Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 1 aula 1 Anatomia Patológica I 1. Introdução à Anatomia Patológica A patologia estuda as doenças no indivíduo ou em partes do corpo do indivíduo por métodos científicos. Neste âmbito, o conceito de doença é a variação anormal na estrutura ou função de qualquer parte do corpo. A patologia, por sua vez, estuda as causas e efeitos das doenças. 1.1 Aspectos dos processos patológicos a) Etiologia - Intrínseca ou genética - Adquirida (infecção, nutricional, quimica ou física) b) Patogênese - Sequência de eventos da resposta celular ou tecidual mediante a um agente etiológica (são os mecanismos de instalação das doenças/lesões) c) Alterações morfológicas - Alterações estruturais nas células (microscopicamente) ou tecidos (macroscopicamente) que são características da doença ou diagnósticas do processo etiológico d) Significado clínico A natureza das alterações morfológicas e sua distribuição nos diversos órgãos e tecidos influencia a função normal e determina as características clínicas, curso e prognóstico da doença A isso se chama fisiopatologia. É a expressão clínica de tudo que o paciente teve a partir da patogênese e das alterações morfológicas desencadeadas pelo agente etiológico. É o sintoma ou sinal expresso por aquele agente etiológico propriamente dito. *** A patologia geral estuda os processos patológicos gerais comuns às diferentes doenças, dando ênfase a lesão em si, suas causas e efeitos nas células e tecidos A patologia especial estudas essas lesões nos diferentes aparelhos e sistemas UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 2 1.2 Processos patológicos básicos Classificamos em 5 os processos patológicos básicos: a) Adaptações A-L-I-DI-N b) Lesão celular c) Inflamação d) Distúrbios hemodinâmicos e) Neoplasias Todos as progressões lesivas tem algo em comum: o processo patológico básico. NÃO CONFUNDIR COM CAUSA!!! P.e.: um abcesso hepático e um edema de perna. Qual o processo patológico básico? Inflamação, apesar das causas serem por motivos diferentes. 1.3 Métodos de estudos do patologista a) Biópsia ou peça cirúrgica: são materias obtidos através de procedimentos cirúrgicos e que serão examinados de forma macro e microscópica após procedimentos técnicos específicos de preparo. Ou seja, ou se retira um fragmento da lesão (biópsia) ou então se retira a peça inteira para análise (peça cirúrgica). A patologia cirúrgica é o estudo anatomopatológico de órgãos ou partes deles retiradas cirurgicamente através: - Biópsia incisional: retira uma fração da lesão, sem retirada de tecido normal perilocal - Biópsia excisional: retira a lesão toda, inclusive com tecido normal perilocalizado, o que chamamos de margem de segurança (ex.: um carcinoma de mama que é retirado junto com o músculo peitoral maior não afetado adjacente) - Retirada parcial ou total de um órgão. b) Necropsia ou autopsias Visa analisar as alterações orgânicas após a morte Pode ser subdivida em três tipos: forense (médico-legal), verificação de óbito e hospitalar Os de maior interesse são as de cunho médico legal ou hospitalar. No ambiente hospitalar é uma necrópsia muito detalhada, vai desde o cérebro até a retirada da panturrilha. Todos os órgãos são retirados para estudos. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 3 Objetivos: - Identificar a causa do óbito - Fonte de informação pra a Secretaria de Saúde - Material para ensino - Controle de qualidade do diagnóstico e tratamento do hospital em questão - Material para pesquisa científica - Reconhecimento de novas doenças e padrões de lesoes - Reconhecimento do efeito do tratamento na evolução da doença - Esclarecimento de casos sem diagnóstico c) Citopatologia É o nome dado ao exame do material obtido por uma das seguintes formas: - Colheita de secreções contendo células naturalmente esfoliadas - Raspagem ou escoriação de superfícies - Lavagem e coleta de líquido - Aspiração por agulha de cavidades naturais ou neoformadas - Aspiração por agulha fina de órgaos sólidos - Líquidos eliminados naturalmente (urina) - Imprint (quando se pega a superfície de um tecido e a encosta em uma lâmina: as células que ficam ali grudadas são analisadas), squash (faz-se um sanduíche do tecido com duas lâminas e arrasta, fazendo um perfil celular também preso a superfície da lâmina) Tipos: 1) Citopatologia esfoliativa 2) Citopatologia aspirativa Roteiro: 1) Esfregaços fixados em álcool a 50% e corados com papanicolau 2) Líquidos são centrifugados, pega-se o sedimento e são feitos esfregaços UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 4 3) Parte do sedimento é colocado no fixador e feito cell-block (coloca o material dentro do formol, fixa) processa como biópsia e faz-se como coloração HE 4) Sobra do material é mantida na geladeira ou acrescida de fixador por determinado tempo Importância - Método rápido, barato e em mãos experientes tem alta acurácia - Citologia cérvico vaginal – prevenção de CA de colo uterino d) Congelação Nesse método de estudo o patologista trabalha dentro do CC e durante a cirurgia o fragmento retirado da lesão no ato cirúrgico é entregue para a patologia, para que o material seja rapidamente analisado macroscopicamente, congelado, cortado, montado, analisado e tenha o laudo emitido. Isso tudo com o cirurgião ainda em sala e aguardando o laudo para determinar qual o procedimento a ser seguido; ou seja, é inter-operatório). Indicações: 1) Estabelecer a natureza da lesão (benigno ou maligno) 2) Análise das margens cirúrgicas (precisar se todo o tumor foi ou não retirado) 3) Verificar se o tecido é representativo da lesão a ser examinada (ver se o material retirado é suficiente para análise histopatológica posterior) A congelação não serve para congelar ou preservar o material!! O exame de congelação é inter- operatório, com os objetivos já descritos. 1.4 Roteiro para análise histopatológica a) Preenchimento adequado da requisição com nome, sexo, idade, material, dados clínicos e laboratoriais completos e hipóteses diagnósticas - Amostragem do material: deve ser uma quantidade de material razoável para análise b) Fixaçao do material em formol a 10%, tamponado ou não.. Outros fixadores: Bowin, Carnoy, glutaraldeído (para material congelado) c) Identificação do frasco com o nome e o número de registro do laboratório d) Exame macroscópico com descrição, medidas e peso do material. É feita a clivagem em pequenos fragmentos que são colocados em cassetes. e) O tecido é incluido em parafina e realizados cortes para análise microscópica, pós-coloração. As lâminas prontas são analisadas pelo patologistas, que emitem os laudos histopatológicos. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 5 1.5 Métodos empregados no estudo da biópsia e peças cirúrgicas a) Imunohistoquímica (pesquisa de antígenos do tecido por banho com anticorpos específicos): é importante em casos de linfoma, ou para determinar a origem do tumor. Não é técnica diagnóstica, é um adjuvante para um diagnóstico previamente estabelecido. b) Microscopia eletrônica c) Biologia molecular d) Genética e) Imunofluorescência: similiar a imunohistoquímica, mas a revelação é fluorescente. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 6 AULA 2 Anatomia patológica I 1. Adaptação celular É um sinônimo de “lesão celular do tipo reversível”, ou seja, cessou o estímulo, o tecido volta ao normal 1.1 Hiperplasia É o aumento no número de células em um órgão ou tecido. O volume da célula permaneceo mesmo, mas elas entram em mitose e a quantidade total se eleva a) Fisiológica (normal) a.1) Hormonal: toda vez que o tecido sofre ação de hormônios que estimulam o crescimento. Ex: gestante com alta de estrogênio e progesterona, levando a hiperplasia do tecido mamário e do tecido uterino. a.2) Compensatória: ocorre apenas no fígado. Os hepatócitos tem capacidade de regenaração alta. Quando há uma hepatectomia parcial, aqueles hepatócitos restantes podem se multiplicar e regenerar o fígado. Ou seja, compensa a perda cirúrgica. b) Patológica Causada pelo estímulo hormonal excessivo ou por fatores de crescimento Exs: Hiperplasia endometrial (os tubos glandulares ficam muito dilatados e o estroma fica muito denso; além disso as células não são mais pseudoestratificadas e sim estratificadas), cicatrização, pólipos hiperplásicos (na mucosa intestinal inflamada), HPV (induz a célula escamosa do epitélio a produzir fatores do crescimento no epitélio genital), adrenal (existem 2 processos: hiperplasia da adrenal por hiperprodução de ACTH em tumor de hipófise ou uma hipersecreção de hormônio por alguma condição hipotalâmica) Outros exs: a gengiva também pode sofrer hiperplasia após processos inflamatórios; próstata também sofre hiperplasia, com glândulas prostáticas dilatadas e revestimento glandular estratificado, além de densificação do estroma. A próstata hiperplásica não está relacionada a fatores hormonais específicos e sim à longevidade do indivíduo. Obviamente hiperplasia só pode ocorrer em tecidos capazes de realizar mitose. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 7 1.2 Hipertrofia É o aumento do volume da célula. Os tecidos que não conseguem fazer mitose respondem ao estímulo aumentando o volume da célula. Ocorre principalmente nos músculos estriado, cardíado e esquelético a) Fisiológica - Aumento da carga de trabalho: leva ao aumento do volume do musculo esquelético - Estimulação hormonal: gravidez e lactação (útero e mama, sofrem hiperplasia e hipertrofia) b) Patológica Também está relacionado ao aumento da carga de trabalho e esse aumento é visto principalmente relacionado ao miocárdio, com aumento da síntese de miofilamentos. Ex: O aumento da PA leva ao aumento do trabalho cardíaco e com isso hipertrofia o miocárdio (do tipo concêntrica: não tem dilatação associada e a hipertrofia se dá de forma homogênea). Ou então em regiões infartadas, a musculatura adjacente pode sofrer hipertrofia (aumento do tamanho transversal das fibras, p.e.) para realizar mais trabalho. Ou ainda em casos de estenose de válvula aórtica, já que a força de contração para vencer a estenose tem que ser maior e também acaba levando a hipertrofia. O objetivo da hipertrofia é promover uma maior contratilidade, aumentando o número de microfilamentos. Limites: ICC – alterações degenerativas Espessura normal do VE: 1,5cm 1.3 Atrofia É a diminuição do tamanho da célula e pode levar ao desaparecimento completo da célula. ATENÇÃO: Só é fisiológica durante o desenvolvimento embrionário, todas as outras são patológicas. a) Fisiologica (vida embrionária) b) Patológica - Locais: acometem só um órgão ou local - Generalizadas: acometem o corpo todo ou quase o corpo todo Causas: redução da carga de trabalho (atrofia por desuso), perda da inervação (atrofia por desnervação), diminuição do suprimento sanguíneo, nutrição inadequada (marasmo), perda da estimulação endócrina (mulher na menopausa: mucosa do trato genito-urinário sofre atrofia), envelhecimento (atrofia senil) e UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 8 compressão (aneurisma de aorta que pode levar a compressão do rim; ou então processos neoplásicos que comprimem órgãos adjacentes). Ex: Atrofia cerebral (ventrículos dilatados, alargamento e aprofundamento dos sulcos e adelgamento dos giros são sinais de atrofia). Ocorre em geral um desequilíbrio entre síntese e degradação de proteínas: aumento de lise através dos lisossomos. 1.4 Metaplasia É a alteração celular reversível na qual um tipo celular adulto é substituído por outro adulto, mediante um estímulo patológico. Pode ocorrer tanto em células epiteliais ou em células mesenquimais. O tipo mais comum é a metaplasia escamosa, quando o tecido glandular se transforma em epitélio escamoso (pavimentoso estratificado queratinizado ou não), que é mais resistente, uma vez que é estratificado e com células com muitas pontes intercelulares que mantém sua integridade. Outro exemplo comum é o esôfago de Barrett: é uma substituição do epitélio escamoso do esôfago por um epitélio glandular; ocorre em indivíduos com esofagite de refluxo. O epitélio escamoso do esôfago não está apto ao pH muito baixo do suco gástrico que reflui e por isso há metaplasia para epitélio glandular que tem maior resistência ao pH baixo. O epitélio tipo gástrico metaplásico tem células caliciformes. Então a metaplasia é benéfica? Existe o ganho da resistência, mas existe a perda da função. Então por exemplo uma metaplasia escamosa em um epitélio vaginal pode levar a diminuição da secreção de muco (por que oclui os óstios das glândulas), levando ao favorecimento do surgimento de infecções Esse epitélio metaplásico também é mais instável e pode sofrer com mais facilidade displasias, que podem evoluir para malignidade. Essa metaplasia ocorre por que temos células de reserva indiferenciadas, capazes de se transformar em outros tecidos (sao células totipotentes). Ex: indivíduo fumante passa de epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado com células caliciformes (glandular) para epitélio pavimentoso estratificado (escamoso). Perde com isso o batimento ciliar e a capacidade de produção de muco 1.5 Degenerações São lesões reversíveis decorrentes de alterações bioquímicas que resultam em acúmulo de substâncias no interior das células. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 9 a) Acúmulo de água e eletrólitos: degeneração hidrópica b) Acúmulo de proteínas: hialina e mucóide c) Acúmulo de lipideos: esteatose e lipidoses (aterosclerose, xantomas e esfingolipidoses) d) Acúmulo de carboidratos: glicogenoses e mucopolissacaridoses 1.5.1 Esteatose (Acúmulo de lipídeos) É deviso ao aumento de triglicerídeos (TG) no parênquima; principalmente no fígado, miocário, músculos e rins Causas: Toxinas (Alcool: aumento do acúmulo de TG pelo metabolismo do álcool); desnutrição protéica (como não conseguimos produzir apoproteínas, acaba acumulando TG nos hepatócitos, uma vez que os TG não são conjugados e por isso não ganham a circulação); DM (o metabolismo é desviado para lipólise excessiva, com formação de ácidos graxos e muito TG); obesidade (ingesta de muitos ácidos graxos leva a produção elevada de TG) e anóxia (maior metabolização de ácidos graxos por lipólise e maior produção e acúmulo de TG) Ex: O fígado do paciente esteatoico: Macro: aspecto amolecido e amarelo-brilhante, além de quebradiço e aumentado Micro: vacúolos claros dentro dos citoplasmas dos hepatócitos. Se houver predominância de vacúolos pequenos é esteatose microvacuolar ou microvesicular. Se há predominância de vacúolos maiores e que já empurram o núcleo do hepatócito para a periferia, é esteatose macrovacuolar ou macrovesicular. Se tiver os dois, vê quem predomina. Se tiver homogeneidade, é macro e microvesicular. Ex: Coração Pequenas gotículas no miocárdio Hipóxia moderada: depósitos intracelulares de gordura que criam faixas visíveis amareladas intercaladas com o tecido miocárdico normal (aspecto tigróide) Hipóxia mais profunda: coração difusamente amarelado de aspecto uniforme 1.5.2 Degeneração hidrópica (Acúmulo de água e eletrólitos) Pode ocorrerem qualquer célula do corpo humano e está associada a transtornos do equilíbrio hidroeletrolítico Na membrana das células temos canais ligados a bomba Na/K-ATPase. A bomba normal joga 3 Na para fora e 2 K pra dentro, contra um gradiente de concentração. Se tivermos um defeito e essa bomba pára de funcionar, o sódio pode se acumular no citoplasma e há um aumento da pressão osmótica UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 10 intracelular. Com isso, a água acaba se difundindo por osmose para gerar um equilíbrio e isso acaba levando a um acúmulo intracelular Pode ser problema ligado a hipóxia, com baixa de ATP (aí não vai ter energia para a bomba funcionar_ ou então pode ser um problema protéico estrutural da bomba Característicamente, a primeira organela que se expande é o REL e o citosol vai ter aspecto granuloso; perde a homogeneidade (fica com uma “areia rosa”) Macro: órgão pálido pela compressão dos capilares. Micro: citoplasma acidófilo (rosado) e granular, com vacúolos. 1.5.3 Degeneração hialina (Acúmulo de proteínas) O tipo da proteína acumulado tem aparência rósea, vítrea e homogênea em HE, na microscopia ótica Material protéico: condensação de filamentos intermediários, vírus, corpos apoptóticos e proteínas endocitadas Alguns exemplos de corpúsculos formados: - Corpúsculo hialino de Mallory: condensação de filamentos intermediários e citoesqueleto. Visto nas esteatohepatites alcóolicas (hepatite do individuo que faz uso crônico de álcool, sempre acompanhada de esteatose). - Corpúsculo de Councilman: hepatite virais (B); é a representação das partículas do vírus B dentro do citoplasma do hepatócito. - Corpúsculo de Russel: acúmulo de imunoglobulinas no interior dos plasmócitos. Em alguns tipos de infecção há grande produção de imunoglobulinas e essas não conseguem ser expostas na membrana e aí se acumulam no citoplasma, levando a esses corpúsculos. Ex: salmonelose, leishmaniose e osteomielites. 1.5.4 Degeneração mucóide (Acúmulo de proteínas) Acúmulo de mucina no citoplasma de células que revestem o tubo digestivo ou respiratório. A produção pode ser tão grande que ela extrapola o citoplasma e pode sair para a luz das glândulas (mucina extracelular). Sabe-se que os tumores do TR e do TGI tem uma capacidade maior ainda de produzir mucina. Dessa forma, grandes quantidades de mucina, macroscopicamente visíveis, são encontradas nos tumores benignos (adenomas) e malignos (adenocarcinoma) desses tratos. O citoplasma fica nas regiões apicais das células epiteliais. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 11 1.6 Calcificação patológica 1.6.1 Distrófica Independe da calcemia do indivíduo e estará presente em tecidos lesados Observado em áreas de necrose, sobre os ateromas e valvas degeneradas Macro: Grânulos ou grumos finos brancos Micro: agrupamentos amorfos e basofílicos (roxo escuro). Intra ou extracelulares. Psamonas (tipo especial de calcificação arredondada e concêntrica, não é amorfa; são caracteristicos dos meningiomas e do carcinoma papilífero da tireóide) Pode levar a ossificação, se o processo de calcificação for muito intenso 1.6.2 Metastática Depende de uma hipercalcemia e se depositam sobre tecido normal Podem ser observadas em: mucosa gástrica, rins, pulmões, artérias sistêmicas e veias pulmonares O cálcio circulante começa a se depositar nesses locais em casos de hipercalcemia Causas (de hipercalcemia): - Aumento da secreção de PTH com aumento de reabsorção óssea. Ex: tumor de paratireóide funcionante - Destruição óssea muito grande. Ex: tumor de medula óssea ou metastase óssea - Distúrbio da vitamina D (leva a diminuição da deposição de cálcio nos ossos) - Insuficiência renal crônica (diminuição da excreção de cálcio) - Intoxicação por alumínio (diminui a excreção de cálcio) Macro e microscopiamente igual a distrófica 1.7 Pigmentações 1.7.1 Endógenas - Bilirrubina: verde (biliverdina) - Hematoidina: sexto dia após um sangramento recente – vermelho alaranjado - Hemossiderina: sangramentos antigos (amarronzado) UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 12 - Hematina: heme + ferro (fase intermediária, o heme ainda está conjugado com o ferro, é amarronzado também) - Hemozoína: pigmento malárico. É o único negro. Na malária, o plasmodium spp. vai parasitar a hemácia e depois de se proliferar vai levar a lise da hemácia, com degradação do heme, liberando a hemozoína - Pigmento esquistossomótico: castanho-escuro. A forma adulta do esquistossoma vive no tubo digestivo. Ele se gruda na mucosa e fica sugando capilar humano; as hemácias são metabolizadas por ele e nas excretas sai esse pigmento. - Melanina - Ácido homogentísico: castanho-avermelhado. Faz parte das vias metabólicas e é um precursor do ciclo de Krebs (vai gerar ácido cítrico). Sempre que falta uma enzima (ácido homogentísico oxidase) que o degrada, esse ácido se acumula e o acúmulo visível é chamado de ocronose, uma doença aonde as extremidades dos dedos, ponta de nariz a lóbulo da orelha ficam alaranjado-avermelhadas. - Lipofuscina: pardo-amarelado. Encontrado em células quiescentes, que não realizam mitoses, como os neurônios 1.7.2 Exógenos Adquiridos do meio ambiente - Antracose: pigmento negro que vem da inalação das partículas carbônicas da atmosfera. Esse pigmento vai ser fagocitado e levado aos linfonodos peribrônquicos. - Tatuagem: pigmentos de cores variadas localizadas na derme, induzem a processo crônico e contínuo que diminui, mas é pra sempre. É um mecansimo de lesão permanente da pele. - Argiríase: acúmulo de sais de prata. Antigamente as máquinas fotográficas com rolo eram reveladas em banhos de sais de prata. Assim, quem trabalhava com isso inalava esses vapores ou entrava em contato com os sais e se contaminava - Crisíase: acúmulo de sais de ouro. Antes do AINES e dos agentes imunomoduladores, os tratamentos para doenças reumatologicas era com sais de ouro, por que é um potente antiinflamatório. Aí em tratamentos prolongados essas pessoas desenvolviam essa condição. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 13 AULA 3 Anatomia Patológica I 1. Morte celular: Necrose e apoptose Quando o dano é reversícel, dizemos que as células podem sofrer adaptação celular, mas de forma geral as alterações morfológicas e funcionais se restauram quando o estímulo lesivo é interrompido. Quando o dano é irreversível, no entanto, observa-se que seja o estímulo interrompido ou continuado, há a falta de uma resposta adequada e a célula acaba não se recuperando, uma vez que atingiu o chamado “ponto de não retorno” O ponto de não retorno ocorre quando a célula sofre tamanhas alterações que não consegue mais a volta a funcionalidade mesmo que se retire o estímulo. Geralmente ocorre quando se tem dano de membrana plasmatica, de mitocôndria ou de material genético (DNA). Assim, o ponto de não retorno é o limite entre o dano reversível e o dano irreversível. Ao longo do metabolismo celular, a célula normal tem capacidade de se adaptar, sofrendo adaptação; se não tiver, sofre lesão e morte celular. Dependendo do tipo de estímulo, já se pode caminhar diretamente para morte celular, o que também pode acontecer se o tecido não tiver a capacidade de adaptação. Quando se tem lesão celular, a célula pode ou não evoluir para a morte, dependendo se houver ou não ultrapassagem do ponto de não retorno. Esse quadro levaria a necrose (morte celular ligada a processos patológicos). No entanto, antes de termos essas alterações irreversíveis que levam à necrose, geralmente se observam alterações subcelulares: são a nível de organelas, como entumescimento da membrana plasmáticaou do retículo endoplasmático; essas alterações subcelulares são visualizadas apenas na microscopia eletrônica, indicando que existe uma tendência frente ao estímulo para caminhar para a lesão celular e se não ocorrer a manutenção da lesão, aí sm leva a necrose, que é SEMPRE patológica. Já a apoptose é um tipo especial de morte celular, na qual a morte é programada. É determinada pelo conteúdo genético da célula e pode ocorrer de maneira fisiológica, mediante disparo de mecanismos de morte. No entanto, frente a alguns estímulos patológicos também pode-se observar indução de apoptose. Os agentes e as manifestações, além dos mecanismos celulares, são bem diferentes para estes dois tipos de morte celular. Assim, morte celular: a) Necrose: processos patológicos A necrose cursa com alterações celulares como edema celular, edema de membrana e de microorganelas, todas alterações ultraestruturais (só visíveis a ME). Com a evolução do processo as UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 14 alterações passam a se tornar identificáveis a MO. Com a progressão, se observa ruptura de membrana plasmática e da membrana dos lisossomos, além da destruição do material nuclear por endonucleases. De forma geral, o que é característico da morte celular por necrose é a ruptura de membrana citoplasmática! b) Apoptose: fisiológica e, dependendo do estímulo, patológica. Na apoptose há disparo de cascatas de enzimas chamadas de caspases, que vão levar a dano de citoesqueleto, que determina uma mudança conformacional da célula. Com isso, forma,-se corpos apoptóticos, mas SEM ruptura de membrana; esses corpos são então fagocitados. Essa questão da ruptura de membrana é importante por que a ruptura de membrana leva produção de substâncias derivadas do ácido araquidônico, como prostaglandinas (PGE), leucotrienos (LCT) e tromboxano (TBX), mediadores inflamatórios e por isso que na necrose geralmente se observa inflamação associada. Esse processo não se observa na apoptose, aonde a membrana permanece íntegra.. 1.2 Causas de dano celular a) Diminuição do oxigênio A hipóxia leva ao dano celular pela diminuicão da respiração oxidativa aeróbica, principalmente no que diz respeito a diminuição da produção de ATP e, consequentemente, na diminuição da função de bombas como a Na/K-ATPase e Na/Ca-ATPase, levando a alteração de padrões osmóticos, que vai levar a inúmeas consequências. Ex: Redução do fluxo arterial (ou venoso), insuficiência respiratória e perda da capacidade de transporte do oxigênio pelo sangue. b) Agentes fisicos Trauma mecânico, temperaturas extremas, alterações de pressão ,radiação e etc.. c) Agentes químicos e drogas Oxigênio (em doses muito elevadas pode contribuir para a formação de espécies reativas de oxigênio – ROS), cianetos, arsênico, mercúrio, poluição, inseticidas e asbesto. Álcool (dano hepático, SNC, etc..) e outras drogas. d) Agentes infecciosos Bactérias, fungos e parasitas levam principalmente a necrose. Os vírus estão mais ligadas a apoptose. e) Reações imunológicas Reações anafiláticas à proteínas exógenas ou antígenos endógenos, levando à doenças auto-imunes. Rejeição à transplantes também se enquadra nessa categoria UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 15 f) Alterações genéticas Erros inatos do metabolismo g) Alterações nutricionais Deficiência de proteínas, vitaminas, anorexia, excesso de gordura e doenças metabólicas. 1.3 Mecanismos gerais Os pontos particularmente sensíveis são: a) integridade da membrana celular b) Respiração aeróbica (na mitocôndria) c) Síntese de proteínas d) Conteúdo genético da célula (DNA) Quando tivermos danos ocorrendo particularmente a integridade da membrana ou da cadeia respiratória, a célula tende a caminhar para lesão irreversível 1.4 Mediação da lesão celular Agora que vimos quais as principais causas e os principais alvos de lesão, vamos entender o que faz a a conexão; assim, qualquer que seja o dano lesivo, teremos: a) Oxigênio e radicais livres de oxigênio b) Aumento do cálcio intracelular e perda da homeostasia do cálcio (ativação de fosfolipases e endonucleases) c) Depleção de ATP d) Defeitos na permeabilidade de membrana As descrições a seguir foram feitas baseadas nos esquemas observados na aula, mas correspondem a grosso forma ao esquema geral abaixo: UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 16 - Isquemia: a hipóxia e a anóxia levam a parada do funcionamento da mitocôndria e da cadeia respiratória celular; com isso, há interrupção da fosforilação oxidativa e a produção de ATP cai. Com isso, se observam alterações importantes no funcionamento de bombas dependentes de ATP, como a Na/K-ATPase. Ocorre então o acúmulo de sódio no interior da célula; essa mudança do padrão osmótico leva ao influxo de água para o interior da célula, fazendo com que ela fique edemaciada. O edema leva ao edema de organelas que prejudicam ainda mais a função mitocondrial e do retículo endoplasmático rugoso (REG). Paralelamente, a parada da bomba Na/Ca-ATPase leva a um aumento de cálcio intracelular, que determina a ativação de endonucleases e fosfolipases, que digerem o material genético e os fosfolipídeos de membrana, bem como ativação de proteases que levam à ruptura de proteínas do citoesqueleto celular. Além disso, com a queda de ATP, faz-se glicólise anaeróbica, com produção de ácido láctico e queda do pH, que leva a dano nuclear e desnaturação de proteínas do citoesqueleto. A falta de ATP também compromete a ligação dos ribossomos a parede do REG, prejudicando a produção de proteínas. - Aumento do cálcio citosólico e ROS: determina dano mitocondrial que leva a formação de canais que levam a transição da permeabilidade mitocondrial, com passagem de íons H+ e a saída do citocromo C para fora da mitocôndria. Isso leva a uma disfunção na polarização da membrana, que prejudica fosforilação e produção de ATP, levando a necrose. O citocromo c é uma enzima relacionada muito a ativação da apoptose na via mitocondrial (discutida mais adiante). - O cálcio: o aumento citosólico de cálcio é inerente às alterações na Na/Ca-ATPase, ou entao da mitocôndria ou dos reticulos. O cálcio no citosol é muito baixo normalmente, mas em alta ele ativa ATPases que degradam mais rápido ATP, repetindo ao esquema observado na isquemia, com quebra de fosfolipídeos de membrana e ativação de proteases que degeneram citoesqueleto, levando a dano de membrana e, por último, ativação de endonucleases que causam dano nuclear. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 17 Vendo esses mecanismos, os grandes vilões da lesão celular são a diminuição do O2 e do ATP e a elevação do cálcio citosólico. 1.5 Alterações estruturais Não são visíveis a MO, só ME. São elas: a) Alterações de membranas plasmáticas (com formação de blebls de membrana) b) Alterações mitocondriais c) Dilatação do retículo endoplasmático d) Alterações nucleares Se retirar o agente nesse momento, antes da progressão das alterações, a célula ainda pode conseguir se regenerar e voltar ao estado normal dela. Na necrose podemos observar as chamadas figuras de mielina, que são lamelas concêntricas que aparecem abaixo da membrana plasmática e só são observadas na necrose. A lesão de membrana gerada por fosfolipases leva a ruptura da membrana do lisossomo, com exposição de enzimas líticas, com digestão de outras organelas citosólicas. Ou seja, quando isso acontece – lise lisossomal – é praticamente um caminho sem volta 1.6 E quando a célula morre? Principalmente pelas situações a seguir: - Inabilidade de reverter a disfunção mitocondrial - Dano grave da função de membrana, seja ela plasmáticaou seja ela lisossomal. 1.7 Alterações morfológicas... Dependendo do método utilizado as alterações podem ser vistas de minutos à dias. Vai depender também do tempo a que a célula foi exposta ao agente lesivo em questão. Frente a uma injúria, num primeiro momento vamos ter perda da função celular, ao mesmo tempo um número de celulas já começam a caminhar para irreversilibidade, com blebs de membrana e edema de organelas. Com o passar do tempo, dependendo do tipo de tecido, teremos inicialmente alterações subcelulares, depois alterações microscópicas e depois as alterações morfolócias propriamente ditas 1.7.1 ...de dano reversivel Edema celular (degeneração hidrópica) – célula aumentada de tamanho e citoplasma bem claro Alteração gordurosa (hepatócito e miocárdio) – célula fica com micro e macrovacúolos (degeneração gordurosa) UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 18 - Edema: na macro pode causar palidez, aumento do turgor e aumento do peso do órgão. Na micro se visualizam vacúolos pequenos e claros intracitoplasmáticos 1.8 Necrose É a representação morfológica da morte celular em um tecido vivo, resultante da degradação progressiva, por enzimas, da células danificada de forma letal. É a expressão da morte celular ligada a um agente patológico, sempre. Ou seja: ATENÇÃO: - SEMPRE PATOLÓGICA - SEMPRE CURSA COM INFLAMAÇÃO ADJACENTE Quando se tem dano de membrana, há produção de metabólitos do ácido araquidônico, como PGE, LCT e TBX, que são mediadores inflamatórios agudos e agentes quimiotáticas. A necrose possui subtipos, dependendo da alteração principal (IMPORTANTE!!): a) Alteração pela desnaturação protéica intracelular (por ex., hipóxia em demasia, levando a glicólise anaeróbica, com formação de ácido láctico e queda de pH, com consequente desnaturação protéica, que tem afinidade por eosina e coloração rósea mais intensa – hipereosinofilia; é a chamada necrose coagulativa). Como está havendo desnaturação protéica, se impede por hora a digestão enzimática da célula e com isso ela mantém o seu arcabouço celular por mais tempo*. Por mais tempo por que? Porque em um segundo momento a arquitetura vai acabar sendo perdida pela ação das células inflamatórias que são recrutadas para o local pela exposição aos mediadores inflamatórios já discutidos. Esse tipo de alteração cursa mais com fenômenos isquêmicos relacionados. *Manter o arcabouço quer dizer que a célula ou o tecido, mesmo quando sofre necrose coagulativa, ainda se mantém reconhecível. Ou seja, pode haver necrose do parênquima renal, mas eu posso ainda olhar e conseguir determinar que aquilo é um parênquima renal, por que ele mantém b) Digestão enzimática da célula em demasia – a destruição do arcabouço celular é quase imediata. Quando se tem agentes infecciosos, eles por si só estimulam a chegada de neutrófilos e macrófagos no tecido e essas células produzem grande quantidade de enzimas líticas no local, para tentar debelar a infecçãoo e, com isso, há destruição do arcabouço celular. O dano não é tanto pela queda de ATP nem pela queda doe pH e sim mais ligada ao agente infeccioso. É o caso da necrose liquefativa. Este tipo de alteração cursa mais com fenômenos relacionados a agentes infecciosos. De uma maneira geral, na necrose e em ambos os tipos, se observais: aumento da eosinofilia citoplasmática e figuras de mielina (so ME), além de dano nuclear: picnose, cariólise e/ou cariorrexe (fragmentação nuclear) UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 19 1.8.1 Necrose coagulativa Principal característica, na MO, é a preservação do arcabouço celular No IAM: células anucleadas (picnose e cariólise), acidófilas (hipereosinofílicas) e coaguladas por semanas No segundo momento há remoção do tecido necrótico por leucócitos e enzimas É caracteristico da hipóxia 1.8.2 Necrose liquefativa - Característica das infecções por bactérias e fungos Não há preservação do arcabouço celular ATENÇÃO: O sistema nervoso central (cérebro, p.e.), mesmo em isquemia, se comporta como sofrendo necrose liquefativa!!! Somente este tecido em questão! Na macro: massa viscosa líquida ou creme amarelada Necrosa gangrenosa (gangrena molhada): é uma necrose liquefativa superposta a uma coagulativa, quando se pega uma infecção secundária. 1.8.3 Necrose caseosa É um subtipo de coagulativa (mantém o arcabouço: o contorno do granuloma ainda é definido) Ligada a tuberculose Material amorfo e granular constituido por células coaguladas e fragmentadas e restos celulares, circundadas por células inflamatórias denominada reação granulomatosa. O núcleo do granuloma é a região de necrose caseosa. Na macroscopia, existem coalescências dos granulomas que se juntam e formam as cavernas. 1.8.4 Necrose gordurosa Subtipo de necrose que se caracteriza pela destruição das gorduras por lipases pancreáticas Na macro, são observadas áreas focais de destruição de gorduras por lipases pancreaticas; existem regioes de saponificação. Na micro, veem-se focos de células gordurosas necróticas (fantasmas: azuladas, pelas reações de saponificação), com depósito de cálcio e reação inflamatória Observada na pancreatite UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 20 1.9 Apoptose É a morte celular induzida por um programa intracelular, no qual as células destinadas a morrer ativam enzimas que degradam o próprio DNA celular e proteínas citoplasmaticas e nucleares. ATENÇÃO: - PODE SER FISIOLÓGICA OU PATOLÓGICA - NÃO HÁ RESPOSTA INFLAMATÓRIA ADJACENTE (a integridade de membrana é mantida) A célula ao final do processo é fagocitada (os corpos apoptóticos) Na micro, geralmente é uma célula ou poucas células individualizadas; ficam com cromatina hipercromática e citoplasma eosinofílico. 1.9.1 Causas a) Fisiológicas: eliminação de populações celulares não mais necessárias - Embriogênese: destruição programada - Involução hormônio dependente: endométrio - Deleção celular em populações proliferantes (como na pele ou TGI) - Morte celular após o uso – células inflamatórias ao término da inflamação - Eliminação de linfócitos auto-reativos b) Patológicas: (células não viáveis ou alteradas do ponto de vista genético ou lesadas de modo irreversível) - Lesão de DNA – radiação, drogas citotóxicas - Infecções, principalmente virais ( HIV, HBV) - Acúmulo de proteinas mal formadas ou mal dobradas (mutações) - Atrofia patológica do parênquima de órgãos, por compressão ou obstrução - vias extrinseca e intrinseca A apoptose pode ser realizada por duas vias: uma via intrínseca e outra extrínseca. a) A via intrinseca é a chamada via mitocondrial, uma vez que os agentes ligados a ela vão levar à liberação do citocromo c, com ativação posterior de caspases. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 21 Exs: diminuição de fatores de crescimento (como em células endometriais), algum dano de material genético, levando ao acúmulo de proteínas mal dobradas * *existem no citoplasmas as chamadas enzimas Bcl-2, que funcionam como sensores para esses estímulos, desencadeando o processo de apoptose b) A via extrínseca, ou via do ligante da morte, é desencadeada pela expressão de partículas virais na membrana citoplasmática e mediante interação Fas-FasL e receptores TNF a partir da interação da partícula expressa na superfície (MHC I) com um CTL. Assim, essa via extrínseca está muito ligada a exposição e interação da célula por infecções virais. Em qualquer via vai ativar caspases, com indução de endonucleases e quebras de citoesqueletos, levando a formação de corpos apoptóticos, que serão fagocitados pelos macrófagos. Não há ruptura de membrana, apenas alteraçao deconformação Morfologia: célula diminuida, cromatina condensada, formação de bolhas citoplasmáticas e corpos apoptóticos e, por último, fagocitose. AULA 4 Anatomia Patológica I 1. Inflamação Aguda É caracterizada por uma reação dos vasos sanguíneos, levando ao acúmulo de fluidos e leucócitos no espaço extravascular. A inflamação leva ao extravazamento do fluido intravascular de forma que as células inflamatórias consigam alcançar o local acometido e regularizar o tecido lesado. Assim, sob esse ponto de vista, a inflamação é um mecanismo de defesa corporal. Ou seja, é correto administrar sempre antiinflamatórios para pacientes com processos inflamatórios? Na verdade, tudo depende da clínica do paciente e também das alterações funcionais e morfológicas que essa inflamação está causando a ele; Esse questionamento em relação ao tratamento se faz porque a inflamação é um mecanismo de proteção e, se tratarmos sempre, poderiamos estar tirando o único mecanismo de defesa que está se apresentando para debelar uma infecção, por exemplo. Por isso que deve-se ver, p.e., se tem infecção associada (se tiver, o correto seria tratar com antiobióticos e, caso necessário, com antiinflamatórios). No entanto, mesmo nesse panorama de mecanismo de defesa, a inflamação deve ser sempre auto- limitada. A partir do momento em que a inflamação passa a destruir os tecidos, ela passa a ser uma agressão e quando isso acontece ela deve ser tratada. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 22 Os sinais cardinais da inflamação são: - Rubor (hiperemia) - Edema (é o aumento de volume local pelo aumento de fluido) - Calor - Dor - Perda da função Ex.: Se temos uma hepatite, veremos na macro: Fígado com áreas avermelhadas, hiperemiadas, com aspecto edemaciado, além de sua temperatura também estar elevada; o paciente pode não sentir dor, porque pode não estar havendo distensão capsular. A perda de função se caracteriza pela alteração das transaminases (TGO e TGT). Esses sinais se observam mais na inflamação aguda, por que na crônica as mudanças são mais em termos de mudanças de arquitetura e conformacionais. 1.1 Classificação a) Inflamação aguda: de curta duração, com edema sempre presente e predomínio de neutrófilos (polimorfonucleares). b) Inflamação crônica: de longa duração, com predomínio de mononucleados – linfócitos (++) e macrófagos (+++) – e alterações teciduais (geralmente cursa conjuntamente com o processo de reparo). Para se dizer que a inflamação é cronica, ela tem que estar ativa, deve-se evidenciar destruição tecidual e presença de reparo do mesmo. Os processos de reparo já começam na inflamação aguda. Com uma boa resposta inflamatória aguda, se tem um bom reparo: nesse caso, a inflamação ajuda e não pode se preconizar uso de corticóides, porque eles vão diminuir o processo inflamatório e com isso atrasar o processo de reparo, que necessidata da reação inflamatória. Tudo vai depender do momento que o paciente chega para tratamento. 1.2 Inflamação aguda É a resposta inicial e imediata ao agente agressor e caracterizada pelas seguintes etapas: a) Alterações no calibre vascular b) Mudanças estruturais na microvasculatura UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 23 c) Emigração e acúmulo e ativação leucócitos (principalmente neutrófilos). Ou seja, temos duas fases gerais: uma fase vascular e outra fase celular 1.2.1 Termos específicos a) Exsudato: fluido de caráter inflamatório extravascular com alta concentração de proteínas, restos celulares e peso molecular de 1020. Decorre da alteração de permeabilidade característica da inflamação. b) Transudato: fluido com pequena concentração de proteína (albumina) e peso molecular menor de 1012. Decorre da associação com fenômenos de distúrbios hidrodinâmicos, como alteração de pressão hidrostática ou oncótica; ou seja, não se aumenta a permeabilidade. Ex.: em edema de paciente com hipertensão portal, o tipo de edema e do líquido que se acúmula é transudato. Já em uma pneumonia, o tipo de líquido que se acumula no alvéolo é um exsudato. O primeiro é causado pelo aumento da pressão hidrostática intravascular, já o segundo pelo aumento da permeabilidade endotelial devido a inflamação (IMPORTANTE!!). Ou seja: os dois são tipos de edema!! Mas o tipo de líquido desse edema é que vai variar, de acordo com sua causa. c) Edema: excesso de fluidos no interstício e cavidades serosas d) Pus: exsudato inflamatório, rico em neutrófilos e restos celulares parenquimatosos e de microorganismos. Ocorre em um abcesso (acúmulo em uma cavidade neoformada por destruição celular) ou em um empiema (acúmulo em uma cavidade natural já existente). 1.2.2 Alterações vasculares É decorrente principalmente de alterações no calibre dos vasos e do fluxo vascular É a primeira fase na lesão celular. E como ocorre esse processo? Inicialmente é necessário que ocorra uma lesão/injúria. Se vai ser trauma, alteração de temperatura ou um microorganismo, não interessa. Digamos que houve um trauma, um corte profundo. A primeira coisa que acontece quando a estrutura vascular é lesada ou estimulada por mediadores químicos é uma vasoconstricção transitória de segundos, a fim de evitar a perda do fluido sanguíneo. Com a liberação de mediadores químicos, como a histamina e as prostaglandinas (fatores vasoativos), teremos uma vasodilatação. Quando se faz vasodilatação, o fluxo sanguíneo aumenta e com isso se nota o rubor e o calor (também pela liberação de bradicininas, que regulam a temperatura local). Outras substâncias vasoativas, como os leucotrienos vão atuar junto ao fluxo aumentado e vão atuar na parede do vaso, levando a uma alteração na sua estrutura. As células endoteliais começam a se afastar uma das outras, levando a uma alteração da permeabilidade vascular; o fluido e células podem sair para o tecido intersticial, levando a um edema. O sangue que permanece no leito intravascular, em relação ao que ele era originalmente, é UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 proporcionalmente mais rico em hemárias, por que acontece, a viscosidade sanguínea aumenta e o como estase sanguínea*. A partir daí vai ocorrer a segunda fase da resposta inflamatória, a chamada fase celular, por que uma vez que o fluxo sanguíneo muda, as células também respondem a essa mudança (mais adiante). Assim fica descrito até o momento a fase vascular. Figura 1 - * ocorre em qualquer manipulação tecidual, seja uma injeção, seja uma biópsia, mas é óbvio que dependendo da injúria a estase é maior ou menor Mas como ocorre essa alteração na permeabilidade vascular? Normalmente o endotélio vascular não é permeável, aonde o ambiente intravascular está em equilíbrio com o ambiente extravascular. Esse equilíbrio no entanto só é observado quando o endotélio está intacto. Assim, para que ocorra uma alteração na permeabilidade vascular devemos ter uma lesão desse endotélio vascular. E que tipos de alterações levam ao aumento da permeabilidade vascular? 1.2.2.1 Alterações no endotélio a) Formação de fendas endoteliais em vênulas (pela ação da histamina) citoesqueleto da vênula, há uma retração endotelial, permitindo que o espaço intercelular seja maior para a perda de fluido b) Injúria endotelial direta c) Injúria endotelial mediada por leucócito d) Aumento de transcitose (fator de crescimento vascular endotelial presentes nas extremidades das células endoteliais que transportam o fluido do espaço intravascular para o espaço extravascular. O desses vacúolos que fazem a transcitose. Com isso, os vacúolos fazem um maior transporte do fluido do M4/2015.1 proporcionalmente mais rico em hemárias, por que se perdeumuito fluido extravazado. Quando isso acontece, a viscosidade sanguínea aumenta e o fluxo se lentifica e se desacelera, no que se conhece . A partir daí vai ocorrer a segunda fase da resposta inflamatória, a chamada , por que uma vez que o fluxo sanguíneo muda, as células também respondem a essa mudança (mais adiante). Assim fica descrito até o momento a fase vascular. - Fisiopatologia dos sinais flogísticos da inflamação aguda * ocorre em qualquer manipulação tecidual, seja uma injeção, seja uma biópsia, mas é óbvio que dependendo da injúria a estase é maior ou menor. Mas como ocorre essa alteração na permeabilidade vascular? Normalmente o endotélio vascular não é permeável, uma vez que devemos manter a homeostase, aonde o ambiente intravascular está em equilíbrio com o ambiente extravascular. Esse equilíbrio no entanto só é observado quando o endotélio está intacto. Assim, para que ocorra uma alteração na lar devemos ter uma lesão desse endotélio vascular. E que tipos de alterações levam ao aumento da permeabilidade vascular? Formação de fendas endoteliais em vênulas (pela ação da histamina) to da vênula, há uma retração endotelial, permitindo que o espaço intercelular seja maior Injúria endotelial mediada por leucócito Aumento de transcitose (fator de crescimento vascular endotelial – VEGF): ocorre através de vacúolos presentes nas extremidades das células endoteliais que transportam o fluido do espaço intravascular para o espaço extravascular. O VEGF provoca dois processos adaptativos: hipertrofia e hiperplasia em a transcitose. Com isso, os vacúolos fazem um maior transporte do fluido do Página 24 se perdeu muito fluido extravazado. Quando isso e se desacelera, no que se conhece . A partir daí vai ocorrer a segunda fase da resposta inflamatória, a chamada , por que uma vez que o fluxo sanguíneo muda, as células também respondem a essa * ocorre em qualquer manipulação tecidual, seja uma injeção, seja uma biópsia, mas é óbvio que uma vez que devemos manter a homeostase, aonde o ambiente intravascular está em equilíbrio com o ambiente extravascular. Esse equilíbrio no entanto só é observado quando o endotélio está intacto. Assim, para que ocorra uma alteração na Formação de fendas endoteliais em vênulas (pela ação da histamina): com a alteração do to da vênula, há uma retração endotelial, permitindo que o espaço intercelular seja maior : ocorre através de vacúolos presentes nas extremidades das células endoteliais que transportam o fluido do espaço intravascular VEGF provoca dois processos adaptativos: hipertrofia e hiperplasia em a transcitose. Com isso, os vacúolos fazem um maior transporte do fluido do UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 25 vaso para o espaço intersticial. Paralelamente, como esses vacúolos estão hipertrofiados, eles acabam afastando mecanicamente os pontos de contato entre as células endoteliais, levando a formação de uma fenda ainda maior. e) Angiogênese: é a formação de novos vasos. Esse vasos derivados da angiogênese não são iguais aos vasos normais: o vaso da angiogênese se forma geralmente com um aspecto mais imaturo, uma vez que as suas junções intercelulares são mais frouxas propositadamente, por que o objetivo desses novos vasos é permitir que chegue fluidos e células para a área aonde ocorreu a injúria; assim, esses vasos vem para ajudar a nutrir, reparar e responder de forma inflamatória mediante a injúria. Com o passar do tempo, esses vasos angiogênicos ou são eliminados ou adquirem conformação de vasos maduros. A angiogênese é muito observada em situações de reparo ou então em neoplasias, para que o tumor consiga se “alimentar”. 1.2.3 Eventos celulares a) No lúmen: marginação, rolamento e adesão b) No endotélio: diapedese (ou transmigração) c) No tecido: migração Partindo da estase sanguínea: quando ela ocorre, a distribuição celular muda. No lúmem vascular, as células inflamatórias param de fluir pelo centro do vaso (fluxo laminar) e passam a fluir próximas às paredes do vaso, é a marginação. Chegando na parede do vaso, a célula precisa encontrar espaços endoteliais para que ela possa passar para o interstício. Antes disso no entanto, o neutrófilo vai expressar substâncias ligantes em sua membrana – selectinas e integrinas –, com o propósito de tentar se aderir à célula endotelial através de moléculas de adesão como a ICAM. Assim, enquanto vai ocorrendo o rolamento dessa célula pelo endotélio, vai havendo ligações selectina-ICAM, que ocorrem de forma transitória, até que finalmente ocorra a ligação intregrina-ICAM, que é mais forte e estável e permite que o neutrófilo se fixe definitivamente à célula endotelial, no processo chamado de adesão. No endotélio, ocorre então a emissão de um pseudópode entre uma célula endotelial e outra (sem lesioná-las), levando a passagem do neutrófilo por esse espaço, por diapedese. No tecido, o neutrófilo precisa chegar até a área da lesão, através da migração. Para que isso ocorra deve haver uma sinalização, um direcionamento. Isso ocorre por quimiotaxia, por fatores de crescimento e agentes quimiotáticos que vão estar direcionando a célula inflamatória até a área da lesão, para que ali ocorra a fagocitose ou destruição direta do agente agressor. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 26 Figura 2 - Eventos celulares da inflamação aguda 1.2.4 Fenômenos teciduais - Quimiotaxia - Ativação leucocitária - Fagocitose - Liberação de produtos de leucócitos (que podem ajudar na resposta ou destruir ainda mais o tecido perilocalizado) 1.2.4.1 Ativação leucocitária - Produtos do metabolismo do ácido aracdônico (como PG, LCT e TBX): aumento da destruição tecidual - Secreção de citocinas - Modulação das moléculas de adesão leucocitária Se tivermos algum defeito genético em leucócitos teremos comprometimento da inflamação e também do processo de reparo. A fagocitos se divide em: - Reconhecimento e adesão - Formação do vacúolo fagocítico UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 27 - Morte e degradação da partícula ou do MO Temos na membrana celular a presença de receptores capazes de reconhecer o agente agressor, como uma bactéria (reconhece a manose da cápsula). O antígeno reconhecido vai provocar adesão. A fagocitose ocorre pela formação de um vacúolo, que vai se fundir com o lisossomo, formando um fagolisossomo. Ali ocorrerá a destruição desse agente agressor e a eliminação se dá de forma que em momento algum o patógeno entra em contato com o citoplasma ou com o meio externo. E por que essa fagocitose é importante? Por que simplesmente não chega o neutrófilo e destrói a porra toda do lado de fora? Por que caso isso ocorresse, a liberação de substâncias iriam atuar ampliando a destruição tecidual, o que levaria a um aumento da resposta inflamatória, levando a um ciclo vicioso. Assim, a fagocitose leva a diminuição em parte da amplitude da resposta inflamatória, limitando-a ao “limpar” a redondeza. 1.2.4.1.1 Defeitos na função leucocitária - Defeitos de adesão leucocitária: associados a infecções de repetição - Fagocitose: pacientes imunodeficientes - Atividade microbicida: associada a doenças granulomatosas, como a TB, já que nessa não se consegue eliminar o bacilo, levando a formação de um granuloma, isolando esse patógeno. 1.2.5 Mediadores químicos - Histamina - Prostaglandinas (PG) - Óxido nítrico (NO) São três mediadores amplamente relacionados a vasodilatação e os dois primeiros estão muito ligados a alteração de permeabilidade vascular. - Leucotrienos (LCT) - Complemente C5 Ligados muito a quimiotaxia para a área da injúria - IL-1 - TNF Relacioandosàs interações das células leucocitárias com as células endoteliais - Espécies reativas de oxigênio (ROS) UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 28 Muito associadas a destruição tecidual 1.3 Destinos da inflamação aguda a) Resolução completa: reconstituição total do tecido original b) Fibrose: uma organização do tecido inflamado, com substituição por tecido conjuntivo. c) Inflamação crônica: o agente não é debelado e a respota é cronificada. Altera tanto patogenica quanto morfologicamente; a resposta para de ser tão celular e foca mais em alterações teciduais. AULA 5 Anatomia Patológica I 1. Inflamação crônica É um processo prolongado, que demora de semanas a meses, mas existem variações: há processos inflamatórios crônicos que persistem até por anos ou pela vida inteira. Causas principais: tuberculosa e sífilis (infecções bacterianas), certos tipos de vírus, fungos e parasitas O que todos esses microorganismos apresentam em comum é que todos apresentam baixa virulência e toxicidade e desencadeam uma resposta imune mais retardada, associada a hipersensibilidade tardia do tipo IV, com invocação de resposta inflamatória do tipo mononuclear e que cursam com destruição do tecido. Causas secundárias: exposição prolongada a agentes tóxicos (sílica) e auto-imunidade (artrite reumatóide e lupus eritematoso sistêmico). 1.1 Características morfológicas a) Infiltrado mononuclear predominante (macrófagos, linfócitos e plasmócitos), sendo que os macrófagos são as células que vão desencadear o processo. Obs.: na micro – Plasmócito: núcleo deslocado para a periferia e citoplasma maior em comparação com o linfócito. b) Destruição tecidual, já que as citocinas, as espécies reativas de oxigênio (ROS) e as enzimas produzidas pelos macrófagos são tóxicas para os agentes lesivos mas não são específicas para ele, destruindo também o tecido local. É comum inclusive se observar hemorragia em meio a processos de inflamação crônica, é um indicativo de lesão tecidual. c) Tentativas de cicatrização pela substituição do tecido danificado por tecido conjuntivo. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 29 Geralmente podemos observar o chamado tecido de granulação (aula de reparo), com capilares neoformados e chegada de fibroblastos com deposição de colágeno. No final acaba desaparecendo a inflamação e os vasos e fica só o tecido cicatricial no local. 1.1.1 Infiltração de células mononucleares a) Macrófagos Seu precursor na medula óssea atinge a circulação como monócito sanguíneo e uma vez no tecido se maturam em macrófagos, que serão ativados no local. E o que é ativação? A ativação macrofágica se dá através de citocinas produzidas pelos linfócitos T CD4, por células NK ou então por endotoxinas bacterianas. Alterações características no macrófago ativado são o aumento no número dos lisossomos e também do metabolismo celular. O processo é: 1) Recrutamento dos monócitos da circulação, que se aderem e são atraídos por fatores quimiotáticos 2) Maturação, proliferação e ativação dos macrófagos 3) Imobilização no local até cessar o processo de inflamação Os produtos liberados pelos macrófagos não são específicos e também tem a capacidade de destruir o tecido hospedeiro. b) Linfóticos São ativados a partir dos macrófagos, via produção de TNF-alfa e IL-1, citocinas que vão recrutar os linfócitos para o local de inflamação. Se forem linfócitos T eles irão produzir, dentre outras citocinas, o IFN-gama, que é ativador de macrófago (fazendo um ciclo). Se for linfócito B vai levar a produção de plasmóticos. c) Eosinófilos Não são mononuclares, mas participam da inflamação crônica. São atraídos a partir da circulação por um fator quimiotático denominado eotaxina e vão chegar no local da inflamação e liberar o conteúdo granular – principalmente a proteína básica principal – e ela é muito importante por que destrói parasitas, mas também leva a lise de células epiteliais de mamíferos. d) Mastocitos Também não é mononuclear. Vão liberar grânulos de histamina e produtos da degradação do ácido aracdônico, como leucotrienos (LCT) e prostaglandinas (PGE), importantes na geração de resposta UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 30 anafilática que ocorre geralmente ante picada de insetos, ingestão de alimentos ou drogas. A histamina é vasodilatadora e é quimiotática. e) Neutrófilos Geralmente é uma célula marcadora da inflamação aguda, mas também estão presentes na inflamação crônica, já que existem agentes capazes de induzir a sua persistência mesmo na cronicidade. O maior exemplo é o tabaco, que leva a inflamação crônicas das vias aéreas e no meio desse processo temos a presença também de neutrófilos. Em casos de osteomielite também podemos encontrar alguns neutrófilos em meio ao processo inflamatório crônico. 1.2 Inflamação granulomatosa ou específica Conceito: acúmulo focal de macrófagos ativados, que geralmente desenvolvem uma aparência epitelióide (são por isso também chamados de células epitelióides) Decorrem de causas infecciosas e não infecciosas: Tuberculose, Sarcoidose (doença auto-imune), doença da arranhadura do gato (bactéria do gênero Bartonella, levando a lesão cutânea e do linfonodo que drena a região arranhada), linfogranuloma inguinal, hanseníase, sífilis, fungos, beriliose e reação a lipídeos irritantes (o colesterol acumulado é visto como corpo estranho e gera reação inflamatória) A inflamação granulomatose é dada como um foco de inflamação crônica representado por agregados microscópicos de macrófagos transformados em células epitelióides e cercadas por um colar de leucócitos mononucleares e, ocasionalmente, plasmócitos. Os granulomas mais antigos geralmente são fibrosados (possuem uma cápsula externa de fibroblastos); um granuloma mais antigo ainda é aquele que já sofre calcificação (distrófica), geralmente na área de necrose. Os granulomas se subdividem em: a) Tipo corpo estranho: são os causados pela presença de um corpo estranho. Ex.: fio de sutura, talco, etc.. b) Imunes: são causados pelas doenças infecciosas, sendo a principal a tuberculose (esse granuloma é chamado de tubérculo e uma das suas características é a presença de necrose caseosa central) Em meio ao granuloma encontramos o que chamamos de células gigantes, que são um conjunto de macrófagos ativados e fundidos. Na micro, se evidenciam como células grandes, com citoplasma amplo e se com núcleos que preenchem o centro da célula UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 31 Atenção: No caso específico da tuberculose, os núcleos da célula gigante se enfileram na periferia da célula, fazendo um formato de ferradura. É a chamada célula gigante de Langhans e é diagnóstico diferencial para tuberculose Figura 3 - Esquerda: CÉLULA GIGANTE. Núcleos com disposição central - Direita: CÉLULAS GIGANTES DE LANGHANS. Núcleos dispostos em forma de ferradura na periferia celular ATENÇÃO!!! A composição celular de um granuloma tuberculoso é (do centro para a periferia): 1) Necrose caseosa central com presença de células gigantes de Langhans, em sua maioria 2) Macrófagos ativados (ou macrófagos epitelióides ou ainda células epitelióides) 3) Macrófagos ainda não ativados 4) Linfócitos Obs.: se o granuloma for antigo, podemos ter cápsula externa de fibroblastos ou então focos de calcificação (na área de necrose caseosa) Ex2.: o granuloma na derme da sarcoidose SÓ TEM células epitelióides. É o granuloma mais simples que existe. AULA 6 Anatomia Patológica I 1. Reparo tecidual É o processo de cura que ocorre nas lesões teciduais que se acompanham de morte celular e/ou destruição da matriz extracelular (MEC). Aforma de reparo pode ser variada. 1.1 Tipos de reparo a) Regeneração: é a substituição de tecido lesado por outro semelhante ao que sofreu a injúria, seja com células estromais ou parenquimatosas UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 32 b) Cicatrização: é a substituição do tecido lesado por deposição de tecido conjuntivo, havendo formação de uma cicatriz. Não necessariamente é uma fibrose. Geralmente quando se tem lesão se faz regeneração e também cicatrização, dependendo do tecido e da extensão da lesão é que vamos ver quem vai predominar 1.2 Crescimento fisiológico da célula Analisando-se o ciclo celular, o que determina se o tecido é capaz ou não de regenerar é a posição da célula em relação ao ciclo celular. Diante dessa posição, classificamos as células em 3 tipos, com passagem ou não pelas fases do ciclo celular, que é: Fase G0 – fase de quiescência (nessa fase a célula se encontra fora do ciclo celular) Fase G1 – fase de pré-sintese do DNA Fase S – fase de síntese do DNA Fase G2 – fase de pré-mitose Fase M – fase de mitose Entre as fases G1 e S e as fases G2 e M temos checkpoints, pontos de checagem aonde se evidencia se os processos que deveriam ter sido realizados na fase anterior foram realizados corretamente e só assim a célula tem autorização para prosseguir no ciclo De acordo com o comportamento da célula em relação ao ciclo, ela vai ou não ser capaz de regenerar. Dessa forma, a classificação das células em relação ao ciclo é: a) Células lábeis: Tecidos de renovação contínua, ou seja, NÃO é necessária lesão para que haja renovação, ela já ocorre naturalmente Ex: epitélio de superfície, mucosas, epitélio colunar e epitélio transicional, células da medula óssea e tecidos hematopoéticos. b) Células quiescentes (se encontram na fase G0) Possuem baixo nível de replicação. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 33 Só vão replicar mediante lesão tecidual. Por exemplo: uma pessoa que consome muito álcool faz lesão aguda do tecido hepático; o hepatócito que resistir a lesão vai ser acionado (por mediadores químicos) para entrar no ciclo celular e fazer replicação. Ex: hepatócitos, glandulas endócrinas, fibroblastos, células musculares lisas e células endoteliais, condrócitos c) Células permanentes Células que deixaram o ciclo celular, sem poder sofrer mitose na vida pós-natal Ex.: células nervosas, esqueléticas e musculares cardíacas. Como não se faz regeneração, se faz cicatriz; no cérebro, a cicatriz não é fibrótica: as células da glia vão se replicar e com seus prolongamentos vão fazer uma rede de cicatrização na área de lesão. 1.3 Controle da divisão celular São diversas as formas de controle: a) Ativação de um conjunto de genes para a transição celular da fase G0 para a G1 E qual a importância de passar do G1 para o G2? Por que depois que sai do G1 não se necessita mais de estímulos para seguir adiante, é automático. Ou seja, a partir do G1, se a célula completar a fase anterior de forma eficaz ela já passa automaticamente para a próxima, sem precisar de mediadores químicos ou outros genes para regulação (segue automaticamente desde que esteja sendo feito de forma correta, caso contrário é barrada nos checkpoints interfases) b) Ciclinas e cinases ciclina dependentes A entrada e progressão das células no ciclo celular, principalmente a transição da fase G1 para a S é controlada por alterações nos níveis e atividades das ciclinas. Elas atuam formando complexos com um grupo de enzimas chamadas cinases ciclina depentens e é esse complexo que se altera e vai permitindo que a célula passe de uma fase para a outra. c) Checkpoints entre as fases São as últimas “armas” para controlar a passagem no ciclo celular. Nesse momento há como verificar se todas as fases anteriores foram realizadas corretamente. Representa a segunda forma de regulação do ciclo celular e mantem um mecanismo de sobrevivência, dando a certeza de que as transições críticas ocorrem na ordem correta e eventos importantes são completados com fidelidade. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 34 1.4 A matriz extracelular (MEC) A integridade da MEC é essencial para que haja regeneração dos tecidos. Mas afinal, quem é a matriz extracelular? A MEC preenche e sustenta as células e sem ela não haveria definição tecidual. Assim, quando se tem lesão mas se mantém a MEC, dá-se uma chance ao tecido para que ele consiga se regenerar, por que ela serve de arcabouço para que a célula que vai se regenerar consiga o fazer de forma correta. Ex.: Quem faz cirrose com inflamação crônica evolui para um reparo com fibrose (perda de função): na cirrose, não se observam mais lóbulos hepáticos e sim um nódulo de regeneração (não tem veia centrolobular, nem veia porta) uma vez que a MEC foi destruída pelo constante processo inflamatório; assim, quando se prolifera o tecido durante o reparo, se perde o direcionamento para remontar o arcabouço; por isso que o lóbulo hepático é perdido e se tem um nódulo de renegeração revolvido por fibrose, o que leva ao endurecimento do tecido, por que a regeneração está ocorrendo de forma exacerbada. A MEC é secretada localmente e consiste numa rede de macromoléculas que circundam as células, dando toda a arquitetura deste tecido. Quais os tipos de MEC que temos? a) Matriz Intersticial: é aquela que fica entre as células, preenchendo os espaços entre as células b) Membrana basal: é encontrada abaixo dos epitélios, delimitando-os. É muito importante na regeneração tecidual. c) Matriz provisória: é a primeira matriz que vai se depositar após a lesão celular. É de constituição semelhante a intersticial, mas é provisória, sendo depois substituída por elementos de matriz de forma definitiva. É importante por que é a primeira que vai conferir o 1º arcabouço celular Principais macromoléculas constituintes da MEC: Proteínas estruturais fibrosas (principalmente colágeno), glicoproteinas adesivas, gel de proteoglicanas e ácido hialurônico (responsável pela manutenção da hidratação da matriz, é quem retém a água dentro do tecido – turgor tecidual) O estado nutricional reflete diretamente na qualidade da MEC. 1.5 Crescimento compensatório É quando ocorre uma hiperplasia e hipertrofia das células hepáticas (por exemplo) em paciente que doou parte do fígado, levando a reconstituir a funcionalidade original do tecido. Não é chamado de regeneração por que não é uma regeneração propriamente dita do lobo que foi retirado e sim um crescimento do lobo que ficou 1.6 Reparo tecidual UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 35 Se caracteriza pelas seguintes fases: 1) Indução da inflamação pela injúria 2) Migração e proliferação de células teciduais parenquimatosas e conjuntivas 3) Formação de novos vasos 4) Síntese das proteínas da MEC 5) Remodelamento 6) Contração da ferida 7) Aquisição de força 1.6.1 Reparo por tecido conjuntivo Etapas: - Migração e proliferação de fibroblastos (que é uma célula quiescente) - Deposição de MEC - Remodelamento: o resultado do equilíbrio entre a síntese e a degradação da MEC é o remodelamento da estrutura do tecido conjuntivo (característica importante da inflamação crônica e reparo tecidual) 1.6.2 Tecido de granulação É um tecido caracterizado pela formação de pequenos e novos vasos sanguíneos (angiogênese) e proliferação de fibroblastos. É aquela ferida que tá quase fechada e muito vermelha (quase em carne viva: são os vasos + fibroblastos) Mas quem precisa acontecer primeiro? A formação dos vasos. E como é o vaso que se forma agora? É imaturo, com alta permeabilidade, levando a extravazamento de líquidoe edema. Depois que chegam as células inflamatórias e os fibroblastos secretores de colágeno. Nessa segunda fase, quase não se vê mais edema e temos poucos vasos neoformados. Atenção! (caiu em prova já): A angiogênese é a neoformação de vasos a partir de outros pré-existentes, diferentemente da vasculogênese que é a formação de vasos a partir da nossa árvore vascular durante a vida intra-uterina 1.7 Cicatrização por 1ª intenção O melhor exemplo que se tem deste tipo cicatricional é quando se faz uma ferida cirúrgica, por que é um procedimento estéril e a perda tecidual é mínima já que se faz de forma programada. Além disso, depois disso se faz uma sutura, aproximando as bordas da ferida. Assim...: Paciente fez uma biópsia na pele e suturou: UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 36 No momento zero se forma, na área da lesão, um coágulo. Assim, temos plaquetas e fibrinas que vão chegar nessa área e formar um coágulo que vai preencher a área lesada. Algumas horas depois ocorre a formação da crosta, que é o coágulo desidratado. Durante 24h após a lesão tem uma célula que vai chegar em grande quantidade no processo de regeneração – o neutrófilo – que vai instalar uma inflamação aguda local. Também com 24h, aquela área da lesão começa a proliferar, com deposição de matriz da membrana basal e proliferação da camada basal (no epitélio). Com 3 dias, muda o padrão da inflamação: há presença maciça de macrófagos e começa a fazer o tecido de granulação, mas em pequena quantidade (com início de vasos neoformados e chegada de fibroblastos). Com 3 dias também já fecha a região mais basal do epitélio. Com 5 dias se chega no ápice do tecido de granulação, com muitos vasos no tecido. Com 5 dias também já temos deposição de colágeno, só que esse colágeno não faz o que se chama de cross-linking: ele está todo orientado de forma vertical e ainda não deu sustentanção nem força ao tecido. Com 2 semanas já se tem uma boa deposição de colágeno e também se tem uma redução desse tecido de granulação, com diminuição de edema e presença diminuída de células inflamatórias. Além disso, já se tem o cross-link do colágeno, com aquisição de força tecidual. Com 1 mês se tem a cicatriz formada: não se vê mais vascularização nem angiogênese, nem tecido de granulação, nem células inflamatórias e nem edema. Se vê somente a cicatriz de colágeno. Como estamos falando de pele, se tiver algum anexo ali ele vai ser substituído por fibrose. Assim, não se ve anexo, folículo, glândula sebácea, etc..) Resumo: a) Momento zero: formação do coágulo b) Horas: formação da crosta (coágulo desidratado) c) Primeiras 24hs: inflamação aguda local (mediada por neutrófilos) e proliferação da área da lesão, com deposição de matriz da membrana basal e proliferação da camada basal epitelial d) 3 dias: região mais basal do epitélio fechada. Presença maciça de macrófagos e início do tecido de granulação e) 5 dias: Tecido de granulação (+++) e deposição de colágeno SEM cross-linking f) 2 semanas: boa deposição de colágeno COM cross-linking. Redução do tecido de granulação e das células inflamatórias g) 1 mês: cicatriz formada (ausência de angiogênese, tecido de granulação, edema e células inflamatórias) 1.8 Cicatrização de 2ª intenção É aquela aonde o tecido sofreu grande perda tecidual. Se isso acontecer, a resposta inflamatória é mais intensa. Logo, teremos uma maior quantidade de tecido de granulação. É uma lesão que se tem perda tecidual alta e não se consegue aproximas as bordas – lesão ulcerada, p.e. – e ela vai cicatrizar aberta, por 2ª intenção. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 37 Nesse caso vai fazer também uma coisa que é mais comum e exacerbada nessa 2ª intenção, que é a contração da ferida: a borda da ferida literalmente tenta se aproximar. Isso é feito através dos miofibroblastos, que tem capacidade de contratilidade igual a uma célula muscular. Isso só é responsável por 5 a 10% da aproximação, é pouco mas vale a pena porque qualquer coisa que aproxima já ajuda no tecido de reparo. Essa contração é normal e agiliza o processo de reparo. (bom site pra estudar: http://www.misodor.com/CICATRIZACAO.html) Figura 4 - Esquemas da cicatrização por 1a e 2a intenção 1.9 Força da ferida A recuperação da força de tensão resulta do aumento da síntese de colágeno que excede a sua degradação durante os primeiros 2 meses e das modificações estruturais das fibras de colágeno. Fica próxima de 80% do que ela era antes. Assim, esse é o perigo de utilizar o mesmo acesso cirúrgico em pacientes (por que da próxima vez a ferida vai reter a força de 80% em cima dos 80% e não mais de 100%). Em tecidos fragilizados se usa uma tela de reforço, a fim de impedir que se faça num futuro uma hérnia, já que as forças de tensão estão comprometidas. UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 38 1.10 Fatores gerais que influenciam a cicatrização a) Nutrição A vitamina C (ácido ascórbico) é o substrato essencial para síntese de colágeno. Com isso vai melhorar muito a força de tensão do tecido se consumir essas substâncias. b) Estado metabólico Pacientes diabéticos, p.e., tem dificuldade em cicatrização c) Circulação Quanto mais a vascularização tecidual, melhor a cicatrização. d) Hormônios (glicocorticóides) Atrapalham o processo por dois motivos: - Diminuem a reação inflamatória, que é necessária para cicatrização - Atrapalham na síntese de colágeno. Mas é muito bom no tratamento de patologias de processo de cicatrização exacerbada, como o quelóide. 1.11 Fatores locais que influenciam a) Infecção ou corpo estranho Estimulam a resposta inflamatória e vai ter mais do que o necessário b) Fatores mecânicos - Tamanho, localização e tipo da ferida 1.12 Aspectos patológicos do reparo a) Formação deficiente da cicatriz - Deiscência de sutura: é quando a sutura abre, expondo a área de lesão - Ulceração: geralmente está muito associada a oxigenação e irrigação local UNESA- MEDICINA -M4/2015.1 Página 39 b) Formação excessiva do reparo - Quelóide: é a cicatriz que se forma de forma sobrelevada. Nesse caso se tem uma deposição exacerbada de tecido conjuntivo e o quelóide não respeita a borda da ferida. Faz diagnóstico diferencial com cicatriz hipertrófica por que a cicatriz hipertrófica respeita o tamanho da borda, mas o tipo constitucional é o mesmo. O tratamento de quelóide é feito com corticóide, idealmente tópica ou por injeção local; se ainda estiver se desenvolvendo o quelóide a resposta vai ser melhor ainda. - Granulação exuberante: o tecido avermelhado fica sobrelevado e acaba não conseguindo fazer pele em cima. O tratamento é cirúrgico; tem que tirar e ver se vai depois cicatrizar corretamente. c) Contraturas É caracterizada pela contração exagerada da ferida. Acontece em grandes queimados; quando esse paciente faz o processo de cicatrização, geralmente a área de cicatrização fica distorcida, grande parte por contração exagerada. 1.13 Cicatrização e Fibrose A fibrose acontece quando a cicatrização é muito intensa e de repetição, geralmente quando o estímulo não é retirado, como acontece em uma pielonefrite crônica. Assim, a cicatrização é feita constantemente e acaba sendo feita de forma exacerbada e geralmente sem organização e com perda de função, aí acaba gerando uma fibrose. A cicatrização acaba sendo feita de forma difusa, sem programação; e aí altera a conformação daquele local/órgão lesionado. AULA 7 Anatomia Patológica Distúrbios Hemodinâmicos I 1. Edema O líquido intersticial corresponde a 60% do peso corporal:
Compartilhar