protese sobre implante Capitulo2

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Apoio:
No primeiro capítulo deste curso,
os autores falaram sobre Planejamento Protético-Cirúrgico
em Implantodontia. Dando seguimento à matéria,
a abordagem deste segundo capítulo tem como tema
“Considerações oclusais em prótese sobreimplantes”.
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OCLUSÃO EM ODONTOLOGIA RESTAURADORA
Segundo o Dorland’s Medical Dictionary, oclusão é
uma ação de fechar ou o ato de estar fechado. Entretanto,
na Odontologia, oclusão tem um significado bem mais
abrangente porque estuda o relacionamento dos dentes
mandibulares e maxilares quando estão em contato funci-
onal durante atividade mandibular, nos movimentos cên-
tricos e excêntricos. Estas atividades devem ser considera-
das e estudadas em três planos (frontal, sagital e horizon-
tal) e nos movimentos da rotação e translação da mandí-
bula. Dada a complexidade do assunto, uma definição mais
abrangente foi elaborada por Mohl26: “Oclusão é o relacio-
namento estático e dinâmico entre todos os componentes
do sistema mastigatório na função normal, na disfunção e
na parafunção, incluindo as características morfológicas e
funcionais das superfícies contactantes dos dentes opos-
tos, a articulação temporomandibular, o sistema neuromus-
cular, deglutição e mastigação. Faz parte do estudo da oclu-
são o diagnóstico, a prevenção e o tratamento das desor-
dens funcionais do sistema mastigatório”.
Segundo Miranda22 (2002), a máxima intercuspida-
ção habitual (MIH) pode ser definida como o relacionamen-
to de máxima intercuspidação entre os dentes antagonis-
tas, independentes da posição dos côndilos.
A relação cêntrica (RC) é definida como a relação
maxilomandibular na qual a porção ântero-superior dos
côndilos se articula com a porção avascular mais delgada
de seus respectivos discos contra as paredes da eminência
articular (Glossary of Prosthetic Terms7, 2005). Esta posi-
ção independe de contatos dentais. A relação cêntrica é
conhecida também como uma relação músculo-esquele-
tal, porque na presença de contraturas ou espasmos nos
músculos mastigatórios, torna-se impossível alcançar esta
posição. Portanto, é imprescindível o relaxamento neuro-
muscular do paciente como condição prévia ao registro da
relação cêntrica22.
No estudo e entendimento da oclusão, os articula-
dores são uma ferramenta muito importante, principalmente
os articuladores totalmente ajustáveis, que permitem estu-
dar individualmente os movimentos mandibulares nos pla-
nos sagital, frontal e horizontal e, em seguida, ter uma vi-
são tridimensional dos movimentos. Outra vantagem do ar-
ticulador é que após a montagem dos modelos em relação
cêntrica (RC) pode-se voltar os modelos em máxima inter-
cuspidação habitual (MIH) e observar o deslize em cêntri-
ca, antigamente denominado de má-oclusão defectiva, da
relação cêntrica para a habitual. Além do estudo desta dis-
crepância no plano horizontal (RC MIH), pode-se tam-
bém analisar a discrepância no plano vertical, ou seja a di-
mensão vertical com os modelos em relação cêntrica e na
máxima intercuspidação habitual. Os articuladores são tam-
bém muito importantes no planejamento de próteses fixas
extensas em dentes naturais e sobreimplantes. A visualiza-
ção final das próteses por meio do enceramento diagnósti-
co é fundamental. Além da análise do esquema oclusal de-
senvolvido sobre os modelos montados, o articulador tam-
bém permite a visualização espacial e morfofuncional do
prognóstico da reabilitação. Apenas o material será altera-
do, cera no planejamento e porcelana na reabilitação defi-
nitiva. Além disso, nada deverá ser mudado a partir de um
diagnóstico preciso e de um planejamento adequado. Se-
gundo Miranda23 (2005), os articuladores podem ser agru-
pados em quatro grandes categorias:
1. Chaneiras: não são adequadas para se executar uma boa
Odontologia restauradora, pois não aceitam registros, não
permitem movimentos excursivos e não possuem uma
distância adequada entre as esferas condilares e os inci-
sivos dos modelos montados.
2. Articuladores de valores médios fixos: não são ajus-
Considerações
oclusais em prótese
sobreimplantes** Milton Edson Miranda*
* Mestre e doutor em Reabilitação Oral e Prótese pela Ohio State University - USA e Fousp; Professor titular das Disciplinas de Oclusão e Prótese
da Faculdade de Odontologia e coordenador dos cursos de Especialização e Mestrado em Prótese - São Leopoldo Mandic - Campinas - SP.
** A partir deste número, a revista ImplantNews adota a grafia correta da palavra sobreimplante, de acordo com a regra gramatical.
Exemplo: sobre - utiliza-se o hifen apenas antes de H, R, S - sobredente, sobrecarga, sobre-saia, sobre-humano.
≠
scacasc
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táveis, porém apresentam valores médios, de acordo com
as médias encontradas na população. A distância inter-
condilar, o ângulo de Bennett e o ângulo da eminência
articular são fixos e representam uma média da popula-
ção. Pertencem a essa categoria os modelos Shofu Hand
II, New Simplex, Bio-Art.
3. Articuladores semi-ajustáveis (ASA): são articulado-
res que podem ser programados ou ajustados a partir do
registro do arco facial associado aos registros intermaxi-
lares da relação cêntrica (RC), movimentos de laterali-
dade (ângulo de Bennett) e movimento protrusivo (ân-
gulo da eminência articular). São muito versáteis, po-
dendo ser usados tanto para restaurações unitárias quan-
to reabilitações completas. Os exemplos para essa cate-
goria são: Bio-Art, Gnatus, Dentflex, Whip-Mix.
4. Articuladores totalmente ajustáveis: são articulado-
res bastante complexos e indicados principalmente em
reabilitações extensas em pacientes com histórico de dis-
função na ATM. São muito úteis no estudo da oclusão e
trabalhos científicos, uma vez que são capazes de anali-
sar a oclusão tridimensionalmente. Exemplos: Stuart,
Denar, Di Pietro.
Uma pergunta muito freqüente entre os estudantes
de Odontologia é: quando se deve montar modelos de es-
tudo em articulador ASA? De uma maneira bastante gene-
ralizada, pode-se afirmar que os modelos de estudo devem
ser montados em articulador toda vez que for planejada a
alteração do esquema oclusal dos pacientes, ou seja, toda
vez que a máxima intercuspidação habitual (MIH) do pacien-
te não possa ser usada por se tratar de prótese extensa.
Mesmo porque, ao se preparar todos os dentes do paciente,
perde-se o referencial dentes e não há como montar os mo-
delos na máxima intercuspidação. Como é improvável an-
tever o relacionamento oclusal nesta nova posição maxilo-
mandibular (RC) é essencial que os modelos sejam monta-
dos em articuladores, onde os preparos preliminares são
feitos nos modelos, seguido de enceramento diagnóstico,
onde haverá coincidência da máxima intercuspidação (MIC)
com a posição de relação cêntrica (RC). Esta nova posição é
chamada de oclusão em relação cêntrica (ORC) ou relação
de oclusão cêntrica (ROC).
Logicamente que nada impede a montagem dos
modelos de estudo em articulador com o intuito de se fazer
provisórios prensados em laboratório, mesmo em se tra-
tando de próteses pequenas. Entretanto, é importante lem-
brar que estes modelos serão montados na máxima inter-
cuspidação habitual (MIH) do paciente, uma vez que os
dentes remanescentes permitem uma estabilidade oclusal.
Como o padrão oclusal do paciente não será alterado, esta
prótese fixa de três elementos será feita na posição habitual
do paciente, não necessitando de registro intermaxilar (em
cera, por exemplo), pois os próprios dentes são utilizados
como referência para a montagemna máxima intercuspi-
dação habitual. Isto é válido somente para prótese unitária
e pequenas pontes fixas, desde que os dentes remanescen-
tes promovam estabilidade oclusal para montagem dos
modelos no articulador.
É essencial o entendimento da oclusão na dentição
natural para que se possa desenvolver uma ótima oclusão
nas próteses sobreimplantes osseointegrados. A oclusão ideal
pode ser definida como uma oclusão compatível com os
movimentos mastigatórios do paciente, devolvendo uma efi-
ciente mastigação associada a uma boa estética e fonética12.
De acordo com Huffman, Reggenos13 (1980) e Miran-
da22 (2000), uma oclusão ideal deve seguir alguns parâme-
tros ou critérios.
Critérios de uma oclusão ideal:
1. Máxima eficiência mastigatória com mínima tensão nos
músculos e ATMs.
2. A força mastigatória deve ter um direcionamento axial,
ou seja, no sentido do longo eixo dos dentes e/ou im-
plantes. Forças laterais devem ser evitadas.
3. Propiciar máximo conforto para o paciente.
4. Promover uma harmonia entre os três principais com-
ponentes do sistema mastigatório: harmonia articular
(côndilos em RC), harmonia neuromuscular e harmo-
nia dental (máxima intercuspidação, com contatos den-
tais bilaterais).
5. Adequado contato, contorno e forma dos elementos
dentais para manter a saúde periodontal.
6. Sempre que possível manter o perímetro oclusal dos
dentes reduzido, para melhor direcionar a força masti-
gatória (axialmente).
7. Uma adequada guia anterior, para promover imediata
desoclusão dos dentes posteriores nos movimentos ex-
cursivos.
8. A máxima intercuspidação dos dentes deve ser coinci-
dente com a relação cêntrica do paciente.
9. A dimensão vertical de oclusão estabelecida deve pro-
porcionar um perfil estético adequado ao paciente e um
espaço funcional livre para o descanso da musculatura.
10. Minimizar traumas às ATMs e estruturas periodontais.
Guichet9 (1970) relatou não existir um esquema oclu-
sal ideal para todas os pacientes, mas um padrão de oclusão
apropriado pode ser desenvolvido baseado nos critérios de
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oclusão ideal acima descrito. Os esquemas oclusais ou sim-
plesmente escolas de oclusão, conhecidos são: oclusão ba-
lanceada bilateral, escola de proteção mútua e escola de
oclusão balanceada unilateral (função em grupo).
• Escola balanceada bilateral: de acordo com essa filoso-
fia, os dentes se tocam em máxima intercuspidação e em to-
dos os movimentos excursivos, ou seja, no lado de trabalho
todos os dentes se tocam como na função em grupo e no
lado de não trabalho há toque de um ou mais dentes. No
movimento protrusivo tocam simultaneamente os dentes
anteriores e posteriores. Este tipo de esquema oclusal é reco-
mendado para prótese total convencional, permitindo esta-
bilidade da prótese durante os movimentos excursivos.
Segundo Granger8 (1954), nos movimentos de late-
ralidade este tipo de oclusão gera forças oclusais laterais ou
horizontais, desviando do padrão ideal da força mastigató-
ria no sentido axial. Entretanto, estes contatos laterais são
compartilhados por dentes e ATM, minimizando, assim,
possíveis efeitos deletérios.
A escola balanceada bilateral foi baseada em teorias
clássicas: a teoria dos três pontos de Bonwill, a teoria da
Curva de Spee e a teoria esférica de Monson. Nos primór-
dios da Odontologia moderna este conceito de oclusão era
empregado tanto para próteses totais quanto para próteses
fixas. Na década de 1960, Stallard, Stuart38 verificaram que
em prótese fixa a oclusão balanceada bilateral causava ins-
tabilidade oclusal com o aparecimento de interferências e
prematuridades causadas pelo desgaste do material no de-
correr do uso da prótese. Assim, estes autores preconiza-
ram um outro tipo de oclusão, que ficou conhecida como
escola Gnatológica ou guia canina.
• Escola de proteção mútua: Stuart38 (1960) estudou a
oclusão de pacientes com mais de 60 anos que não apre-
sentavam desgaste dos dentes posteriores e observou que
estes dentes não se tocavam durante os movimentos excur-
sivos. Stallard38 (1960) também observou que em máxima
intercuspidação, os molares tinham um contato mais forte
que os dentes anteriores. A união destes dois achados re-
sultou no que hoje é denominada oclusão mutuamente pro-
tegida ou oclusão de proteção mútua.
De acordo com esta escola, os contatos dos dentes
podem ser assim distribuídos:
- Em oclusão cêntrica: contatos bilaterais, simultâneos e
estáveis. Articulação da ponta de cúspide em fundo de
fossa, resultando num direcionamento axial da força
mastigatória.
- Lado de trabalho: no movimento de lateralidade, o cani-
no toca e desoclui todos os dentes (guia canina).
- Lado de não trabalho (balanceio): ausência de contato
entre os dentes.
- Movimento protrusivo: os dentes anteriores tocam e de-
socluem todos os dentes posteriores.
Esta escola de oclusão também é conhecida como guia
canina. O canino tem um importante papel durante a mas-
tigação, que é o de guiar os dentes para a máxima intercus-
pidação, desenvolvendo uma mastigação mais verticaliza-
da, protegendo, assim, os componentes articulares (ATMs).
O canino desempenha bem esta função por vários
motivos:
a. É o dente com o maior comprimento de raiz e, conse-
qüentemente, com a maior área proprioceptiva (ligamen-
to periodontal).
b. Possui excelente proporção coroa/raiz.
c. Possui ótima implantação de sua raiz numa avantajada
estrutura de osso compacto (pilar canino).
d. Localização mais distante do Côndilo (fulcro da ATM).
Desta forma recebe menor intensidade de força. Uma
força de 60 kg gerada na região de molar promove cerca
de 20 kg na região do canino.
e. O canino ao desocluir os dentes molares, promove maior
relaxamento dos músculos elevadores e com isso não há
pressão ou estresse no componente articular (ATM).
f. Se houver um implante no lugar do canino, a desoclusão
pode ser feita usando também o lateral e eventualmente
até o central. Este tipo de desoclusão é chamada “deso-
clusão em grupo anterior”. O lateral e central balancea-
riam a propriocepção ausente no canino (Figura 1).
• Oclusão balanceada unilateral (função em grupo):
embora os fundamentos desta escola tenham sido introdu-
zidos por Schuyler34 em 1929, somente tornou-se popular
quando os doutores Pankey e Mann se associaram ao doutor
Schuyler e criaram o que passou a ser conhecido como Esco-
la Pankey-Mann-Schuyler. Com o falecimento do doutor
Schuyler, os doutores Pankey e Mann construíram, na Flóri-
da, um Instituto de ensino e pesquisa, que hoje é universal-
Figura 1
Desoclusão parcial
em grupo anterior.
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mente conhecido como Instituto Pankey-Mann de Miami.
Os princípios básicos desta escola podem ser resu-
midos da seguinte maneira:
- Em oclusão cêntrica: contatos bilaterais, simultâneos e es-
táveis em relação cêntrica, porém permitindo um desli-
ze das pontas das cúspides sobre uma superfície plana
nas fossas, que passou a ser chamado de cêntrica longa
ou deslize em cêntrica. No começo, este deslize ou cên-
trica longa era de 2 mm, com um plateau na concavidade
palatina dos dentes anteriores também de 2 mm, para
que as pontas de cúspides posteriores e as incisais dos
dentes anteriores inferiores percorressem simultanea-
mente estes 2 mm na mesma dimensão vertical, até que
os incisivos passassem a desocluir os dentes posteriores.
Atualmente este deslize em cêntrica foi reduzido a pou-
cos décimos de milímetro (0,5 mm a 0,75 mm), tornan-
do desnecessária a confecção do “plateau” anterior, com
apenas umafossa maior do que a ponta da cúspide an-
tagonista. Após este pequeno deslize, os dentes anterio-
res se tocam desocluindo os posteriores.
- Lado de trabalho: os dentes se tocam em grupo (de canino
a primero molar) com desoclusão no lado de não trabalho.
- Lado de não trabalho: ausência de contato entre os dentes.
- Movimento protrusivo: os dentes anteriores se tocam
desocluindo os dentes posteriores.
OCLUSÃO EM PRÓTESE SOBREIMPLANTES
A dificuldade em se estabelecer um protocolo para a
oclusão em prótese sobreimplantes recai sobre dois aspec-
tos: a. A escassez de trabalhos literários bem controlados e b.
O estudo da oclusão, no que diz respeito à distribuição de
forças, confunde-se com a biomecânica dos implantes.
Em relação ao estudo da oclusão, infelizmente, a li-
teratura científica, apesar de extensa sobre o tema, é basi-
camente baseada em análises empíricas e com pouco su-
porte científico, sob a óptica atual da Odontologia baseada
em evidência. A terapia dentária têm sido considerada como
satisfatória quando expressa em resultados como conforto
do paciente, satisfação e durabilidade da restauração pro-
tética39. Assim, a extrapolação dos conceitos de oclusão dos
dentes naturais para a Implantodontia foi uma progressão
inevitável, simplesmente por falta de alternativa, científica
ou empiricamente. Dessa maneira, a oclusão preconizada
para as próteses sobreimplantes, quer suportadas ou reti-
das, têm sido uma ampla extensão da oclusão sobredentes
naturais ou para próteses totais convencionais, com algu-
mas pequenas modificações32.
Embora os princípios básicos de oclusão tenham sido
aplicados ao paciente, independente do tipo de prótese a
ser confeccionada, as próteses colocadas sobreimplantes
osseointegrados devem ser analisadas com cautela, pois
existe uma diferença biomecânica entre dente natural e
implante que deve ser observada. Nos dentes naturais a
mastigação produz uma força de compressão que, devido
ao ligamento periodontal, é transformada em tração, sen-
do benéfica ao sistema, uma vez que esta tração ajuda na
osteogênese. Sabe-se que forças de compressão são dele-
térias ao periodonto. Nas próteses sobreimplantes as for-
ças oclusais são transmitidas diretamente ao osso alveolar,
continuando como força de compressão pela ausência do
ligamento periodontal6,12.
O estudo da biomecânica dos implantes e até mes-
mo o exercício da Odontologia de forma holística, está fun-
damentada em um princípio básico, que é o controle dos
fatores traumatogênicos. Fatores traumatogênicos são estí-
mulos capazes de gerar trauma, o qual pode ser definido
como todo estímulo com intensidade, freqüência e/ou du-
ração capaz de alterar os tecidos. Esses estímulos podem
ser térmicos, mecânicos, químicos, elétricos, radioativos e/
ou psicológico5. Para o estudo da biomecânica, obviamente,
só será levado em consideração o estímulo mecânico.
A biomecânica das próteses implanto-suportadas é um
sistema complexo. A resposta biomecânica às cargas aplica-
das durante a função ou até mesmo durante a parafunção é
dependente de vários fatores, tais como: propriedades me-
cânicas e morfológicas do osso, tipos de implantes, compo-
nentes, peça protética, dentes e das propriedades dessas in-
terfaces. Assim, o número, tamanho e forma dos implantes;
a localização dos implantes em relação ao osso e outras es-
truturas de suporte; a qualidade do osso; o esquema oclusal;
a distribuição dos implantes ao longo da arcada; a escolha
dos componentes e o nível de retenção das próteses aos pi-
lares e o desenho da prótese, são fundamentais na análise da
biomecânica dessas próteses implanto-suportadas e, conse-
qüentemente, no prognóstico das mesmas20.
- Aplicação de forças no sistema
- Conseqüência de forças não-axiais
- Esquema oclusal
- Parafunção
- Propriocepção e implantes
- Material restaurador
• Aplicação de forças no sistema: Brunski2 (1988) rela-
tou que a dentição humana é capaz de exercer grandes e
variadas forças, dificultando, assim, uma padronização para
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um arranjo de forças atuantes sobre um sistema. Os com-
ponentes axiais de força variam de 200 N a 2440 N, e os
componentes laterais são da ordem de 30 N. Nas próteses
implanto-suportadas, essas forças variam de 42 N a 412 N.
No planejamento de uma prótese sobreimplante,
deve ser analisada de forma distinta os vetores de força que
atuam no sistema, dividindo-as em forças axiais, que são
fisiológicas e úteis e outros componentes vetoriais de força.
Infelizmente, a mensuração direta das cargas nos compo-
nentes dos implantes e dos ossos é muito difícil de ser ob-
tida. Assim sendo, as forças in vivo devem ser estimadas e
usadas para análises de tensões nos implantes e interfaces,
em outras formas de pesquisa, tais como o método mate-
mático dos elementos finitos ou por meio de pesquisas es-
tritamente laboratoriais, as chamadas pesquisas in vitro1.
A mastigação induz forças verticais na dentição; en-
tretanto, há também forças transversais criadas pelo movi-
mento horizontal da mandíbula e pela inclinação das cús-
pides dos dentes. Essas forças são transferidas através da
prótese para o implante e, finalmente, para o osso. Durante
a transmissão dessa carga, uma dada força oclusal pode cri-
ar um padrão de tensão completamente diferente devido à
configuração geométrica da prótese analisada em questão.
Assim, devem ser considerados dois tipos de cargas sobre a
ancoragem: a. A força axial e; b. O momento de cisalha-
mento da força.
Esses dois tipos de cargas são completamente dife-
rentes em sua natureza. A força axial é mais favorável por-
que distribui as tensões mais uniformemente através do
implante, enquanto as forças oblíquas ou de cisalhamento
exercem tensões no implante e no osso.
• Conseqüência de forças não axiais: a principal razão
para a orientação de não se permitir forças oblíquas sobre o
sistema está relacionada a ausência de ligamento periodon-
tal e, por conseguinte, a verificação de que essas forças ge-
ram áreas de alta concentração de tensão em determinadas
áreas da interface osso/implante ao invés de possuir uma
dissipação uniforme das forças através do sistema30.
• Esquema oclusal: o papel do esquema oclusal, tradicio-
nalmente apontado como fundamental no sucesso das pró-
teses sobreimplantes, tem sido questionado pela literatura.
Wenneberg et al40 (2001) avaliaram um grupo de 109 pacien-
tes, usuários de protocolo inferior contra prótese total con-
vencional superior, com tempo de uso médio de oito anos,
de acordo com os esquemas oclusais utilizados (oclusão ba-
lanceada bilateral, oclusão balanceada unilateral ou sem es-
quema oclusal definido) e verificaram que 60% das próteses
apresentavam uma oclusão ótima e 8% uma oclusão ruim.
Os resultados mostraram que houve uma fraca correlação
entre o esquema oclusal adequado e os parâmetros de perda
de suporte ósseo e satisfação do paciente. Entretanto, esses
dados devem ser analisados com muita cautela, pois não re-
fletem uma amostragem representativa e também pelo fato
de ser um estudo retrospectivo, sem aleatorização da amos-
tra. Baseado nos conceitos clínicos vigentes atualmente, todo
esforço deve ser feito para minimizar as forças deletérias so-
bre o sistema e, assim, preparar a prótese para suportar uma
possível fase de evento de parafunção.
• Parafunção: os hábitos tanto de intensidade de força
quanto os parafuncionais podem ter um efeito negativo con-
siderável na estabilidade dos componentes dos implantes.
O risco torna-se maior ainda se as forças não forem trans-
mitidas no sentido do longo eixo do implante.No planejamento de uma prótese sobreimplante,
pacientes que apresentam bruxismo ou perderam seus den-
tes por fraturas devem ser considerados de alto risco. A oclu-
são mutuamente protegida, a observância de um desenho
correto da infra-estrutura, componentes protéticos de boa
qualidade e bem adaptados, e uma proteção noturna da
prótese por meio de uma placa oclusal são essenciais no
sucesso do tratamento.
Segundo Renouard, Rangert31 (2001), os dentes natu-
rais por meio do ligamento periodontal têm uma mobilidade
fisiológica e capacidade para absorver cargas. Ao contrário,
os implantes são rígidos em seus sítios ósseos. Pela ausência
de ligamento periodontal as forças são transmitidas direta-
mente ao osso. Desta forma a prótese implanto-suportada
deve ter como características: ponta de cúspide em fundo de
fossa (direção axial), baixa inclinação das cúspides e tama-
nho reduzido do diâmetro oclusal para evitar contatos dos
dentes posteriores nos movimentos de lateralidade. Na re-
gião posterior é recomendável a utilização de dois implantes
de plataforma regular para receber uma coroa metalocerâ-
mica ou um implante de plataforma larga (5-6 mm de diâ-
metro). Quando mais de um implante é colocado na região
posterior recomenda-se a ferulização da prótese para me-
lhor distribuir as forças mastigatórias (Figura 2).
Lobbezoo et al19 (2006) discorreram que a literatura
aponta o bruxismo como um fator de contra-indicação para
a reabilitação com implantes. Contudo, poucos e mal deli-
neados estudos abordaram de maneira sistemática a rela-
ção de causa e efeito entre bruxismo e falha dos implantes
e fracassaram no estabelecimento dessa relação. Todavia,
apesar da falta de evidência de que o bruxismo leve ao fra-
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casso dos implantes, alertaram para a tomada de uma condu-
ta conservadora, com adoção de manobras que possam mini-
mizar ou eliminar a parafunção, utilização de maior número
de implantes, com maior área de contato, esquema oclusal pro-
tetor e utilização de placa oclusal de acrílico rígido.
• Propriocepção e implantes: o papel da propriocep-
ção do ligamento periodontal está muito bem documen-
tado na literatura. Assim, pelo conhecimento dessas pro-
priedades, é necessário que o planejamento protético seja
feito de forma distinta para próteses suportadas por den-
tes ou por implantes. Os estudos que avaliaram a sensi-
bilidade tátil demonstraram grandes diferenças entre os
dentes naturais e implantes, tendo uma percepção do
toque obtida com média de 3,8 g de pressão para os den-
tes e 580 g para os implantes, quando da aplicação de
forças horizontais10,21.
Haraldson, Carlsson11(1977) comprovaram que as
forças oclusais geradas por uma prótese total fixa implan-
to-suportada são semelhantes às forças geradas na denti-
ção natural. Isto sugere que a força longitudinal do im-
plante e a forte integração com o osso influenciam os me-
canismos de feedback neuromusculares que controlam a
força oclusal.
Assim, pode-se notar que pacientes com reabilitações
extensas, puramente suportada por implantes, apresentam fun-
ção normal clínica, pois a ausência de propriocepção dos liga-
mentos é compensada (com déficit sensorial) pelas termina-
ções nervosas do periósteo, dos músculos da mastigação, da
mucosa oral, das ATMs, entre outras33. Esses dados têm gerado
uma grande discussão de conceitos na literatura, com a criação
até mesmo de um termo, chamado de “osseopercepção”14.
• Material restaurador: tem sido bastante descrito na li-
teratura, que o choque sofrido pelas próteses fixas implan-
to-suportadas durante a mastigação deve ser maior nas pró-
teses com cobertura de porcelana que aquelas com cober-
tura de resina acrílica36,18. Skalak36 (1985) levantou a hipóte-
se de que uma camada menos dura, como a da resina acrí-
lica em comparação à porcelana feldspática, poderia redu-
zir os picos de forças geradas durante a mastigação. Os es-
tudos que utilizam a metodologia dos elementos finitos tam-
bém relatam bastante esse tipo de conclusão.
Ciftci, Canay4 (2000) realizaram um estudo utilizan-
do a metodologia dos elementos finitos tridimensional para
avaliar o efeito que os diferentes materiais restauradores
exercem na tensão sobre os implantes. Nesse estudo, fo-
ram testadas próteses com cobertura de liga de ouro, por-
celana, resina composta, cerômero e resina acrílica. Os re-
sultados indicaram que a tensão estava concentrada no osso
cortical circunjacente à região do implante e que a liga de
ouro e a porcelana apresentaram maiores valores de tensão
que os outros materiais.
Entretanto, Bassit et al1(2002) em um estudo in vivo,
no qual utilizou uma metodologia que permitiu avaliar a
força transferida ao implante, verificaram que a resina acrí-
lica e a porcelana não geraram forças diferentes aos im-
plantes. Os autores argumentaram que isso pode ter ocor-
rido por dois motivos: 1. A velocidade do contato oclusal e
a massa mandibular não foram suficientes para introduzir
nenhum choque significativo. Foi notado nesse estudo que
a diferença de tempo do contato oclusal é muito diferente
nos estudos clínicos (in vivo) e laboratoriais (in vitro). O tem-
po de contato oclusal estimado no estudo clínico foi de
0,1 s enquanto que nos estudos laboratoriais esse tempo é
de 300 µs, verificando assim, que o choque testado labora-
torialmente tem uma freqüência muito maior que o choque
verificado na clínica e 2. Que a diferença do módulo de elas-
ticidade entre os materiais é suplantada pela flexibilidade
do implante e do osso. Os autores argumentaram que, nos
estudos de modelos matemáticos e laboratoriais, dois gran-
des fatores são omitidos, a resiliência do osso e a resiliência
do dente antagonista, os quais são primordiais para a aná-
lise da flexibilidade do sistema de implantes.
• Planejamento reverso: segundo Misch24 (2000), o su-
cesso clínico e a longevidade do implante como suporte
de uma prótese depende da vários fatores. O planejamen-
Figura 2a
Redução da mesa
oclusal em prótese
sobreimplantes na
região posterior
(Coroas metalocerâ-
micas no modelo).
Figura 2b
Redução da mesa
oclusal em prótese
sobreimplantes
na região posterior
(Radiografia mostran-
do implantes curtos
e redução da mesa
oclusal) Raios-X.
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to reverso; ou seja, primeiro planeja-se a prótese e, em
função desta, a instalação cirúrgica dos implantes é um
passo fundamental. Dentro deste planejamento, a oclu-
são tem papel preponderante. A falta de uma oclusão
mutuamente protegida pode sobrecarregar um ou mais
implantes e levar ao insucesso. Contatos dos dentes pos-
teriores nos movimentos de lateralidade podem ser con-
siderados um fator de risco na perda do implante. Entre-
tanto, outros fatores de risco devem ser levados em consi-
deração, tais como tabagismo, diabete, próteses com can-
tilever extenso e desadaptação dos componentes protéti-
cos. Os conceitos oclusais estabelecidos visam minimizar
os fatores de risco biomecânico, evitando sobrecarga na
interface osso/implante.
• Oclusão protetora do implante: um esquema oclusal
adequado é fundamental para o sucesso a longa prazo do
implante, especialmente em pacientes com parafunção. Ao
contrário, uma oclusão deficiente pode propiciar um au-
mento na magnitude das cargas oclusais e intensificar as
tensões mecânicas no osso alveolar. Um trauma oclusal em
um dente natural pode levar este dente a sofrer algum tipo
de patologia oclusal, como mobilidade, por exemplo. Este
movimento dissipa as tensões e os esforços ocorridosna
interface óssea adjacente. Depois que o trauma é elimina-
do, o dente retorna a sua condição de saúde ótima e a mo-
bilidade desaparece. O trauma oclusal pode também levar
um implante à mobilidade. A diferença em relação ao den-
te natural é que uma vez eliminado o trauma oclusal, o im-
plante raramente retorna à sua condição anterior rígida, o
que leva à perda da osseointegração (Misch24, 2000).
APLICAÇÃO DE PROTOCOLO DE OCLUSÃO
PARA PRÓTESE SOBREIMPLANTES
O controle das forças, pela correta aplicação dos
princípios de oclusão, também é facilitado pela ferulização
das próteses sobreimplantes através de um conector rígido
ou solda, pois auxilia na distribuição da força mastigatória
entre todos os implantes. A redução do perímetro oclusal
da prótese facilita o direcionamento da força no sentido do
longo eixo do implante, evitando contato em movimentos
excursivos e o aparecimento de forças horizontais. É co-
mum entre os clínicos a colocação de um implante de diâ-
metro regular na região de molares e a substituição do dente
perdido por uma coroa metalocerâmica. Se o implante ficar
localizado numa posição mais mesial ou distal, certamente
a coroa terá maior volume de material numa das proximais,
que ficará sem suporte, atuando como uma prótese com
cantilever (Figura 3).
• Considerações sobre o ajuste das próteses sobreim-
plantes em cêntrica: segundo Muhlemann27 (1967), o dente
natural, quando submetido a uma carga oclusal de 2 kg,
possui movimento vertical em torno de 8 µm a 28 µm em
função do ligamento periodontal. No caso dos implantes,
que tem um contato íntimo com o osso, este movimento
inicial inexiste. A diminuta movimentação do implante no
osso ocorre somente sob cargas oclusais pesadas, devido à
compressão e plasticidade do osso. Misch25 (2005) salien-
tou que, como os dentes naturais possuem movimento ver-
tical inicial de até 28 µm, ao se ajustar uma prótese sobre-
implante intercalada entre dentes naturais, é importante
observar este movimento inicial em cêntrica, ou o implan-
te, receberá cargas maiores que os dentes adjacentes. A so-
brecarga oclusal relacionada a falhas no implante tem sido
bastante discutida na literatura. Clinicamente, Misch25 (2005)
preconizou dois tipos de ajuste, um com pressão suave e
outro com pressão (mordida) mais forte. Para isso, o profis-
sional executa inicialmente o ajuste em cêntrica com força
leve de fechamento. Nesta situação os contatos mais fortes
devem ficar nos dentes naturais, enquanto a prótese sobre-
implante fica com um contato bem suave (Figura 4). A se-
guir, pede-se ao paciente para ocluir com mais força e, nes-
ta situação, os contatos na coroa sobreimplante devem ter
a mesma intensidade que as coroas sobre dentes naturais
(Figura 5). Quando todos os dentes posteriores forem so-
Figura 4
Primeira fase do
ajuste - contatos
bem suaves na
prótese sobreimplante
(mordida leve).
Figura 3
Maior volume
de porcelana na
mesial atuando
como uma coroa
com cantilever
(Raios-X).
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breimplantes, em um ou ambos os quadrantes, a mesma
seqüência de ajuste em cêntrica deve ser feita. Numa outra
situação, quando próteses sobreimplantes se opõem uma a
outra em um quadrante, o ajuste inicial deve ser feito dei-
xando contatos mais leves nas próteses sobreimplantes e
contatos mais fortes no lado oposto, em dentes naturais.
Na segunda fase do ajuste, com força de fechamento forte,
os contatos devem ser idênticos para dentes naturais e so-
breimplantes. Nos movimentos excursivos, de lateralidades
e protrusão, deve-se ter uma guia anterior que permita a
desoclusão de todos os dentes posteriores. Os contatos dos
dentes posteriores em movimentos excursivos geram com-
ponentes horizontais de forças, os quais são deletérios aos
dentes e aos implantes e, portanto, devem ser evitados. No
fechamento em cêntrica, é importante que a carga oclusal
tenha direcionamento axial, no sentido do longo eixo do
implante. No planejamento de prótese sobreimplante na re-
gião posterior deve-se usar implantes de plataforma larga ou
dois implantes de plataforma regular para sustentar uma co-
roa (Figura 6). O estresse mecânico sobre a crista óssea e
implante é menor quando são utilizados implantes de pla-
taforma larga, pois quanto maior for a plataforma do im-
plante, maior pode ser a mesa oclusal da prótese. Outra
consideração bastante importante é com relação à posição
do implante no espaço protético. Se o implante ficar locali-
zado numa posição mais mesial ou distal, certamente a co-
roa terá um volume de material maior numa das extremi-
dades, que ficará sem suporte, lembrando uma prótese com
cantilever. Isto, certamente, será desfavorável biomecani-
camente. Spiekerman et al37 (2000) preconizaram que,
quando o implante na mandíbula for posicionado mais
para vestibular a coroa deve apenas ter uma cúspide ves-
tibular, ocluindo contra a fossa central do superior (Figura
7). Numa outra situação, se o implante ficar posicionado
mais para lingual, a cúspide palatina do dente superior
deve ocluir na fossa central da coroa sobreimplante (Figu-
ra 8). Com relação aos materiais usados nas próteses so-
breimplantes, Chibirka et al3 (1992) não encontraram di-
ferença estatisticamente significante com relação ao es-
tresse na interface osso-implante entre superfície oclusal
em ouro, porcelana ou resina, em próteses sobreimplan-
tes na mandíbula. Estas conclusões são corroboradas pelo
trabalho de Parein et al29 (1997).
Além destes fatores, um esquema de oclusão mutua-
mente protegida com desoclusão imediata dos dentes pos-
teriores em movimentos excursivos, cúspides ponteagudas
para melhorar a eficiência mastigatória, adaptação perfeita
dos componentes protéticos e distribuição não linear dos
implantes são elementos importantes para o sucesso das
próteses sobreimplantes.
A oclusão balanceada pode funcionar bem em pró-
Figura 5
Segunda fase do
ajuste - na mordida
forte ocorrem contatos
uniformes nos dentes
naturais e sobre o
implante.
Figura 6
Implante de
plataforma large
(WP) para
suportar uma
coroa metalocerâmica
posterior.
Figura 7
Coroa sobreimplante mandibular
com apenas a cúspide vestibular
ocluindo na fossa antagonista
(gráfico adaptado de Misch25, 2005).
Figura 8
Cúspide palatina superior
ocluindo na fossa central da coroa
mandibular sobre o implante
(gráfico adaptado de Misch25, 2005).
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tese total e sobredentaduras retidas por dois implantes, uma
vez que os dentes estão fixados numa base acrílica, a qual
está apoiada em rebordo (tecido resiliente), que têm um
efeito de amortecedor das forças oclusais. Em todos os ti-
pos de próteses posteriores, principalmente nas próteses
sobreimplantes, o direcionamento axial das forças masti-
gatórias é melhor tolerado pelo sistema quando compara-
do aos componentes horizontais de forças, que ocorre nos
casos de desoclusão em grupo com contatos dos dentes nos
movimentos de lateralidade. Cargas horizontais não são
suportadas por dentes ou implantes na região posterior.
Desta forma, a desoclusão dos dentes posteriores é preferí-
vel durante os movimentos excursivos e a escola de prote-
ção mútua é mais indicada. Uma vez que, quanto maior a
área de superfície do implante envolvida por osso propor-
ciona um prognóstico melhor, implantes longos e platafor-
mas largas são os mais indicados em qualquer situação.
Hobo et al12 (1991) resumiram o conceito de oclusão
para próteses sobreimplantes da seguinte maneira:
1. Em próteses extensas sobreimplantes, onde umesque-
ma de oclusão tem que ser empregado, a oclusão mu-
tuamente protegida com desoclusão dos dentes poste-
riores em movimentos excursivos é a melhor opção.
2. Nas próteses totais, tipo sobredentadura sobre dois im-
plantes, deve-se usar a oclusão balanceada bilateral.
Entretanto, como os dentes anteriores estão retidos pe-
los attachments nos implantes e os posteriores apoiados
na mucosa, o conceito de desoclusão posterior também
pode ser usado.
3. Quando o canino é substituído por uma prótese sobre-
implante, a desoclusão pode ser feita pelo canino e late-
ral, sendo o lateral um dente natural.
Jimenez-Lopes16 (1995) estabeleceu alguns critérios
sobre oclusão em próteses sobreimplantes quando da utili-
zação de dois estágios cirúrgicos muito semelhantes aos
propostos por Hobo12 (1991):
A. Reabilitação fixa ou removível com antagonista em
dentes naturais: é recomendado a oclusão de proteção
mútua, com desoclusão dos dentes posteriores nos mo-
vimentos excursivos. Em máxima intercuspidação os con-
tatos nos dentes posteriores devem ser mais fortes que
nos anteriores, protegendo-os das cargas mastigatórias.
B. Reabilitação fixa ou removível em dentes naturais
contra uma prótese fixa ou removível sobreimplan-
tes: recomenda-se também a oclusão de proteção mú-
tua, porque, assim, elimina-se qualquer possibilidade de
contato posterior em movimentos de lateralidade.
Em casos de próteses removíveis é importante que a sela
acrílica esteja bem adaptada para uma boa estabilidade
e retenção. Nos movimentos excursivos a resiliência da
fibromucosa evita sobrecargas nos implantes.
No caso de se usar uma oclusão balanceada bilateral é
muito difícil diferenciar os contatos fisiológicos daque-
les que se comportam como interferências. Portanto, a
oclusão mutuamente protegida é a mais fisiológica para
o sistema mastigatório, tanto para prótese sobredentes
naturais quanto para próteses sobreimplantes. A exis-
tência da guia anterior evita desgaste dos dentes poste-
riores e auxilia na manutenção dos músculos elevado-
res em repouso, não sobrecarregando o sistema.
C. Reabilitação fixa ou removível sobreimplantes com
prótese total convencional como antagonista: esta
talvez seja a única situação onde a oclusão balanceada
bilateral é recomendada. Entretanto, durante a masti-
gação o bolo alimentar separa as superfícies oclusais e a
oclusão em balanceio é anulada. Contudo, com alimen-
tos mais pastosos e macios, os dentes acabam se tocan-
do e, principalmente, durante hábitos parafuncionais, a
oclusão balanceada bilateral proporciona uma maior
estabilidade das próteses totais.
D. Oclusão em implantes unitários: dentes unitários so-
breimplantes na região posterior devem ser deixados
sem contato oclusal. Quando os dentes naturais adja-
centes entram em contato na função mastigatória, so-
frem uma pequena intrusão fazendo com que a prótese
sobreimplante também entre em contato. É aconselhá-
vel colocar dois implantes na região molar para supor-
tar a coroa protética. Na região anterior a prótese unitá-
ria sobreimplante participa do guia anterior, desocluin-
do os dentes posteriores no movimento protrusivo.
Num trabalho mais recente, Jimenez-Lopes17 (2005)
estabeleceu alguns critérios de oclusão quando se coloca
implantes com carga imediata. O autor enumerou os se-
guintes critérios:
A. Oclusão em prótese unitária sobreimplantes com car-
ga imediata: no caso de dente unitário na região anterior
e pré-molares, deve ser colocado um dente provisório com
função puramente estética, sem contato com o antagonis-
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ta. Quando da colocação do dente definitivo em porcela-
na, o contato será feito em máxima intercuspidação, evi-
tando contato nos movimentos de lateralidade. No caso
de pré-molares superiores com carga imediata, aconselha-
se que o provisório seja confeccionado com uma forma de
canino, evitando a cúspide palatina.
B. Próteses fixas posteriores sobreimplantes com car-
ga imediata: deve-se manter contatos mais fortes nos
dentes naturais e bem suaves na prótese sobreimplan-
tes, com a intensidade diminuindo de pré-molares para
molares. Na prótese definitiva em metalocerâmica, os
contatos devem ser idênticos aos dentes naturais nos
casos em que a prótese sobreimplantes restabelece todo
um quadrante. Assim, deve-se promover uma desoclu-
são dos dentes posteriores nos movimentos excursivos.
C. Protocolo superior ou inferior sobreimplantes com
carga imediata: quando se coloca de quatro a seis im-
plantes na região anterior com reabilitação fixa, a oclu-
são é muito importante e deve ser estabelecida com a
máxima intercuspidação dos dentes coincidente com a
relação cêntrica (ótima posição condilar). O esquema
oclusal deve ser de proteção mútua, com uma dimen-
são vertical de oclusão que permite um espaço funcio-
nal livre de aproximadamente 3 mm. Também é impor-
tante observar os quesitos de estética e fonética durante
a prova dos dentes que, juntamente com a oclusão, for-
mam a tríade para o sucesso da prótese.
D. Reabilitação fixa superior e inferior sobreimplantes
com carga imediata: são raras as ocasiões em que se
faz simultaneamente o protocolo em ambas as arcadas,
com carga imediata dupla. O protocolo superior é mais
sensível devido à qualidade óssea; um osso mais espon-
joso e difícil de se conseguir uma estabilidade primária
suficiente para carga imediata. O ideal seria uma carga
imediata superior tendo como antagonista uma próte-
se total, pelo menos nos quatro primeiros meses. É
aconselhável também, nestes primeiros meses, que o
paciente remova a prótese antagonista ao dormir.
No caso excepcional de se fazer dois protocolos si-
multaneamente é preferível a adoção da Escola de Prote-
ção Mútua, evitando contatos dos dentes posteriores nos
movimentos de lateralidade. Ao se fazer a prótese definiti-
va numa situação de reabilitação superior e inferior em por-
celana, é aconselhável fazer uma placa de proteção noturna
para estes pacientes, pois pode ocorrer eventos de parafun-
ção ao longo da vida do paciente e, desta forma, é interes-
sante proteger a prótese sobreimplantes de sobrecargas ou
parafunções.
Endereço para correspondência:
Milton Edson Miranda
Av. João Mendes Júnior, 290 - Cambuí
13024-030 - Campinas - SP
Tel.: (19) 3254-7288
memiranda@memiranda.odo.br
www.memiranda.com.br
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