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FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO BRAGANÇA PAULISTA ENDOCRINOLOGIA 24/2/2015 DIABETES MELLITUS DIAGNÓSTICO, classificação E TRATAMENTO Prof.Dr.Antonio Carlos Botta de Assis DIABETES MELLITUS Grupo de doenças metabólicas com fenótipo de hiperglicemia Principal causa de IRC,amputações não traumáticas de MMII, e cegueira DIABETES MELLITUS:ESPECTRO DA HOMEOSTASE DA GLICOSE Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16 ESTÁGIO Glicose Plasmática de Jejum Glicose Plasmática Casual Glicemia 2-h após carga de glicose Hemoglobina Glicada DIABETES Glicemia de Jejum>126 mg/dl Glicose Plasmá- tica Casual >200 mg/dl Glicose de 120 minutos>200 mg/dl > 6,5 % INTOLERÂN-CIA À GLICOSE Glicemia de Jejum entre 100 e 126 mg/dl Glicemia de 120 minutos entre 140 e 200 mg/dl Entre 5,7% e 6,4% TOLERÂNCIA NORMAL A GLICOSE FPG <100 mg/dl < 140 % Glicemia de 120 minutos < 140 mg/dl < 5,7 % Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes—2015 (Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8–S16) Critérios para o Diagnóstico de Diabetes: A1C ≥6.5%. Glicemia de Jejum ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). , or Glicemia de 2-h ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) durante OGTT. (75 g glicose dissolvida em água. Glicemia ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) em paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia. Na ausência de hiperglicemia inequívoca, confirmar resultado por testes repetidos. Table 2.2—Criteria for testing for diabetes or prediabetes in asymptomatic adults 1. Testing should be considered in all adults who are overweight (BMI >25 kg/m2 or >23 kg/m2 in Asian Americans) and have additional risk factors: c physical inactivity c first-degree relative with diabetes c high-risk race/ethnicity (e.g., African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander) c women who delivered a baby weighing >4 kg or were diagnosed with GDM c hypertension (>140/90 mmHg or on therapy for hypertension) c HDL cholesterol level<35 mg/dL and/or a triglyceride level>250 mg/dL .c women with polycystic ovary syndrome c A1C>5.7%, IGT, or IFG on previous testing c other clinical conditions associated with insulin resistance (e.g., severe obesity, acanthosis nigricans) c history of CVD 2. For all patients, particularly those who are overweight or obese, testing should begin at age 45 years. 3. If results are normal, testing should be repeated at a minimum of 3-year intervals, with consideration of more frequent testing depending on initial results (e.g., those with prediabetes should be tested yearly) and risk status. DIABETES MELLITUS:CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA I-Diabetes Tipo 1: Destruição da célula beta. Tipo 1 A: Imune mediado. Tipo 1 B: Idiopático. II-Diabetes Tipo 2: Varia de predominância de resistência a insulina, com relativa deficiência de insulina a predominância de defeito secretor com resistência a insulina. DIABETES MELLITUS: CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA III- Diabetes Gestacional IV-Outros Tipos Específicos: A- Defeitos Genéticos de Função da Célula Beta: MODY B-Defeitos Genéticos na Ação da Insulina: Leprechaunismo, Diabetes Lipoatrófico e outros. C-Doenças do Pâncreas Exócrino: pancreatite, pancreatectomia, hemocromatose, fibrose cística, neoplasia. DIABETES MELLITUS: CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA D_ Endocrinopatias:Acromegalia, Cushing, Glucagonoma, Feocromocitoma, Hipertireoidismo, Somatostatinoma, Aldosteronoma. E-Drogas: Pentamidina, Ac.Nicotínico, Corticoides, Hormônios Tireoideanos, Diazóxido, Beta Bloqueadores, Tiazidicos, Fenitoína, Alfa Interferon. F-Infecções: rubeola congênita, citomegalovirus, coxsackie. Etiopatogênese do Dabetes Mellitus Tipo 1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 INCIDÊNCIA Fatores ambientais provocam a destruição autoimune das células beta do pâncreas em pacientes com risco genético. Projeto DIAMOND da OMS: Menor incidência: China e Venezuela: 0,1:100000/ano Maior incidência: Finlândia e Sardenha: 36,5:100000/ano Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 481-497 DIABETES MELLITUS TIPO 1 FATORES DE RISCO IDADE: menor que 20 anos: 85% dos casos de diabetes são do tipo 1. 25% casos são diagnosticados em adultos. LADA (Latent Autoimune Diabetes of the Adult): 10 % adultos diagnosticados como tipo 2 tem anticorpos associados ao tipo 1. A destruição das células beta é mais lenta que nos jovens, atrasando a necessidade de insulina após o diagnóstico. Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 481-497 12 DIABETES MELLITUS TIPO 1 FATORES DE RISCO SEXO: Não há diferença de incidência. GENÓTIPO: susceptibilidade conforme HLA, associação com gastrite atrófica, Addison, Doença Celíaca. SAZONALIDADE: no início da doença e no nascimento . Doenças infecciosas. Falta de vitamina D materna e infantil. RAÇA: The SEARCH for diabetes in youth study (USA) Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010) 481-497 13 DIABETES MELLITUS TIPO 1 QUADRO CLÍNICO Poliúria, polidipsia e polifagia Idade abaixo de 30/40 anos Paciente geralmente emagrecido Descompensação em coma cetoacidótico DIABETES MELLITUS TIPO 1 QUADRO CLÍNICO FREQUÊNCIA DOS SINTOMAS: Poliúria: 96% Perda de peso: 61% Cansaço: 52% Cetoacidose: 43% Duração dos sintomas < 2 semanas EURODIAB study. Diabetologia, 2001; 44(suppl 3): B75-80 Complicações DIABETES MELLITUS TIPO 1 AGUDAS CRÔNICAS MICROVASCULAR: - Retinopatia - Nefropatia - Neuropatia sensitiva, motora e autonômica MACROVASCULAR: - Coronariana - Cerebrovascular - Periférica Cetoacidose Professor é só clicar que apareci 1º agudos e depois crônicos 16 Tratamento: METAS DIABETES MELLITUS TIPO 1 Controle Glicêmico: A1C < 7% ( < 6,5%) Glicemia Jejum - 90 a 130mg/dl Glicemia Pós Prandial < 180mg/dl Diabetes Care, 2012 HEMOGOBINA GLICADA A1C: Recomendações Diminuir a A1C para 7% ou menos reduz as complicações microvasculares do diabetes, e se implementada precocemente, esta associada a redução da doença macrovascular. Niveis mais rigorosos de A1C (6.5%) para pacientes especificos, desde que não haja hipoglicemia significante: diabetes de inicio recente, tipe 2 tratado somente com mudança de estilo de vida e metformina, longa expectativa de vida, sem doença cardiovascular. Niveis menos exigentes de A1C (8%) pode ser apropriado para pacientes com hipoglicemia severa, expectativa de vida limitada, complicações microvasculares ou macrovasculares, comorbidades graves, ou diabetes de longa duração com metas dificeis de se atingir apesar do autocontrole, multiplas doses de medicação, inclusive insulina e apropriada monitorização. Diabetes Care, jan 2015 Tratamento: METAS DIABETES MELLITUS TIPO 1 PA < 130/80 mmHg < 125/75 mmHg (com proteinúria) Lipídeos - LDL < 100mg/dl - HDL >40mg/dl (M) >50mg/dl (F) - TG < 150mg/dl Diabetes Care, 2012 Princípios Gerais de Tratamento DIABETES MELLITUS TIPO 1 Manutenção do peso adequado Insulinoterapia Controle da PA e da Dislipidemia Evitar complicações tardias Princípios Gerais de Tratamento DIABETES MELLITUS TIPO 1 Mudanças no estilo de vida Combater o Sedentarismo Exercícios Dieta fracionada e balanceada Insulinoterapia Controle glicêmico INSULINA E ANÁLOGOS DA INSULINA Ação Ultra Rápida: Análogo da insulina - Lispro Ação Rápida: Insulina regular Ação intermediaria : Insulina lenta, insulina NPH Ação Longa: Análogo da insulina – Glargina, Detemir Farmacodinâmica das Insulinas O “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT), foi um estudo que marcou a mudança na estratégia do tratamento do DM1, desde os anos 90. Foi claramente demonstrado que a terapêutica intensiva com insulina (três ou mais injeções por dia de insulina ou infusão continua subcutânea de insulina [CSII]) era a chave para melhora do controle glicêmico e melhor prognóstico. DCCT: N Engl J Med, 1993, 329: 977-986 sep 30 DIABETES MELLITUS TIPO 1 Princípios Gerais do Tratamento DIABETES TIPO 1: INSULINOTERAPIA A terapêutica Intensiva com Insulina esta associada , apesar da melhora das alterações microvasculares, a maior incidência de hipoglicemia severa (62episodios/100 pacientes/ano de tratamento) Desde o início do DCCT surgiram os análogos de insulina, associados a menor incidência de hipoglicemia com a mesma queda da Hemoglobina Glicada. DCCT: N Engl J Med, 1993, 329: 977-986 sep 30 DIABETES TIPO 1: INSULINOTERAPIA RECOMENDAÇÕES Uso de doses múltiplas de injeções(3 a 4 ao dia de insulina basal e pré prandial de ação rápida) ou CSII. Calcular a insulina pré prandial com a ingestão de carbohidratos, glicemia pré prandial, e exercício físico após a dose. Uso de análogos de insulina quando houver tendência a hipoglicemia DCCT: N Engl J Med, 1993, 329: 977-986 sep 30 Retinopatia: Queda de 76% risco médio em pacientes sem alterações. Retardo na progressão da forma não proliferativa em 54% Redução no desenvolvimento de retinopatia proliferativa em 47% Albuminúria: Redução em 39 % Neuropatia: Redução de 60% Efeito do Tratamento Intensivo nas complicações tardias do DM1 DCCT: N Engl J Med, 1993, 329: 977-986 sep 30 N Engl J Med.366;13 1227-39, mar 2012 N Engl J Med 366;13 1227-39 mar 2012 Melhora da abordagem do DM1 Evolução da Nefropatia Diabética O Dilema na Prevenção do DM1 Massa de Células Beta Autoantígenos mais estudados; Insulina: Exposição precoce à insulina EV ou SC teria efeito imunomodulatório. Descarboxilase do Ácido Glutâmico (GAD): Vacinação com GAD 65 Estudos Preventivos em Pacientes sob risco para DM1 Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010)527-539 Estratégias intervencionistas para controle da autoimunidade no DM1 Imunossupressores: Azatioprina, Ciclosporina: efeitos colaterais importantes Anticorpos Monoclonais: Anti CD3 (Teplizumab, otelixizumab: alguns resultados promissores. Anti CD20 (Rituximab) Usado na AR, Linfoma não Hodgin e rejeição em transplantes, parece promissor nos primeiros estudos em DM1. Endocrinol Metab Clin N Am 39 (2010)527-539 Prevenção e Interrupção da Destruição Autoimune das Células Beta Hemoglobina Glicada em pacientes pós transplante de ilhotas Diabetes, 2005;54;2060-9 nGlicemia de jejum em DM1 após 11 anos de transplante de pâncreas DIABETES MELLITUS TIPO 2 ETIOPATOGÊNESE Associação de defeito na célula beta e resistência à insulina Obesidade é o fator ambiental mais importante Fator hereditário importante Geralmente após os 40 anos MODY: autossômico dominante Lancet, 365:1415-1428,2005. 42 DIABETES MELLITUS TIPO 2: QUADRO CLÍNICO Poliúria, polidipsia e polifagia. Acima de 30/40 anos. Paciente geralmente obeso. Início lento dos sintomas. Descompensação em coma hiperosmolar. 43 DIABETES MELLITUS : PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO METAS: PA < 130/80 mm Hg Lipideos: LDL<100mg%, HDL>40 mg%, Tg < 150 mg% DIABETES MELLITUS TIPO 2: PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO Redução do peso. Diminuição das necessidades de insulina Aumento da disponibilidade de insulina DIABETES MELLITUS TIPO 2 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO REDUÇÃO DO PESO Mudanças no estilo de vida Combater o sedentarismo Exercícios Uso de anorexígenos, estimulantes da saciedade, inibidores de absorção de gorduras (orlistat) Cirurgia Bariátrica DIABETES TIPO 2 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO DIMINUIÇÃO DAS NECESSIDADES DE INSULINA: Aumento da sensibilidade à insulina: Biguanidas Thiazolidinediones (Glitazonas) Atraso na absorção dos carbohidratos: Inibidores da alfa-glucosidase: acarbose Inibidores reabsorção glicose túbulo proximal: Inibidores da SGLT2 dapagliflosina (forxiga) canagliflosina (invokana) DIABETES TIPO 2 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO AUMENTO DA DISPONIBILIDADE DE INSULINA Agentes liberadores de insulina: Sulfoniluréias: glimepirida, glibenclamida Análogos da Meglitinida (Glinidas): Repaglinida (prandin), nateglinida (starlix) Incretinas: Exenatida (Byetta) e Liraglutida (Victosa) Inibidores da DPP4: sitagliptina (januvia) Vjdagliptina (galvus) Saxagliptina (onglysa) Linagliptina (trayenta) Insulina e análogos da insulina Harrison’s Principles of Internal Medicine 49 Harrison’s Principles of Internal Medicine 50 PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO Controle Hipertensão Arterial PA < 130/80 Mudança de hábitos. Usar inibidores de ECA ou BRA. Quando necessário associar HCT se clearance renal> 30 ml/min ou furosemida se < 30 ml/min Múltiplas drogas podem ser necessárias. PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO Controle Dislipidemia LDL< 100mg/dl sem CHD LDL<70 mg/dl com CHD (Como objetivo alternativo, uma redução de 30 a 40 % LDL basal pode ser uma meta. Usar estatina . Exceto na gestação e crianças Usar estatina independente do LDL acima de 40 anos 0u abaixo de 40 com risco cardiovascular. TG < 150 mg/dl HDL>50 mg/dl 52
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