Semiologia cardíaca

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SISTEMA CARDIOVASCULAR
OBJETIVOS
•  A anamnese do cardiopata: dados de relevância específica 
•  Sinais e sintomas importantes: 
Caracterização e classificação (tipos A, B, C e D) da dor torácica; 
Dispnéia em pacientes cardiopatas e suas formas de apresentação; Classe funcional NYHA; 
Significado e apresentação de cianose, edema e tosse no cardiopata; 
Anamnese das palpitações; 
Anamnese da síncope e pré-síncope. 
•  Inspeção: 
 Geral; 
 Avaliação da veia jugular; 
 Precordial. 
•  Palpação: 
Perfusão periférica
Pulsos; 
Ictus cordis; 
Mesocárdio;
•  Ausculta cardíaca: 
Áreas/Focos de ausculta; 
Bulhas: relação com ciclo cardíaco, apresentações normais e patológicas; 
Frequência cardíaca 
•  Sopros cardíacos: significado e caracterização. 
ANAMNESE
• Identificação [Idade/Sexo/Cor da pele/Ocupação/Naturalidade/procedência] 
• HDA 
• IS 
• Antecedentes pessoais / hábitos de vida 
• Epidemiologia 
• Antecedentes familiares
SINAIS E SINTOMAS
• Dor torácica 
• Dispnéia 
• Tosse 
• Hemoptise 
• Síncope 
• Edemas 
• Palpitação 
• Fadiga 
• Rouquidão 
• Náuseas 
• Febre e calafrios 
• Perda de peso 
• Claudicação 
• F. Raynaud
DOR TORÁCICA
Como? • Início • Duração • Qualidade • Localização • Irradiação • Intensidade • Fatores desencadeantes • Impacto na capacidade de trabalho • Fatores de alívio • Manifestações concomitantes • Evolução dos sintomas.
Qual? • Tipo A: Definitivamente isquêmica • Tipo B: Provavelmente isquêmica • Tipo C: Provavelmente não isquêmica • Tipo D: Definitivamente não isquêmica.
Quem? • Angina clássica • Síndrome coronária aguda [Angina instável/Infarto agudo do miocárdio] • Dissecção da aorta • Pericardite • Embolia pulmonar • Pneumotórax • Musculoesquelética • Herpes-zoster • Origem pulmonar [Pleurite/Pneumonia] • Origem digestiva [Gastrite/Doença péptica/Doença esofágica/Pancreatite/Colecistite] • Psicogênica
- Desconforto torácico / dor 
- Referida como: 
-sufocação 
-queimação 
-constricção ou aperto 
-sensação de peso 
- Difusa 
- Fatores desencadeantes: 
- esforço físico 
- estresse emocional 
- grandes refeições 
- cigarro 
- Sintomas associados: 
- Sudorese 
- Palidez 	
- Mal estar 
- Dispnéia 	
- Duração de até 15 min (angina)
DISPNEIA
Como? • Aos esforços • Ortopnéia • Dispnéia paroxística noturna • Com sibilos
Qual? [CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA NYHA]
 I – ATIVIDADES HABITUAIS NÃO CAUSAM DISPNÉIA 
II – LIMITAÇÃO LEVE DA ATIVIDADE FÍSICA [ATIVIDADES HABITUAIS CAUSAM DISPNÉIA]
III – LIMITAÇÃO MARCANTE DA ATIV. FÍSICA [ATIVIDADES < HABITUAIS CAUSAM DISPNÉIA]
IV – INCAPACIDADE DE REALIZAR QUALQUER [ATIVIDADE SEM DISPNÉIA SINTOMAS MESMO EM REPOUSO]
Quem?
• Coração: Aumento da pressão venocapilar/ Insuficiência cardíaca/ EAP/ Isquemia miocárdica.
• Gerais: Alterações da tireoide/ obesidade/ Metabólicas/ Descondicionamento
• Pulmões: DPOC/ Enfisema pulmonar/ Fibrose pulmonar intersticial/ Asma/ TEP/ Pneumotórax. 		
SÍNCOPE
• Lipotímia
• Pré-síncope
• Síncope
Fatores de risco: Idade avançada, alteração cardíaca estrutural	ou ECG, acompanhada	de trauma facial, antecedente de MS abortada ou na família
	Etiologia: Cardíaca	/ Neurológica/ Metabólica	
Caracterização
PALPITAÇÕES	
Caracterização: Ø Descrição do sintoma Ø Definição do início / fim Ø Duração Ø Intensidade Ø Fatores desencadeantes Ø Fatores de alivio Ø Horário Ø Grau de comprometimento da atividade diária Ø Ritmo e regularidade.
Valor preditivo: Ø Sexo masculino Ø Regularidade dos sintomas Ø Ocorrência durante o trabalho ou o sono
	A PALPITAÇÃO OCORRE?
	SE SIM, SUSPEITAR
	COMO SALTOS OU ARRANCOS ISOLADOS
	EXTRASSÍSTOLES
	ATAQUES C/ INÍCIO ABRÚPTO, FC 120, REGURARES OU NÃO
	TAQUI PAROXÍSTICA
	INDEPENDENTES DOS ESFORÇOS
	FA, FLUTTER, TIROTOXICOSE, ANEMIA,FEBRE, ANSIEDADE
	EM ATAQUES RÁPIDOS, INDEPENDENTES DOS ESFORÇOS
	HEMORRAGIA, HIPOGLICEMIA, TUMORES ADRENAIS
	CONCOMITANTES AO USO DE DROGAS
	FUMO, CAFÉ, ÁLCOOL, CHÁ, EFEDRINA, AMNOFILINA, T3, IMAO
	EM PÉ
	HIPOTENSÃO POSTURAL
	MULHERES DE MEIA IDADE, COM SUDORESE E FLUSHES
	CLIMATÉRIO
	FREQÜÊNCIA NORMAL E RÍTMO REGULAR
	ANSIEDADE
INSPEÇÃO
• Geral: Fácies, atitude (pericardite, IAM), edema de MMII, Pele [cianose, palidez, petéquias], Unhas [Hemorragias (endocardite), vidro de relógio]
• Pulso Venoso 
• Precórdio
PULSO VENOSO
Inspeção (menor regime pressórico)
Objetivos: – caracterização da pressão venosa central/ – determinação de algumas doenças específicas.
PULSO VENOSO JUGULAR
• Posição confortável, com a cabeça relaxada e voltada para o lado esquerdo 
• Cabeceira elevada (45%) 
• Boa iluminação (tangencial) 
• PVJ = distância ver=cal entre o cume do pulso venoso jugular e o ângulo de Louis (VN< 4,5cm).
– Onda A - contração atrial pré- sistólica 
– Onda C- sístole ventricular. Transmissão contra VT fechada. 
– Descenso x- diástole atrial (RI) 
– Onda v- enchimento atrial 
– Descenso y- abertura da VT. 
– A: diminuição da complacência ventricular (B4, aumento da onda A) 
– B: Insuficiência tricúspide (leve e grave).
INSPEÇÃO DO PRECÓRDIO
Abaulamentos 
Batimento do Ventrículo Direito 
Impulsões Sistólicas 
Fúrcula esternal
Artéria pulmonar 
Ictus Cordis
PALPAÇÃO
• Perfusão periférica 
• Pulsos arteriais 
• Precórdio 
Mesocárdio / Ventrículo Direito 
Bulhas 
Cliques 
Estalidos 
Frêmito
PERFUSÃO PERIFÉRICA
• Parâmetros: temperatura, coloração e grau de enchimento das extremidades 
• Considerar influência de estímulos externos 
• Causas: 
– Cardiogênica: extremidades frias, cianóticas, enchimento lentificado. 
– Sépse: extremidades quentes, coradas, enchimento vascular lentificado.
PULSO ARTERIAL
– A percepção das características do pulso arterial representa a somatória da onda que se propagou em direção à periferia e da correspondente reflexão. 
– Exame do pulso para avaliação da função cardíaca: pulso caroedeo (preferencial) ou pulso radial. 
– O pulso carotídeo não deve ser investigado simultaneamente, ou antes da ausculta em busca de sopro.
- Frequência: 
– Número de pulsações por minuto (comparar com a frequência cardíaca) – Déficit de pulso (extra-sístole ventricular, fibrilação atrial) 
– Normal: 60-100 ppm. 
– Taquisfigmia: 
• Situações fisiológicas: exercício, emoção, gravidez 
• Estados febris, hipertiroidismo, insuficiência cardíaca, taquicardia paroxística, miocardite, hipovolemia. 
– Bradisfigmia: 
• Hipertensão intracraniana, infecções virais, lesão do sistema excito-condutor (bradicardia sinusal), transtorno na condução do estímulo (BAV)
- Ritmo: 
– Regular (intervalos iguais) ou irregular (intervalos variáveis) 
– Arritmias reconhecíveis ao exame do pulso 
(BAIXA especificidade para o diagnóstico):
• Extra-sístoles ventriculares- falhas na sequencia das pulsações (pausa compensadora), déficit de pulso. 
• BAV de 2º grau 
• Fibrilação atrial- completa e constante irregularidade do pulso.
- Amplitude (=magnitude): 
– Relaciona-se com o grau de enchimento durante a sístole e o esvaziamento durante a diástole. 
– Amplo ou magnus: insuficiência aórtica. 
– Pequeno ou parvus (=anacró=co): estenose aórtica. 
– Pulso alternante: ICC 
– Pulso paradoxal: tamponamento pericárdico, TEP maciço, choque hemorrágico, DPOC, pneumotórax hipertensivo.
Ver SINAL DE CORRIGAN.
- Localização: 
– carotídeo, temporal, subclávio, braquial, radial, ulnar, abdominal, femoral, poplíteo, tibial posterior e pedioso.
- Simetria: 
– Comparação da amplitude com o mesmo pulso contralateral. 
– Diagnóstico de doenças vasculares periféricas (DAOP, aneurismas, etc).
PULSO CAPILAR – SINAL DE QUINCKE
PALPAÇÃO DO ICTUS CORDIS
Localização 4 ou 5º EICE LHC
Extensão Até 2cm (3 no DLE)
Amplitude Variável
Duração 1/3 inicial sístole
Mobilidade 1 cm
PERCUSSÃO
Valor semiológico limitado 
Submacicez à percussão do 2o EID ou esquerdo (normal// som claro- pulmonar) -> Dilatação do troco da artéria pulmonar. 
Macicez no 2o e3o EIs que desaparece em posição ortostática -> Derrame pericárdico grande (Sinal de Lewis).
AUSCULTA
1. Foco Aórtico ( 2 ºEICD) 
2. Foco Pulmonar (2 ºEICE) 
3. Foco Tricúspide ( borda esternal inferior E 
4. Foco Mitral ( 5 º EICE)
Outras áreas: 
• Borda esternal E – região entre área pulmonar e tricúspide 
• Borda esternal D – foco aórtico ao 5º EICD 
• Endoápex – área entre foco tricúspide, mitral 
• Regiões infra e supraclaviculares D e E 
• Regiões laterais do pescoço – pesquisa do sopro de estenose Aórtica 
• Regiões interescapulovertebrais – a esquerda para auscultar sopro da persistência do canal arterial
Localização
Dividem-se a sístole e diástole nas seguintes parte: 
Ø Protossístole- 1/3 inicial da sístole 	
Ø Mesossístole- 1/3 médio da sístole 
Ø Telessístole- 1/3 final da sístole 
Ø Protodiástole- 1/3 inicial da diástole 
Ø Mesodiástole- 1/3 médio da diástole 
Ø Telediástole - 1/3 final da diástole ( =pré-sístole) 
Ø Holodiástole e Holossístole compreedem todo o período da sístole e da diástole
Ø Contínuo X Sisto-diastólico
CICLO CARDÍACO
(ver imagens)
• B1 
- Fechamento das valvas AVs no início da sístole 
- Hiperfonese de B1: 
- Hiperestimulação adrenérgica (ansiedade, pós-exercício) 
- Estenose mitral (fase inicial) 
- Síndromes de pré-excitação com intervalos PR curtos 
- Hipofonese de B1: 
- Estenose mitral (fase tardia) 
- Intervalo PR longo BAV 1o grau 
- Miocardiopatias - Uso de beta-bloq. 
- ↑ Volume do VE
- Desdobramento de B1: 
- Atraso no fechamento da valva tricúspide em caso de BRD (real) - Outros ruidos: 	
- Estalido sistólico ejetivo (HAS ou HP) 
- B4
• B2 
- Fechamento das valvas semilunares no início da diástole 
- Hipofonese de B2: 
- Estenose valvar 
- Hiperfonese de B2: 
- HAS (A2) 
- Hipertensão Pulmonar (P1)
Desdobramentos: (ver imagens)
INSPIRAÇÃO 
Diminuição da pressão intratorácica -> Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias -> Maior enchimento do VD -> Alongamento do período de contração do VD -> Retardo do componente tricúspide e pulmonar -> Desdobramento fisiológico de B2.
• B3 
- Desaceleração brusca da coluna de sangue contra as paredes ventriculares (fim da fase de enchimento rápido) 
- Pode ser normal em crianças, adolescentes e adultos jovens 
- Quando patológica, traduz diminuição da complacência ventricular (sobrecarga de volume ou disfunção de VE)
• B4 
- Desaceleração da coluna de sangue impulsionada pelos átrios contra as paredes ventriculares na contração atrial (fim da diástole). 
- Traduz diminuição da complacência ventricular (sobrecarga de volume ou disfunção de VE). 
- Comum na doença isquêmica do coração, Hipertrofia de VE (HAS ou Estenose Aórtica)
SOPROS CARDÍACOS
Caracterização: 
Ø Situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico) 
Ø Formato (regurgitativo, ejetivo, ruflar e aspirativo) 
Ø Localização 
Ø Irradiação: 
Mitral – axila, 
rutura folheto VM – região subescapular D 
Sopro aórtico – região cervical e supraclavicular DØ Timbre e frequência (suave, rude, musical) 
Ø Intensidade (+ a ++++) 
Ø Efeitos de manobras especiais: 
- Manobra de Pachon (facilita a identificação de fenômenos mitrais) 
- Manobra de Rivero-Carvalho (acentua sopros à D) 
- Inclinação do tórax para frente (melhora ausculta de focos da base)
 - Exercício (intensifica o sopro mitral (estenose mitral)
SOPRO SISTÓLICO REGURGITATIVO (VER IMAGEM): 
	- Insuficiência de VAVs 
- Suave, intensidade constante 
- Associado a hipofonese de B1
SOPRO SISTÓLICO EJETIVO (VER IMAGEM): 
- Estenose de vias de saída 
- Rude 
- Formato em diamante
SOPRO DIASTÓLICO COM RUFLAR (COM ESFORÇO PRÉ-SISTÓLICO): 
- Estenose de VAVs 
- Baixa frequência 
- Início após estalido de válvula mitral
SOPRO DIASTÓLICO ASPIRATIVO: 
- Insuficiência Válvulas Semilunares 
- Alta Frequência
- Inicia logo após B2
OUTROS RUÍDOS
• Estalidos: 
Ø São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas 
Ø Abertura e fechamento de válvula calcificada 
• Cliques: 
Ø São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção 
Ø Válvula prolapsando para dentro do átrio (meso-sistólico, prolapso de válva mitral) 
• Ruído pericárdico / Knock 
• Ruído (ou rumor) venoso 
• Sopro mamário