Gripe_USF_2015_semslides

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Diagnóstico e Manejo Clínico dos Pacientes com Gripe
Ana C. Gales
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Vírus Influenza
Família Orthomyxoviridae
RNA segmentado
Classificação 
3 tipos de vírus influenza: A, B e C. 
Vírus influenza - infecções respiratórias 
Vírus influenza A e B - epidemias sazonais
Vírus B: Victória e Yamagata 
Vírus influenza A - grandes pandemias
Subtipos de acordo com as proteínas de superfície, hemaglutinina (HA ou H) e neuraminidase (NA ou N) – A(H1N1) e A(H3N2) (humanos). 
Vírus influenza A de origem aviária – infecções graves em humanos A(H5N1) e A(H7N9)
Humanos, aves, suínos, cavalos, focas e baleias.
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Vírus Influenza: Estrutura
Vírus Influenza: Estrutura
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Mudanças no Vírus Influenza
Duas formas: “antigenic drift” e “antigenic shift”.
“Antigenic drift” ou variação antigênica – São pequenas variações, mutações, nas proteínas da superfície do vírus que leva a produção de novas amostras dentro de um mesmo subtipo viral.
 “Antigenic shift”, rearranjo genômico ou mudança antigênica – ocorre apenas nos vírus influenza A e o rearranjo genômico resulta no surgimento de nova hemaglutinina e/ou neuraminidase em um vírus influenza que infecta humanos. 
Enquanto os vírus influenza estão em constantes mudanças por meio de variações antigênicas (“antigenic drift”), as mudanças antigênicas (“antigenic shift”) ocorrem apenas ocasionalmente.  
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http://www.who.int/influenza/surveillance_monitoring/updates/2015_04_07_influenza_update_334.jpg?ua=1
Epidemiologia Global
Globally, influenza activity decreased further but remained above the seasonal threshold in the northern hemisphere. While influenza A(H3N2) viruses predominated this season, the proportions of influenza B and influenza A(H1N1)pdm09 detections increased in the last few weeks.
		In North America, influenza activity continued to decrease but remained slightly above the threshold while the proportion influenza B detections increased.
		In Europe, influenza activity continued to decline in most countries. Influenza A(H3N2)virus continued to predominate this season, but there was an increase in the proportion of influenza B detections in many countries.
		In northern Africa and the Middle East, influenza activity decreased in most of the region. Influenza A(H1N1)pdm09 remained predominant in the region.
		In western Asia, influenza activity decreased in most countries in the region. But influenza detections have increased in Turkey with influenza B and influenza A(H1N1)pdm09 co-circulating.
		In the temperate countries of Asia, influenza activity continued to decrease in most of the region, but increased in the Republic of Korea. In north China, influenza B activity increased, while the peak of influenza activity occurred in the beginning of the year.
		In tropical countries of the Americas, influenza activity was reported to decrease in most countries. (corrected on 9 April 2015 from earlier version of published report)
		In tropical Asia, influenza activity remained high and influenza A(H1N1)pdm09 predominated in India and Bhutan. Influenza activity with influenza A(H3N2) and B continued to decrease from its peak in southern China and China Hong Kong Special Administrative Region.
		In the southern hemisphere, influenza activity remained at inter-seasonal levels.
		Based on FluNet reporting (as of 2 April 2015 14:15 UTC), National Influenza Centres (NICs) and other national influenza laboratories from 88 countries, areas or territories reported data for the time period from 8 March 2015 to 21 March 2015. The WHO GISRS laboratories tested more than 87 715 specimens. 17 828 were positive for influenza viruses, of which 9119 (51.1%) were typed as influenza A and 8707 (48.9%) as influenza B. Of the sub-typed influenza A viruses, 2558 (49.8%) were influenza A(H1N1)pdm09 and 2579 (50.2%) were influenza A(H3N2). Of the characterized B viruses, 427 (97.7%) belonged to the B-Yamagata lineage and 10 (2.3%) to the B-Victoria lineage.
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Vírus Influenza
Modo de transmissão
Através das secreções das vias respiratórias de uma pessoa infectada ou por meio das mãos após contato com superfícies contaminadas  
Período de incubação: 1 a 4 dias.
 
Período de transmissibilidade:
24 horas antes do início dos sintomas até 5 a 10 dias após o surgimento dos sintomas
Crianças: em média 10 dias e em pacientes imunossuprimidos: + tempo
 
Suscetibilidade
Manifestações Clínicas
Instalação abrupta de:
Febre (>38°C), 
Mialgia, 
Dor de garganta, 
Prostração, 
Cefaleia,
Garganta seca, 
Rouquidão, 
Tosse seca, 
Queimação retroesternal ao tossir, 
Lacrimejamento, hiperemia conjuntival e coriza
Crianças: Febre mais alta + altos, linfadenopatia cervical, sintomas gastrointestinais
A febre é, sem dúvida, o sintoma mais importante e perdura em torno de 3 dias. Os sintomas sistêmicos são muito intensos nos primeiros dias da doença. Com a sua progressão, os sintomas respiratórios tornam-se mais evidentes e mantêm-se em geral por 3 a 4 dias, após o desaparecimento da febre. 
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Definição de Síndrome Gripal: Critérios 
Febre de início súbito acompanhada de tosse ou dor de garganta e + um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico específico. 
Em crianças com menos de dois anos de idade, considera-se também como caso de síndrome gripal: febre de início súbito e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico específico. 
 Definição de caso de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)
Indivíduos de qualquer idade, com Síndrome Gripal e que apresentem dispneia ou sinais de gravidade:
Saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente
Sinais de desconforto respiratório/ aumento da frequência respiratória de acordo com idade
Piora nas condições clinicas de doença de base
Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas, como:
Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia;
Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.
Crianças: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. 
batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
Manifestações Clínicas: Complicações
Pneumonia bacteriana: S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae
Pneumonia viral primária pelo vírus da influenza
Síndrome de Reye
encefalopatia e degeneração gordurosa do fígado, após o uso do ácido acetil salicílico, na vigência de quadros virais. Evitar AAS em crianças com síndrome gripal ou varicela. 
Outras complicações: miosite, miocardite, pericardite, síndrome do choque tóxico, síndrome de Guillain-Barré encefalite e mielite transversa (raras).
Grupos de Risco: 
Complicações Graves
Grávidas em qualquer idade gestacional;
Puérperas até duas semanas após o parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
Adultos ≥ 60 anos;
Crianças < 2 anos;
População indígena;
Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco de Síndrome de Reye). 
Pneumopatias (incluindo asma); Dças cardio-vasculares (excluindo hipertensão arterial sistêmica); Nefropatias; Hepatopatias;
Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
Distúrbios metabólicos (incluindo DM descompensado);
Transtornos neurológicos que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesões medulares, epilepsia, paralisia cerebral, Síndrome de Down, atraso de desenvolvimento, AVC ou doenças neuromusculares);
Imunossupressão (incluindo medicamentosa ou pelo vírus da imunodeficiência humana);
Obesidade (Índice de Massa Corporal – IMC ≥ 40 em adultos);
Grupos de Risco: 
Complicações Graves
Achados laboratoriais 
 Leucocitose
 Leucopenia progressiva – marcador de piora
 TGO TGO podem estar alteradas
CPK - elevada
 DLH - > 400-12.000
 PCR – elevada 10-100x
 VHS –elevada 20-50 x
 Pacientes mais graves valores mais elevados 
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Todos estes achados podem estar ou não presentes. 
Diagnóstico Microbiológico
Cultura do Vírus
Sorologia
Teste rápido (antígeno)
Microscopia de imunofluorescência
Detecção molecular
Tratamento
 Pacientes com SG
 com Fator de Risco (terapêutica precoce)
 sem Fator de Risco (critério médico)
 Pacientes com SRAG
 Oseltamivir é indicado para todos os pacientes SRAG
 Uso de antibióticos de acordo com o consenso 
Tratamento
 Pacientes com Síndrome Gripal com fatores de risco
Fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal.
Medicamentos sintomáticos + hidratação
 SG sem Fator de Risco (critério médico- exceção – 48h)
Em pacientes com condições e fatores de risco para complicações e com SRAG, o antiviral ainda apresenta benefícios mesmo se iniciado após 48 horas do início dos sintomas (há estudos que indicam haver algum efeito benéfico na introdução terapêutica até 13 dez dias após início dos sintomas). 
Fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) de forma empírica (NÃO SE DEVE AGUARDAR CONFIRMAÇÃO LABORATORIAL) para todos os casos de SG que tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da situação vacinal.
Esta indicação fundamenta-se no benefício que a terapêutica precoce proporciona, tanto na redução da duração dos sintomas quanto na ocorrência de complicações da infecção pelos vírus da influenza, em pacientes com condi- ções e fatores de risco para complicações. 
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A indicação de zanamivir somente está autorizada em casos de impos- sibilidade clínica da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). 
O zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamen- to ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. 
O zanamivir não pode ser administrado em paciente em ventilação me- cânica porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador. 
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Tratamento
Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser administrada uma dose adicional. 
Redução da absorção do fosfato de oseltamivir na presença de efeitos colaterais gastrointestinais graves.
A dose de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para adultos é de 75 mg, duas vezes ao dia, por cinco dias 
Dose dobrada e prolongamento do tratamento por mais de cinco dias: possível benefício em casos graves ou em imunossuprimidos.
A dose deve ser ajustada no caso de insuficiência renal. Com clearence de creatinina menor que 30ml/min, a dose deve ser 75 mg de 24/24h. Em hemodiálise, a dose deve ser 30 mg após cada sessão de hemodiálise e, em diálise peritoneal, a dose de 30 mg, uma vez por semana. 
Prevenção: medidas que evitam a transmissão da influenza e outras doenças respiratórias 
Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento. 
Utilizar lenço descartável para higiene nasal. 
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir. 
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca. 
Higienizar as mãos após tossir ou espirrar. 
Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas. 
Manter os ambientes bem ventilados. 
Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de influenza. 
Evitar sair de casa em período de transmissão da doença. 
Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambien- tes ventilados). 
Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos. 
Prevenção
Vacinação anual
Quimioprofilaxia: Situações Especiais
Considera-se exposição a pessoa que teve contato com caso suspeito ou confirmado para influenza há menos de 48 h. 
Quimioprofilaxia
Pessoas com risco elevado de complicações, não vacinadas ou vacinadas há menos de duas semanas, após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza. 
 Crianças com condições ou fatores de risco ou com menos de 2 anos, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose, ou com menos de duas semanas após a segunda dose. 
Pessoas com graves deficiências imunológicas
 Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI. 
Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI. 
 
Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa per- manência, durante surtos na instituição. 
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