Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó SEMIOLOGIA UROLÓGICA Consulta urológica Queixa principal Severidade, cronicidade, periodicidade, grau de limitação às atividades e duração. Queixas comuns Alterações miccionais - volume e ritmo urinário; alterações nos aspectos físicos da urina - cor/cheiro; dor; febre; disfunções sexuais. Distúrbios miccionais Disúria: emissão de urina com diferentes graus de desconforto. Na prática, traduz-se por micção acompanhada de dor que, via de regra, é referida no meato uretral. Habitualmente, é causada por inflamação em decorrência de infecção urinária, processos obstrutivos ou inflamatórios da bexiga e/ou da uretra. Quando a dor acentua- se ao final da micção, é chamada estrangúria e geralmente sua origem é vesical. A que ocorre no início da micção pode indicar acometimento uretral. Poliúria: aumento no volume urinário em 24 horas (superior a 2500 mL) - diurese osmótica ou incapacidade de concentração urinária. Polaciúria: aumento da frequência no número de micções, com eliminação de pequena quantidade de urina por micção. Oligúria: diminuição da diurese. Pode ser decorrente da falta de ingestão de líquidos. < 400 ml/24h. Anúria: ausência total de urina. A verdadeira decorre de sofrimento renal ou pré- renal. Débito urinário < 100 ml/24h. Noctúria: necessidade de se levantar durante a noite para esvaziar a bexiga, interrompendo o sono. Poliúria noturna: micção excessiva durante a noite - volume urinário aumentado a mais de 30% do total do dia. Mais relacionado a doenças sistêmicas (ICC, insuficiência venosa, SIADH). Enurese: perda urinária involuntária no período noturno (um dos tipos de incontinência urinária). OBS: diário miccional (anota os horários e quantidade de urina do paciente ao longo do dia). Incontinência urinária Perda involuntária de urina. Lembrar que toda perda urinária é um distúrbio miccional. Incontinência contínua: pós-operatório de cirurgias urológicas, fístula vesico- vaginal, lesões do esfíncter estriado (neurológica, muscular). Ex: fístula vesico-vaginal é geralmente iatrogênica (radioterapia, cirurgia) e necessita de reparo cirúrgico. Incontinência de esforço: acomete até 50% das mulheres pós-menopausa, relacionado ao espirro, tosse, exercício físico. Incontinência por urgência: precedida por urgência urinária (não consegue chegar a tempo no banheiro). Mista: incontinência de esforço + incontinência por urgência. Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó Retenção urinária Incapacidade de eliminar o conteúdo urinário, mesmo na presença de vontade muito intensa de urinar. Presença de bexigoma. Geralmente por processos obstrutivos. Manejo com sonda de alívio. Pode ocorrer incontinência urinária por transbordamento ou paradoxal - paciente perdendo líquido pois a bexiga está cheia, mas está retendo. “Jato fraco” Perde pressão do jato urinário. Comum em homens idosos → hiperplasia prostática benigna. Sensação de esvaziamento incompleto quando termina de urinar Paciente tem a sensação, pode ser real ou não, de que a bexiga não se esvaziou. Gotejamento terminal “Último pingo que cai na cueca”. Alterações Físicas da Urina Hematúria: presença de sangue na urina. Macroscópica x Microscópica? Quanto maior a intensidade da hematúria, maior a possibilidade de doença significativa → neoplasias (bexiga, rim). 40% da hematuria macroscópica → neoplasia, 5% da hematuria microscópica → neoplasia. Hemoglobinúria: coloração amarronada. Piúria (leucocitúria): podem estar presentes na urina normal em quantidade inferior a 1 ou 2 por campo em homens e 5 em mulheres. Sugestivo de processos infecciosos/inflamatórios. Proteinúria: espuma em excesso, levanta suspeita de proteinúria decorrente de aumento na ingestão de proteínas ou de perdas por doenças nefrológicas. Fecalúria: presença de fezes na urina (fístula reto-vesical). Pneumatúria: emissão de gases pelo trato urinário, não necessariamente, mas principalmente ao urinar (doença diverticular - fístula cólon-bexiga). Colúria: existência de sangue ou hematúria pode ser identificada por aspecto turvo e cor, de avermelhada até cor de Coca-Cola, dependendo fundamentalmente da origem e da intensidade do sangramento (icterícia obstrutiva - aumento de bilirrubinas). Odor: “sui generis”; fétido - infecção, desidratação, alimentos. Hematúria (extra) Na urina é eliminado em média 2 milhões de hemácias por dia, o que equivale a 1 ou 2 hemácias por campo, numa amostra aleatória. Assim, define-se hematúria como encontro de 3 ou mais hemácias por campo. É considerada patológica quando persistente (pelo menos dois resultados positivos em 3 exames) ou quando uma única amostra revelar elevado número de células > 100 por campo ou quando o sangue for visível a olho nu. Quando transitória, geralmente apresenta achados benignos, causando febre ou primeira urina da manhã mais concentrada(menor quantidade de água mesmo que número absoluto de hemácias seja dentro da normalidade). Pode ser macro ou microscópica (oculta), sendo que a intensidade da hematúria macroscópica não reflete com precisão o grau de perda sanguínea (basta 1ml de sangue para tingir 1 L de urina). Existem duas formas para detectar a hematúria pelo exame de urina. Dipstick: exame da fita reagente, que é positivo na presença de moléculas que contém o grupamento heme (hemoglobina e mioglobina). Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó Por outro lado, condições que cursam com hemoglobinúria sem hemácias na urina (hemólise intravascular) ou rabdomiólise dão resultados falso-positivos para hematúria no Dipstick. A sensibilidade é > 90% mas a especificidade é significativamente inferior. Por isso, o diagnóstico de hematúria não pode ser confirmado somente pelo Dipstick (pesquisa de elementos anormais), sendo necessária uma análise microscópica da urina (sedimento). A causa mais comum de hematúria falso-positivo é contaminação da urina com sangue menstrual. Diagnóstico diferencial da hematúria Na prática, as hematúrias são divididas em nefrológicas (glomerulares ou tubuloinstersticiais) ou urológicas (trato urinário). O principal divisor de águas é quantidade de proteinúria. Quando intensa > 100 mg/dl ou ≥ 2 na análise indica com segurança origem renal. Outro dado importante é a análise morfológica das hemácias. Na hematúria de origem glomerular as hemácias assumem formatos anômalos (dismorfismo), mas quando a origem é tubulointersticial ou urológica o formato arredondado permanece intacto. Além disso, a presença de cilindros hemáticos determina origem glomerular. Hematúria + proteinúria importante = origem renal. Hematúria sem proteinúria importante = origem do trato urinário. Hematúria + proteinúria importante na ausência de dimorfismo ou cilindros hemáticos = origem tubulointersticial. Hematúria + proteinúria + dismorfismo ou cilindros hemáticos = origem glomerular Etiologia da hematúria glomerular O primeiro passo para determinar a etiologia da hematúria glomerular é avaliação clínica. Relato de infecção estreptocócica recente num paciente jovem em pele ou orofaringe sugere diagnóstico de glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica. Rash petequial em membros inferiores e nádegas – doença de Berger. Feminina, com rash facial em asa de borboleta + artrite – LES. Independentemente da causa, todo paciente com hematúria nefrológica deve fazer avaliação abrangente da função renal (clearance de creatinina, proteinúria quantitativa) e exames específicos de acordo com suspeita clínica. A biópsia costuma ser esclarecedora, e deve ser feita na incerteza do diagnóstico. Etiologia da hematúria nefrológica não glomerular: pielonefrite aguda,tuberculose, nefrite intersticial alérgica, trombose de artéria ou veia renal, fístulas arteriovenosas, malformação vascular, doença do parênquima – necrose de papila, rins policísticos. Etiologia da hematúria urológica: infecção urinária (pielonefrite, cistite, uretrite, prostatite), nefrolitíase e tumores uroepiteliais. Dor No trato urinário sempre relacionada a quadros infecciosos ou processos obstrutivos relacionados à distensão da cápsula do órgão (rim, bexiga). Cálculos renais não doem, mas sim quando a pedra migra; dor relacionada ao processo obstrutivo. Dor Lombar Diagnóstico diferencial de condições osteomusculares (piora com movimentação, longo período, associada a pessoas sedentárias, dor de leve a moderada intensidade). Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó “Dor de origem renal”: fisiopatologia envolve OBSTRUÇÃO, com DISTENSÃO DA CÁPSULA RENAL. Dor lombar/ângulo costovertebral, irradiada para região inguinal/escrotal/grandes lábios ipsilateral. A dor não varia conforme a movimentação pois o rim é retroperitoneal e não dói com a movimentação. Tipo cólica (obstrução)/constante (inflamação). Moderada a forte intensidade. Agitação psicomotora; “paciente com cólica renal faz escândalo no PS”. Pode cursar com sintomas abdominais (reflexo gânglio celíaco) → distensão do abdômen, vômito, constipação. Dor Vesical Suprapúbica/baixo ventre. Relacionada a condições inflamatórias da bexiga ou retenção urinária/dificuldade esvaziamento. Estrangúria - forte dor suprapúbica, tipo pontada, com emissão lenta e dolorosa da urina. Dor Perineal Entre sacro e reto, por vezes queixa de dor à micção e em baixo ventre. Processos infecciosos/inflamatórios da próstata. Tratamento de prostatite → antibióticos e antiinflamatórios por pelo menos 4 semanas. Dor Testicular/Escrotal Aguda: intensa, irradiação para região inguinal e abdome inferior. Ex: torção testicular (cirurgia em até 6 horas, urgência urológica, se não ocorre perda do testículo). Orquiepididimite. Torção testicular x orquiepididimite = Sinal de Prehn, Brunzel, Angell, Reflexo cremastérico. Crônica: condições não inflamatórias - Hidrocele (acúmulo de líquido entre as túnicas albugínea e vaginal), varicocele (dilatações do plexo pampiniforme), hérnias inguinais. Sensação de peso e desconforto da região escrotal. Disfunções Sexuais Disfunção erétil/impotência: inabilidade para obter e/ou manter ereção satisfatória para intercurso sexual. Varia de cada indivíduo. Perda da libido: hipogonadismo, stress, condições médicas gerais, dinâmica do casal. Muito relacionado com disfunção erétil. Distúrbios da ejaculação: ejaculação precoce - incapacidade de controlar a ejaculação; 100% relacionado com distúrbio de ansiedade, sendo o tratamento anti-depressivos, sendo o que mais têm efeito é a paroxetina pois retarda a ejaculação; Falha na ejaculação, redução do volume, ejaculação retrógrada. OBS: são distúrbios do casal e não especificamente apenas do homem. Febre Associada a processos infecciosos e sintomas correlatos. Trato alto: dor lombar de origem renal; antibioticoterapia 7-14 dias. Trato baixo: sintomas miccionais; na mulher trata 3-5 dias. Hematospermia Presença de sangue no esperma. Assustador, porém de caráter benigno e autolimitado (<2% associado a processos neoplásicos de próstata/vesículas seminais). Comumente sem significado clínico - “tipo sangramento do nariz”. Num primeiro momento não precisa investigar, apenas em casos recorrentes. Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó Exame Físico Inspeção Rins/Ureteres: retroperitoneais, difícil visualização; Incisões; Abaulamentos focais; Integridade da parede abdominal (hérnias, flacidez); Distribuição de pelos. Pênis/uretra: fimose - dificuldade de exposição da glande, por estenose do prepúcio. Parafimose: quando a pele do prepúcio fica presa e não consegue retornar a sua posição anatômica (emergência urológica). Comprime o pênis e reduz a quantidade de sangue que chega até a glande podendo ocasionar morte dos tecidos. Tratamento é aplicação de gelo, drenagem de sangue e anestesia para recolocar no local anatômico mas é muito doloroso, em casos graves é feita a circuncisão. Presença de corrimento. Carúncula uretral (feminino): edema da mucosa da uretra, associado a estados de hipoestrogenismo (menopausa). Fratura de pênis: ruptura da túnica albugínea (estalido e perda da ereção no intercurso - hematoma, dor). Hipospádia: meato uretral na região ventral do pênis. Epispádia: meato uretral na região dorsal do pênis. Síndrome de Prunne-Belly: déficit congênito de agenesia/atresia dos músculos reto-abdominais. Malformações do trato urinário. Avaliação de DSTs: sífilis, gonorreia. Escroto: volume, forma, consistência, presença de cistos sebáceos, fístulas, vermelhidão infecciosa, hidrocele (acúmulo de líquido - diagnóstico através da transiluminação). Varicocele: dilatação do plexo pampiniforme, mais comum no lado esquerdo pela drenagem da veia testicular que desemboca na veia renal, já a direita desemboca na cava, que é mais fácil a passagem. Palpação bimanual Palpação testicular. Palpação epidídimo/cordão espermático (artérias: testicular, do ducto deferente, cremastérica; nervo: ramo genital do nervo genitofemoral, para o músculo cremaster, do sistema nervoso simpático; ducto deferente; plexo pampiniforme; vasos linfáticos; veias). Forma, consistência, nódulos/massas, superfície, sensibilidade, tamanho e presença dos mesmos na bolsa testicular. Avaliação de hérnias/varicocele ao realizar manobra de Valsalva. Brenda Thomas – Universidade Federal da Fronteira Sul - Chapecó Criptorquidia: ausência do testículo na bolsa escrotal, a partir de 1 ano de idade correção cirúrgica pois tem risco aumentado de CA no testículo. Hidrocele. Hérnia inguinal. Tumores. Rim: não palpável em situações normais → mão não dominante na região lombar, mão dominante no flanco, pede para o paciente inspirar profundamente. Punho percussão: sinal de Giordano: Punho-Percussão Lombar Positiva. Paciente sentado, com tronco semifletido. Movimento de retirada muito característico de pielonefrite - se houver dor (distensão da cápsula renal), é positivo. Toque Retal Avaliar tônus esfíncter anal. Verificar a presença de hemorróidas, fístulas anais, tumores canal anal/reto. Próstata: forma, volume, consistência, bordas, presença de nódulos. Técnica: luva descartável e gel lubrificante. Introduz-se o dedo indicador suavemente, e bem lubrificado, com a polpa digital voltada para a sínfise púbica. Posição III e IV mais utilizada. Próstata normal: situada 3-4 cm da margem anal, semelhante a uma castanha. Triangular com o vértice dirigido para baixo e base superior, bordas arredondadas divididas simetricamente por um sulco mediano longitudinal em dois lobos laterais que se unem na parte inferior. 1-2 polpas digitais. Indolor à palpação. Mede cerca de 3 centímetros de altura, quatro de largura e 2 de espessura. Consistência fibroelástica (região hipotenar da mão), sem nódulos e/ou endurecimentos.
Compartilhar