protesesobreimplante_capitulo3

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O segundo capítulo do Curso
abordou o tema "Considerações oclusais
em prótese sobreimplante". Em continuidade
ao assunto, o terceiro capítulo discutirá, nesta edição,
a "Prótese sobreimplantes no segmento posterior”.
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REFERENCIAIS ESTÉTICOS E FUNCIONAIS - DIRETRIZES BÁSICAS
O planejamento protético para colocação de implan-
tes em segmentos posteriores exige toda atenção e capri-
cho por parte do profissional face às exigências funcionais
e detalhes oclusais que envolvem a restauração protética.
Em consideração ao tema, talvez fosse o segmento
posterior melhor definido como área de carga e o segmen-
to anterior como área estética. Porém, ao se abordar a colo-
cação de implantes em área de carga, o planejamento deve
ser abrangente tanto do ponto de vista funcional quanto do
ponto de vista estético, em razão do envolvimento das fa-
ces vestibulares de pré-molares e molares superiores no sor-
riso do paciente. Sendyk, Sendyk24 (2002) estabeleceram
quatro postulados que ajudam, sobremaneira, na orienta-
ção do planejamento protético:
1. O implante instalado não pode impedir a posterior con-
fecção da peça protética por qualquer motivo.
2. Os implantes osseointegrados devem estar sempre imóveis.
3. Os implantes não devem apresentar dor ou desconforto.
4. O tecido ósseo ao qual se prendem deve permanecer es-
tável através do tempo.
As expectativas do paciente que o motivam a reali-
zar o tratamento com implantes osseointegrados são da
mais variada ordem mas, tecnicamente, pode-se centrali-
zar no conforto em relação às próteses mucossuportadas
e, até mesmo, a possibilidade de se ter elementos indivi-
duais em lugar de pônticos de próteses fixas. Independente
do motivo apresentado, quais seriam as diretrizes que o
protesista deve seguir em seus planejamentos? Como se
tornar um profissional referidor de implantes e participar
ativamente do planejamento dos casos clínicos? Como se-
lecionar o sistema de implantes mais indicado a cada caso
em questão? Como orientar o técnico na confecção de suas
próteses sobreimplantes? Como incorporar a excelência
em seus trabalhos de reabilitação oral, seja em dentes na-
turais ou em implantes? Estas são algumas das questões
que serão abordadas neste capítulo.
Prótese sobreimplantes
no segmento posterior César Augusto Arita*
REFERÊNCIAS E PARÂMETROS OCLUSAIS –
IMPORTÂNCIA DO ENCERAMENTO DE DIAGNÓSTICO
Referenciais oclusais e estéticos da futura prótese
devem ser antecipados através do enceramento de diag-
nóstico, evitando que procedimentos protéticos sejam de-
cididos somente depois da instalação dos implantes (Fi-
guras 1a, 1b, 1c e 1d). O primeiro postulado acima citado,
“O implante instalado não pode impedir a posterior confecção
da peça protética por qualquer motivo” – destaca a importân-
cia da participação do protesista no planejamento inicial
através da análise oclusal. Este será responsável na con-
dução do caso antes – restabelecendo referenciais e parâ-
metros oclusais através da prótese pré-implante – e de-
pois da instalação dos implantes quando cumprir o perío-
do necessário para a osseointegração – confeccionando a
prótese sobreimplante propriamente dita.
* ITI speaker, mestre e doutor em Reabilitação Oral e professor do curso de Especialização de Implantes da Aorp - Associação Odontológica de Ribeirão Preto.
Figuras 1a - Enceramento de diagnóstico
da arcada inferior com dispositivo de
Passadore para o restabelecimento do
plano oclusal; 1b - Mesmo dispositivo
reproduzindo na prótese definitiva os
referenciais determinados na fase inicial;
1c - Vista oclusal da peça terminada;
1d - Vista anterior da peça em posição.
(TPD Daniela Moro)
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REFERENCIAIS CLÍNICOS – ESCALA DE VALORES DE -10 ATÉ 10
A reabilitação sobreimplante na região posterior en-
volve conhecimentos de ordem funcional, estética e suas res-
pectivas limitações anatômicas. Estabelece-se que esta fase
inicial seja qualificada em preparar o paciente até o estágio
“zero”, partindo-se de uma escala de -10 até o 10 (Tabela 1).
TABELA 1 - ESCALA DE VALORES DE -10 ATÉ 0 E DE 0 ATÉ 10,
ONDE SE DISTRIBUI OS DIFERENTES PROCEDIMENTOS ENVOLVIDOS
EM REABILITAÇÃO ORAL
Uma vista do caso clínico ilustrado na Figura 2, pode
classificá-lo em um estágio de -10, face à falta de parâme-
tros oclusais que necessitam ser restabelecidos para o pos-
terior planejamento da prótese sobreimplante.
Nesta etapa – a cargo do protesista – devem-se recu-
perar os referenciais oclusais e parâmetros neuromuscula-
res, restabelecer a dimensão vertical e a posição maxiloman-
dibular de referência (relação cêntrica) e promover o ence-
ramento de diagnóstico nestas novas condições. A substi-
tuição por próteses temporárias pré-implantes darão no-
vos parâmetros neuromusculares ao paciente e ter-se-á mais
tempo para uma resposta adaptativa a esta nova condição.
Também neste estágio, através do enceramento de diag-
nóstico, o protesista deve definir os sítios potenciais para a
colocação de implantes, preparando a guia radiográfica/to-
mográfica e a guia cirúrgica. O posicionamento dos implan-
tes deve respeitar as limitações anatômicas (a serem estu-
dadas posteriormente junto com o cirurgião) de ordem ge-
ral - como a densidade óssea - e de ordem específica - loca-
lização do canal mandibular e loja da glândula submandi-
bular, no caso da mandíbula e a parede do seio maxilar no
caso de implantes em maxila.
Como regra de excelência, “O implante deve ser o pro-
longamento de um dente encerado, e não o contrário”. Deve-se
determinar o local do centro do implante, mantendo-o em
uma zona de conforto, ou seja, a uma distância de 2,5 mm da
raiz do dente adjacente e de 3,0 mm de outro implante. Des-
ta forma, cabe ao protesista fazer o projeto das futuras raízes
e/ou pônticos, mantendo estes valores mínimos e adaptan-
do-os, da melhor maneira, ao espaço a ser reabilitado. Ter-
minada esta etapa, perfura-se o guia no centro dos dentes
planejados e prende-se material radiopaco da espessura de
0,7 mm (fio ortodôntico ou guta-percha), obedecendo a in-
clinação protética ideal. Toma-se uma radiografia periapical
para determinar se a angulação mesiodistal em estudo não
implica em riscos para raízes de dentes adjacentes (Figuras
3a, 3b, 3c e 3d) podendo-se, nesta etapa, testar novas incli-
nações através da modificação do material radiopaco.
Esta mesma guia poderá servir de parâmetros vestíbulo-
lingual ao ser utilizada em exames de tomografia computadori-
zada. A sua localização, em cortes coronais, dará informações
precisas ao cirurgião sobre a inclinação vestíbulo-lingual do
implante planejado pelo protesista, as dimensões ósseas deste
local (possibilitando o cálculo do diâmetro ideal do implante)
bem como indicar a presença de acidentes anatômicos e re-
giões nobres do ponto de vista cirúrgico (Figuras 4a e 4b).
Figura 2 - Vista
anterior de um caso
clínico que necessita
do restabelecimento
de parâmetros oclu-
sais básicos que
servirão de referên-
cia para o planeja-
mento da prótese
sobreimplante.
Figuras 3a - Guia radiográfica para avaliação da inclinação mesiodistal que deve-
rá ser instalado o implante; 3b - Tomada radiográfica periapical mostrando a traje-
tória em estudo; 3c - Modificação da trajetória para desviar da raiz inclinada; 3d -
Implantes posicionados de acordo com a guia radiográfica/cirúrgica. (Caso clínico
realizado no curso de Especialização de Implantodontia)
Figuras 4a - Guia tomográfico com material radio-
gráfico em posição, reproduzindo a inclinação dese-
jada do implante para estudo tomográfico; 4b -
Corte coronal localizando o material radiopaco.
Nota-se que a posição planejada inicialmente deve-
rá ser modificadano ato de instalação do implante.
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PRÓTESES CIMENTADAS X PARAFUSADAS
Em segmentos posteriores, o enceramento de diagnós-
tico permite ao protesista ter uma idéia do tipo de prótese que
utilizará – cimentada ou parafusada – antes da cirurgia de ins-
talação do implante. Misch18 (1995) definiu ser a prótese ci-
mentada uma modalidade de eleição em dentes posteriores,
face às facilidades de obtenção de assentamento com passivi-
dade e por seus procedimentos se assemelharem sobrema-
neira àqueles adotados em próteses em dentes naturais.
Em relação à oclusão, ainda outras vantagens são
muito importantes – uma melhor distribuição de forças oclu-
sais ao longo eixo do implante, possibilitando o estabeleci-
mento de contatos oclusais diretamente sobre a coroa e não
sobre resina de obturação do orifício oclusal (presente em
próteses parafusadas). Este orifício, por sinal, também se
constitui em uma área de risco de fratura da porcelana, uma
vez que há bordos do material sem apoio da infra-estrutura
metálica subjacente. Além disso, a área ocupada por este
orifício oclusal preenche aproximadamente 33% da área
funcional de um dente posterior (Figura 5).
Em uma coroa sobreimplante mandibular, por exem-
plo, na região de primeiro molar, a área de contato oclusal
principal (fundo de fossa) será inutilizada caso se lance mão
de uma prótese parafusada. Ademais, a compensação atra-
vés do deslocamento do contato oclusal principal para sua
cúspide de contenção cêntrica (vestibular) deve ser evitada,
pois pode gerar uma carga fora do centro do implante, per-
mitindo a formação da força-momento (Figura 6).
O uso de próteses parafusadas está indicado para re-
gião posterior, desde que se leve em consideração a localiza-
ção do orifício oclusal de acesso e os contatos oclusais a serem
restabelecidos. O exemplo clínico da Figura 7 mostra o orifício
de acesso fora do ponto de contato oclusal a ser restabelecido.
Uma das principais indicações para as próteses para-
fusadas se reside em casos clínicos onde há espaço protético
limitado verticalmente. Outra vantagem é a facilidade de re-
moção e manutenção em relação às próteses cimentadas.
ESCOLHA DE IMPLANTE IDEAL EM REGIÕES POSTERIORES –
CARACTERÍSTICAS, VANTAGENS E LIMITAÇÕES
As forças oclusais em próteses sobreimplantes age
em dois locais específicos: bic – interface osso-implante - e
interface abutment-implante. Diferente da resposta de amor-
tecimento do ligamento periodontal - presente nos dentes
naturais – os implantes apresentam respostas distintas frente
à presença de um trauma oclusal:
• Ausência de hiperemia, de dor e de sinais radiográficos
imediatos.
• Quando presentes, as alterações ósseas são de caráter ir-
reversível.
Pode-se afirmar que, ao contrário dos dentes naturais,
os implantes foram projetados para receber próteses. Isto faz
com que o protesista tenha múltiplas opções ao escolher o
melhor tipo de implante para cada caso em questão. No se-
tor posterior, face ao envolvimento com forças oclusais, o
protesista deve participar ativamente da escolha do sistema
de implantes. Isto se deve a características específicas ine-
rentes a cada um deles, que o levarão a adotar esquemas oclu-
sais distintos nos procedimentos reabilitadores.
HEXÁGONO EXTERNO
Originalmente, o hexágono externo foi concebido
para adaptar o monta-implante e inserir o implante no al-
véolo cirúrgico. Constitui-se em um sistema de sucesso e
mundialmente consagrado. As próteses confeccionadas so-
bre este sistema devem, obrigatoriamente, apresentar duas
características: passividade e elementos unidos3,12,18. Em pró-
Figura 5 - Esquema
oclusal mostrando
contatos oclusais
funcionais em pró-
teses cimentadas e
os locais do orifício
de acesso oclusal
de próteses parafu-
sadas20.
Figura 6 - Esquema
mostrando os con-
tatos oclusais pri-
mários ao longo
eixo do implante.
O deslocamento
deste contato primá-
rio para as cúspides
de contenção cêntri-
ca promoverá o de-
senvolvimento da
força-momento20.
Figura 7 - Vista
oclusal de coroa
unitária sobreim-
plante – Nota-se a
localização do orifí-
cio de acesso fora
da área de contato
funcional.
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tese sobreimplante no segmento posterior, ao se adotar o
sistema clássico de hexágono externo, algumas regras são
fundamentais na confecção de coroas protéticas:
• Estrutura metálica com assentamento passivo.
• Elementos sempre unidos.
• Número ideal de três implantes (para formação de polí-
gonos de estabilização).
• Mesas oclusais reduzidas no sentido vestíbulo-lingual.
• Cúspides baixas (Figura 8).
Na instalação cirúrgica dos implantes, a ligeira dife-
rença da inclinação dos implantes faz-se benéfica, uma vez
que um polígono poderá ser originado para uma melhor
estabilidade (Figuras 9a, 9b e 9c).
ELEMENTO UNITÁRIO EM SEGMENTO POSTERIOR
A reabilitação sobreimplante em elemento unitário
posterior mostra características oclusais bem criteriosas. Os
implantes respondem favoravelmente às cargas axiais, in-
dependente do tipo de conexão implante-abutment. Este tipo
de carga é transferido para a região intra-óssea, sendo dis-
tribuída homogeneamente sobre suas espiras sem prejuí-
zos ao sistema de prótese. Porém, devido ao fato da área de
superfície do dente perdido ser maior do que o implante a
ser instalado - principalmente em sua plataforma de as-
sentamento – a possibilidade de originar força-momento
no sentido tanto mesiodistal quanto vestíbulo-lingual é
muito grande22 (Figura 10).
Esta força-momento costuma atuar na interface im-
plante-abutment e pode ser traduzida em fratura e afrouxa-
mento de parafuso de retenção, fato este mais comum em
implantes de conexão hexagonal externa7. A razão para este
tipo de implante apresentar maior fragilidade nesta área está
na necessidade paradoxal de as sobreestruturas apresenta-
rem assentamento passivo e função anti-rotacional simul-
taneamente. Por outro lado, Möllersten et al21 (1997) obser-
varam que a capacidade de suportar cargas horizontais está
diretamente relacionada com o tipo de conexão implante-
abutment; de forma que, quanto maior a sobreposição das
suas superfícies internas, maior será sua resistência a car-
gas horizontais e, conseqüentemente, menor a transferên-
cia destas sobre o parafuso de retenção.
Deste modo, a fim de controlar o efeito das forças
oclusais sobre as conexões protéticas, características restau-
radoras específicas foram estabelecidas para cada tipo de
conexão. Assim, em elementos unitários, o protesista po-
derá optar também por outros sistemas, aproveitando as
vantagens e limitações inerentes a cada um deles.
CONEXÃO TIPO FITTING-JOINT
Originalmente criada por marcas conhecidas no mer-
cado internacional (Astra, Dentsply-Friadent e Straumann),
este tipo de conexão, também conhecida como Cone-Mor-
se, apresenta maior capacidade de suportar cargas horizon-
tais, pois possuem uma maior sobreposição de superfícies
entre o implante e o abutment, confirmando os achados de
Möllersten et al21 (1997) Figuras 11a e 11b.
Corriqueiramente, este tipo de conexão é uma das
mais utilizadas e preferidas na engenharia industrial, espe-
cialmente onde transferências de grandes esforços são re-
quisitadas. Alguns exemplos são vistos em arquitetura, au-
tomóveis e aviões. A conexão cônica tem um design preciso
que, durante a instalação do abutment junto ao implante,
promove uma íntima adaptação entre as superfícies sobre-
postas. Como nenhum microgap existe entre os dois com-
ponentes, o abutment apresenta uma maior resistência aos
movimentos rotacionais. Soma-se a isto a diminuição de
Figuras 8a - Vista oclusal de prótese
sobreimplante em sistema de hexágono
externo. Nota-sea mesa oclusal mais
estreita e as cúspides oclusais mais
baixas; 8b - Vista vestibular.
Figuras 9a - Vista anterior de três implantes no momento da instalação. Nota-se a
ligeira divergência vestíbulo-lingual benéfica. (Caso clínico do curso de Especializa-
ção em Implantodontia – EAP - Aorp); 9b - Desenho esquemático da inclinação
vestíbulo-lingual; 9c - Formação de um polígono a partir de três implantes.
Figura 10 - Situação crítica de reabilita-
ção posterior em elemento unitário. Po-
tencial de formação da força momento
nos sentidos tanto vestíbulo-lingual
quanto mesiodistal22.
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pontos de tensão, especialmente sobre o parafuso de re-
tenção, cuja função fica restrita a produzir um apertamento
final adequado entre o implante e o abutment.
A alta estabilidade mecânica obtida por este tipo de
conexão implante-abutment permite reproduzir, de uma
maneira mais próxima possível, as características naturais
inerentes à anatomia e à oclusão de um dente natural. Não
existe a necessidade de emprego de modificações oclusais
específicas da superfície oclusal, tampouco o uso obrigató-
rio de elementos unidos em polígono27.
Esta possibilidade de restaurações individuais permite
altura e inclinações cuspídeas naturais limitadas apenas
pelos determinantes mandibulares e alinhamento estético
(Figuras 12a e 12b).
O efeito da força-momento sobre o parafuso de re-
tenção é nulo, face à já citada sobreposição interna dos com-
ponentes.
Em caso de elemento unitário em região de canino, o
guia canino pode ser restabelecido sobre o implante, face
às características deste tipo de conexão.
Basicamente, seguindo o rigoroso critério de oclusão,
observam-se características comuns entre implantes de alta
estabilidade mecânica e dentes naturais27:
• Superfície oclusal com dimensões naturais ou próximas
destas.
• Contornos cuspídeos naturais que garantam contatos
oclusais estáticos dos tipos A, B e C.
• Cúspides com angulações normais, respeitando aos de-
terminantes da oclusão.
• Nenhum tipo de infra-oclusão.
• Possibilidade de guia canino.
• Próteses preferencialmente cimentadas, como em dentes
naturais.
MOLDAGEM EM PRÓTESE SOBREIMPLANTE
EM SEGMENTO POSTERIOR
A moldagem em prótese sobreimplante é o tipo de
moldagem mais precisa que existe, face aos elementos dispo-
níveis para este procedimento e pelo implante permanecer cli-
nicamente imóvel. A característica da passividade das sobre-
estruturas protéticas é influenciada sobremaneira por detalhes
envolvidos na moldagem e nos elementos a ela relacionados.
Existem dois tipos de moldagem na prótese sobre-
implante – preliminar e de trabalho. Na moldagem preli-
minar, transfere-se o posicionamento do implante ao mo-
delo de estudo por meio de transferentes indiretos. Estes
transferentes possuem o formato cônico, são expulsivos e
apresentam uma face biselada (Figuras 13a, 13b e 13c) o
que permite o seu correto posicionamento dentro da mol-
dagem após sua remoção da boca e da sua montagem jun-
to à réplica do implante.
Recomenda-se, antes de vazar o gesso pedra me-
lhorado, a colocação de silicone apropriado para con-
fecção da gengiva elástica, elemento este que facilita so-
bremaneira a visualização dos bordos do implante e a
remoção do transferente após sacar o modelo. Este mo-
delo preliminar tem funções importantes. Pode-se se-
lecionar o componente protético transmucoso adequa-
do (evitando a necessidade de manter em estoque estes
elementos), visualizar o espaço protético, confirmar o
tipo de prótese anteriormente planejado, servir de base
para união dos transferentes diretos em duralay (aten-
ção a este item!) e confecção de moldeira individual com
alívio adequado e uniforme do material de moldagem.
Figura 11a - Componente SynOcta (Straumann CO) para prótese parafusada em posi-
ção; 11b - Vista esquemática deste componente. Nota-se a inclinação do Cone-Morse.
Figuras 12a - Vista vestibular de prótese unitária sobreimplante (elemento 26);
12b - Vista oclusal – Nota-se a morfologia oclusal muito próxima daquela apresen-
tada por um dente natural, resultado este possível face à estabilidade deste tipo de
interface implante-abutment. (TPD Daniela Moro)
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Figuras 13a - Transferentes indiretos
posicionados sobre a cabeça do implan-
te; 13b - Radiografia periapical mos-
trando desadaptação de um dos transfe-
rentes; 13c - Radiografia periapical
mostrando os transferentes adaptados
corretamete. (Caso clínico do curso de
Aperfeiçoamento Profissional em Reabi-
litação Oral - Aorp)
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MATERIAIS DE MOLDAGEM – CARACTERÍSTICAS
DE INTERESSE CLÍNICO
Até hoje, nenhum material de moldagem foi consi-
derado completamente acurado23,2,10,16,15. Existem quatro ca-
tegorias de material de moldagem elástico – polissulfeto,
silicona de condensação, silicona de adição e poliéter – dis-
poníveis para os procedimentos de moldagem em prótese
sobreimplante. O conhecimento de duas propriedades es-
pecíficas dos materiais de moldagem – quantidade de de-
formação permanente e alterações dimensionais são fun-
damentais para a execução clínica da prótese sobreimplan-
te e a obtenção de fundições de estruturas passivas19.
DEFORMAÇÃO PERMANENTE
A Tabela 2 aponta para uma deformação perma-
nente de 3% para os materiais a base de polissulfeto e
de 0,07% para a silicona de adição13,26,8. Esta proprieda-
de é muito importante em prótese sobreimplante, pois
um índice de 60% de deformação pode ocorrer quando
uma moldagem elastomérica é removida de estruturas
que tenham retenções de 1 mm de altura e profundida-
de14. O material se distorce e se afasta da retenção, mas
pode não retornar a sua posição original próximo ao
pino do transferente indireto. Os transferentes indire-
tos permanecem na boca após a remoção da moldagem,
e são repostos na moldagem após conectá-los aos res-
pectivos análogos dos implantes. Desta forma, o orifí-
cio receptor para o conjunto transferente indireto-aná-
logo do implante pode ser maior que a dimensão origi-
nal, gerando um fator de erro no posicionamento da
réplica neste modelo inicial. Além disso, a possibilidade
da presença de bolhas no interior deste orifício e a vibra-
ção ao vazar o gesso podem influenciar sobremaneira na
obtenção de um modelo que reproduza fielmente a po-
sição do implante. Justifica-se, nesta propriedade, a ne-
cessidade de um refino com a moldagem de trabalho,
empregando transferentes diretos e sacando-os junto
com a moldagem. Estes permanecem em posição até a
obtenção do modelo de trabalho, eliminando assim, dois
fatores que podem influenciar na alteração do correto
posicionamento do implante5,1,4,6,11.
A técnica para esta segunda moldagem, conforme
será descrito logo abaixo, permite a união destes transfe-
rentes com resina acrílica do tipo duralay ou pattern resin.
Esta união, teoricamente, reforçaria a imobilização dos
transferentes diretos. Porém, deve-se prestar atenção para
que a contração da resina não faça com que os implantes
ou os componentes se movam tanto na boca quanto no in-
terior do material de moldagem antes de se vazar o gesso.
ALTERAÇÕES DIMENSIONAIS
Todos os materiais elásticos para moldagem se con-
traem uma vez removidos da boca e este índice de contra-
ção não é uniforme. Como aproximadamente metade da
contração ocorre durante a primeira hora após a remoção
da boca, como regra geral, deve-se procurar vazar as mol-
dagens logo de imediato. A exceção a esta regra são as sili-
conas de adição, muito estáveis, não apresentando altera-
ções dimensionais por vários meses9 . Em relação ao polié-
ter, convém lembrar que são hidrófilos e não devem ser ar-
mazenados neste meio. O estudo da tabela mostraque as
siliconas de condensação apresentam uma alteração dimen-
sional superior a 0,5%, podendo originar supra-estruturas
menos acuradas, o que corresponde maior trabalho clínico
para sua adaptação. Desta maneira deve-se evitar o uso deste
tipo de material nas próteses sobreimplantes.
Apesar de os polissulfetos apresentarem valores que
são a metade das siliconas de condensação (0,22%), estes
valores permitem sua utilização neste tipo de trabalho. Po-
rém, este material continua a se contrair dramaticamente
após 24 horas – recomenda-se, veementemente, que se vaze
o modelo logo após a moldagem. A menor quantidade de
alteração dimensional fica registrada para as siliconas de
adição (0,06%) e o poliéter (0,1%), sugerindo-se a eleição
por estes tipos de material para a moldagem de trabalho de
prótese sobreimplante9,17. A técnica da moldagem única com
silicona de adição mostra bons resultados para sistemas de
implantes cujos componentes não precisam ser unidos com
resina acrílica e são encaixados no ombro do implante
(exemplo: Straumann Dental Implant System) Figuras 14a
e 14b. Já o poliéter, face a sua viscosidade, se enquadra bem
na moldagem de sistemas de implantes que necessitam unir
seus transferentes diretos com resina acrílica.
TABELA 2 - PROPRIEDADES DOS MATERIAIS DE MOLDAGEM
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MOLDAGEM DE TRABALHO
Uma vez definido os pilares protéticos e instalados
na boca, dá-se início aos procedimentos de moldagem de
trabalho. Nesta fase, utilizar-se-ão componentes de trans-
ferência direta que, como o próprio nome diz, serão saca-
dos diretamente com a moldagem. Estes transferentes são
também conhecidos como transfers quadrado ou de mol-
deira aberta. Eles permitem a união entre si com resina acrí-
lica tipo duralay ou patern resin, por sobre uma malha en-
trelaçada de fio dental, de forma que permaneçam unidos e
transfiram fielmente a posição dos implantes para o mode-
lo de trabalho. Clinicamente podem ser unidos diretamen-
te nos implantes, mas face à contração do acrílico (sempre
manipulado com excesso de líqüido), recomenda-se sua
união no modelo preliminar25. Após polimerizado, separa-
se com disco esta união e para então uni-los de novo, dire-
tamente na boca, fato este que reduz a quantidade de acrí-
lico e, por suposto, a sua interferência na posição dos im-
plantes (Figuras 15a e 15b).
Ainda em relação às propriedades da resina acrí-
lica, a confecção da moldeira individual deve obedecer
a um tempo para sua distorção antes de ser utilizada
para a moldagem. A utilização de moldeira de plástico
e a sua perfuração no local dos transferentes diretos
pode ser uma opção em casos emergenciais, pois a mol-
deira individual permite uma maior uniformidade na
espessura do material de moldagem, bem como maior
controle sobre os bordos da moldeira.
Esta uniformidade de espessura é muito importan-
te, pois a contração volumétrica após a remoção da mol-
dagem não é uniforme. Muito importante também é a
aferição radiográfica dos transferentes antes da molda-
gem, quando houver dúvida do seu correto assentamen-
to. Fatores outros não menos importantes deverão ser
considerados e respeitados: proporção água-pó correta
do gesso, manipulação da cera e desenho das sobrees-
truturas, fundição, união de soldagem e aplicação da por-
celana. Estes fatores são muito importantes e as literatu-
ras pertinentes ao assunto são recomendadas19,20.
AJUSTE OCLUSAL
Para o assentamento final das peças protéticas em
segmento posterior, pode-se imaginar uma situação muito
corriqueira – peças posteriores sobreimplantes junto com
elementos dentários naturais (Figuras 16a e 16b). O com-
portamento clínico diferente dos implantes e dos dentes
naturais frente às cargas oclusais remete o protesista aos
fundamentos de fisiologia oral e oclusão nos procedimen-
tos de ajuste oclusal. Descreve-se, no sentido vertical, dois
tipos de mobilidade: clínica e fisiológica20.
Dentes:
• Mobilidade clínica: nula
• Mobilidade fisiológica: 28 µm
Implantes:
• Mobilidade clínica: nula
• Mobilidade fisiológica: 5 a 7 µm
Devido à ausência de qualquer mobilidade nos mo-
delos de gesso, as peças protéticas nele esculpidas e ajus-
tadas devem sofrer modificações finais diretamente na
boca do paciente, sob o risco de as peças protéticas fica-
rem ligeiramente mais “altas”. A mobilidade fisiológica
dos dentes seria responsável por este quadro clínico, pro-
movendo desconforto ao paciente e sobrecarga nas pe-
ças sobreimplantes. Desta forma, o ajuste oclusal das
peças sobreimplantes exige este refinamento diretamente
na boca do paciente. Descrevem-se, a seguir, os procedi-
mentos de ajuste e refinamento oclusal em peças sobre-
implantes em segmento posterior.
Figuras 14a - Transferentes diretos que não necessitam união de resina acrílica;
14b - Moldagem com silicona de adição pela técnica de fase única. Nota-se o trans-
ferente sacado junto à moldagem e o uso de moldeira convencional.
Figuras 15a - Vista vestibular de trans-
ferentes indiretos a serem novamente
unidos com menor quantidade de resina
acrílica; 15b - União dos transferentes
diretamente na boca. Nota-se a pouca
quantidade de resina acrílica utilizada
nesta segunda união.
A B
A
B
Figuras 16a - Vista oclusal do modelo, onde um implante em dente posterior está
cercado por dentes naturais; 16b - Contatos oclusais no refinamento, mostrando
contatos mais acentuados em dentes e menos acentuados sobre o implante. (TPD
César Simões Azenha)
A B
V. 3 | No 4 | Julho • Agosto | 2006 343 |
PR
ÓT
ES
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BR
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M
PL
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REFINAMENTO OCLUSAL EM FECHAMENTO CÊNTRICO
Parte 1. No ato de fechamento cêntrico leve, apenas os dentes
naturais devem contactar. Percebe-se isto com o uso de uma
folha de carbono accu-film (Parkel) e o deslizamento passivo
desta nas próteses sobreimplantes. Qualquer contato nas pró-
teses sobreimplantes nesta fase inicial deve ser removido.
Parte 2. Uma vez concluída a análise dos contatos em fecha-
mento leve, inicia-se a parte 2 do ajuste oclusal, que se constitui
em pedir para o paciente ocluir os dentes e apertá-los vertical-
mente (mordida pesada). Face à mobilidade vertical fisiológica
dos dentes naturais, este estágio buscará contatos tanto em den-
tes naturais quanto na prótese sobreimplante. Diferenças de
cores serão os guias de interpretação – como este tipo de carbo-
no possui dupla face em cores diferentes, os dentes naturais
apresentarão, normalmente, contatos em duas cores e a prótese
sobreimplante, contatos em uma cor. A razão desta composição
de cores está na intensidade de mordida, sendo que na mordida
pesada (sobre os dentes naturais), haverá, por suposto, a perfu-
ração da folha de carbono, passando a cor da camada subjacen-
te para a camada em contato com os dentes – o que resulta em
contatos de duas cores. Já na prótese sobreimplante, deve-se
prezar por obter contatos de uma cor apenas, caracterizando
contatos regulares obtidos após a intrusão ligeira e momentâ-
nea dos dentes naturais adjacentes.
DISCUSSÕES E CONCLUSÕES
O uso de implantes osseointegrados na reabilitação de
segmentos posteriores é a grande opção de tratamento, quan-
do comparado às alternativas de próteses convencionais, es-
pecialmente no aspecto das próteses mucossuportadas e tam-
bém na prevenção de atrofias ósseas decorrentes da ausência
dos elementos dentais e da ação do fator tempo. Porém, trata-
se de um plano de tratamento complexo, no qual envolve uma
série de disciplinas clínicas e de matérias básicas; exigindo do
profissional uma formação interdisciplinar. O conhecimento
da oclusão em dentes naturais e da diferença de resposta dos
implantes frente a cargas oclusais em excesso aumenta a res-
ponsabilidade de quem a pratica. A perfeita simbiose protesis-
ta-cirurgião é uma condiçãosine qua non na obtenção de re-
sultados de excelência. Não se pode esgotar o assunto, nem
tampouco era a premissa deste capítulo, sugerindo-se ao lei-
tor um estudo detalhado de livros e a interação com bases de
sua experiência e tópicos de disciplinas interligadas.
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