Pneumonia_2015

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Pneumonia
Caso Clínico IV
Um paciente de 32 anos de idade, do sexo masculino, previamente hígido, procura o pronto-socorro porque há 3 dias apresenta quadro de tosse produtiva com expectoração amarelo-esverdeada acompanhada de febre alta, calafrio, mialgia e dor em pontada, em região infra-escapular D à inspiração e à tosse. Nega dispnéia, emagrecimento e sudorese noturna. Ao exame físico encontra-se em REG, consciente, orientado têmporo-espacialmente, corado, hidratado, A, A, FC = 110 bpm, PA = 120 x 80 mmHg, T = 39,0°C. O restante do exame físico é normal, exceto pela ausculta pulmonar, com estertores crepitantes no 1/3 médio do HTD. A saturação periférica de O2 é 98%
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Caso Clínico IV
O médico residente solicita o hemograma e o RX de tórax nas posições póstero-anterior e lateral. 
 
Hemograma:
Hb = 14 mg/dL
Ht = 40%
GB = 17 000 leucócitos (8% bastonetes, 67% segmentados, 3% eosinófilos, 2% basófilos, 15% linfócitos, 5% monócitos)
Plaquetas = 240 mil/mm3
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Caso Clínico IV
Caso Clínico IV
Caso Clínico IV
Caso Clínico IV
Caso Clínico IV
O médico residente pensa que se trata de um caso de pneumonia adquirida na comunidade e neste momento pensa se este paciente deveria ser tratado:
Ambulatorialmente
Internado em enfermaria porque a febre está muito alta
Internado em enfermaria porque se trata de uma pneumonia de lobo médio direito
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Caso Clínico IV
O médico residente pensa que se trata de um caso de pneumonia adquirida na comunidade e neste momento pensa se este paciente deveria ser tratado:
Ambulatorialmente
Internado em enfermaria porque a febre está muito alta
Internado em enfermaria porque se trata de uma pneumonia de lobo médio direito
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Caso Clínico IV
Para decidirmos o local de tratamento da PAC, devemos avaliar:
Presença de doenças associadas
Avaliar a gravidade do paciente 
CRB-65 ou PSI
Avaliar o grau de oxigenação e acometimento pulmonar pelo RX-T
Avaliar fatores sócio-econômicos
Tolerabilidade de medicação oral
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Caso Clínico IV
Quais seriam os agentes etiológicos mais frequentes de PAC?
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidophyla pneumoniae
Legionalla pneumoniae
Vírus Influenza
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Caso Clínico IV
Quais seriam os agentes etiológicos mais frequentes de PAC?
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamidophyla pneumoniae
Legionalla pneumoniae
Vírus Influenza
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Hospitalização em unidade de PA por + 2 dias nos últimos 90 dias
Provenientes de asilos ou de casas de saúde
Uso de terapia antimicrobiana EV (30 dias) , QT, diálise
Pneumonia 
Hospitalar
Caso Clínico IV
O diagnóstico etiológico poderia ser predito baseado nos achados radiológicos?
Sim
Não
Às vezes
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Caso Clínico IV
O diagnóstico etiológico poderia ser predito baseado nos achados radiológicos?
Sim
Não
Às vezes
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Pneumonia pneumocócica
Escarro com diplococos Gram +
Pneumonia pneumocócica confirmada por hemocultura
Pneumonia por Haemophilus influenzae 
confirmada por lavado broncoalveolar
Legionella pneumophila
Pneumonia por Legionella pneumophila
confirmada por detecção de antígeno urinário
Caso Clínico IV
A pesquisa direta e cultura do escarro seriam úteis para determinar o diagnóstico etiológico?
Sim
Não
Às vezes
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Caso Clínico IV
A pesquisa direta e cultura do escarro seriam úteis para determinar o diagnóstico etiológico?
Sim
Não
Às vezes
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Caso Clínico IV
Uma amostra de escarro pode ser considerada representativa quando há a presença de mais de 25 leucócitos e menos de 10 células epiteliais por campo. Porém, há o risco de contaminação da amostra com a microbiota orofaríngea.
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Caso Clínico IV
Como você confirmaria o diagnóstico etiológico?
Exame de escarro (Coloração de Gram + Cultura)
Pesquisa de antígenos urinários para Legionella e S. pneumoniae
Hemoculturas
Pesquisa direta e cultura do aspirado traqueal
Broncoscopia (pesquisa direta e cultura do lavado brônquico, escovado brônquico)
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Culturas semi-quantitativas
Aspirado endotraqueal> 106 UFC/mL
Lavado broncoalveolar ≥104 UFC/mL ou ≥5% células com bactérias intracelulares
Aspirado distal protegido ≥ 103 UFC/mL
Escovado protegido ≥ 103UFC/mL
Caso Clínico IV
Médico residente pensou em prescrever ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12h, por sete dias. Esta conduta lhe parece adequada?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
Médico residente pensou em prescrever ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12h, por sete dias. Esta conduta lhe parece adequada?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
Ciprofloxacina é uma fluoroquinolona com atividade contra bacilos Gram negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa, Mycobacterium spp., Mycoplasma, Legionella e Chlamydophila. Embora apresente atividade contra Streptococcus do grupo A, B, C, possui limitada atividade contra S. pneumoniae. 
	Falha Terapêutica e pode mascarar o diagnóstico de tuberculose!
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Caso Clínico IV
E amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h, por sete dias, seria uma boa opção terapêutica?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
E amoxicilina 500 mg, VO, 8/8h, por sete dias, seria uma boa opção terapêutica?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
A amoxicilina prescrita como monoterapia tem atividade contra S. pneumoniae sensível à penicilina, H. Infuenzae não produtor de beta-lactamase. Porém, não apresenta atividade contra Mycoplasma pneumoniae, Clamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila.
É esperado uma falha terapêutica a cada 14 pacientes tratados.
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S. pneumoniae
Rossi F et al. J Bras Pneumol. 2012;38(1):66-71.
Caso Clínico IV
E azitromicina 500 mg, VO, 1x/dia, por três dias, seria uma boa opção terapêutica?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
E azitromicina 500 mg, VO, 1x/dia, por três dias, seria uma boa opção terapêutica?
Sim
Não
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Caso Clínico IV
Os novos macrolídeos, como azitromicina ou claritromicina exibem atividade contra S. pneumoniae, H. Infuenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae e Legionella pneumophila.
Uso combinado com beta-lactâmicos associados com melhor desfecho clínico e menor taxa de mortalidade (efeito imunomodulador?)
Aumento das taxas de resistência
Morte súbita em pacientes com dça cardíaca pré-existente
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S. pneumoniae vs eritromicina
Ano
No. deIsolados
MIC50
(ug/mL)
MIC90
(ug/mL)
% de
Sensibilidade
% de
Resistência
2009
30
≤ 0,12
0.25
93,3
6,7
2010
74
≤ 0,12
>16
86,5
13,5
2011
115
≤ 0,12
8
84,3
15,7
2012
91
≤ 0,12
4
84,6
16,4
Dados SENTRY Brasil, 2013
Caso Clínico IV
Foi prescrito para o paciente azitromicina 500 mg/dia por 3 dias. Quatro dias após o atendimento inicial, o paciente retorna ao PS referindo que apesar de estar se sentindo melhor, a febre persiste apesar de ser menos intensa e frequente. 
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Caso Clínico IV
Ao exame físico, nota-se diminuição do murmúrio vesicular em 1/3 médio e base de HTD, com broncofonia diminuída e som maciço à percussão. 
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Caso Clínico IV
Derrame pleural 
47
Caso Clínico IV
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Pneumonia Comunitária por S.aureus 
Meticilina Resistente (CA-MRSA) no Brasil: 
Primeiro Relato de Caso.
Antonio C. C. Pignatari1,2; Pedro D'Azevedo1; Rodrigo Mendes1; Marisa D´Agostino Dias3, Fernanda Inoue1; Regina Tranchesi2.
1.Laboratório Especial de Microbiologia Clínica (LEMC) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); 2. Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital 9 de Julho, São Paulo; 3.Unidade de Terapia Intensiva do Hospital 9 de Julho, São Paulo.
Trabalho Apresentado no Congresso Paulista de Infectologia – Campinas (Agosto 2006)
Community Acquired MRSA (CA-MRSA)
Infecções de pele e partes moles
Pneumonias necrotizantes
Indivíduos previamente hígidos
Características microbiológicas
– SCCmec tipo IV, Panton-Valentine leucocidina (PVL), resistência a b-lactâmicos e macrolídeos e perfil de tipagem molecular específico 
MMWR, 48:707-10, 1999
NEJM, 352:28-35, 2005
EID, 12:894-899, 2006
JCM, 43:1985-1988, 2005
Staphylococcus aureus
regulador mecA
complexo SCCmec
ccr
seqüência 
de inserção
mecA
ORF J
seqüência 
de inserção
Pneumonias Comunitárias por CA-MRSA:
Primeiro Relato de Caso no Brasil
17 anos, previamente hígida
Diagnóstico inicial em PS – estado gripal, Rx tórax normal
3 dias após: pneumonia com insuficiência respiratória, choque séptico e plaquetopenia
Hemocultura: S. aureus Oxa R 3 g/ml
mecA + SCCmec IVa, toxina PVL +
Tratamento com teicoplanina, hemofiltração e suporte ventilatório e hemodinâmico 
Evolução com regressão do choque mas com cavitação pulmonar, pneumotórax e empiema
Pneumonia comunitária por CA-MRSA tipo IV PVL +
Pneumonia comunitária necrotizante 
por CA-MRSA tipo IV PVL +
 Tipo I 
 A + -
 Tipo II 
 A + -
 Tipo III 
 A + -
 A + -
 Tipo IVa
 A + -
 Tipo IVc
Tipos de SCCmec A detectados por PCR
Infiltrado cavitários ou necrose 
Aumento rápido do derrame pleural 
Hemoptise franca (não apenas laivos de sangue) 
Infecção concomitante pelo vírus Influenza 
Neutropenia 
Erupções cutâneas eritematosas 
Pústulas na pele 
Paciente jovem, previamente saudável 
Pneumonia grave durante os meses de verão
Pneumonia por S. aureus resistente à oxacilina
Wunderink RG, Waterer GW. N Engl J Med 2014;370:543-551.
Pneumonia por S. aureus resistente à oxacilina
www.pneumoatual.com.br 
Pinheiro BV & de Oliveira JCA
ISSN 1519-521X 
www.pneumoatual.com.br 
Pinheiro BV & de Oliveira JCA
ISSN 1519-521X 
1. Paciente de 30 anos de idade, previamente hígida com quadro de tosse, febre e expectoração amarelada há 5 dias, com propedeutica de condensação em base pulmonar esquerda, sem comprometimento hemodinâmico e FR de 20/min
a) Deverá ser internada para tratamento EV
b) Poderá ser tratada ambulatorialmente com antibiótico por via oral
c) Deverá ser internada por pelo menos 1 dia e a seguir tratada ambulatorialmente
d) Deverá colher exame de escarro antes de iniciar o tratamento ambulatorial 
2. Se a paciente acima for do sexo feminino e referir atraso menstrual qual dos esquemas antibióticos poderá ser utilizado:
a) quinolona respiratória
b) doxiciclina
c) antibiótico beta-lactâmico
d) cloranfenicol
3. A paciente acima está realmente grávida e foi tratada por 7 dias com amoxicilina V0, sem melhora, persistindo com tosse e expectoração em pequena quantidade, sem grande comprometimento do estado geral. Uma boa opção terapêutica seria ?
a) Ertapenem IM
b) Ceftriaxone IM
d) Macrolídeo VO
e) Penicilina V VO
4. Paciente de 60 anos de idade, diabético, internado com quadro de febre, expectoração pulmonar e propedeutica de condensação em base direita. 
Qual opção terapêutica seria a mais adequada a:
a) ampicilina EV 
b) ceftriaxone EV mais macrolídeo VO
c) Amoxicilina VO
d) ceftriaxone mais amicacina
5. Foi colhida 1 hemocultura do paciente acima e com resultado positivo para Estafilococo coagulase negativo com resultado disponível no quarto dia de internação. Qual conduta deve ser seguida:
a) ampliar cobertura antibiótica com glicopeptídeos
b) considerar como contaminante em virtude do quadro clínico do paciente
c) solicitar ao laboratório a realização de E-test para penicilina
d) solicitar nova hemocultura 
6. A hemocultura do paciente acima foi positiva para Klebsiella pneumoniae identificada no terceiro dia de internação e o mesmo persiste com febre e importante comprometimento do estado geral. A melhor conduta seria:
a) substituir o esquema antibiótico por cefoxitina
b) substituir o esquema antibiótico por clindamicina 
c) substituir o esquema antibiótico por carbapenem
d) manter o esquema antibiótico inicialmente escolhido
7. Paciente de 13 anos de idade, sexo feminino, portadora de fibrose cística, com quadro de febre e aumento da secreção pulmonar. Uma opção terapêutica seria:
a) amicacina IM
b) ertapenem IM
c) ciprofloxacina VO
d) amoxicilina VO
8. Na mesma paciente com fibrose cística, foi realizado cultura de escarro que revelou S. aureus resistente à oxacilina e ciprofloxacina. Uma boa opção terapêutica para tratamento ambulatorial seria:
a) cefalexina em altas doses
b) levofloxacina
c) linezolide
d) ampicilina/sulbactam
9. Paciente de 8 anos de idade com quadro de febre, expectoração e imagem radiológica com velamento em base pulmonar direita, sendo inicialmente tratado com amoxicilina clavulanato VO 2 x ao dia, com boa evolução clínica. No quarto dia de tratamento o médico foi notificado de que houve crescimento em hemocultura de Streptococcus pneumoniae com concentração inibitória mínima intermediária a penicilina.
A melhor conduta seria:
a) manter o esquema antibiótico com observação clínica
b) substituir o esquema antibiótico imediatamente por vancomicina
c) substituir o esquema antibiótico por sulfametoxazol-trimetoprim
d) manter o esquema antibiótico e associar ceftriaxone IM
10. O mesmo paciente de 8 anos evoluiu com derrame pleural, persistindo com febre. A melhor conduta seria:
a) Substituir amoxicilina por ampicilina EV
b) Substituir amoxicilina por cefalexina VO
c) Substituir amoxicilina por ceftriaxone EV
d) Manter amoxicilina com 2 vezes a dose inicial