protesesobreimplante_capitulo1

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Curso seriado sobre o tema
que será publicado em seis edições.
No primeiro capítulo, os autores falam
sobre Planejamento protético-cirúrgico
em Implantodontia
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O uso de implantes osseointegrados em Odontolo-
gia existe para que se tenha melhor solução protética, tan-
to funcional quanto estética, na substituição dos elemen-
tos dentais ausentes, melhorando a qualidade de vida do
paciente, quando comparadas às possibilidades de trata-
mento existentes há 20 anos. Programar e planejar trata-
mentos integrados dentro da especialidade de forma co-
ordenada e harmônica, almejando a maior eficiência e ade-
quação, com visão clínica voltada para o todo, têm sido a
nossa principal meta.
Percebemos na literatura uma preocupação em se abor-
dar planejamentos protéticos de maneira segmentada e es-
tática por motivos didáticos. Este tema, porém, exige a dinâ-
mica e o conhecimento de toda a Odontologia. Prótese é a
arte de substituir na estética e na função um ou vários ele-
mentos ausentes. Para tanto, não nos bastam os ensinamen-
tos básicos de confecção das próteses: totais, fixas, removí-
veis, adesivas, implanto-suportadas ou mesmo mistas entre
si. Muitas vezes necessitamos apoiá-las ou prendê-las nos
elementos adjacentes, onde a correta validação deste “pilar
protético” faz-se necessária. Quanto maior for a experiência
clínica e os conhecimentos adquiridos por um profissional,
melhor será a sua capacidade de julgar o planejamento cor-
reto em cada situação que se faça presente3. A prótese sobre
implantes é, sem dúvida, a mais indicada atualmente dentre
as várias próteses existentes. Seu uso se justifica pelo sucesso
de sua aplicação, comprovado nestes 40 anos de existência38.
Sua utilização local é limitada apenas pela quantidade de re-
levo ósseo disponível onde a altura, a espessura e a densida-
de irão definir o padrão do implante osseointegrado que será
empregado. Assim, no planejamento com implantes, deve-
remos possuir exames radiográficos complementares de alta
qualidade, uma correta anamnese do paciente, modelos de
estudo com enceramento de diagnóstico montados em arti-
culador, e uma guia cirúrgica que nos auxilie no ato cirúrgico
de colocação dos implantes.
Uma vez colocados, os implantes não podem ser
movimentados já que não existem ligamentos periodontal
ou periimplantar presentes. Por este motivo, devem ser co-
locados de tal modo que as forças oclusais sejam as mais
axiais possíveis aos implantes e que as forças laterais, mais
destrutivas, sejam evitadas. A possibilidade de podermos
implantar uma nova raiz, agora de titânio, no local onde
existiu outrora uma raiz natural, modifica totalmente a vi-
são, até então, dos planejamentos das próteses dentais. Seu
uso quase que exclui a utilização definitiva de próteses par-
ciais removíveis, próteses adesivas, próteses totais e mes-
mo das próteses fixas sobre dentes naturais43. Como a indi-
cação de implantes osseointegrados esbarra na quantidade
e na qualidade de osso presente no local, este passou a re-
presentar o papel mais importante. Estuda-se muito como
criar rebordo ósseo para aqueles pacientes que o perderam
ou como manter este rebordo após uma exodontia. Quan-
do instalada uma doença periodontal mais grave, como sa-
ber qual é o momento certo e se deveremos realizar a “eu-
tanásia” de alguns elementos dentais, em benefício do vo-
lume de processo ósseo alveolar remanescente32.
Problemas relativos à anatomia inadequada do rebor-
do ósseo alveolar acarretando conseqüências estéticas, foné-
ticas e funcionais, hoje são solucionados com cirurgias ex-
tensas e/ou soluções protéticas mirabolantes. Os insucessos
advindos do mau planejamento, com distribuição de carga
não axial, ausência de passividade na adaptação entre os com-
ponentes utilizados, fazem do tratamento escolhido uma
verdadeira panacéia. Além disso, não podemos nos esquecer
do fator tempo total do tratamento reabilitador proposto, que
se considerado o tempo necessário para ocorrer parte do pro-
cesso de osseointegração, irá representar para alguns paci-
entes uma limitação de indicação. Na tentativa de solucionar
algumas destas limitações e das deficiências encontradas nos
atuais procedimentos é que surgem na literatura novos ru-
mos e novas tendências científicas. Como existem vários ti-
pos de implantes onde variam a forma e o tamanho espacial,
o tratamento da superfície, os conectores intermediários e os
materiais empregados, devemos ter a consciência da impor-
tância em adquirir todo o conhecimento necessário para a
correta realização do caso clínico. Este conhecimento é tão
extenso que foge à finalidade deste capítulo e deve ser pes-
Planejamento
protético-cirúrgico
em Implantodontia Cláudio Luiz Sendyk*Wilson Roberto Sendyk**
* Doutor em Oclusão e mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da USP; Professor do Departamento de Prótese da Faculdade de Odontologia
da USP; Professor do curso de Mestrado em Odontologia da Universidade de Santo Amaro; Especialista em Dentística.
** Livre-Docente em Periodontia e mestre em Odontologia pela Faculdade de Odontologia da USP; Professor titular da Disciplina de Periodontia e Implan-
todontia da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro - Unisa; Coordenador do Mestrado em Odontologia da Universidade de Santo
Amaro; Especialista em Periodontia e Implantodontia.
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quisado na literatura pertinente. O plano integrado de trata-
mento é sinônimo de multidisciplinaridade1, dentre as várias
especialidades, e tem a visão clínica final voltada para o todo,
onde de maneira harmônica e eficiente visamos atingir uma
adequação correta do planejamento e sua posterior execu-
ção. Acreditamos que este seja o momento mais importante
para a discussão orientada da influência da biomecânica so-
bre a longevidade e o sucesso dos tratamentos a serem reali-
zados. Sabemos, contudo, que as pesquisas constantes e a
necessidade de algumas melhorias técnicas poderão permi-
tir, em um futuro próximo, o aproveitamento ainda mais efi-
caz desta especialidade.
Muitas vezes nos perguntam quais os fatores princi-
pais que afetam nossa escolha por determinado desenho
(sistema) de implante? A resposta está no bom-senso, na
qualidade dos conhecimentos adquiridos e de termos em
mente algumas questões que procuramos solucionar du-
rante nossos planejamentos. Tais como:
1. Tempo de uso e estudos longitudinais comprovando a
qualidade do sistema.
2. Pesquisas e desenvolvimentos em andamento.
3. Características restauradoras, suas versatilidades e ino-
vações.
4. Como é a motivação do paciente antes, durante e como
será após o tratamento terminado?
5. Poderá e saberá cuidar e manter tudo aquilo que foi
criado ou restaurado?
6. Como será a prótese finalizada: fixa, removível, de por-
celana, acrílico, cimentada, parafusada, híbrida etc?
7. Como é o aspecto psicológico do paciente?
8. Quão estável será a oclusão?
9. Quão fácil poderão ser feitos os reparos que se façam
necessários à prótese, ao pilar intermediário-implante
e aos seus componentes?
10. Poderemos reaproveitar a prótese ou seus componen-
tes para uma nova situação que se faça necessária no
futuro?
11. Durante os controles periódicos ou reparos eventuais,
como se apresentam os hexágonos externos ou as co-
nexões entre pilares intermediários e implante? São
muito frágeis ou permanecem intactos através do uso?
12. Pode a prótese ser removida sem dificuldades que acar-
retem dano ou injúrias aos implantes, pilares interme-
diários e estruturas de suporte?
13. Se necessário pode o pilar intermediário ser removido
do respectivo implante sem causar dano ao implante
ou à osseointegração?
14. O eixo de inserção da peça protéticapode ser modifica-
do sem comprometimento da osseointegração?
15. Devemos evitar a mistura de vários sistemas de implan-
tes em um mesmo paciente, pois no futuro a reconstru-
ção protética poderá ser mais complicada.
16. Estou sempre atento para a recuperação e salvatagem
de um determinado implante e seus componentes?
17. Simplicidade do sistema selecionado, minimizando os
instrumentais cirúrgicos e protéticos necessários.
18. Diferentes sistemas de implantes não precisam ser usa-
dos em diferentes regiões da arcada.
19. Diferentes estilos de implantes de um mesmo sistema
podem ser usados em diferentes regiões da arcada.
20. Dos fatores laboratoriais o principal parece ser a passivi-
dade final de adaptação da prótese confeccionada. Seja
cimentada ou parafusada percebemos claramente na lite-
ratura que os implantes devem ter qualidade para supor-
tar ambos os tipos de próteses bem como novas opções
que vierem a ser desenvolvidas. A utilização de uma única
técnica não é apropriada visto que parafusos, núcleos, ci-
mentos, porcelanas, e vários outros materiais restaurado-
res têm apresentado algumas falhas através do tempo.
21. Não podemos nos esquecer de facilitar o trabalho téc-
nico laboratorial com implantes bem-posicionados.
Evitar o uso de pilares intermediários especiais. Os tor-
neados são melhores por serem de liga metálica com-
patível com o implante e por serem de maior precisão
de adaptação. Evitar infra-estruturas e sobre-fundições,
encaixes para corrigir eixos de inserção, pois encare-
cem a confecção e influem diretamente na passivida-
de e na justeza de adaptação que se pretende atingir.
22. Disponibilidade, custo e qualidade do atendimento pres-
tado pelo distribuidor de material.
Vários são os desenhos geométricos de implantes ofe-
recidos pelo mercado atual. As técnicas cirúrgica e protética
dos vários sistemas são muito semelhantes entre si. No afã
de liderar o mercado de consumo, pesquisadores e fabrican-
tes vêm propondo diferentes formas e tratamentos de super-
fície dos implantes nem sempre testados corretamente. Tam-
bém têm sido freqüentemente propostas soluções, na verda-
de corretivas, de cirurgias onde o posicionamento foi incor-
reto, e que com pilares intermediários acinturados, tornea-
dos, cônicos, cilíndricos, angulados ou cerâmicos, possibili-
tam resultados surpreendentes. Acreditamos que se o plane-
jamento cirúrgico-protético for realizado corretamente, a dis-
tribuição e posicionamento dos implantes no arco serão sa-
tisfatórios, permitindo uma reconstrução protética facilitada
com o uso dos componentes padronizados.
Começamos a perceber hoje uma tendência à sim-
plificação das técnicas cirúrgico-protéticas, fruto da globa-
lização das informações e das fusões de algumas grandes
empresas, fato que tem ocorrido nos últimos anos. A sim-
plificação advém da racionalização de uso, das necessida-
des de abaixar custos e diminuir o tempo para confeccionar
tanto a cirurgia quanto a prótese.
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O fator mais importante na seleção de um sistema de
implante e de um protocolo protético a ser seguido é, sem
sombra de dúvida, o bem-estar do paciente e a qualidade de
vida que este obterá, tanto fisiológica-funcional quanto psi-
cológica, ao final do tratamento. Não podemos nos esquecer
dos fatores psicológicos que estão envolvidos nas reabilita-
ções orais complexas. Muitas vezes o paciente apresenta uma
falência do sistema dental, pois além de ser este seu “órgão
de choque”, o próprio paciente tem perfil de pessimismo e
destruição. Nestes casos devemos perceber estes envolvimen-
tos logo de imediato e encaminhar para suporte terapêutico
psicológico. A falta de colaboração e de otimismo por parte
do paciente também pode levar o tratamento ao fracasso3.
É necessário um planejamento cirúrgico-protético em
equipe? Durante o processo de planejamento as observações
técnicas tanto do cirurgião quanto do protesista devem ser re-
vistas em estudo conjunto. A não ser em casos especiais, o
tratamento através de implantes osseointegrados é um trata-
mento de equipe. Um fluxograma ilustrando a seqüência de
procedimentos a serem realizados para determinar-se o pla-
nejamento do caso clínico foi proposto por Henry16 (1986), e
por nós modificados, conforme nossa experiência clínica (Sen-
dyk et al37, 1996) Figura 1. Esta equipe é composta pelo cirur-
gião, periodontista ou implantologista, pelo protesista e pelo
técnico em prótese dentária. O cirurgião e o protesista lançam
mão de uma série de exames complementares, visando atin-
gir o melhor plano de tratamento integrado dentro das atuais
circunstâncias nas quais se encontra o paciente. É este plano
de tratamento, que levado ao paciente, fornecerá informações
necessárias para a sua avaliação e eventual consentimento. Os
requisitos mínimos são: que o paciente tenha sido examinado
tanto pelo cirurgião quanto pelo protesista, análise das radio-
grafias já mencionadas anteriormente; e análise dos modelos
de estudo montados em articulador, tendo em vista o estudo
da dimensão vertical, relação maxilomandibular, curvas ou pla-
nos oclusais e espaço interoclusal (Figuras 2 a 8).
Figura 2
Vista interna
(futuros
problemas
de dicção).
Figura 3
Vista oclusal
(falta de supor-
te vestibular).
Figura 4
Volume aproxi-
mado necessá-
rio em modelo
de estudo.
Figura 5
Colocação de
implantes ime-
diatos após
exodontias
(inicial).
Figura 6
Elementos
que serão
extraídos.
Figura 7
Prova da guia
cirúrgica.
Figura 1
Planejamento
protético-
cirúrgico.
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Como solucionar os casos clínicos onde o tecido ós-
seo é insuficiente? A correta resolução de casos clínicos
com tecido ósseo ou gengival insuficiente exige algumas
considerações importantes. Se há alguns anos os esforços
científicos estavam direcionados para entender as minú-
cias e desvendar as características do processo biológico
de osseointegração, hoje vivemos o objetivo de conseguir-
mos uma indicação mais abrangente para os implantes os-
seointegrados. Esta tendência se deve à popularização da
idéia leiga de que é sempre possível substituir-se raízes
dentárias ausentes por implantes. Apesar do anseio de
nossos pacientes, isto não é uma verdade.
Conforme já escrevemos, a indicação de implantes
osseointegrados requer uma análise cuidadosa de vários
fatores, entre eles a análise da quantidade e da qualidade
do tecido ósseo da área receptora do implante. A perda do
elemento dentário freqüentemente provoca atrofia locali-
zada do processo alveolar, que pode aumentar sobrema-
neira a complexidade da reabilitação implantológica. Por
estes motivos, significantes esforços têm sido feitos nas úl-
timas três décadas, para determinar-se o melhor método
para criar osso nestas áreas, de modo a tornar a colocação
de fixações uma técnica mais previsível. Para alcançarmos o
melhor resultado estético e fonético na região que sofreu
perda estrutural, tanto da maxila quanto da mandíbula, é
necessário realizarmos além da reconstrução tridimensio-
nal do rebordo ósseo, a restauração do contorno gengival.
Assim, tanto os enxertos ósseos quanto a manipulação de
tecidos moles são ferramentas importantes que devem ser
dominadas pelo cirurgião-dentista e que podem ser utili-
zadas simultaneamente ou de maneira incremental4.
Esses mesmos autores4 relataram que 36% dos paci-
entes que pretendiam receber implantes apresentavam de-
feitos ósseos que impediam a sua instalação em condições
ideais. Isto é explicado pelo fato da reabsorção do osso al-
veolar e o colapso do contorno gengival, decorrentes da
perda do elemento dentário, serem considerados como pro-
cessos dinâmicos que ocorrem ao longo da vida. Evidencia-
se a maior perda ósseano período compreendido entre os
primeiros seis meses até os 24 meses após a exodontia, es-
pecialmente quando existe uma sobrecarga gerando ten-
são na região21. É importante ressaltar que deveríamos ter no
mínimo uma espessura de 2 mm de osso na face vestibular
do implante, além da presença de gengiva queratinizada ao
seu redor, o que tem-se mostrado um importante fator para
o estabelecimento de uma condição estável na margem gen-
gival do implante15. Sabemos que em pacientes que tiveram
perda de contorno devido a defeito ósseo e gengival pode
estar indicado a reconstrução de tecidos moles previamente
à reconstrução óssea. Por outro lado, existem situações em
que após a reconstrução óssea percebemos a necessidade de
recontorno gengival para garantir uma melhor estética. Como
determinar qual procedimento deve ser realizado primeiro é
uma decisão que exige o profundo conhecimento das indi-
cações de cada técnica cirúrgica.
Dependendo da prótese que será planejada a quan-
tidade de tecido gengival presente pode ajudar ou atrapa-
lhar. Assim, sob a sela de uma prótese total ou removível, o
tecido gengival flácido e sem suporte aumenta a mobilida-
de e a instabilidade desta prótese. Porém, o excesso de teci-
do gengival sob um pôntico de uma prótese fixa ou adesiva
ou conforme a emergência de uma prótese sobre implante,
possibilita o condicionamento deste tecido gengival crian-
do papilas proximais14,41. Conforme a indicação, o planeja-
mento pode ser precedido por uma cirurgia periodontal, com
finalidade estética como enxertos de conjuntivo ou a elimi-
nação da flacidez e da mobilidade pela remoção do excesso
tecidual34,46. Ainda em relação à papila gengival, Gastaldo
et al14 (2004), mostraram que ela depende prioritariamente
da distância entre os implantes ou entre implante e dente.
Para que ocorra a formação de papila proximal é fundamen-
tal a presença de um volume médio de tecido gengival in-
serido no local. Como em tecido mucoso não se conse-
gue sucesso de condicionamento, nas áreas pobres em gen-
giva inserida, recorremos aos enxertos gengivais, obtendo-
se desta forma quantidade suficiente para atingirmos a per-
feição estética. A técnica consiste em trabalhar a parede
gengival de um pôntico ou o perfil de emergência no terço
cervical de uma coroa, até que por leve e constante com-
pressão, provoque a reparação tecidual gengival condicio-
nada à forma da prótese neste local. Em relação às técnicas
mucogengivais para manipulação de tecidos moles em Im-
plantologia, devemos salientar o uso da técnica de enxerto
interposto de tecido conjuntivo, para solucionar defeitos de
depressões acentuadas em regiões que seriam reabilitadas
proteticamente. É um procedimento rápido, simples, de
baixo custo e com resultados bastante previsíveis18. As regi-
ões do palato próxima a molares e pré-molares ou mesmo
áreas edêntulas são potencialmente doadoras de tecido con-
juntivo para um enxerto. Para isso, após a abertura e ade-
quação da área receptora devemos abrir um retalho perio-
dontal comum de espessura total ou parcial, dependendo
do seu volume, e promover um afinamento da porção in-
terna desse retalho. O tecido removido nesse procedimen-
Figura 8
Guia em posição para
início da transferência.
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to pode ser utilizado como enxerto de conjuntivo na região
em que queremos melhorar o contorno gengival24,25.
Como a superfície do implante influencia na com-
plexidade da resolução clínica? Como os novos rumos ca-
minham para uma maior estabilidade inicial, também as
superfícies têm sido aprimoradas. O recobrimento das su-
perfícies com material rugoso possibilita um maior embri-
camento mecânico inicial. A rugosidade superficial pode
ser obtida pela presença de plasma de titânio (TPS), pelo
jateamento de óxido de titânio com ou sem revestimento
de hidroxiapatita (HA), pelos tratamentos ácidos e pela
SBM (Soluble Blasting Media). A porcentagem de contato
entre a superfície do implante e o tecido ósseo é influenci-
ada pela textura superficial, material, forma geométrica,
qualidade óssea, técnica cirúrgica e tempo de reparação te-
cidual. Implantes rugosos integram-se mais rapidamente,
porém são menos resistentes à periimplantite36, e estão in-
dicados para as situações onde o tecido ósseo é de baixa
densidade (tipo III ou IV) e, portanto, de pior qualidade40.
Aspectos protéticos que influenciam na complexida-
de do caso: para evitar resoluções complexas devemos nos
perguntar sempre:
1. Se o implante colocado pode vir a impedir a posterior
confecção da peça protética por qualquer motivo?
2. Se os implantes osseointegrados apresentam-se imóveis?
3. Se apresentam dor ou desconforto?
4. Se o tecido ósseo ao qual se prendem irá permanecer
estável através do tempo?
5. Quais são as características do tecido gengival marginal
e onde gostaríamos que este se localizasse ao final do
tratamento?
A destruição óssea deve ser estudada durante o pla-
nejamento inicial, uma vez que, a reabsorção óssea rema-
nescente irá influenciar na escolha do sistema de implante
e nas necessidades da prótese que será suportada por estes
implantes.
Cirurgião e protesista deverão ter, com o consenti-
mento do paciente, um plano de tratamento alternativo que
será posto em prática na cirurgia, em situações onde haja
volume insuficiente de osso para alojar a fixação ou em si-
tuações em que a posição ideal de uma fixação não possa
ser alcançada.
Devemos sempre lembrar que uma fixação deve ser
colocada em posição onde tenha maior possibilidade de se
osseointegrar. Afinal de contas o protesista e o cirurgião
devem aceitar essa situação de compromisso já que, uma
fixação osseointegrada em posição aproveitável, mas que
não seja a ideal, ainda é melhor que a ausência da fixação.
O mais importante de tudo é que cirurgiões e protesistas
ajam como equipe e não compitam entre si. A união dos
conhecimentos específicos é absolutamente sinérgica para
o bem-estar do paciente.
E quanto ao espaço protético? O que devemos enxer-
gar? Entender e visualizar as dimensões do espaço protético
a ser reconstruído é de fundamental importância para atin-
girmos o sucesso pretendido. O espaço é tridimensional e
deve ser considerado como tal22. Na ausência de elementos
dentais devemos perceber o comprimento, a altura e a forma
da área existente. Como avaliação inicial procure imaginar a
área desdentada por si só, desconsiderando tecidos gengi-
vais e demais áreas, isto é, tente ver apenas o espaço que será
preenchido de alguma maneira pela prótese a ser construí-
da. Claro que a montagem prévia dos modelos de estudo em
algum tipo de articulador, irá facilitar muito esta visão, pois
girando-se o articulador pode-se perceber o espaço protéti-
co por vários ângulos diferentes. A falta desta percepção es-
pacial gera nas reconstruções complexas defeitos muitas ve-
zes insolúveis como: invadir o espaço da língua e compro-
meter a dicção; ou a forma incorreta da dimensão da coroa
devido à falta de espaço interoclusal; ou ainda, o posiciona-
mento incorreto dos implantes em relação a posição da co-
roa dental, dificultando sua confecção e posterior distribui-
ção das tensões geradas (Figuras 9 a 12).
Figura 9
Moldagem com a
guia unida às
coroas de molda-
gem posicionadas.
Figura 10
Moldagem finalizada.
Figura 11
Posicionamento da
muralha sobre o
modelo de trabalho
com os componen-
tes de titânio.
Figura 12
Prova da estrutura
in vivo pré-soldada
(teste das uniões).
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O comprimento do espaço protético é importante?
Sim, o comprimento do espaço protético relaciona-se com
a biomecânica e os braços de alavanca que serão gerados.
Para se minimizar a potência do braço de alavanca deve-
mos distribuir o maior número possível de pilares sob uma
prótese fixaou criar uma extensa área de assentamento para
as próteses muco-suportadas. Devemos lembrar sempre que
na ausência prolongada de um elemento natural, o espaço
protético original muitas vezes se altera e nem sempre será
o mesmo. Isto devido à reabsorção do tecido ósseo alveolar
pós-exodontia ou à extrusão do antagonista (maciço ósseo
e/ou elemento dental) ou à inclinação dos elementos vizi-
nhos ao espaço protético pela perda do contato estabili-
zante proximal. Assim, a prótese que será criada muitas
vezes será diferente das coroas originais, pois se o espaço
proximal ou interoclusal, por exemplo, ficou menor a coroa
protética também ficará. Uma das maneiras de recuperar o
espaço originalmente existente é através do uso da Orto-
dontia corretiva ou conforme a situação, do uso das cirur-
gias periodontais. Espaços protéticos longos são sinôni-
mos de áreas edêntulas longas e o planejamento irá definir
as possibilidades reconstrutivas. A meta é sempre a de di-
minuir as tensões geradas aumentando-se a quantidade de
pilares da prótese e, quando possível, utilizarmos os im-
plantes osseointegrados numa proporção próxima ao 1:1
conforme a densidade óssea no local. O conhecimento nos
auxiliam a quantificar a necessidade de um número maior
de pilares ou do uso de diâmetros diferentes em planeja-
mento com implantes osseointegrados. As estruturas em
balanço, como um pôntico para distal ou as alavancas ves-
tibular-palatina, sempre induzem maiores esforços nos re-
tentores aos quais estes pônticos encontram-se conectados
e, se mal planejadas, levam ao insucesso da prótese20.
A distribuição no espaço protético em relação ao tipo
de prótese que será construída é fundamental. Assim, na
maxila aceitamos hoje a idéia de que para cada elemento
ausente utilizamos um implante respeitando-se a propor-
ção 1:1, enquanto que para a mandíbula podemos seguir
usando as próteses tipo protocolo definidas inicialmente por
Brånemark e seu grupo, onde apenas seis implantes posi-
cionados na região de sínfise mandibular sustentam dez
elementos fixos. Para ambas as situações devemos manter
os implantes ferulizados entre si sempre que possível.
Qualquer discrepância nesta relação afeta negativamente
o prognóstico implantológico.
Como a direção das cargas resultantes aumenta a
complexidade de cada situação clínica? Os problemas de
sobrecarga mecânica e ou biomecânica que podem apare-
cer, devem-se à presença de parafunção, desenho errôneo
da prótese e ou assentamento impróprio da peça. As possí-
veis conseqüências de uma sobrecarga mecânica são: afrou-
xamento do parafuso que prende a prótese ou do parafuso
que prende o pilar intermediário, fratura de um destes pa-
rafusos, fratura da prótese, perda da fixação (implante), isto
é, perda da osseointegração e fratura da fixação por fadiga
do metal. Muitas vezes de difícil recuperação23, o indicador
mais comum da presença de sobrecarga mecânica é justa-
mente o afrouxamento constante dos componentes do sis-
tema. A sobrecarga biomecânica, também, pode acarretar
problemas mais sérios, afetando a parte biológica do siste-
ma, isto é, o tecido ósseo de sustentação. Se a implantação
ao tecido ósseo é fraca, pode ocorrer que o dano biomecâ-
nico precede o eventual dano mecânico. Isto nos alerta para
a importância de uma avaliação do tecido ósseo como par-
te do planejamento inicial o qual irá definir um maior tem-
po de uso de prótese temporária sobre o implante. Reab-
sorção óssea marginal contínua pode ser indicativa de so-
brecarga biomecânica.
Nos dentes naturais, a distribuição de cargas depen-
de de micromovimentos absorvidos pelo ligamento perio-
dontal. A localização e a inclinação das cúspides altera qua-
litativamente o padrão da carga. Implantes osseointegra-
dos não apresentam micromovimentos associados à distri-
buição de cargas, uma vez que seu sucesso depende justa-
mente do fato de existir uma pseudo-anquilose. A distri-
buição das forças geradas na interface de implantes osseo-
integrados é completamente diferente da conhecida em
dentes naturais. Alguns autores têm sugerido alterações na
localização e na própria inclinação das cúspides para limi-
tar a sobrecarga no implante12. O módulo de elasticidade
do tecido ósseo permite certo grau de deflexão deste em
micrômetros, parecendo para alguns que implantes têm
mobilidade, porém, esta deflecção do tecido ósseo não se
compara com a apresentada pelo ligamento periodontal
em dentição natural. Devido a esta falta de movimentação
dos implantes osseointegrados a maior parte das forças
dissipadas se concentram na crista do rebordo ósseo8. Isto
explica, de certa forma, o padrão inicial de perda óssea de
1,0 mm no primeiro ano e de mais 1,0 mm nos próximos
dez anos, após instalação da prótese, considerados como
indicativos de sucesso na dissipação das cargas geradas
pelo sistema reabilitador5.
Normalmente as forças mastigatórias geram cargas no
sentido axial dos pilares. No entanto, vetores transversais
podem aparecer em decorrência dos próprios movimentos
horizontais da mandíbula ou mesmo da inclinação das cús-
pides das mesas oclusais. Estas forças são transmitidas da
prótese para o implante e deste para o tecido ósseo. Deve-
mos portanto, considerar duas forças em relação à implanta-
ção no tecido ósseo: cargas axiais e os movimentos de defor-
mação decorrentes das cargas transversais. Estas cargas di-
ferentes entre si, devem ser sempre lembradas no ato do pla-
nejamento cirúrgico-protético, principalmente por que as
axiais são menos danosas que as transversais. Clinicamente
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este efeito é percebido conforme aumentamos a extensão do
balanço da viga da prótese, isto é, o cantilever. Este fato so-
brecarrega as implantações na região anterior que irão ab-
sorver proporcionalmente a tensão gerada pelo sistema. Ou
ainda, em implantações na região posterior, que estarão su-
jeitas a forças de compressão e que são a somatória da força
oclusal aplicada mais a compensação das forças de tensão
criadas10. A quantidade de força que será gerada irá depen-
der também, da espessura do metal da prótese unitária ou
fixa, da calcificação do tecido ósseo e da distribuição dos pi-
lares implantados no arco. Este raciocínio se aplica a todos
os tipos de implantes ou mesmo de próteses quando se es-
tuda a posição dos pilares de sustentação.
As várias cargas geradas concentram-se, na maioria
da vezes, no parafuso que prende a prótese ao pilar inter-
mediário. Este parafuso funciona como um dispositivo de
segurança, uma vez que , este é confeccionado em uma liga
metálica que sofre fratura quando muito solicitada. Como
ainda não são conhecidos os limites suportados pelo tecido
ósseo, um sistema de segurança é altamente importante, já
que este pode garantir a longevidade da fixação implanta-
da, diminuindo sobremaneira, o estresse induzido na inter-
face implante-osso. Sendo assim, para diminui-lo no para-
fuso citado é de fundamental importância o correto assen-
tamento da prótese, unitária ou fixa, sobre os pilares im-
plantados. Também é importante que o parafuso seja ros-
queado passivamente, isto é, sem induzir tensões, o que
seria por si só um fator de estresse, principalmente, quando
associado ao trabalho mecânico gerado pelos contatos in-
teroclusais do ciclo mastigatório. Convêm lembrarmos que
em implantes osseointegrados, a fixação e o osso encon-
tram-se intimamente unidos, porém, sem nenhum meca-
nismo amortecedor. Portanto, as forças oclusais geradas são
transmitidas através da prótese diretamente para o osso de
suporte, e se essas forças forem agressivas, efeitos danosos
ocorrerão ao tecido ósseo que o suporta2.
Quando a mandíbula e a maxila tocam-se em alta
velocidade, uma força súbita é gerada, a qual pode ter efei-
tos destrutivos à prótese, aos componentes do implante e
ao tecidode suporte. Para que isto não venha a ocorrer, as
superfícies oclusais devem ocluir simultaneamente em má-
xima intercuspidação, e os contatos prematuros devem ser
eliminados. Para que não ocorram problemas futuros, os
contatos oclusais devem ser uniformes, e durante os movi-
mentos excêntricos deve haver desoclusão, evitando, dessa
forma, uma carga excessiva ou fratura do sistema.
E a altura deste espaço protético interfere? A altura
do espaço protético relaciona-se diretamente com dois pla-
nos o “teto” que seria o plano oclusal e o “solo” que corres-
ponde ao tecido gengival que recobre o remanescente ós-
seo33. A altura do plano oclusal deve ser recuperada e man-
tida, pois ela define a dimensão vertical em máxima inter-
cuspidação. Então, se o “solo” apresenta uma reabsorção
muito extensa, a coroa a ser criada será longa na sua dis-
tância ocluso-cervical, podendo comprometer a estética ou
a fonética. Os problemas estéticos mais freqüentes advêm
da ausência de rebordo ósseo alveolar, fazendo com que
nos casos de maior reabsorção, os elementos dentais da
prótese sejam mais longos ou necessitem de uma “moldu-
ra” de gengiva rosa artificial (removível ou fixada) na pró-
pria prótese. Nas situações clínicas de menor perda de al-
tura de rebordo ósseo, as limitações estéticas são mais deli-
cadas restringindo-se à presença de papila gengival inter-
proximal e ao nível em que se encontrará a margem gengi-
val vestibular quando da finalização do tratamento. Técni-
cas cirúrgicas periodontais com finalidade estética vêm sen-
do aprimoradas para solucionar estas situações clínicas de-
licadas23. Existem ainda, os casos de difícil resolução onde
ocorreram erros de posicionamento dos implantes. Porém,
não é só a estética que está comprometida, também a altu-
ra do espaço protético influi diretamente na proporção co-
roa-raiz. Para dentes naturais vários pesquisadores10,19,39,47
recomendam como ideal dois terços de raiz clínica para um
terço de coroa clínica, lembrando que a raiz clínica está com-
preendida entre o ápice e o nível da crista óssea existente, e
que acima desta crista óssea inicia-se a coroa clínica, inde-
pendentemente da anatomia dental. Para implantes osseo-
integrados, o raciocínio é um pouco diferente; a potência
da alavanca continua existindo, mas a resistência é diferen-
te por não existir a presença de ligamento periodontal. As
tensões percebidas pelos pilares estarão mais concentradas
neles próprios e não no tecido ósseo de suporte, funcio-
nando o ligamento periodontal, como “rompe força” quan-
do estiver presente. Como não estão presentes nos implan-
tes osseointegrados, lembramos que implantes de maior
diâmetro possuem maior área de contato ósseo, maior es-
tabilidade e maior resistência aos braços de alavanca gera-
dos. Para aumentar o braço de resistência, devemos sempre
que possível, ferulizar os implantes entre si.
Além do espaço protético, qual é a influência do vo-
lume ósseo na reabilitação protética? O volume ósseo está
relacionado com as reconstruções protéticas mucosas su-
portadas ou implanto-suportadas. As mucosas suportadas,
PTs ou PPRs, transmitem as forças para o tecido gengival
que recobre o tecido ósseo remanescente. Portanto, estão
na dependência do volume ósseo sobre o qual estão assen-
tados. Um menor volume ósseo implica em tecido gengival
com menos suporte e, portanto, uma gengiva mais flácida
ou em uma instabilidade e retenção diminuída da sela pro-
tética. Já nas próteses implanto-suportadas, o volume ós-
seo está relacionado à altura, espessura e qualidade deste
tecido onde estarão ancorados os implantes osseointegra-
dos. Na dependência deste volume varia a indicação da
forma do implante, cilíndrico ou cônico; do diâmetro de
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3,30 mm a 6,50 mm; e do comprimento de 8,5 mm a 20,0 mm.
Também é importante no planejamento conhecermos a qua-
lidade do tecido ósseo, isto é, sua densidade e capacidade
de receber as tensões geradas pelos pilares protéticos, se-
jam implantados ou naturais, e se contrapor a estas sem
sofrer reabsorções30,31,42. Quanto maior for o implante em
seu comprimento melhor é o seu prognóstico. Quanto mais
porosa for a estrutura óssea, pior a sua qualidade e também
pior é o seu prognóstico17. Os implantes de melhor prog-
nóstico estão situados na sínfise da mandíbula. Os de pior
prognóstico, na região da tuberosidade da maxila. Convém
lembrar que a extensão em balanço pode estar tanto no sen-
tido mesiodistal quanto no vestíbulo-lingual.
O estudo das tensões sobre o tecido ósseo e suas con-
seqüências nos ajudam a compreender melhor o uso dos
implantes osseointegrados. O tecido ósseo remodela sua es-
trutura segundo a carga que lhe é imposta. A variação desta
carga poderá determinar no osso uma remodelação constru-
tiva ou destrutiva. A ausência de carga no implante poderia
resultar em atrofia semelhante à reabsorção alveolar após
exodontia; e que um excesso de carga (por exemplo trauma
oclusal), poderia resultar em “pressão com necrose” e perda
do implante13. A ausência de ligamento periodontal, nos im-
plantes osseointegrados, provoca a transmissão de cargas ao
osso adjacente e ao implante6. Já, em dentição natural, o li-
gamento periodontal absorve parte da carga e dissipa de
certa forma a restante. Assim, quando cargas são aplicadas
sobre implantes osseointegrados, estes se comportam dife-
rentemente que os de elementos naturais, transmitindo a
carga ao tecido ósseo com maior intensidade e alterando o
fenômeno de remodelação óssea de alguma maneira.
Como resolver a estética e a expectativa do pacien-
te? Está claro, que além de todas as considerações feitas
anteriormente devemos não nos esquecer de atender as ex-
pectativas do paciente. Estas expectativas se refletem basi-
camente em duas áreas: a função e a estética. A função mas-
tigatória é a expectativa mais fácil de ser preenchida. A es-
tética é mais difícil e exige do especialista uma relação bidi-
recional com o paciente, na tentativa de estabelecer-se uma
expectativa realista antes que o tratamento seja realizado.
Uma expectativa realista traduz-se em um paciente cola-
borador e ativamente participante do tratamento. Isto faci-
lita a obtenção de um resultado final satisfatório e por con-
seguinte de um prognóstico melhor. Quanto ao material de
recobrimento estético que envolve a estrutura metálica da
prótese, devemos considerar que suas propriedades devem
apresentar resistência suficiente para não se fraturar; po-
rém, capacidade de desgaste semelhante ao do esmalte den-
tal, mesclando-se ao sistema oclusal como um todo. As al-
ternativas protéticas são também determinantes no prog-
nóstico. Ocasionalmente uma sobredentadura pode ter
prognóstico melhor que uma prótese total fixa. Da mesma
forma trabalhos protéticos mistos, que combinem prótese
fixa sobre implantes com próteses removíveis, podem ter
prognóstico melhor em determinadas situações que próte-
ses totais fixas. Avaliar os esforços originados nas fixações,
a oclusão, a quantidade e qualidade dos dentes antagonis-
tas, o suporte interno labial é uma necessidade ao se optar
pelas várias alternativas protéticas.
Considerando, portanto, os aspectos discutidos nos
itens anteriores, as seguintes diretrizes são válidas para apli-
cações clínicas. É contra-indicada a confecção de cantilever
em implantes unitários. A extensão máxima para cantilever
em implantes de arranjo linear, usando duas ou três fixa-
ções, é aproximadamente igual ao comprimento do implan-
te. A extensão máxima para cantilever em implantes de ar-
ranjo curvo, usando quatro ou seis fixações é quase duas
vezes o comprimento (ântero-posterior) do implante. Po-
rém, algumas modificações podem ser feitas, dependendo
da profundidade dos parafusos de fixação e da qualidade
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Figura 13
Montagem
das facetas.
Figura 14
Vista lateral
em articulador.
Figura 15
Vista final
em paciente.
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óssea. Os pilares intermediários também podem influir na
estética final da prótese. Para as situações clínicas onde o
tecido gengival é muito fino e transparente ou o espelho do
implante não está posicionado corretamente ao nível da
crista óssea marginal, podemos utilizar os pilares de cerâ-
mica aluminizada ou de zircônia, mais conhecidos para es-
tas situações clínicas. Os pilares podem ser confeccionados
em CADCAM e adaptados a várias situações clínicas. Po-
rém, lembramos que se o planejamento cirúrgico-protético
for corretamente executado não haverá necessidade da uti-
lização de pilares intermediários especiais (mais onerosos)
e os cônicos ou cilíndricos serão suficientemente eficientes.
Qual é a correta validação de pilares protéticos? A
correta avaliação dos pilares que sustentarão a prótese com-
plementa o planejamento protético. Todo pilar de qualquer
tipo de prótese deve ter condições de receber e dissipar as
cargas advindas da prótese. Para uma avaliação correta de-
vemos considerar três fatores básicos: a relação coroa-raiz,
a forma e a configuração da raiz e a área de implantação
desta com o tecido ósseo. Os tecidos de sustentação que
circundam os pilares devem estar sadios e sem inflamação.
Os pilares não devem apresentar mobilidade uma vez que
estarão recebendo cargas extras; porém quando houver al-
guma dúvida devem ser ferulizados para maior segurança e
duração. A posição do implante no arco também origina
prognósticos diferentes. Dificilmente pode-se utilizar im-
plantes longos nas áreas de pré-molares e molares superi-
ores e inferiores pela presença do seio maxilar e do canal
dentário inferior respectivamente. Quanto à profundidade,
o espelho do implante deve estar localizado no nível ou
abaixo da crista óssea marginal. Isto irá assegurar o espaço
necessário interoclusal quando da confecção da coroa pro-
tética e evitar a necessidade de utilizar-se um pilar inter-
mediário cerâmico. Quando pensamos em pilares naturais
ou implantes osseointegrados para sustentar nossas próte-
ses, devemos também pensar na biomecânica e nas suas
implicações26. Principalmente pela ausência de ligamento
periodontal em implantes e pelo fato do tecido ósseo de
sustentação ser semelhante a um “solo vivo” e dinâmico,
onde seu limite é ainda desconhecido, muitas das situações
criadas são de sucesso imprevisível. Devemos respeitar os
limites das estruturas envolvidas, conhecendo melhor seu
comportamento através de simulações em análises de ele-
mentos finitos, que nos permitam entender melhor a for-
ma como as tensões são geradas28. A união rígida entre dente
natural e implante deve ser evitado, como também o mo-
mento certo para se substituir um elemento natural por
implante osseointegrado precisa ser mais bem-estudado.
Em edentados parciais a prótese pode ser construída
apenas sobre implantes ou com envolvimento do dente na-
tural e implante osseointegrado utilizado-os simultanea-
mente como elementos de suporte44. Esta situação pode
ocorrer quando um implante falha, quando existe pouca
estrutura óssea para reter o implante e quando os seios
maxilares ou o nervo dentário inferior impedem a confec-
ção de próteses retidas por implantes isolados27. Quando é
solicitada a união de implante ao dente natural para a fa-
bricação de prótese implante-dento-suportada, existem al-
gumas controvérsias quanto à sua indicação, como a distri-
buição biomecânica das cargas oclusais funcionais aplica-
das11. Isto é devido à pequena mobilidade do implante os-
seointegrado que é fixado rigidamente dentro do osso quan-
do comparado ao elemento natural circundado pelo liga-
mento periodontal, havendo um movimento aproximado
de 0,5 mm em dentes naturais bem-posicionados e 0,1 mm
em implantes quando submetidos às forças mastigatórias;
portanto, uma diferença de 5:145. Implantes osseointegra-
dos são mais rígidos que os dentes naturais, e se um encai-
xe rígido é usado entre a prótese e o dente natural, o esfor-
ço gerado pelas forças oclusais é primariamente recebido
pelo implante. E como resultado, os seguintes problemas
podem estar presentes clinicamente: o implante pode rece-
ber uma carga excessiva, resultando no fracasso do traba-
lho, especialmente em implantes unitários, além de o den-
te natural poder sofrer uma atrofia por desuso, afetando os
tecidos de suporte mais rapidamente. Também é possível
que o dente natural receba uma carga imprópria, o que pode
resultar na perda deste a longo prazo. Porém, quando a co-
nexão for extremamente necessária entre o dente natural e
o implante osseointegrado, uma conexão não rígida deve
ser incorporada à prótese. Devemos enfatizar que a quali-
dade e a estabilidade do implante para atuar junto com o
dente na sustentação da prótese de conexão semi-rígida não
foi bem estabelecida, e um exemplo disso é a possibilidade
de intrusão de dente natural9. Atualmente devemos consi-
derar que o tema ainda é polêmico e, portanto, a conduta
clínica a ser seguida é a de evitarmos a união entre implan-
tes osseointegrados e elementos naturais.
Qual a influência da distribuição destes pilares no arco
dental? A distribuição de pilares no arco dental deve estar de
acordo com rígidos princípios de biomecânica para reduzir
concentração de esforços ou aparecimento de cargas hori-
zontais. As alavancas formadas são altamente compromete-
doras em todas as situações clínicas criadas, sendo sempre
potencializadas quando pela oclusão. As distribuições dos
pilares no arco dental devem buscar sempre o equilíbrio e a
estabilidade da prótese em si. Consegue-se o equilíbrio anu-
lando-se os braços de alavanca que são gerados quando do
uso da prótese. Os pilares devem formar uma figura poligo-
nal o que por si só permite um aumento na estabilidade fi-
nal. Devemos evitar pilares em linha reta, pilares muito dis-
tantes entre si, pilares curtos e delgados, pilares longe das
lojas cêntricas das coroas construídas, e usar sempre o bom-
senso e o conhecimento sem inventar demais.
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Qual a extensão de um cantilever? A cargas geradas
por uma prótese aos implantes a ela associados não pode
ser precisamente conhecida, mas avaliações podem ser fei-
tas através de modelos aproximados. Sem cantilevers, a força
máxima vertical em qualquer implante osseointegrado será
geralmente menor que a força mastigatória. Com cantile-
vers, no entanto, a carga máxima sobre o implante próximo
a sua região poderá ser duas ou três vezes maior que a força
de mordida que a gerou, enquanto que, o próximo implan-
te vizinho a este, pode estar uma ou duas vezes abaixo da
mesma força de mordida gerada12.
Precisão de adaptação entre os componentes do sis-
tema é importante? Estruturas metálicas da prótese e todos
os componentes do sistema, devem ser precisamente cons-
truídas, produzindo boa adaptação, para termos certeza que
os parafusos do sistema possam manter uma tensão de
aperto entre os componentes protéticos e os pilares inter-
mediários. Desajustes de adaptação devem ser evitados,
porque podem gerar pré-cargas aos implantes, mesmo an-
tes que ocorram forças interoclusais sobre a prótese. Lem-
bramos ainda que a futura prótese deve ser construída em
materiais que tenham a capacidade de proteger o implante.
Tipo de antagonista? Geralmente pouco considerado
no momento do planejamento o antagonista desempenha
considerável importância na longevidade do tratamento. A
oclusão, a dimensão vertical, as interferências ou prematuri-
dades funcionais, a intensidade da carga mastigatória gera-
da, entre outros, estão intimamente relacionados. Assim, se
o antagonista for outra prótese implanto-suportada, as com-
ponentesgeradas terão valores mais altos; porém, se o an-
tagonista for uma prótese mucosa-suportada, devido à re-
siliência do tecido gengival, estes valores serão mais baixos.
Recomendamos então que em reconstruções extensas, ma-
xila e mandíbula, nunca se faça próteses fixas implanto-su-
portadas com as mesas oclusais em cerâmica (ocluindo entre
si), porque o estresse gerado, devido a dificuldade de se ajus-
tar seletivamente, será tão alto, devido as cargas excêntricas,
que a possibilidade de fraturas ou perda de osseointegração
será muito grande. Existem também outros fatores a serem
observados tais como: a união da cerâmica ao metal; o uso
de compômeros entre o elemento artificial e a estrutura me-
tálica, o uso da técnica do “sanduíche”, onde a mesa oclusal é
construída em metal do tipo III e não se une ao metal da
sobreestrutura metálica existindo entre eles um recheio de
resina; e por fim, a influência da resistência do bolo alimen-
tar nos esforços mastigatórios. Normalmente os compôme-
ros ou cerômeros utilizados, embora exista o tratamento de
silanização, não possuem o mesmo poder de união ao metal
da sobreestrutura como uma porcelana bem coccionada. Tal-
vez este seja o motivo pelo qual Carlson7, analisando os re-
sultados obtidos em estudos multicêntricos, afirmou que a
incidência de fraturas ou problemas na matriz de resina acrí-
lica é da ordem de 60%. Desta forma recomendamos a con-
fecção de retenções bastante exageradas na estrutura metá-
lica, o que diminuiu em muito as fraturas ocorridas em nos-
sos casos clínicos . Embora a cerâmica seja o melhor material
para se utilizar devido as suas características, tais como esta-
bilidade de cor, resistência à abrasão, estética, união ao metal
etc, há problemas em relação a sua dureza superficial. Por ser
pouco resiliente acredita-se, embora não confirmado, esta-
tisticamente, que este material poderia causar dano à osseo-
integração devido ao fato de não atenuar as cargas oclusais
que passariam ao implante e deste ao tecido ósseo. No en-
tanto, estudos comparativos entre a utilização de resina acrí-
lica ou cerâmica na superfície oclusal demonstraram que não
há qualquer diferença significativa entre eles29,35. A oclusão é
um fator determinante no prognóstico dos implantes osseo-
integrados. Sabemos que os implantes funcionam muito bem
quando a carga que recebem tem uma direção paralela ao
seu longo eixo. Todavia nem sempre é possível, pela quanti-
dade óssea, deixar os implantes paralelos à força oclusal.
Quando isto não for possível, devemos lembrar que quanto
mais forças horizontais ou quanto maior esta força for, pior
será o prognóstico para o implante. Devemos analisar as for-
ças da mastigação, o padrão oclusal do paciente, assim como
a presença de movimentos parafuncionais.
Existem na realidade três perguntas para as quais ain-
da não possuímos as respostas definitivas: quais são as car-
gas que um implante deve suportar in vivo, o que determi-
na como estas cargas são transmitidas aos tecidos vizinhos
e qual é o significado biológico desta cargas transmitidas?
Para avaliarmos as cargas que incidem sobre os implantes
devemos considerar três fatores:
Tipo de mastigação: freqüência, força de mordida,
seqüência do ciclo mastigatório, lado preferencial de mor-
dida, movimentos mandibulares, atividades estáticas ou
dinâmicas etc.
Tipo de prótese: total ou parcial; muco-suportada e
implante retida ou implante-suportada; quantidade, tama-
nho e localização dos implantes; material restaurador oclu-
sal e a angulação dos implantes.
As propriedades biomecânicas das estruturas e ma-
teriais que compõem a prótese osseointegrada, o implante
e o tecido ósseo adjacente, tais como: módulo de elastici-
dade, resiliências, tipo de conexão entre implantes e próte-
se (cimentada x parafusada), quantidade e qualidade de osso
medular e cortical, calcificação destes e deflexão da mandí-
bula, quantidade de implantes, diâmetro e comprimento,
distribuição no arco, padrão muscular e relacionamento com
o antagonista dentes naturais ou próteses.
Como a ciência é dinâmica, é muito importante es-
tarmos sempre nos atualizando e aprimorando os conheci-
mentos de maneira a encontrarmos melhores opções de
planejamento cirúrgico-protético.
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