TRAUMA OCLUSAL (periodonto)

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TRAUMA OCLUSAL
As forças traumáticas podem atuar sobre um único dente ou sobre um grupo de dentes que estejam em
contato prematuro; elas podem ocorrer devidos a hábitos parafuncionais, ex. Bruxismo, em conjunto com a perda ou
migração de pré-molares e molares, acompanhada da separação gradual dos dentes anterossuperiores etc.
Entre os numerosos fatores locais que tem o potencial de influenciar a progressão da periodontite, a oclusão do
paciente continua a ser uma variável que requer um diagnóstico exigente. Pode-se afirmar que a etiologia da doença
periodontal está relacionada à presença de microrganismos, e que o trauma oclusal não inicia gengivite e nem
periodontite. O trauma oclusal, em dentes acometidos por DP, aumenta a velocidade de progressão e a severidade da
doença, ou seja, atua como fator co-destrutivo.
Na literatura, a lesão tecidual associada ao trauma de oclusão é frequentemente dividida em primária e secundária.
A forma primária inclui reações teciduais (dano) induzidas ao redor de um dente com periodonto de altura normal,
enquanto a forma secundária está relacionada com situações em que as forças oclusais causam lesão a um
periodonto com altura reduzida. A distinção entre a forma de lesão primária e secundária – trauma oclusal primário e
secundário – não tem propósito significativo, visto que as alterações que ocorrem no periodonto em consequência do
trauma de oclusão são similares e independem da altura do tecido-alvo, que é o periodonto. Entretanto, é importante
compreender que os sinais/sintomas do trauma de oclusão só podem se desenvolver quando a intensidade da carga
imposta pela oclusão é tão alta que o periodonto ao redor do dente exposto não consiga suportar nem distribuir de
modo adequado as forças resultantes sem alterar a posição e a estabilidade do dente envolvido. Isso significa que,
nos casos de redução acentuada da altura do periodonto, até mesmo forças comparativamente pequenas provocam
lesões traumáticas ou adaptativas no periodonto.
 PATOGÊNESE:
A deterioração periodontal que ocorre rapidamente ou que é excessiva para a idade de uma pessoa deve
impulsionar o clínico a investigar qualquer variável que possa amplificar a periodontite daquele paciente. Se um fator
local como uma relação oclusal pode influenciar o curso da doença, então, a sua análise deve ser tão precisa quanto à
de qualquer outro aspecto do exame periodontal.
 TOMADA DE DECISÃO BASEADA EM EVIDÊNCIAS:
Há uma concordância geral de que a força oclusal tem efeito sobre o periodonto e que a suscetibilidade à
periodontite é unica para cada paciente. As forças oclusais apresentam-se por meio de um espectro amplo. Ausência
ou mínimo contato oclusal sobre um dente resulta em atrofia do periodonto por desuso, o que pode ocasionar a
instabilidade deste dente. Uma força oclusal harmoniosa em um dente estimula a disposição fisiológica de suas fibras
de inserção periodontal e sua arquitetura óssea, além de incentivar sua estabilidade. As forças que excedem a
tolerância do periodonto resultam na reabsorção do osso e no rompimento da inserção. Na pessoa saudável, o
periodonto ao redor dos dentes que estão sujeitos à força oclusal excessiva passa por adaptação e reparação ou
remodelamento, sem perda de inserção, o que ocorre com frequência na ortodontia. Para o paciente que está
perdendo osso como resultado da periodontite, a combinação da doença inflamatória em andamento com a força
oclusal excessiva pode resultar na amplificação de destruição e danos ao periodonto tos dentes afetados. Se essa
conclusão é válida, então o clínico tem a responsabilidade de correlacionar a análise precisa da condição periodontal
de cada dente com as responsabilidades oclusais e seus possíveis excessos oclusais.
OBS: Interferência: qualquer contato oclusal no arco de fechamento na relação cêntrica ou em qualquer excursão
que impede que as superfícies oclusais remanescentes consigam contato estável, funcionem harmoniosamente ou
que incentive a desarmonia do sistema mastigatório, também chamada de discrepância oclusal.
 INFLUÊNCIA DO TRAUMA OLCUSAL NA PERIODONTITE:
Primeiro o organismo tenta se adaptar, se não for possivel vai haver um defeito ósseo angular, sem
desenvolvimento de bolsa periodontal, mas com mobilidade dentária. O trauma oclusal é reversivel. Se ele for
removido, os tecidos sofrem reparação, se persistir, o dano se torna mais grave.
O trauma oclusal não causa bolsa periodontal ou inflamação gengival. O trauma causal ocorre nos tecidos de suporte
e não atinge a gengiva. Se removido, ocorre o reparo. O trauma associado a periodontite pode levar devido a perda
óssea angular a formação de bolsas preexistentes em bolsas infaósseas. O trauma oclusal afeta o progresso e a
gravidade da periodontite por agir como um cofator no processo de destruição.
 SINAIS RADIOGRÁFICOS DO TRAUMA OCLUSAL:
‒ Aumento do espaço do ligamento periodontal;
‒ Espessamento da lâmina dura;
‒ Destruição óssea angular;
‒ Reabsorção radicular.
 ÁREA DE PRESSÃO E ÁREAS DE TENSÃO:
Quando um dente é exposto a forças unilaterais de intensidade, frequência ou duração que os tecidos periodontais
não conseguem suportar e distribuir enquanto mantêm a estabilidade do dente, desenvolvem-se determinadas
reações bem-definidas no ligamento periodontal, que acabam resultando em uma adaptação das estruturas
periodontais à demanda funcional alterada. Se a coroa de um dente for submetida a forças direcionadas
horizontalmente, o dente tende a inclinar-se na direção da força. As forças resultam no desenvolvimento de zonas de
pressão e tensão nas partes marginal e apical do periodonto. As reações teciduais que se desenvolvem na zona de
pressão são características de inflamação leve (aumento do número de vasos, aumento da permeabilidade vascular,
trombose vascular e desorganização de células e feixes de fibras colágenas). Se a magnitude das forças estiver
dentro de determinados limites, a vitalidade das células do ligamento periodontal é mantida e logo aparecem
osteoclastos que reabsorvem osso na superfície do osso alveolar na zona de pressão. Um processo de reabsorção
óssea direta é iniciado.
Se a magnitude da força aplicada for maior, o tecido do ligamento periodontal na zona de pressão pode se tornar
necrótico e sofrer hialinização. Portanto, “reabsorção óssea direta” não consegue ocorrer. Em vez disso, osteoclastos
aparecem nos espaços medulares do tecido ósseo adjacente, nos quais a concentração da pressão é menor,
iniciando-se assim um processo de “reabsorção óssea indireta”. Por meio dessa reação, o osso circundante é
reabsorvido até que haja uma ruptura até o tecido hialinizado na zona de pressão. Essa ruptura resulta em redução da
pressão nessa área, e as células do osso vizinho ou das áreas adjacentes do ligamento periodontal conseguem
proliferar para a zona de pressão e substituir o tecido previamente hialinizado, restabelecendo, assim, os
pré-requisitos para a “reabsorção óssea direta”. Independentemente de a reabsorção óssea ser direta ou indireta, o
dente inclina-se ainda mais na direção da força.
Concomitantemente com as alterações teciduais na zona de pressão, ocorre aposição óssea na zona de tensão,
a fim de conservar a largura normal do ligamento periodontal nessa área. Em virtude das alterações teciduais nas
zonas de pressão e tensão, o dente apresenta mobilidade exagerada. Quando o dente foi deslocado uma posição em
que os efeitos das forças são anulados, ocorre cicatrização dos tecidos periodontais tanto na zona de pressão quanto
na zona de tensão, e o dente torna-se estável em sua nova posição. Em dentes de um periodonto saudável, os
movimentos ortodônticos de inclinação não provocam inflamação gengival nem perda de inserção do tecido conjuntivo.
Essas reações teciduais não diferem fundamentalmente daquelas que ocorrem em consequência do movimento de
deslocamento do dente no tratamento ortodôntico. A principal diferença é que as zonas de pressãoe tensão,
dependendo da direção da força, estendem-se mais em direção apicocoronal ao longo da superfície radicular do que
em conjunção ao movimento de inclinação. O tecido conjuntivo supra-alveolar não é afetado pela força, seja em
conjunção com o movimento de inclinação, seja em conjunção com os movimentos do dente. Portanto, forças
unilaterais exercidas na coroa dos dentes não induzirão reações inflamatórias na gengiva nem causarão perda de
inserção do tecido conjuntivo.
Área de pressão: Reabsorção óssea.
‒ Aumento do ligamento periodontal, desorganização dos feixes;
‒ Vasos sanguíneos numerosos, e com aumento da permeabilização e aparecimento dos osteoclastos.
‒ Se persistir, leva a necrose.
Áreas de tensão:
‒ Alongamento das fibras do ligamento;
‒ Aposição óssea;
‒ Vasos dilatados.
OBS: A. Se a coroa do dente for submetida a forças excessivas orientadas horizontalmente (seta), aparecerão zonas
de pressão (P) e de tensão (T) nas áreas marginal e apical do periodonto. O tecido conjuntivo supra-alveolar não é
afetado pela aplicação da força. Nas zonas de pressão e tensão ocorrem alterações teciduais que acabam fazendo
com que o dente se incline na direção da força. B. Quando o dente deixa de ser submetido ao trauma, ocorre
regeneração completa dos tecidos periodontais. Não há migração apical do epitélio dentogengival.
OBS: Quando o dente é exposto a forças que produzem “deslocamento do dente”, como,
por exemplo, no tratamento ortodôntico, as zonas de pressão (P) e tensão (T),
dependendo da direção da força, estendem-se por toda a superfície do dente.
O tecido conjuntivo supra-alveolar não é afetado nem em associação com o movimento
de inclinação nem com o movimento de deslocamento. As forças desse tipo, portanto,
não induzirão reações inflamatórias na gengiva. Não ocorre migração apical do epitélio
dentogengival.
As experiências que aplicam trauma sobre os dentes apenas em uma direção foram criticadas. Sugeriu-se que, em
humanos, ao contrário do que aconteceu nas experiências em animais descritas anteriormente, as forças oclusais
atuam alternadamente, primeiro em uma direção e, depois, na direção oposta. Tais forças foram denominadas forças
alternadas.
 TRAUMA DO TIPO ALTERNADO:
‒ Periodonto sadio com altura normal:
Têm sido relatadas experiências nas quais as forças traumáticas foram aplicadas às coroas dos dentes
alternadamente em direção vestibular/lingual ou mesial/distal, e nas quais os dentes foram impedidos de se afastar da
força. Em relação ao “trauma do tipo alternado”, zonas de pressão e tensão não puderam ser identificadas claramente,
mas sim uma combinação de pressão e tensão de ambos os lados do dente submetido a esse tipo de trauma. As
reações teciduais do ligamento periodontal provocadas pela combinação de forças alternadas pareceram um tanto
semelhantes àquelas relatadas na zona de pressão em dentes movidos ortodonticamente, mas com uma diferença
importante. A largura do espaço do ligamento periodontal no tipo alternado aumenta gradualmente de ambos os lados
do dente. Durante a fase em que o ligamento periodontal aumentou gradualmente em largura, (1) as alterações
inflamatórias estavam presentes no ligamento, (2) houve reabsorção ativa do osso e (3) o dente apresentou sinais de
mobilidade gradualmente crescente (progressiva). Quando o efeito das forças aplicadas foi compensado pelo
aumento da largura do espaço do ligamento periodontal, esse tecido não mostrou sinais de aumento de
vascularização nem de exsudação. O dente apresentou mobilidade excessiva, porém essa não era mais de caráter
progressivo. Deve-se, então, fazer a distinção entre mobilidade dentária progressiva e aumentada.
‒ Periodonto sadio com altura reduzida:
Durante todo o período experimental, o tecido conjuntivo supra-alveolar não foi afetado pelas forças alteradas. Não
houve perda adicional da inserção do tecido conjuntivo nem migração apical do epitélio dentogengival. Os resultados
desse estudo mostraram claramente que o periodonto sadio com altura reduzida, dentro de certos limites, tem
capacidade semelhante à do periodonto com altura normal de se adaptar às alterações da demanda funcional. A
remoção das forças alternadas (“ajuste oclusal”) resultará, nessa situação, na normalização da espessura do
ligamento periodontal.
Obs: A. Dois pré-molares inferiores apresentando periodonto sadio com altura reduzida. B. Se esses pré-molares
forem submetidos a forças traumáticas do tipo alternado, várias alterações ocorrem no tecido do ligamento periodontal.
C. Essas alterações resultam em alargamento do espaço do ligamento periodontal e aumento da mobilidade dentária,
mas que não acarretam perda adicional da inserção de tecido conjuntivo. D. Após o ajuste oclusal, a largura do
ligamento periodontal volta ao normal e os dentes se estabilizam.
‒ Doença periodontal associada a placa:
As experiências realizadas com seres humanos e animais demonstraram que o trauma de oclusão não consegue
induzir alterações patológicas no tecido conjuntivo supra-alveolar. Em outras palavras, não consegue produzir lesões
inflamatórias na gengiva normal nem agravar uma lesão gengival, bem como não provoca perda de inserção de tecido
conjuntivo. A dúvida que permanece é se as forças oclusais anormais conseguem ou não influenciar a propagação da
lesão associada à placa e aumentar a velocidade de destruição tecidual na doença periodontal.
Forças alternadas “traumatizantes” forram aplicadas aos pré-molares periodontalmente envolvidos e constatou-se
que causavam determinadas reações teciduais nas zonas de pressão/tensão combinadas. O tecido do ligamento
periodontal nessas zonas, após alguns dias do início da aplicação das forças alternadas, mostrou sinais de inflamação.
Nas superfícies ósseas adjacentes, havia um grande número de osteoclastos. Como os dentes não podiam afastar-se
ortodonticamente das forças alternadas, a largura do ligamento periodontal aumentou gradualmente de ambos os
lados dos dentes, os dentes se tornaram hipermóveis (mobilidade dentária progressiva) e defeitos ósseos angulares
puderam ser detectados nas radiografias. O efeito das forças acabou sendo anulado pelo aumento da largura do
ligamento periodontal. Se as forças aplicadas forem de tal magnitude que as estruturas periodontais consigam
adaptar-se, o aumento progressivo da mobilidade dentária é eliminado em algumas semanas. A reabsorção óssea
ativa cessava, mas a destruição óssea angular persistia, assim como a mobilidade dentária aumentada. A largura do
espaço do ligamento periodontal aumentava, porém a composição tecidual se mantinha normal. Biopsias, incluindo o
dente envolvido periodontalmente, revelaram que esse processo de adaptação ocorreu sem perda adicional de
inserção. Isso significa que as forças oclusais que possibilitam a ocorrência de alterações adaptativas nas zonas de
pressão/tensão do ligamento periodontal não agravam a doença periodontal associada à placa.
Se, no entanto, a magnitude e a direção das forças alternadas foram tais que, durante o estudo, os tecidos das
zonas de pressão/tensão não consigam adaptar-se, as lesões nas zonas de codestruição têm um caráter mais
permanente. Por vários meses, o ligamento periodontal nas zonas de pressão/tensão apresentou sinais de inflamação
e reabsorção óssea osteoclástica. Isso resultou em alargamento gradual do ligamento periodontal. Como
consequência disso, a destruição óssea angular foi contínua e a mobilidade dentária permaneceu progressiva. A lesão
associada à placa na “zona de irritação” e a lesão inflamatória na “zona de codestruição” se mesclaram. Nesse modelo
de experimento com cães, porções adicionais de tecido conjuntivo de inserção foram perdidas e a destruição do tecido
periodontal se agravou.
Quando o trauma é eliminado a perda óssea é revertida, exceto quando existe periodontite, pois o componente
inflamatório inibe a reparação óssea. O trauma altera a arquitetura da área ao redor da inflamação. MIGRAÇÃO DENTÁRIA PATOLÓGICA:
Migração patológica refere-se ao deslocamento dentário que ocorre quando os equilíbrios entre os fatores que
mantém a posição fisiológica dos dentes é quebrado pela doença periodontal. Quando o periodonto está debilitado, as
forças não precisam estar aumentadas para causar injúrias.
Espessamento e mobilidades são adaptações do periodonto a forças oclusais excessivas. Se houver periodontite e
não conseguir uma adaptação do periodonto a essas forças danosas a DP irá progredir.
 FUNÇÃO E DISFUNÇÃO OCLUSAL:
A determinação da ocorrência ou não de um trauma de oclusão é feita com base na conclusão de que a
composição de todas as forças oclusais sobre um dente específico excede a tolerância ou a adaptabilidade de seu
periodonto. Relação cêntrica é um termo usado para descrever a posição de ambos os côndilos quando eles estão
completamente assentados nas fossas das suas respectivas ATMs. A rotação da mandíbula em torno de um eixo que
passa por ambos os côndilos é chamada de arco de fechamento na relação cêntrica. Esta é uma relação estritamente
esquelética até que ocorra o contato dental. A máxima intercuspidação ocorre quando os dentes opostos fazem
contato, com ótima interdigitação, no ponto final mais estável do fechamento mandibular. A estabilidade é intensificada
pelo contato bilateral simultâneo de múltiplos dentes posteriores com as forças oclusais no longo eixo da maioria dos
dentes posteriores. Se o contato dental inicial no arco de fechamento na relação cêntrica ocorrer simultaneamente
com a máxima intercuspidação, então os dentes não deslocam os côndilos. Ao contrário, se os dentes estiverem
firmes e ocorrer qualquer contato antes da MIH, então as relações das vertentes de superfícies oclusais opostas
guiarão a mandíbula para a posição intercuspidal, exigindo assim que um ou ambos os côndilos se desloquem de
suas fossas. Se os dentes tiverem mobilidade e contatarem primeiro no arco de fechamento na relação cêntrica, então
eles podem se afastar dos dentes opostos em vez de causar o deslocamento condilar.
Quando as forças oclusais carregam os dentes em seu longo eixo, o periodonto é o suporte mais resistente. Há
evidências de que o contato dos dentes posteriores nos movimentos excursivos pode sobrecarregar esses dentes, o
que resulta em consequências negativas dentais, periodontais, musculares e na ATM. A relação ideal pode ser um
leve encaixe dos dentes anteriores em oclusão cêntrica com separação imediata (desoclusão) de todos os dentes
posteriores em todas as excursões.
Os contatos que são prejudiciais para o movimento mandibular ou individualmente estressantes para os dentes são
chamados de interferências ou discrepâncias oclusais. A nossa capacidade de analisar a oclusão para identificar
contatos que podem ampliar a periodontite de um paciente, afetando certos dentes é estratégica para a realização do
diagnóstico correto. A inflamação desorganiza a integridade do aparato de inserção, o que resulta em menor
resistência à força dos dentes opostos. Quando ocorre a perda óssea, menor área de superfície radicular está
suportada e há menos fibras sensoriais no ligamento periodontal, isso limita a modulação muscular protetora das
forças oclusais. O clínico deve diferenciar entre a intolerância causada pela inflamação às forças oclusais, as forças
normais dos dentes com suporte periodontal reduzido, as forças oclusais excessivas e as forças bem toleradas em
dentes afetados pela periodontite.
 CONCLUSÃO:
As experiências realizadas tanto em humanos quanto em animais produziram evidências convincentes de que nem
as forças unilaterais nem as forças alternadas aplicadas em um periodonto sadio resultam em formação de bolsa ou
na perda da inserção do tecido conjuntivo. O trauma de oclusão não consegue induzir destruição do tecido periodontal.
Todavia, o trauma de oclusão realmente resulta em reabsorção do osso alveolar, levando a aumento da mobilidade
dentária, que pode ser de caráter transitório ou permanente. Essa reabsorção óssea, com o consequente aumento da
mobilidade dentária, deve ser considerada uma adaptação fisiológica do ligamento periodontal e do osso alveolar
circundante diante de forças traumatizantes, ou seja, uma alteração da demanda funcional.
Nos dentes envolvidos na doença periodontal progressiva associada à placa, o trauma de oclusão, em
determinadas condições, acelera a progressão da doença, ou, em outras palavras, atua como um cofator no processo
destrutivo. É importante perceber que, em tais casos, o tratamento direcionado somente para o trauma, como ajuste
oclusal ou imobilização, reduz a mobilidade do dente traumatizado e resulta em algum crescimento ósseo novo, mas
não influencia as características da lesão associada à placa.
 TERAPIA OCLUSAL:
A terapia não cirúrgica eficaz geralmente reduz a inflamação no periodonto e resulta em alguma cicatrização, que
muitas vezes transforma dentes com mobilidade em dentes mais estáveis. Se o clínico concluir que a inflamação foi
controlada e que as forças oclusais em dentes individuais ainda excedem a tolerância de seu periodonto, então a base
para a intervenção é estabelecida. A função harmoniosa tanto da ATM quanto de seus músculos associados é
necessária para a estabilidade oclusal. Quando houver evidências suficientes de forças oclusais excessivas sobre o
dente do paciente, ou existir desarmonia do sistema mastigatório e o paciente desejar uma oclusão mais estável, uma
placa oclusal deve ser prescrita.
‒ Terapia de placa oclusal:
Uma placa bem projetada e precisamente adaptada pode beneficiar a função do sistema mastigatório enquanto
auxilia os dentes com mobilidade em ambas as arcadas a se firmarem, conforme o periodonto de sustentação
cicatriza. O contato bilateral simultâneo de todos os dentes posteriores opostos em relação cêntrica, a guia anterior
rasa e a desoclusão imediata de todos os dentes posteriores em cada movimento excursivo são elementos essenciais
das placas oclusais tanto superior quanto inferior. Os dentes que estão opostos à placa devem receber a carga o mais
próximo possível ao seu longo eixo. As placas superiores envolvem uma parte do palato duro, o que proporciona um
escoramento substancial dos dentes e resistência às forças verticais e laterais. Uma placa superior em forma de
ferradura depende de outros dentes, possivelmente comprometidos, para tentar proteger os dentes com maior
mobilidade. Não se espera que as placas curem o bruxismo, mas elas são frequentemente prescritas para pacientes
com parafunção habitual como intervenção compensatória ou de proteção para limitar a desarmonia do sistema
mastigatório, os danos aos dentes e a sobrecarga dos implantes.
‒ Ajuste oclusal:
Conforme os dentes ficam mais firmes devido ao uso da placa,as interferências oclusais podem tornar-se mais
evidentes e maior discrepância entre o contato dental inicial e a MIH pode ser observada. As interferências com o
movimento excursivo harmonioso da mandíbula podem também tornar-se mais evidentes. Quando o clínico confirma
que as interferências correlacionam-se com uma perda de inserção maior do que a esperada, então a intervenção
direta com a oclusão do paciente é considerada. A análise clinica da oclusão deve ser feita combinada com o
detalhamento dos modelos diagnósticos em um ASA em relação centrica. Os dentes costumam firmar-se
progressivamente com o uso contínuo da placa e com repetidos ajustes oclusais cuidadosos. Outros métodos que
podem ser empregados para alterar as relações oclusais incluem ortodontie e odontologia restauradora. A restauração
provisória é outro método para melhorar os contatos oclusais e a estabilidade e com frequência simplifica o processo
de ajuste oclusal e restauração final.