Dislipidemia: Conceitos e Tratamentos

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Murillo de Oliveira Antunes
Doutor em Cardiologia pela Universidade de São Paulo (USP)
Médico Especialista em Cardiologia pelo InCor-HC-FMUSP
Especialista em Clínica Médica
Dislipidemia
murillo.antunes@incor.usp.br
Dislipidemia = desvio anormal no valor de uma ou mais frações lipídicas do plasma.
LDL fator risco INDEPENDENTE para DAC.
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Apesar de evidências bem definidas sobre orientação nutricional e efetiva redução com drogas hipolipemiantes atuais, estima-se que:
- > 50% da população mundial CT > 200mg/dL d
- 45% com valores de LDL > 130mg/dL
Lipídes – “Gordura”
Lípides
Função
Colesterol
Membrana celulares
Hormônios esteróides
Ácidosbiliares
VitaminaD
Fosfolipídeo
Membrana Celular
Triglicérides
Armazenamento Energético
 Apesar da má fama, o colesterol é um composto essencial para a vida, estando presente nos tecidos de todos os animais.
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Lipoproteínas
Lipoproteínas
Função
Quilomícrons
Transportam as gorduras alimentares para os tecidos (para energia).
VLDL e IDL
Transportamtriglicéiridese colesterol endógenos do fígado para os tecidos.
LDL
Transportam cerca de 70% de todo o colesterol que circula no sangue do fígado para os tecidos.
HDL
Transporte reverso do colesterol: transporta o colesterol endógeno de volta para o fígado
Densidade = Massa
 Volume
O elo entre o colesterol e a aterosclerose
Nikolai anitikov
Existe um elo que vem sendo estabelecido desde o início do século passado entre o nível de colesterol e a velocidade com que se desenvolvem essas lesões. 
Talvez, o pioneiro no estabelecimento da relação entre nível de colesterol e desenvolvimento da aterosclerose tenha sido o médico do soldado russo Nikolai Anitschkow. 
Ele, por volta de 1913, fez um experimento clássico no qual, através de uma alimentação rica em colesterol, coelhos acabaram desenvolvendo, em poucas semanas, lesões semelhantes à aterosclerose.  
Na verdade havia uma grande infiltração, um grande depósito de colesterol junto ao arco da aorta, e Anitschkow também foi o primeiro a descrever a presença das chamadas células espumosas: aquelas células que são derivadas de monócitos circulantes. Estes diferenciam-se em macrófagos na parede vascular, que acabam englobando um alto conteúdo de colesterol dentro do seu citoplasma.
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De um modo geral, a aterosclerose se desenvolve muito cedo na vida, mas a intensidade desse processo e suas complicações acabam tendo uma relação muito forte com a intensidade e a presença de fatores de risco para a aterosclerose, como a hipertensão arterial, o diabetes, o tabagismo, as alterações lipídicas. 
Em geral, é por volta da quinta/sexta décadas de vida que surgem as complicações da aterosclerose, embora ela se inicie muito cedo na vida. 
Mas, dependendo de quantos fatores de risco estão presentes e da intensidade desses fatores de risco, pode-se ter uma antecipação das complicações da aterosclerose.
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Estudos de autópsias que envolvem crianças, adolescentes e adultos jovens. 
São dados surpreendentes: os adultos jovens de 21 a 25 anos de idade - quase a metade desta população já tem placas relativamente avançadas. O ateroma já está presente em artérias coronárias, mesmo numa idade tão jovem.
Essas placas dificilmente se complicam nessa idade, mas é possível, poucos anos mais tarde, já se perceber uma maior freqüência de pequenas rupturas, presença de microtrombos e, dependendo da intensidade do processo inflamatório, das alterações lipídicas ou desses fatores de risco, realmente complicações mais sérias, como uma síndrome coronariana aguda.
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Colesterol Total x Mortalidade 
Usual total cholesterol (mmol/L)
4·0
5·0
6·0
7·0
8·0
0·5
1
2
4
8
16
32
64
128
256
Hazard ratio
(floating absolute risks & 95% CI)
80-89
70-79
60-69
50-59
40-49
Lancet 2007; 370: 1829-39
Established chiefly to investigate associations of blood pressure and cholesterol with cause-specific mortality
Individual data on 900 000 participants without any previous history of vascular disease from 61 prospective cohort studies
55 000 vascular deaths 
(34 000 ischaemic heart disease, 12 000 stroke, 10 000 other)
150 000 participants from 23 studies also had HDL cholesterol (5000 vascular deaths)
Outra prova do forte elo entre nível de colesterol e desfechos coronarianos vem de toda uma coletânea de estudos tanto de prevenção primária como de prevenção secundária.
Com base em diferentes tratamentos, seja com estatinas, seja com procedimentos como o bypass ileal ou parcial, pode-se observar que a diminuição do nível de LDL-colesterol é proporcional à redução das principais complicações coronarianas. 
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Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 101, Nº 4, Supl. 1, Outubro 2013
Avaliação Laboratorial nas Dislipidemias
Equação de Friedewald 
LDL = CT - HDL- TG/5
Imprecisa hipertrigliceredemia
TG>400 mg/dl
Evitar ingestão de álcool nas 72 hs e atividade física nas 24 hs antes da coleta do exame
fridevald
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Lípides
Valores (mg/dL)
Categoria
CT
< 200
Desejável
200 – 239
Limítrofe
≥ 240
Alto
LDL-C
< 100
Ótimo
100-129
Desejável
130-159
Limítrofe
160-189
Alto
≥190
Muito Alto
HDL-C
> 60
Desejável
< 40
Baixo
TG
< 150
Desejável
150 -200
Limítrofe
200-499
Alto
≥500
Muito Alto
Colesterol não –HDL
< 130
Ótimo
130-159
Desejável
160-189
Alto
≥190
Muito Alto
Tipos deDislipidêmia
Descrição
HipercolesterolemiaIsolada
LDL ≥ 160mg/dL.
HipertrigliceridemiaIsolada
TG ≥150mg/dL.
Hiperlipidemia
Mista
LDL ≥ 160mg/dL e TG ≥150mg/dL.
HDL Baixo
HDL homens <40mg/dL e mulheres <50mg/dL
Risco 
Baixo
Risco 
Médio
Risco 
Alto
QUAL O RISCO
CARDIOVASCULAR ?
Risco de infarto ou morte em 10 anos
H- ≥5% e ≤ 20% 
M - ≥5% e ≤ 10%
< 5 %
H- > 20% 
M - > 10%
Fase 1 – Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus equivalentes ??
Risco Alto
DOENÇA 
ATEROESCLERÓTICA?
DAC – ANGINA ESTÁVEL, ISQUEMIA SILENCIOSA, SCA AGUDA, MIOCARDIOPATIA ISQUEMICA
AVE OU AIT
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU RAMOS, ESTENOSE CAROTIDEA > 50%
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Risco 
Baixo
Risco 
Médio
Risco 
Alto
COMO ESTRATIFICAR O RISCO
 CARDIOVASCULAR ?
Doença ateroesclerótica, DM, DRC, HCF?
SIM
NÃO
Escore de Risco Global
Risco 
Baixo
Risco 
Médio
Risco 
Alto
Doença Ateroesclerótica?
Escore de Risco Global
NÃO
O ER Global estima a probabilidade (DAC, AVE, doença arterial obstrutiva periférica ou insuficiência cardíaca) em 10 em indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica 
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Fase 2 – Utilização do Escore de Risco??
Fase 3 – Fatores agravantes ??
Risco intermediário 
Risco 
Baixo
Risco 
Médio
Risco 
Alto
Escore de Risco Global
HF +
Fator Agravante +
ERF < 5% em homens e mulheres 
ERF ≥ 5% e ≤ 10% nas mulheres e ≥ 5% e ≤ 20% nos homens 
ERF > 10% nas mulheres e 20% nos homens 
Metas Terapêuticas
Nível de Risco
Meta Primária:LDL-C
Meta Secundária
ALTO
LDL-C < 70
Colest. Não-HDL < 100
INTERMEDIÁRIO
LDL-C < 100
Colest. Não-HDL< 130
BAIXO
MetaIndividualizada
Meta Individualizada
TRIGLICÉRIDES
> 500
Tratar
150 a 499
MetaIndividualizada
Tratamento Não Medicamentoso
Terapia Nutricional
Perda de Peso
Atividade Física
Cessação do Tabagismo
Recomendações dietéticas para a redução da hipercolesterolemia 
Tratamento Farmacológico
Estatinas
Inibição da hidroximetilglutaril coenzima A (HMG CoA) redutase
Terapia mais importante
Pode reduzir todo o conjunto das lipoproteínas como o LDL e VLDL e Aumentar o HDL
Cada 40 mg/dl de redução de LDL – Redução de 10% mortalidade
ESTATINAS
Efeitos colaterais:
Miopatia - Mialgia com elevação de CPK
Rabdomiólise
Baixa incidência ( 0,1 a 0,2%)
Suspender apenas se > 10x e QC anormal
Toxicidade Hepática – Mais rara ainda
Suspender apenas se elevação transaminases 3x > do limite superior de normalidade
Cada vez que dobramos a dose de qualquer uma destas estatinas, a redução média adicional do
LDL-C é de 6% a 7%. 
Um dos medicamentos mais importantes foi descoberto na década de 70 e tornou-se comercialmente disponível a partir do final dos anos 80: as estatinas.
As estatinas funcionam inibindo a síntese de colesterol
Todas as estatinas têm alguma parte da sua estrutura molecular muito semelhante a hidroximetilglutaril- coenzima A (HMG-CoA). 
E é exatamente devido a esta semelhança que a enzima HMG-CoA redutase acaba ligando-se com as estatinas, diminuindo a disponibilidade da enzima em ativar a via de síntese do colesterol. 
Regressão da aterosclerose , reduções do LDL-colesterol, como 60 a70%, foram necessárias . 
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EZETIMIBA
Inibe absorção do colesterol na borda em escova do intestino delgado
Redução de LDL-C de 10 a 25%
Utilizar quando a meta de LDL-C não é atingida com estatinas
Outro grande avanço no tratamento hipolipemiante veio com a ezetimiba. 
Não apenas inibir a síntese endógena do colesterol é importante, mas também bloquear a absorção de esterol como colesterol que veio da dieta, ou colesterol que veio da árvore biliar e também de alguns esteróis vegetais.
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Resinas
Sequestradores de ácidos biliares – Reduz absorção enteral do colesterol – Aumenta síntese de LDL-R e colesterol endógeno
Colestiramina
Não mostrou benefício em adição as estatinas – Somente utilizar quando a meta de LDL-C não é obtida apesar de Estatinas em dose máxima.
Redução de 5 a 30% LDL
Efeitos colaterais: Constipação e Aumento de TG
NIACINA
Atua no tecido adiposo periférico, leucócitos e células de langerghans, inibindo lipases hormonossensitivas, diminuindo liberação de AGs livres na circulação.
Utilizada para Aumento do HDL-C ( Até 30%)
Não utilizado para controle de LDL-C
Fibratos
Imita a estrutura e funções biológicas dos AGs livres
Diminui TG e Aumenta HDL
Não demonstrou benefício CV em associação às estatinas
Efeitos colaterais: Aumenta risco de miopatia se associado a sinvastatina 
Não utilizar genfibrozila com estatina, e evitar sinvastatina
Ácidos Graxos ômega 3
Derivados do óleo de peixes, plantas e nozes
Em altas doses ( 4 a 10g dia) reduz TG e aumenta discretamente o HDL-C
Pode aumentar o LDL-C
Não está indicada para prevenção CV
Novos Fármacos
Inibidores da proteína de transferência do éster de colesterol (CETP) 
Estudos em andamento
Inibidor da Microsomal Transfer Protein (MTP)
Mostrou diminuir o LDL-C em até 50,9%
Associação com Esteatose Hepática
Inibidores do Proprotein convertase subtilisin kexin type 9
Inibidores da síntese de Apolipoproteina B