1º apostila GESTANTE-NUTRIZ atualizada

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Gestação: estado fisiológico da mulher, que inicia-se a partir da fecundação do óvulo, terminando geralmente com o nascimento do feto a termo.
	A gravidez modifica os processos fisiológicos normais da mulher, e coloca o organismo com exigências alimentares específicas às modificações que experimenta a nutrição da grávida.
	A evolução da gravidez pode ser dividida em 3 períodos:
1º trimestre: A mãe sofre efeitos dos fenômenos autotóxicos. Freqüentemente apresenta náuseas pela manhã, fato que dificulta a alimentação.
2º trimestre: A mãe se adapta as repercussões que sofre seu organismo por causa do desenvolvimento do produto da concepção. Neste período estabelece-se um novo equilíbrio hormonal.
3º trimestre: O organismo materno trata de fornecer todos os nutrientes necessários ao desenvolvimento do feto, que triplica seu peso no decurso das 12 últimas semanas.
Diagnóstico clínico
Amenorréia; (ausência de menstruação)
Náuseas, vômitos;
Alterações mamárias;
Diminuição ou aumento do apetite; 
Constipação;
Picamalácia; (afinidade por coisas estranhas: sabão, barro etc...)
Pirose; (azia)
Aversão a odores;
Diminuição da sensibilidade gustativa;
Depressão e alterações de comportamento...
Diagnóstico laboratorial
Teste Imunológico: Gonadotrofina Coriônica Humana: presente no sangue ou urina sempre que houver a presença e fixação do ovo no útero.
 Ultra-sonografia
Duração
 280 dias ou 40 semanas ou 9 meses.
Idade gestacional
 A idade gestacional é calculada a partir do 1º dia do último período menstrual, sendo expressa em semanas ou dias completos.
Data provável do parto
 DPP = data da última menstruação (D.U.M.); 1º dia de sangramento + 7 dias e 9 meses.
Ex: D.U.M. = 15/07/ 2002.
 DPP = 22/04/2003
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Alterações durante a gravidez
Estímulo da secreção de Corticotropina (ACTH); Tireotropina (TSH); Prolactina.
Inibição da secreção dos hormônios, principalmente pela presença de estrogênio e progesterona.
Estímulo aumentado à secreção de corticosteróides: aumenta a mobilização de aminoácidos dos tecidos maternos para a utilização na síntese de proteínas do feto.
Estímulo aumentado à secreção de Tiroxina (T4): aumento do metabolismo basal.
Aumento da secreção de aldosterona pelo córtex supra-renal: reabsorção de sódio e água pelos túbulos renais.
Alterações circulatórias ocorridas durante a gravidez
Aumento de 30-40% do débito cardíaco materno, por volta da 27ª semana com posterior redução nas últimas 8 semanas.
Aumento de 30-50% no volume sanguíneo a partir da 6ª semana.
Estímulo na produção de hemácias, entretanto não é suficiente para manter o hematócrito em níveis normais e as proteínas séricas.
Dilatação dos vasos sanguíneos principalmente da pele, levando a gestante a ter tontura, dispnéia.
Alterações no sistema urinário ocorridas durante a gravidez
Diminuição da tonicidade muscular devido ao aumento da produção hormonal e ao peso sobre a bexiga;
Aumento na reabsorção de sódio e água pelos rins.
Alterações no sistema respiratório ocorridas durante a gravidez
Aumento no consumo de oxigênio e conseqüentemente na produção de CO².
A compressão do diafragma pelo útero em crescimento promove aumento da freqüência respiratória.
Alterações metabólicas
Ocorre um acréscimo total de água no organismo materno em torno de 7,5L.
As proteínas, apesar de aumentarem em valores absolutos, sua concentração apresenta-se diminuída pela hemodiluição.
Os ácidos graxos não atravessam a membrana placentária, entretanto a mãe sofre intensa lipólise, o que determina uma elevação na concentração sérica de ácidos graxos.
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Síntese de hormônios placentários
Gonadotrofina coriônica humana;
Estrogênio;
Progesterona;
Lactogênio placentário.
A) Gonadotrofina coriônica humana
Impede o deslocamento do endométrio, impedindo a ocorrência da menstruação;
Responsável pela secreção de testosterona no feto masculino;
Estimula a secreção de hormônios tireoidianos (T3 e T4 ).
B) Estrogênio
Aumento do útero;
Aumento das mamas e crescimento das estruturas dos ductos das mamas;
Aumento da genitália externa feminina;
Relaxam os vários ligamentos pélvicos;
Parece afetar a velocidade de reprodução celular do embrião na fase inicial do desenvolvimento.
C) Progesterona
Induz o desenvolvimento de células importantes para a nutrição inicial do embrião;
Reduz a contratilidade do útero grávido, impedindo o aborto espontâneo;
Contribui para o desenvolvimento do feto;
Juntamente com o estrogênio prepara a mama para a lactação.
D) Lactogênio placentário
Participa do desenvolvimento da mama;
Estimula a deposição de proteínas nos tecidos em formação;
Provoca redução da sensibilidade à insulina e menor utilização de glicose pela mãe, tornando a glicose mais disponível para o feto;
Promove liberação de ácidos graxos dos tecidos maternos, fornecendo assim uma fonte alternativa de energia.
	
PLACENTA
Conceito
 É um órgão de troca gasosa, síntese protéica, síntese hormonal. 
 É responsável pela transferência de quantidades suficientes de todos os nutrientes necessários ao crescimento e desenvolvimento do feto.
Formação
 É uma pequena massa de células nas primeiras semanas de gravidez até torna-se uma rede complexa de tecidos e vasos sanguíneos pesando aproximadamente 650g ao termo.
Papel da Placenta
 Representa um elo entre a mãe e o feto e é responsável pelas duas partes principais, uma uterina e a outra fetal.
 Embora o tecido uterino e embrionário estejam intimamente ligados, o sangue da mãe e do embrião nunca se misturam porque estão sempre separados pela membrana placentária.
Funções
Nutritivas Os nutrientes passam do sangue materno para a corrente sangüínea do feto.
Respiratória O O² do sangue materno difunde-se para o sangue do feto.
Excretora As substâncias que devem ser eliminadas, difundem-se da corrente sangüínea do feto para materna. A placenta funciona de modo semelhante a um rim. 
Secretora Produz hormônios.
 
 
Lipídios
Os lipídios fornecem bastante energia (1g=9 kcal), transportam vitaminas (A,D,E,K) e os ácidos graxos são essenciais para a formação de tecidos e hormônios. O ideal é escolher as fontes mais saudáveis: de origem vegetal como óleo de milho, girassol, soja, azeite. Os de origem animal possuem muita gordura saturada e colesterol. Deve-se evitar o uso excessivo de manteiga, creme de leite, maionese, frituras, pele de frango, carnes gordas, toucinho, bacon, linguiça, embutidos.
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Vitaminas e Minerais
Apostila
EVITAR USAR ADOÇANTE ARTIFICIAL. DAR PREFERÊNCIA POR STÉVIA OU SUCRALOSE.
 Nº de paridades
 Idade Estado nutricional da mãe
Estado Nutricional: Normalmente as mulheres gestantes de baixo peso tende a ter filhos de baixo peso.
Altura: Esta muito relacionada com o estado nutricional. Geralmente mulheres com baixa estatura tende a ter filhos de baixo peso e baixa estatura.
Idade: Idade: As adolescentes com idade < 19 anos está associado com baixo peso ao nascer, desproporção céfalo-pélvica, prematuridade e distúrbios hipertensivos da gestação. Em idades > 35 anosestá associado com anomalias congênitas, HAS, Diabetes gestacional e altos índices de mortalidade perinatal.
Aumento de peso durante a gestação: O ganho de peso excessivo é prejudicial tanto para a mulher quanto para o feto. 
RECOMENDAÇÕES DE GANHO DE PESO GESTACIONAL
	IMC PRÉ-GESTACIONAL
	GANHO DE PESO (KG) SEMANAL ATÉ 14° SEMANA
	GANHO DE PESO TOTAL (kg)
	MÉDIA GANHO DE PESO POR SEMANA
2º E 3 º TRIMESTRE
	BAIXO PESO
(<18,5 kg/m2)
	2,0
	12.5–18
	0.51
(0.44–0.58)
	NORMAL
(18.5–24.9 kg/m2)
	1,5
	11.5–16
	0.42
(0.35–0.50)
	SOBREPESO
(25.0–29.9 kg/m2)
	1,0
	7–11.5
	0.28
(0.23–0.33)
	OBESIDADE
(≥ 30.0 kg/m2)
	0,5
	5–9
	0.22
(0.17–0.27)
Fonte: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines, Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of Medicine; National Research Council, 2009
Paridade (nº de filhos): Não interfere em nada desde que seja mantido o intervalo gestacional.
Tabagismo: A nicotina impede a passagem de O2 para o feto. Pode ocasionar problemas placentários, deslocamento da placenta.
Alcoolismo: A gestante que ingere álcool predispõe o feto a má formação congênita. O álcool tem calorias vazias e predispõe o feto a uma desnutrição intra-uterina por tirar o álcool a fome da gestante.
Segundo o MS, deve-se avaliar segundo a curva de adequação percentilar do ganho de peso em função da idade gestacional (quando se conhece o peso pré-gestacional) e a relação peso para altura segundo idade gestacional quando peso não é conhecido.
	Entende-se por aumento de peso o peso atual na data da consulta diminuído de peso pré-gestacional ou o peso medido no 1º trimestre até a 13º semana de gestação.
	Após avaliar na 1º consulta, continuar aferindo o peso nas consultas subsequentes e monitorar comportamento do traçado.
Avaliação de Ganho de peso gestacional segundo a IOM:
1) Calcular IMC pré gestacional
2) Calcular o ganho de peso gestacional até a data da consulta e calcular o ganho de peso por semana recomendado ( a termo) e adequá-lo segundo faixa de ganho de peso total recomendada.
EXEMPLO:
Gestante 24 anos, 20 semanas, PPG= 57 kg, PA= 63 kg, A= 1,65 cm
IMCPG = 20,95 kg/m2 (eutrófica)
Ganho de peso até a 20º semana= 6 kg
Ganho projetado até o final a gestação= 0,42 kg/semana x 20 semanas = 8,4 kg
Ganho de peso total = 6 kg (já ganho até a 20º semana) + 8,4 kg (a ganhar) = 14,4 kg (adequado, pois está dentro da faixa de normalidade segundo a recomendação do IOM de 2009).
OBS: Dados avaliados na IOM de 2009 relacionam que não há dados suficientes para estabelecer novo guia de ganho ideal para fetos múltiplos (sugerem: peso normal
as mulheres devem ganhar peso 17-25 kg, mulheres com excesso de peso, 14-23 kg e mulheres obesos, 11-19 kg -a termo), assim como para gestantes com obesidade II e III, baixa estatura e adolescentes < 16 anos. E ainda mostram que adolescentes deve usar guias igual adultos.
 
 
Peso Pré-gestacional desconhecido:
	Obtidas as medidas de peso atual, altura e idade gestacional, consulta-se a tabela de referência, verificando-se se os dados da gestante estão incluídos dentro do intervalo sugerido como normal (p10 e p90).
Uma alternativa para avaliação nutricional quando o peso não for conhecido para as gestantes que estiverem com peso pré-gestacional superior ou inferior aos apresentados na tabela, seria: 
0,4kg/semana – 2º trimestre (IG>= 14 semanas)
0,3kg/semana - 3º trimestre (IG>=28 semanas)
OBS: a única desvantagem é que este ganho será igual para as gestantes independente do seu estado nutricional pré-gestacional.
 
 
3.1- Energia: 
VET= TMB X FA + COTA ENERGÉTICA 
85 KCAL - 1º TRIMESTRE (<14 SEMANAS); 
285 KCAL - 2º TRIMESTRE ( 14-28 SEMANAS); 
475 KCAL - 3º TRIMESTRE (> 28 SEMANAS ).
Para calcular a TMB, usar PPG para gestantes eutróficas, Peso ideal (com IMC de 20,8 kg/m2) para baixo peso e PPG para sobrepeso e obesidade e monitorar.
GESTAÇÃO GEMELAR: 1000 KCAL/DIA A MAIS DO QUE FOI CALCULADO PARA GESTAÇÃO DE FETO ÚNICO (WHO,2007)
3.2- Proteínas (correção pela digestibilidade).
Nível Seguro de Ingesta NSI x 100
 82
Adulto = 1 g/kg/dia
	
ADICIONAL PARA GESTANTE:
FAO/WHO 2007 
1º TRIMESTRE + 1 g
2º TRIMESTRE + 10 g
3º TRIMESTRE + 31 g
GEMELAR: 50g/DIA (a partir da 20ª semana)
ANVISA: 71 g/DIA
 Total: vide tabela IOM, 2004 (% igual adultos) 
3.3- Glicídios e Lipídios
Tabela IOM, 2004 (% igual adultos) 
3.4- Minerais e Vitaminas: Ver Recomendações IOM, 2011
 	
	O principal objetivo da assistência pré-natal é acolher a mulher desde o início de sua gravidez.
	A assistência pré-natal tem papel decisivo no resultado da gestação. Na sua ausência, a mortalidade perinatal é cinco vezes superior àquela encontrada nas clínicas de atendimento pré-natal regular.
	Durante o pré-natal são detectadas as gestantes de alto risco e medidas profiláticas e terapêuticas são empregadas objetivando o controle de quadros patológicos que representam risco materno e fetal.
	A equipe de saúde é responsável pelo acolhimento da mulher gestante, buscando compreender os múltiplos significados da gestação para aquela mulher e sua família.
Objetivos do pré-natal
Orientar quanto aos hábitos de vida;
Assistir psicologicamente a gestante;
Prepará-la para a maternidade: instruí-la sobre o parto, amamentação, noções de puericultura;
Orientar quanto ao uso de medicamentos e ou de medidas que possam comprometer a integridade do concepto;
Tratar os pequenos distúrbios habituais da gravidez;
Fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças próprias da gestação ou nela intercorrentes;
Proporcionar uma gravidez, parto e pós-parto saudáveis.
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As questões que mais emergem nos grupos de gestante são:
 Importância do pré-natal;
 Sexualidade;
 Orientação higiene-dietética;
 Desenvolvimento da gestação;
 Modificações corporais e emocionais;
 Sinais e sintomas do parto;
 Importância do planejamento familiar;
 Informação a cerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;
 Impacto e agravos das condições de trabalho sobre a gestação, parto e puerpério;
 Importância da participação do pai durante a gestação;
 Importância do vínculo pai – filho para o desenvolvimento saudável da criança;
 Aleitamento materno;
 Preparo para as mulheres que tem contra-indicação para o aleitamento materno ( portadoras de HIV e cardiopatias graves);
 Cuidados com o recém-nascido e a importância das consultas puerperais;
 Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas (vacinação, higiene e saneamento do meio-ambiente).
3- Visitas domiciliares: deverão ser realizadas preferencialmente pelos agentes comunitários, na freqüência possível para cada localidade.
Objetivos:
 Captar gestantes não inscritas no pré-natal;
 Reconduzir gestantes faltosas;
 Completar o trabalho educativo;
 Acompanhar a evolução de alguns aspectos da gestação;
 Reavaliar, dar seguimento e ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras ações desenvolvidas pela unidade de saúde.
4- Preparo para o parto e nascimento humanizados.
5- Condições básicas para a organização da assistência pré-natal:
 Discussão permanente com a população da área;
 Identificação precoce das gestantes e pronto início do atendimento pré-natal;
 Acompanhamento periódico e contínuo de todas as gestantes;
 Sistema eficiente de referência e contra-referência;
Para que tais práticas sejam desenvolvidas, faz-se necessário:
 Recursoshumanos;
 Área física adequada;
 Equipamentos e instrumental mínimo;
 Apoio laboratorial;
 Instrumento de registro e processamento e análise dos dados disponíveis;
 Medicamentos essenciais;
 Avaliação permanente da assistência pré-natal.
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Diagnóstico da gravidez.
Coleta de dados iniciais:
- Nome; idade; endereço da gestante;
- Data da última menstruação;
- Idade gestacional;
- trimestre gestacional que iniciou o pré-natal: 1º trimestre - 2º trimestre – 3º trimestre – 
Avaliação nutricional.
Controlar a pressão arterial – é considerado HAS na gestação:
- Um aumento de 30 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou 15 mmHg na diastólica em relação aos níveis previamente conhecidos.
- Níveis tensionais iguais ou maiores que 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão diastólica.
- mmHg = milímetro de mercúrio
Identificação de gestantes anêmicas.
Identificação de gestantes diabéticas.
Verificar a presença de edema.
Medida da altura uterina – acompanhamento do crescimento fetal.
Ausculta dos batimentos cardiofetais.
Fornecer cartão da gestante e calendário de vacinas com as devidas orientações.
Solicitar exames:
- Rotina: tipo sanguíneo, sorologia para sífilis (VDRL), dosagem de hemoglobina, glicemia de jejum, urina.
- Teste anti-HIV
- Outros exames: parasitológicos de fezes, hemograma completo etc...)
Vacinação antitetânica.
Orientar quanto à participação nas atividades educativas.
Calendário de consultas:
Intervalo de 4 semanas até 36ª semana.
Após a 36ª semana acompanhamento semanal.
Caso o parto não ocorra até 7 dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser referida para serviço de maior complexidade.
Toxemia Gravídica
Aparece com mais freqüência nas grávidas que são ao mesmo tempo obesas e principalmente nas mulheres que aumentam de peso de modo desproporcionado no decorrer dos últimos trimestres. 
A toxemia gravídica é classificada em duas divisões: Pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
 Aumento da pressão arterial
 Pré-eclâmpsia Proteinúria 
 Edema
 Eclâmpsia Convulsão e Coma
As doenças hipertensivas na gravidez permanecem como uma das maiores causas de mortalidade materna.
O melhor tratamento é o repouso no leito, uma dieta balanceada e o parto logo que possível.
A toxemia é mais comum ocorrer em gestantes que se alimentam com dietas insuficientes e inadequadas.
Náuseas e Vômitos
É comum aparecer nos 1º meses de gravidez. Estes sintomas estariam relacionados com o aumento da produção hormonal (principalmente o hormônio Gonadotrofina Coriônica), isto porque no início da gravidez há um aumento súbito da produção desse hormônio e isto coincide com o aparecimento das náuseas e vômitos. Acredita-se também que exista o fator psicológico agravando esta situação.
Deve-se dar preferência a fazer pequenas refeições em nº de vezes maior (um volume diminuído e um fracionamento aumentado).
Deve-se dar também preferência aos cereais cozidos, evitar alimentos gordurosos, evitar temperos em excesso com cheiros fortes.
3) Pirose (azia) 
Pressão do útero sobre o estômago causando compressão, o que favorece o refluxo do seu conteúdo.
Consumo excessivo de café, chá e outras bebidas que contenham cafeína, as quais aumentam a secreção gástrica, ou ingerir pequenas quantidades várias vezes ao dia para evitar o problema.
Não desaparecendo o sintoma, retirar de princípio esses alimentos da dieta.
4) Constipação Intestinal
Conforme a gestação progride, a constipação pode tornar-se um problema devido a motilidade gastrointestinal diminuída, pressão do útero aumentando sobre o tratogastrointestinal, exercícios diminuídos.
Orienta-se a introdução de alimentos fibrosos na dieta da gestante, estes alimentos deverão ser oferecidos gradativamente.
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	A anemia nutricional, queda das taxas de hemoglobina no sangue é resultante de deficiência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico.
	A anemia ferropriva, a mais comum, afeta aproximadamente 80 – 90% das mulheres grávidas nos países em desenvolvimento.
Etiologia:
	A elevada prevalência de anemia em países em desenvolvimento resulta da combinação de alguns fatores:
Dieta inadequada;
Doenças e infecções recorrentes;
Multiparidade e pequeno intervalo gestacional,
Taxas e Conduta:
Hemoglobina > = 11g/dl – ausência de anemia
Conduta:
Suplementação de ferro a partir da 20ª semana; 1 drágea de sulfato ferroso/dia (300mg), que corresponde a 60mg de ferro elementar. Recomenda-se ingerir antes das refeições.
Hemoglobina < 11g/dl - > = 8g/dl – anemia leve a moderada
Conduta:
Solicitar exame parasitológico;
Tratar a anemia com 3 drágeas de sulfato ferroso, via oral/dia;
Repetir a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias:
	- Caso os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11g/dl, quando deverá ser iniciada a dose de 1 drágea/dia, e repetir a dosagem no 3º trimestre.
	- Caso a hemoglobina permaneça em níveis estacionários ou se “cair” referir ao pré-natal de alto risco.
Hemoglobina < 8g/dl – anemia grave
Conduta: referir ao pré-natal de alto risco.
Conseqüências:
A anemia reduz a resistência da grávida a infecções;
Aumenta as taxas de complicações da gravidez e do parto – hemorragias e prematuridade;
Aumenta o risco de mortalidade materna.
Profilaxia e tratamento
Alimentação adequada com ingestão recomendada de proteína animal e fontes vegetais ricas em ferro;
Planejamento familiar:
		- Intervalos interpartais de pelo menos 2 anos;
		- Para mulheres malnutridas o intervalo deve ser de no mínimo 3 anos.
		- Para mulheres com anemia crônica, o uso de anticoncepcionais deve ser considerado.
Suplementação medicamentosa segundo recomendações.
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	Essa forma de anemia é caracterizada por uma concentração reduzida de hemoglobina no sangue e uma diminuição do conteúdo de ferro total do organismo. As causas de anemia ferropriva são: perda crônica de sangue, ingestão ou absorção deficiente de ferro e necessidade aumentada de ferro por aumento do volume de sangue (infância, puberdade, gestação e lactação). 
Orientação dietética
Ingerir com a máxima freqüência:
	- Fígado de boi, rim;
	- Carnes vermelhas em geral;
	- Feijão, ervilha seca, vagem, lentilha, soja, beterraba;
	- Vegetais de folhas verdes;
	- Grãos integrais ou enriquecidos de ferro;
	- Leite enriquecido de ferro.
Recomendação importante: quando ingerir esses alimentos, tomar suco de fruta rica em vitamina C, como laranja, acerola, abacaxi, caju, limão, tangerina, morango, pois essa vitamina aumenta a absorção do ferro.
	
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	As mamas são orgãos glandulares pares suscetíveis á estímulos neuro hormonais. Crescem após a puberdade e principalmente durante a gestação e o aleitamento, involuindo na senilidade.
	A superfície cutânea da mama pode ser dividida em 3 zonas: Periférica, Aréola e Papilar.
Periférica: parte cutânea.
Aréola: corresponde a parte central com 15 a 14 mm de diâmetro, apresenta cerca de 10 a 15 pequenos nódulos subcutâneos (glândulas sebáceas) que se tornam salientes no aleitamento visando aumentar a lubrificação e facilitar a succção do leite. A cor da aréola modifica mediante estímulos estrogênicos que atuam sobre as camadas celulares ricas em pigmentos melânicos, escurecendo a aréola.
Papilar: situado no centro da aréola tem forma cilíndrica com 1 cm de altura com o extremo arredondado em cuja ápice abrem-se de 15 a 20 ductos lactíferos.Corte Esquemático da Mama
 1- Alvéolos mamários.
 2- Miopitélio das paredes alveolares.
 3- Canal galactóforo.
 4- Fibras musculares longitudinais.
 5- Seios galactóforos. 
 6- Aréola mamária. 
	
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 Vantagens Nutricionais 
O leite materno é o alimento ideal para o lactente, uma adequação natural. Suas vantagens bioquímicas e digestivas são vistas quando comparadas com o leite de vaca “in natura”.
Específico para a espécie, possui todos os nutrientes necessários e quantidades adequadas .
Fatores protetores que impedem as doenças. Conferem imunidade a bactérias que venham agredir a criança.
Em relação ao valor energético, o leite materno tem o maior valor calórico, diferença que se acentua quando se usa o leite de vaca diluído, como deve ser nos primeiros meses de vida. Esta diferença justifica a necessidade de adição de hidratos de carbono ao leite de vaca, para aumentar o seu valor calórico.
Em relação as proteínas, o leite materno fornece qualitativamente todos os aminoácidos essenciais em quantidades adequadas para o recém-nascido e o teor de proteína do leite de vaca está ligada a velocidade de crescimento desta espécie, assim enquanto a criança dobra de peso em 180 dias, o bezerro dobra de peso em 47 dias. 
Caseina : O leite de vaca possui maior proporção desta proteína que se precipita no estômago em coágulos mais espessos, tornando o processo de digestão mais lento.
Em relação as gorduras o leite materno possui maior quantidade (inclusive de ácidos graxos poliinsaturados) e esta diferença se acentua quando o leite de vaca é desnatado e diluído.
O leite materno tem a vantagem de ser consumido diretamente da mama, não sofre alterações devido a manipulação, mantendo assim o seu teor vitamínico.
Tanto o leite materno como o leite de vaca são pobres em Fe, podendo este tornar-se insuficiente a partir do 4º ou 5º mês de vida, sendo que o ferro do leite humano tem melhor biodisponibilidade.
Vantagens Maternas
 A amamentação por tempo prolongado dá certa proteção contra o câncer mamário.
 
 O estímulo da sucção ocasiona a liberação de ocitocina que leva a contração uterina diminuindo o sangramento e auxiliando a involução uterina.
 
 O benefício psicológico da amamentação pela relação mãe-filho.
1.3- Vantagens Econômicas
 Já vem pronto – Não tem custo
1.4- Vantagens Técnicas
 É prático, não exige preparo. 
 O lactente preenche sua necessidade de sucção e dispensa chupeta 
	Nos primeiros dias após o nascimento da criança, as glândulas mamárias secretam uma pequena quantidade de líquido espesso denominado colostro. O volume varia de 2 ml a 10 ml por mamada/dia nos 3 primeiros dias. As mulheres que já tiveram outros filhos secretam mais cedo e também em maior quantidade.
	Colostro é tipicamente amarelo, transparente e contém mais proteínas, menos açúcares e muito menos gordura do que o leite produzido daí por diante.
	O colostro modifica-se para o leite de transição entre o 3º e 6º dia de amamentação, período em que o teor de proteína ainda está elevado, na medida que cai o teor de proteínas, o conteúdo de lactose e gordura aumenta progressivamente.
2.1- Proteção contra doenças 
	As crianças amamentadas ao seio, de modo geral, adoecem menos no que diz respeito a doenças infecciosas respiratórias e intestinais. Por isso, podemos dizer que o leite materno é um alimento completo, pois além de satisfazer todas as necessidades nutritivas do recém-nascido, também protege o organismo contra doenças. Foi observado que a alimentação natural reduz a morbidade e a mortalidade infantil.
2.2- Fatores bacterianos
	O leite materno possui em sua composição carboidratos e glicoproteínas que atuam no crescimento da flora intestinal da criança para que seja predominantemente constituída de Lactobacilos bifidus. A ação desses Lactobacilos sobre a lactose, produz o ácido lático e acético, diminuindo o ph intestinal a níveis desfavoráveis ao crescimento de microorganismos patogênicos e causadores de diarréia.
2.3- Fatores biológicos
Lisozima é uma proteína específica do leite que ocorre concentração muito maior no leite materno que no de vaca. Promove a lise da bactéria e é encontrada nas fezes de crianças alimentadas ao seio, contribui para o estabelecimento da flora característica do aleitamento materno.
Lactoferrina é uma proteína ligada ao ferro que se apresenta em concentração maior no leite humano que no leite de vaca e inibe a multiplicação bacteriana.
Imunoglobulinas as imunoglobulinas A, G, M, e D estão presentes no leite humano e dentre elas, a IgA é a mais importante devido a sua concentração e de suas características biológicas, sendo a imunoglobulina de maior atividade de anticorpos do leite humano.
2.4- Aspectos psicológicos
	O peito não é apenas fonte de alimento para o lactente, é também fonte de prazer. O aleitamento materno oferece a criança estímulo psicológico principalmente nos primeiros meses de vida, sendo este ato importante para a formação da personalidade da criança, proporcionando uma interação mãe-filho.
 
 
	A mãe deve estar preparada e esclarecida quanto as vantagens e a importância do aleitamento materno. Os mamilos já devem estar preparados, isto é, com proteção máxima garantindo uma sucção adequada pelo recém-nascido e evitando que os mamilos fiquem doloridos. Assim a mãe deve estar preparada psicologicamente e tecnicamente para amamentar.
3.1- A primeira mamada
	Ocorrerá como um acontecimento natural quando a criança chorar e procurar o seio da mãe.
3.2- Número de intervalo das mamadas
	Nos primeiros dias em geral, a sensação de fome se revela a intervalos irregulares O horário deve ser livre inicialmente, isto é, à vontade. 
3.3- Posição da mãe e da criança
 Para amamentar a mãe deve estar na posição sentada, usando uma cadeira confortável. Sustenta a criança no braço do lado do seio a utilizar.
 A mama deve ser contida pelo dedo indicador e médio para evitar que a mama obstrua as narinas do bebê. Introduzir na boca apenas o mamilo, mas também quase toda a aréola.
 Se houver necessidade de interromper a mamada, a mãe introduz a ponta do dedo mínimo na boca do lactente e levanta o mamilo contra o palato retirando-o delicadamente. 
3.4- Eructação
	Após cada mamada coloca-se a criança em posição vertical. Isto porque o bebê engole ar durante a mamada e essa prática evita a regurgitação ou vômitos.
4.1- Obstáculos dependentes da mãe 
Apojadura dolorosa a apojadura dolorosa leva a mama a aumentar de volume e a ficar dolorida por horas, coincide com modificações dos seios. É aconselhável fazer massagens e o esvaziamento dos seios através da expressão manual e depois através da sucção.
Mamilos inadequados o mamilo mais adequado é aquele bem saliente. O mamilo semi-invertido, ele pode dificultar a amamentação inicialmente pois o estímulo da sucção pode promover seu alongamento. Orienta-se a fazer os exercícios de Hoffman, iniciados o mais cedo possível na gravidez.
Fissurassão rachaduras no mamilo ou na junção com a aréola. Ocorre normalmente por erro de técnica de amamentação e devido a pele mais fina ou sensível. Aparecem principalmente nas primeiras semanas.
Mastite infecção da mama, observa-se com maior freqüência nas cinco primeiras semanas. Processa-se pelos canais galactóforos, acompanhada de dor intensa, uma ou mais placas vermelhas, quentes e muito sensíveis.
Problemas emocionais devido a angústia materna e o estado psíquico vindo por uma série de circunstâncias adversas.
4.2 – Obstáculos dependentes da criança
Prematuridade da criança não há sucção satisfatória, isso pode dificultar a amamentação. Existem casos em que há necessidade da criança ficar em uma encubadora. Nesse caso a alimentação poderá ser feita através de mamadeiras com leite materno ou dependendo do caso através de sonda nasogástrica. O recém-nascido prematuro sem complicações poderá ser alimentado com leite materno oferecido através de conta gotas ou colheradas.
Mal formação congênita da cavidade oral ex: lábio leporino e fenda palatina. Neste caso, o lábio leporino em geral não impede a amamentação. Em casos especiais, o leite materno deve ser oferecido ao bebê em mamadeiras especiais ou sonda nasogástrica até a correção cirúrgica.
Estomatite as estomatites frequentemente ocasionam dor no momento da sucção. A criança começa a mamar, mas logo larga o seio, chora e recusa-se a pegá-lo de novo.
.RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NUTRIZ
2.1- Energia: 
VET= TMB X FA + COTA ENERGÉTICA (1° semestre: 505 kcal- eutróficas e 675 kcal desnutridas -2º semestre em diante : média de 460 kcal, dependendo da frequência)
OBS: USAR O PESO TEÓRICO (IMC DE 24,9 kg/m2) PARA CALCULAR VET
2.2- Proteínas (correção pela digestibilidade).
Nível Seguro de Ingesta NSI x 100
 82
Adulto = 1 g/kg/dia
ADICIONAL PARA NUTRIZ:
WHO (2007)
1º SEMESTRE= + 19g/dia 
2º SEMESTRE= + 13 g/dia
 Total: vide tabela IOM, 2002 
2.3- Glicídios e Lipídios
	Tabela IOM, 2002
2.4- Minerais e Vitaminas: Ver Recomendações IOM, 2001
	O desmame começa realmente na primeira vez que a criança recebe nutrição suplementar ou sólida. O desmame deve ser gradual tanto do ponto de vista quantitativo, qualitativo e de consistência. No início os alimentos devem ser oferecidos um de cada vez, observando a aceitação e devem ser peneirados, depois amassados com garfo e por último deve ser oferecido em pedaços bem cozidos e subdivididos.
	A produção do leite diminuirá a ponto da mãe “esquecer” uma mamada ou considerar o desmame completo.
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