 
iii) RICO EM LINFÓCITOS​ (5%) 
(1) Prognóstico​: ​1º Melhor 
(2) Característica​: ​↑ ​Linfócitos​ + ​↓ ​ CRS​ (Inflamação > NO) 
iv) DEPLEÇÃO LINFOCITÁRIA​ (< 5%) 
(1) Prognóstico​: ​Ruim 
(2) Característica​: ​↓​ Linfócitos​ + ​↑ ​ CRS​ (NO > Inflamação) 
(3) Local de acometimento​: LH raramente acomete ​Linfonodos ​Infra​diafragmáticos​, 
com exceção ao ​LH Clássico tipo Depleção Linfocitária 
★ LH PREDOMÍNIO LINFOCÍTICO NODULAR​ → ​Expressa​ ​CD20 ​ e ​CD45→ ​Não Expressa 
CD15 e CD30​ → ​Marcador​:​ ​CD20​ / ​CD45 
b) Epidemiologia ​: Mais comum em Homens 
c) Características​: ​Célula predominante de Linfócitos​ (Núcleo Lobulado)​ - 
“Células de Pipoca” com vários Linfócitos ao seu redor formando Nódulos 
/ ​Ø CRS​ (em geral) / ​Sintomas B​ (Raro) 
QUADRO CLÍNICO​ ​- Depende da localização 
1) Linfonodomegalia ​Cervical​, Indolor, Consistência Fibroelástica​ → ​“Linfonodomegalia Reacional” 
 ↳ ​Linfonodomegalia ​Mediastinal​ ​→ ​ESCLEROSE NODULAR 
a) Característica ​: ​Linfonodo Maligno ​ x ​Linfonodo Benigno 
 ​↳​ Volume ↑ ​/ ​Quantidade ↑ ​/ ​Locais Atípicos ​/ ​Tamanho 
b) Evolução Crônica ​+​ Volume ↑ 
c) Acometimento​:​ ​Cervical​*​ (​CLÁSSICO LH ​) > ​Axilar ​> ​ Inguinal​ (​Sub​diafragmática​*) > ​Periféricos 
d) Envolvimento​: ​Mediastinal​*​ (2/3) > ​Baço ​(1/3) > ​M.O ​(3 - 15 %) > ​Extra​linfonodal ​(​Raro​) 
Supra​diafragmáticas Cervical ​E​ (60-70%) > Mediastino > Cervical ​D 
Infra​diafragmáticas Para-aórtica > Hilo Esplênico, Celíaca, Portal > Ilíaca > Inguinal 
Extra ​diafragmáticas Baço > Pulmão > Fígado, Osso, M.O 
e) Dor no Linfonodo após Bebida Alcoólica​ (clássico, porém raro) ↱ Clássica de LH 
2) 1/3 ​Sintomas B ​ (Sintomatologia Sistêmica)​: ​Emagrecimento​ / ​Sudorese Noturna​ / ​Febre ​↓​ (pode evoluir para ​↑​) / ​Febre de Pel-Ebstein 
( ​Ciclo​: ​3 - 4 dias ​ de ​febre todo dia ​ + ​2 - 3 dias​ ​sem febre​) / ​Prurido​ (​Manifestação Paraneoplásica​ = sugestivo de outro tumor) 
a) Defervescência Noturna​: Sudorese Profusa / Febre de Pel-Ebstein 
3) Massa Mediastinal ​(4T´s = Timoma + Teratoma + ​Terrível Linfoma​ + Bócio Mergulhante) ​→ ​Tosse / Falta de Ar / Dor torácica 
4) DD​ = TB Ganglionar (principal tipo extrapulmonar) / Sífilis / Leishmaniose 
 
 
 
 
Marcela Giácoman 
Curso de Medicina 
DIAGNÓSTICO​ ​→ ​em ​Estágios Iniciais​ (​I​ / ​II ​) ↱ Recomenda-se iniciar tto após IH 
1) Biópsia Excisional de Gânglio Linfático​ ​→​ R​etira Todo linfonodo, para ​Estudo Anatomopatológico​ e ​I ​muno-Histoquímica (IH) 
2) Exames de Imagem : ​Rx de Tórax / USG de Abdomen / TC Tórax e Abdome Com Contraste ↳ Determina Marcadores 
Tumorais 
3) Exames Laboratoriais​: ​↑ ​DHL​ / ​↑ ​Ác Úrico​ (Fator de Risco para ​Síndrome de Lise Tumoral​) / ​Função Renal​ / ​Hemograma​ (avaliar 
citopenia) 
4) Biópsia de M.O ​↳ Marcador de Lise Celular ​↳ Pode ter Anemia de D. crônica 
a) Indicação​: ​Sintomas B​ (Febre, Perda de Peso) / ​Citopenias ​(qualquer das 3 séries - comprometimento da MO) 
5) PET-CT ​ (alternativa para a ​Biópsia de MO​ para ​Estadiamento​ - o SUS já cobre) ​→​ ​Padrão Ouro 
 ​↳ Varredura de Hiperproliferação celular (hipercatabolismo) 
ESTADIAMENTO DE COTSWOLDS ↱ ​Baço ​/ ​Timo ​/ ​Anel de Waldeyer 
● I​: Envolv. de​ 1​ ​Única região​ ou​ Tecido Linfóide ​ou ​NL 
● II​: Envolv. ≥ ​2 regiões​ do ​mesmo lado ​do ​Diafragma 
● III​: Envolv. ≥ ​2 regiões​ em ​ambos os lados ​do ​Diafragma 
● IV​: Envolv. ​Difuso​/​Disseminado​ ≥ ​1 Órgãos​/ ​Tecido NL 
 
TRATAMENTO 
● A​: ​Ø​ ​Sintoma Constitucional 
● B​: ​Sintoma Constitucional ​(Febre / Sudorese / Perda de peso) 
● E​: Envolv. ​Extra​linfonodal Adjacente ​ao ​Linfonodo Causador 
● X​: ​Doença Volumosa​ (​Dimensão​ máxima de ​> 10 cm​ ou 
Envolve ​> ⅓ ​do ​Diâmetro Torácico 
1) D. Localizada ​ (​I​ / ​II​): ​QT​ (ABVD)​ +​ ​RT de Campo Envolvido 
2) D. Avançada​ (​III​ / ​IV​): ​QT​ (ABVD)​ +​ ​RT de Campo Envolvido​ ​(​Avaliar caso​: às vezes não vale a pena fazer RT em doença muito avançada) 
↱ ( ​Raro ​) ​↳​ ​ABVD​: ​A​driamicina​ (Doxorrubicina) + ​ ​B​leomicina​ + ​V ​inoblastina​ + ​D​acarbazina 
OBS: Se ​CD20​ ​Positivo​ → ​ABVD​ ​+ ​Rituximab 
EFEITOS COLATERAIS​: ​Adriamicina​ (Cardiotóxica) / ​Bleomicina​ (Pneumotoxicidade) 
 
LINFOMAS NÃO-HODGKIN (LNH) 
FISIOPATOLOGIA​: Mutação Genética dos Linfócitos que afetam os Linfócitos B / Linfócitos T ​→ ​Proliferação​ ​exacerbada → ​Célula Neoplásica 
CARACTERÍSTICAS 
● Sem​ Contiguidade com Linfonodos Vizinhos 
● Com​ ​Envolvimento Extranodal​ (Pele, GI, SN) 
● Sem​ ​Células de Reed-Sternberg 
CLASSIFICAÇÃO 
● LNH DE​ CÉLULAS B*○ INDOLENTES​ (Crescimento Lento) 
■ LNH​ Folicular​* 
■ LNH​ Células da Zona Marginal 
■ LNH​ Células do Manto 
○ AGRESSIVOS​ (Crescimento Rápido) 
■ LNH ​Difuso de Grandes Células B* 
● LNH DE ​CÉLULAS T 
★ LINFOMA FOLICULAR​ ​(20%) 
 ​Epidemiologia​: ​Linfomas Indolentes​ (70%) / ​Total LNH ​(20%) /​ Idosos​ (> 60 anos) 
 ​Quadro Clínico ​:​ ​Oligo ​ssintomático ​/ ​A​ssintomático 
1) Linfonodomegalia ​Periférica​,​ Indolor​, ​Crescimento Lento​ / ​Conglomerado de Linfonodos Múltiplos 
a) Região Retroperitoneal​ (Linfonodos Para-Aórticos*) ​→ ​ ↳ Frequente ao diagnóstico (regiões intrabdominais* ​→​ que são 
impalpáveis) 
2) Sintomas B​ (​Raros​) 
3) Envolvimento M.O​ ( ​Frequente​) 
4) Envolvimento Extranodal ​(​Frequente ​) 
a) Tecido Linfático ​(Baço / Timo / Anel de Waldeyer) 
b) Órgãos NL ​ (Fígado / TGI / Pulmões) 
Diagnóstico​: em ​Estágios Avançados​ (​III​ / ​IV​) 
1) Biópsia Excisional de Gânglio Linfático​: ​↑ ​Linfócitos 
a) Linfócitos​ de ​Pequeno​/​Médio​ tamanhos ​→​ ​Alteração da Arquitetura​ do Linfonodo ​→​ Forma ​Nodulações​ / ​Folículos* 
2) Imunohistoquímica​:​ ​CD20​*, CD10, CD23, BLC2 (+) / CD5 (-) 
 ↳ ​Marcador​ Linfócito B ​maduro 
3) Estudo Genético ​: ​Translocação t [14,18]​ (70-95%) 
4) Biópsia de M.O ​de ​rotina  
5) Exames de Imagem ​(Rx de tórax / USG de abdomen) Diagnóstico + Exames 
6) Exames Laboratoriais​: ​↑ ​DHL​ / ​↑ ​Ác Úrico​ / ​Função Renal​ / ​Hemograma​ (avaliar citopenia) = Similares ao LH 
7) PET-CT ​ (alternativa para a ​Biópsia de MO​ para ​Estadiamento​ - o SUS já cobre) ​→​ ​Padrão Ouro 
Prognóstico​ - ​Índice Internacional de Prognóstico para Linfoma Folicular (FLIPI-2)​ → ​Bom Prognóstico 
A. Idosos​ (> 60 anos) B. ↑ 
Beta-2-Microglobulina 
C. Linfonodo > 6 cm D. M.O acometida E. Hb < 12 
Marcela Giácoman 
Curso de Medicina 
Baixo Risco ​ ​= 0 ou 1 Fatores 
Sobrevida ​99%​ em​ 3 anos 
Médio Risco​ ​= 2 Fatores 
Sobrevida ​96%​ em ​3 anos 
Alto Risco​ ​= ≥ 3 Fatores 
 Sobrevida ​84%​ em ​3 anos 
 
Tratamento ↱ ​Anticorpo Monoclonal Anti-CD20 
1) D. Precoce​ (​I ​ / ​II​): ​Conduta Expectante​ + ​RT de Campos Envolvidos​ + ​QT​ ​não agressiva​ (​Rituximabe​) 
2) D. Avançada​ (​III​ / ​IV​): ​QT ​(​R-CHOP​ / ​R-CVP​) ↳ Se positivo para ​Marcador​ CD20 
★ LINFOMA DIFUSO DE GRANDES CÉLULAS B ​(LDGCB) ​*​ ​(30-50%) 
Conceito​: Grupo Heterogêneo de doenças (​Amplo Espectro​ Clínico) 
Epidemiologia​: ​↑ Incidência​ / ​↑ ​Idade = ​↑ ​Progressivo-Agressivo / ​Total LNH ​(30-50%) 
Etiologia​:​ ​EBV​ / HHV-8 / HCV / ​H.pylori 
Quadro Clínico​:​ ​Evolui Rapidamente e Progressivamente​ ​/ ​Envolvimento Extranodal​ (40%) /​ M.O. Acometida​ (15%) / ​Sintomas B​ (1/3) (=​LH​) 
Diagnóstico​: em ​Estágios Avançados​ (​III​ / ​IV​) - quase ½ 
Prognóstico​ -​ ​Índice de Prognóstico Internacional (IPI)​ ​→ ​Mau Prognóstico ↱​ Escala de Dependência Funcional do paciente 
A. Idosos​ (> 60 anos) B. Estágio​ ​III​ / ​IV C. DHL ↑ D. Status performance (​ECOG ≥ 2 ​) E. > 1 Sítio Extranodal 
Tratamento 
1) Se ​CD20​ ​Negativo​: ​CHOP​ (​C​iclofosfamida /​ D​oxorrubicina / ​V ​incristina / ​P​rednisona) 
2) Se ​CD20​ ​Positivo​: ​R-CHOP​ (​R​ituximab +​ CHOP​)