Resumo - 1ª Prova de Cirurgia I

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DAVID	JÚNIO	DE	OLIVEIRA	PÔPPE	
1ª	AVALIAÇÃO	CIRURGIA	I	
	
TÉCNICAS	ANESTÉSICAS	INTRABUCAIS	
	
OBS.:	 Sempre	 deve-se	 fazer	 aspiração,	 principalmente	 em	 bloqueio	 de	 nervo	 alveolar	 inferior	 e	
região	de	túber.		
OBS.:	A	agulha	de	20mm	é	a	curta	e	a	de	32mm	a	longa,	quanto	maior	o	número	menor	o	calibre.	
• Trigêmeo	(V):	
o Oftálmico	(sensitivo):	
o Maxilar	(sensitivo):	Sai	do	forame	redondo	e	se	ramifica	na	fossa	pterigopalatina.	
o Mandibular	 (sensitivo	 e	 motor):	 Sai	 do	 forame	 oval	 e	 se	 ramifica	 na	 região	 retro	
mandibular.	
OBS.:	Para	região	de	2º	e	3º	molar	superior	anestesiamos	o	nervo	alveolar	superior	posterior.	Já	para	
região	de	1º	molar	 superior	anestesiamos	o	nervo	alveolar	 superior	posterior	e	o	médio	 (devido	a	
raiz	mesio-vestibular).	
• Tipos	de	anestesias:	
o Superficial	 (tópica):	 Aplica-se	 gel	 e	 espera	 agir	 por	 3	 min,	 em	 seguida	 aplica	 a	
injetável,	para	o	paciente	não	sentir	muita	dor.	
o Bloqueio	de	campo	(troncular).	
o Infiltrativa	 terminal	 (supra	 periosteal):	 Geralmente	 em	maxila,	 anestesia	 apenas	 o	
local	em	que	foi	infiltrada.	Ex.:	Quando	se	quer	anestesiar	apenas	um	único	dente.	
ü Seringa	paralela	ao	longo	eixo	do	dente,	em	fundo	de	vestíbulo	o	bisel	entra	
até	um	pouco	acima	do	ápice,	recua	1mm,	aspiração	negativa	e	infiltração	da	
anestesia	com	agulha	longa.	
ü Caso	 a	 infiltrativa	não	 resolva,	 utilizamos	 com	agulha	 curta	 a	 técnica	 intra-
ligamentar	(no	sulco	gengival)	e	a	intrasseptal	(no	centro	da	papila).	
OBS.:	Essa	técnica	intrasseptal	só	não	é	necessária	na	gengiva	lingual	da	região	de	molares	inferiores,	
por	causa	do	bloqueio	do	nervo	alveolar	inferior	que	terminar	por	bloquear	também	o	nervo	lingual,	
anestesiando	essa	área.			
OBS.:	Só	fazemos	infiltrativa	em	mandibula	na	região	anterior.	
OBS.:	 Deve-se	 ter	 cuidado	 com	 infiltrações	 exageradas	 no	 palato,	 pois	 o	 vasoconstrictor	 do		
anestésico	diminui	o	aporte	sanguíneo	para	essa	região,	levando	a	isquemia	e	necrose	tecidual.	
o Bloqueio	nervoso	(regional).	
OBS.:	Um	macete	para	diminuir	a	dor	em	anestesias	no	palato	é	aplicar	em	um	ponto	que	é	o	limite	
entre	a	área	central	do	palato	e	a	gengiva	inserida,	pois	é	mais	macio	o	local.		
Alveolar	superior	posterior:	
• Tecidos	 moles	 vestibulares	 de	 molares,	 além	 de	 todos	 os	 molares	 exceto	 a	 raiz	
mesiovestibular	do	1º	molar	superior.	
• Introduz	agulha	na	altura	da	prega	muco-bucal	de	2º	molar.	
Alveolar	superior	médio:	
• Tecidos	 moles	 vestibulares	 de	 pré-molares,	 além	 da	 raiz	 mesiovestibular	 do	 1º	 molar	
superior	e	todos	os	pré-molares.	
• Insere	a	agulha	entre	os	pré-molares.	
Alveolar	superior	anterior:	
• Tecidos	moles	vestibulares	de	incisivos	a	caninos,	além	dos	dentes	incisivos	a	caninos.	
• Insere	agulha	sob	o	ápice	dos	incisivos	laterais.	
Infraorbital:	
• Agulha	longa	paralela	ao	longo	eixo	do	canino.	
• Pálpebra	inferior,	nariz	e	lábio	superior.	
Maxilar:	
• Na	 prega	 muco-bucal	 avança	 para	 cima,	 para	 dentro	 e	 para	 trás	 em	 direção	 a	 fossa	
pterigopalatina.	
• A	agulha	longa	fica	30mm	dentro	do	tecido	mole.	
Palatino	maior:		
• Toda	hemi-arcada	na	face	palatina.	
• Entre	2º	e	3º	molar	na	face	palatina	e	a	agulha	entra	pelo	lado	oposto.	
• A	anestesia	é	dolorida	devido	a	firmeza	do	tecido	e	pressão	ocorrida	no	local.	
	
Nasopalatino:	
• Região	de	incisivo	lateral	a	incisivo	lateral.	
• Papila	incisiva.	
Bucal:	
• Mucosa	vestibular	e	distal	dos	molares.	
Mentual:	
• De	pré-molar	a	incisivo	central	e	pele	da	região	mentual.	
• Entre	 1º	 e	 2º	 pré-molar	 inferior.	 De	 trás	 para	 frente,	 de	 cima	 para	 baixo	 e	 de	 fora	 para	
dentro.	
Alveolar	inferior	e	lingual:	
• A	 seringa	 entra	 pela	 região	 de	 pré-molares	 do	 lado	 oposto,	 um	 pouco	 antes	 da	 prega	
pterigomandibular	e	o	ramo	ascendente	da	mandibula,	insere	até	tocar	suavemente	no	osso,	
então	 recua	 1mm,	 anestesia,	 depois	 recua	 mais	 um	 pouco	 terminando	 o	 tubete	 para	
anestesiar	o	nervo	lingual.	
• Dentes	de	todo	hemi-arco	da	mandíbula,	lateral	da	língua	e	assoalho	e	mucosa	jugal.	
OBS.:	 O	 anestésico	 utilizado	 é	 com	 vasoconstrictor,	 anestésico	 sem	 vaso	 não	 anestesia	 bem	 e	 o	
paciente	vai	sentir	dor,	vai	gerar	um	estímulo	na	pressão	arterial	maior	que	aquele	vasoconstrictor	
inicial.	
OBS.:	Técnica	de	Vazirani-Akinosi,	utilizada	em	casos	de	trismo,	fratura	de	zigomático	e	celulite	facial.	
Entra	 próximo	 a	 face	 medial	 da	 mandibula	 e	 o	 processo	 alveolar	 maxilar,	 ao	 colo	 dos	 molares	
superiores.	
	
TERAPÊUTICA	APLICADA	A	EXODONTIA	
	
OBS.:	Podemos	substituir	clorexidina	por	chá	de	malva	em	pacientes	carentes.	
OBS.:	 Podemos	 fazer	profilaxia	 antes	de	exodontias	 com	anti-inflamatório,	 antibiótico	 (30	a	60min	
antes)	e	analgésico	(3hrs	antes).	
• Benzodiazepínicos:		
o Deprimem	o	SNC	e	atuam	nos	canais	de	cloro,	ligando	a	receptores	GABAa.	
o Ação	 ansiolítica,	 sedativa,	 hipnótica,	 relaxante	 muscular,	 	 anticonvulsivante	 e	
amnésico.		
o Efeito	paradoxal:	Depressão	do	sistema	respiratório,	déficit	de	atenção,	tolerância	e	
dependência.	
o Diazepam,	Lorazepam,	Midazolam,	etc.	
o Midazolam	é	o	mais	usado,	posologia:	Adultos	7,5	a	15mg,	 idosos	7,5mg	e	crianças	
0,3	a	0,5mg/kg.	
• Analgésicos:	
OBS.:	Exodontia	em	técnica	primeira	não	precisa	de	analgésico.	
o Efeito	 paradoxal:	 Antiagregante	 plaquetario	 (aspirina)	 e	 efeito	 toxico	 ao	 fígado	
(paracetamol	-	acetominofeno).	
o Aspirina,	diripona	e	paracetamol.	
o Diripona	sódica	é	o	mais	usado,	posologia:	500mg	de	06	em	06	hrs.	
• AINES:	
o Inibem	a	síntese	de	prostaglandinas	pela	inibição	da	COX.	
o COX	1:	Afeta	o	sistema	gastrointestinal.	
o COX	2:	Responsável	pela	resposta	inflamatória,	dor	e	febre.	
o Podem	ser	distribuídos	pelo	sistema	articular	(ibuprofeno)	ou	SNC	(celecoxibe).	
OBS.:	 Em	 pacientes	 com	 problemas	 hepáticos	 e	 renais	 evitamos	 AINES,	 pois	 são	 excretados	 e	
metabolizados	por	essas	vias.	
o Diclofenaco	 (50mg	 3x	 ao	 dia),	 ibuprofeno,	 piroxicam,	miloxicam	 (barato	 e	 seletivo	
para	COX	2,	7,5	a	15mg	ao	dia),	nimesulida.	
o Nimesulida	é	o	mais	usado,	posologia:	pode	ser	de	100	a	200mg	de	12	em	12	hrs	por	
3	dias,	não	ultrapassar	15	dias.	
• AIES:	
o Inibem	a	síntese	de	prostaglandinas	pelo	inibição	do	ácido	aracdônico,	desse	modo,	
inibindo	a	COX	indiretamente.	
o Efeito	mineralocorticoide,	suprimindo	a	medula	adrenal.	
o Triancinolona,	prednisona	e	prednisolona	(metabólito	ativo	da	prednisona,	age	mais	
rápido	e	não	precisa	de	metabolizar	–	não	precisa	do	efeito	de	primeira	passagem)	
ambas	usadas	em	nível	crônico,	dexametasona	(para	extração	de	3º	molar),	etc.	
	
• Antibióticos:	
o Em	 profilaxia	 cirurgia	 utiliza	 1g	 1hr	 antes	 do	 procedimento	 e	 em	 profilaxia	 de	
endocardite	são	2g	1	hr	antes.	
o Beta	lactâmicos:	Penicilinas	(V,	G	–	benzetacil),	cefalosporinas	e	carbapenêmicos.	
o Penicilinas:	Amoxicilina	(500	mg	de	12	em	12hrs),	ampicilina	e	azitromicina.	
o Inibidores	da	síntese	proteica:	tetraciclina	(tetraciclina),	lincosamida	(clindamicina)	e	
macrolídeos.		
OBS.:	 Pacientes	 alérgicos	 a	 beta	 lactamicos	 (amoxicilina)	 podemos	 utilizar	 tetraciclina	 ou	
clindamicina.		
	
TÉCNICA	EXODÔNTICA	–	FORCEPS	(1ª)	E	ALAVANCAS	(2ª)	
	
Indicação	para	exodontia:	
• Cárie	 extensa,	 doença	 periodontal	 severa,	 dentes	 fraturados,	 razão	 ortodôntica,	 finalidade	
protética,	dentes	supranumerário,	patologias	associadas,	dentes	em	linha	de	fratura	e	razões	
econômicas	(em	ultimo	caso).	
Contraindicação	para	exodontia:	
• Patologias	 cardíacas,	 PA	 alterada,	 diabéticos	 descompensados,	 deficiência	 de	 fatores	 da	
coagulação,	 infecções	 sistêmicas,	 lactantes,	 inflamações	 e	 edemas,	 áreas	 submetidas	 a	
radioterapia	(devido	a	dificuldade	de	cicatrização)	e	danos	excessivosas	estruturas	vizinhas.	
Avaliação	clinica	dos	dentes:	
1. Acesso	ao	dentes.	
2. Mobilidade	do	dente.	
3. Condições	da	coroa.	
Exame	radiográfico	do	dente	a	ser	extraído:		
1. Relação	com	estruturas	adjacentes.	
2. Morfologia	radicular.	
3. Condições	do	osso	circundante.	
Princípios	mecânicos	envolvidos	na	extração	dentaria	por	fórceps	ou	alavanca:	
1. Alavanca:		
a. Movimento	de	alavanca.	
b. Movimento	de	cunha.	
c. Movimento	de	roda	e	eixo.	
2. Forceps:		
a. Pressão	apical.	
b. Força	vestibular.	
c. Força	lingual.	
d. Força	rotação.	
e. Força	tração.	
OBS.:	 O	 ponto	 de	 apoio	 é	melhor	 na	mesio-vestibular.	 Quanto	mais	 apical	 o	 fórceps	 ou	 alavanca,	
menor	o	risco	de	fratura	radicular,	ou	seja,	quanto	mais	distante	do	fulcro	maior	a	movimentação.		
Etapas	da	extração:	
1. Anestesia.	
2. Incisão	quando	necessário,	pode	ser	semilunar,	linear	ou	sulcular	(cabo	nº	3	e	lâmina	nº5).	
3. Sindesmotomia:	 desinserir	 as	 fibras	 gengivais	 que	 circundam	 os	 ossos	 alveolares.	
Descolamento	dos	tecidos	moles	(molt	nº	5).	
4. Afastamento	(minessota	ou	Farabeuf).	
5. Luxação	do	dente	com	alavancas.	
6. Adaptação	do	fórceps	ao	dente.	
7. Luxação	do	dente	com	fórceps.	
8. Remoção	do	dente	do	alvéolo.		
9. Sutura.	
Papel	da	mão	oposta	a	extração:	
• Afastamento	dos	tecidos.	
• Estabilização	da	cabeça	do	paciente.	
• Neutraliza	incidência	de	força	sobre	as	articulações.	
• Fornece	informação	tátil	que	ajuda	a	controlar	adequadamente	a	força	aplicada.	
Papel	do	assistente	durante	a	extração:	
• Afastamento	dos	tecidos.	
• Aspiração.	
• Instrumentação.	
• Informa	ao	cirurgião	sobre	a	força	indevida	aplicada	a	estruturas	vizinhas.	
• Neutraliza	incidência	de	força	sobre	as	articulações.	
OBS.:	Sempre	luxar	bem	antes	de	extrair.	
Forceps:	
• Cabo.	
• Articulação.	
• Ponta	ativa.	
o São	divididos	em:	
ü Nº	1:	Canino	a	canino.	
ü Nº	150:	Incisivo,	canino	e	pré-molar	superior.	
ü Nº	151:	Incisivo,	canino	e	pré-molar	inferior.	
ü Nº	18R	e	18L:	Molar	superior	direito	e	esquerdo,	respectivamente.	
ü Nº	69	e	286:	Raízes	superior.	
ü Nº	17:	Molares	inferiores.	
ü Nº	16	(chifre	de	boi):	Molares	com	pouca	ou	sem	coroa.	
Alavancas:	
• Cabo.	
• Haste.	
• Ponta	ativa.	
o São	divididos	em:	
ü Reta.	
ü Bandeirinha	(direita	e	esquerda).	
ü Apicais.	
OBS.:	Sempre	realizar	movimento	de	vestibular	para	 lingual/palatina	nos	posteriores	e	 inferiores.	A	
rotação	é	feita	apenas	em	dentes	unirradiculares.	
OBS.:	Todos	os	dentes	da	maxila	e	mandibula	têm	menor	quantidade	de	osso	na	vestibular	exceto	os	
molares	inferiores.	Logo,	em	todos	os	dentes	a	força	vai	ser	mais	pra	vestibular	exceto	nos	molares	
inferiores	q	sera	para	lingual.	
Indicação	para	técnica	aberta:	
• Dentes	ou	raízes	inacessíveis	para	técnica	fechada.	
• Dentes	com	incidência	de	bruxismo	(são	mais	resistentes)	
• Dentes	com	hipercementose.	
• Raízes	amplamente	divergentes.	
• Dilaceração	radicular.	
OBS.:	Extração	aberta	(com	sindesmotomia	–	descolamento)	é	a	melhor.	
Cuidados	pós-operatórios:	
• Curetagem	do	alvéolo.	
• Limagem	do	alvéolo.	
• Alveolótomo	para	remoção	de	extremidades	cortantes	do	osso.	
• Lavagem	do	alvéolo	com	soro	fisiológico	(hemostasia).	
• Compressa	de	gaze	(hemostasia).	
• Sutura	(simples,	em	“x”,	contínua	ou	contínua	festonada).	
Fatores	que	interferem	no	processo	de	cicatrização:	
• Deixar	restos	de	tecidos	de	granulação.	
• Restos	celulares.	
• Fragmentos	de	dentes.	
• Fragmentos	de	tecido	ósseo	infectado.	
• Aplicar	anestésico	dentro	do	alvéolo	(nunca	fazer	isso).	
	
	
	
	
AVALIAÇÃO	CLÍNICA	PRÉ-OPERATÓRIA	
	
Exame	físico:	
• FR:	12	a	20	rpm.	
• FC:	60	a	100	bpm.	
• PA:	120/80	mmHg.	
OBS.:	A	máxima	para	realizar	uma	cirurgia	é	160/90	mmHg.	
ASA:	
1. Saudável.	
2. Doença	 sistêmica	 compensada	 –	 leve	 ou	 fator	 de	 risco	 de	 saúde	 significantes	 (grávidas,	
diabetes	compensado	e	hipertensos).	
3. Doença	sistêmica	não	compensada	e	não	hospitalizado	–	grave	e	que	não	seja	incapacitante	
(diabetes	descompensado).	
4. Doença	 sistêmica	 não	 compensada	 e	 hospitalizado	 –	 grave	 e	 ameaçadora	 a	 vida	 (AIDS,	
infarto	agudo	do	miocárdio	e	AVC).	
5. Paciente	que	não	sobrevive	sem	cirurgia,	moribundo	(trauma	cardíaco	e	choque).	
6. Morte	cerebral	e	doação	de	órgãos.	
Doenças	importantes:	
• Angina	pectoris:	Dor	cárdica	(torácica)	que	geralmente	precede	o	infarto.	
• Infarto	agudo	do	miocárdio:	Paciente	faz	uso	de	anticoagulantes/antiagregante	plaquetario	e	
vasodilatadores.	
• AVC	 ou	 AVE	 (isquêmico	 ou	 hemorrágico):	 Paralesia	 de	 um	 lado	 completo	 do	 corpo	
(hemiplegia)	e	diminuição	da	sensibilidade	em	metade	do	corpo	(hemihipoestesia).	
• 	Arritmias.	
• ICC	 (insuficiência	 cardíaca	 congestiva):	 Miocárdio	 comprometivo	 ou	 demanda	 excessiva	
exigida.	
• Endocardite	bacteriana:	Profilaxia	antibiótica	previa	(2g	de	amoxicilina	30	a	60	min	antes	do	
procedimento).	
• Asma	brônquica:	Chiados	e	sibilos	com	a	fala,	utilizam	broncodilatador.	
• DPOC	(doença	pulmonar	obstrutiva	crônica):	Enfisema	devido	a	união	dos	alvéolos.	
• Dialise	renal	e	transplantados	renal	devem	evitar	os	AINES,	pois	são	nefrotóxicos.	
• Hipertensão:	 Utilizam	 betabloqueadores	 dos	 canais	 de	 Ca++	 e	 IECA	 (inibidores	 da	 enzima	
conversora	de	angiotensina).	
• Insuficiência	suprarrenal:	Utilização	crônica	de	corticoides.	
• Insuficiência	hepática:	Pedir	sempre	coagulograma.	
• Distúrbios	endócrinos:	Diabetes	(tipo	I	e	II),	hiper	e	hipotireoidismo.	
• Atenção	para	pacientes	que	relatam	convulsão,	etilismo	(devido	interação	medicamentosa)	e	
gestante	 (evitar	uso	de	prilocaína	com	felipressina,	pois	a	 felipressina	estimula	a	contração	
de	musculo	liso,	podendo	contrair	o	útero).	
	
EXODONTIA	CIRÚRGICA	–	ALVEOLECTOMIA	E	ALVEOLOPLASTIA	(3ª)	
	
	 Nesse	caso	não	há	via	alveolar	para	retirar	o	dente,	então,	para	uma	exposição	adequada	do	
campo	operatório,	é	necessário	realizar	uma	incisão,	e	uma	ostectomia	ou	odontossecção	para	então	
fazer	 a	 exodontia.	 Geralmente	 se	 opta	 por	 odontossecção	 por	 remover	 uma	 menor	 quantidade	
possível	de	osso.	
Técnica	primeira	–	usa-se	o	fórceps.	
Técnica	segunda	–	usa-se	os	elevadores,	alavancas.	
Técnica	terceira	–	faz-se	um	retalho.	Realizado	quando	não	consegue	acessar	o	dente,	então	faz	uma	
incisão,	 corta	 um	 retalho	 e	 desgasta	 osso	 com	a	 broca	 (tronco	 cônica	 –	 702	 ou	 esférica	 –	 8)	 para	
poder	chegar	ao	dente.	
OBS.:	Molares	inferiores	(2	raízes)	e	molares	superiores	(3	raízes).	
Fios	de	sutura:	
• Nylon:	 Não-absorvível,	 unifilamentado	 (retém	 o	 mínimo	 de	 placa),	 não	 provoca	 reações	
alérgicas,	passível	de	esterilização,	baixo	custo,	causa	incômodo	no	paciente.	
• Seda:	Não-absorvível,	multifilamentado	 (retém	mais	 placa),	 não	 provoca	 reações	 alérgicas,	
passível	de	esterilização,	baixo	custo,	não	causa	incômodo	no	paciente.	
• Categute:	Absorvível,	maior	custo.		
OBS.:	 Os	 benefícios	 da	 satura	 são	 –	 auxilio	 na	 reparação	 tecidual,	 proteção	 do	 tecido	 ósseo,	
manutenção	do	coagulo	e	hemostasia.	
Para	obter	benefícios	na	cirurgia	devemos:	
• Evitar	fraturas	ósseas.	
• Evitar	lesões	no	tecido	mole.	
• Evitar	fratura	dental.	
• Evitar	retardo	no	reparo	(devemos	unir	bem	as	margens	na	sutura).	
• Evitar	tempo	prolongado	da	cirurgia.	
OBS.:	 Exérese	 é	 a	 remoção	 de	 parte	 ou	 a	 totalidade	 de	 um	 órgão	 ou	 tecido	 com	 finalidade	
terapêutica.	 Osteotomia	 (alveoloplastia)	 é	 um	 desgaste	 ósseo	 e	 	 ostectomia	 (alveolectomia)	 é	 a	
remoção	de	fragmento	ósseo,	geralmente	pela	vestibular.	
Confecção	do	retalho:	
1. Demarcar	por	incisão.	
2. Sindesmotomia,	acesso	aos	tecidos	subjacentes.	
3. Observar	suprimento	sanguíneo	na	região	para	evitar	necrose.	
4. Reposição	exatamente	na	posição	original	(caso	contrario	ocorre	deiscência	de	sutura).	
5. A	sutura	precisa	ser	convergente.	
Princípiosbásicos	do	retalho:		
• A	base	(mais	superior	em	relação	ao	dente)	precisa	ser	maior	que	a	margem	livre	(próximo	
ao	dente).	
• Tamanho	adequado.	
• Afastamento	sem	tensionar.	
• Descolamento	mucoperiosteal	de	espessura	total.	
Classificação	do	retalho:	
• Sulcular	ou	envelope:	Acompanha	os	dentes	e	as	papilas	(ameias).	
o Incisão	 relaxante	 ou	 alívio:	 Geralmente	 na	 parte	 mais	 próxima	 do	 dente	 da	 linha	
media.	 É	 triangular	 ou	 em	 “L”	 invertido,	 cuidado	 com	 o	 nervo	 lingual	 (NUNCA	
devemos	fazer	incisão	relaxante	na	lingual	em	molares).	
• Triangular	ou	Newmann.	
• Quadrangular.	
• Semilunar	ou	Parch:	Não	envolve	as	papilas.	
Quando	não	remover	dentes:	
• Fragmentos	de	raiz	menor	que	4	a	5	mm.	
• Raiz	totalmente	inserida	no	osso.	
• Raiz	livre	de	infecção	ou	radiolucidez.	
• Menor	risco	e	maior	beneficio.	
• Proservação.