Ana Beier - Problemas Médicos - Paciente pediátrico

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PROBLEMAS MÉDICOS I 
O paciente pediátrico 
Ana Beier, UniBH. Prof. Gabriela Araújo Costa 
PARTICULARIDADES DA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA 
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE PEDIÁTRICO 
Sempre existem mais de dois sujeitos. A criança sempre vai à consulta acompanhada por um 
responsável. Não é ela quem conta sua história, então temos um viés. Em uma unidade de atenção básica, 
mesmo se for um problema tranquilo, devemos perguntar tudo sobre a vida do paciente (explicado mais 
abaixo). É preciso trabalhar com tudo, a criança segue os hábitos da família como exemplo e por isso os país 
também deve mudar o estilo de vida. Reforço positivo: elogiar algo positivo que os pais façam com as crianças. 
Comparação com crianças da mesma idade: não é uma boa, cada criança é de um jeito. Existem várias 
alterações físicas com base psicológica, assim como ocorre em adultos. O pediatra tem um papel de 
“conselheiro”, muitas vezes os pais querem que o pediatra eduque as crianças. Mas, o papel do pediatra, é de 
orientar, e são os pais que devem educar. Não existe correspondência dimensional entre a semiologia adulta 
e pediátrica. 
 Em toda consulta, devemos observar: eliminações (está fazendo cocô e xixi direitinho? Especificando 
quantas vezes é por semana, se sai mole ou duro), alimentação, sono, atividade física (até os seis anos, 
brincadeira, depois dos sete, oito, atividades em equipe são indicadas), lazer e escola. 
A semiologia pediátrica lida com o dinamismo do crescimento da criança, que se passa em distintas etapas, durante 
as quais o conceito de normalidade tem expressão variável. A frequência respiratória de um recém-nascido é diferente da 
frequência de uma criança de um ano, por exemplo. Uma criança de dois anos com IMC de 19 está obesa, é preciso 
conhecer essas variações para o tratamento. Até um, dois anos de idade, as pernas são varo, abertinhas. Depois, até uns 
seis anos, fica valgo, com ápice aos três ou quatro. E depois dos sete, é um valgo bem discreto. Então há uma grande 
variação, e devemos explicar aos pais quando é normal e quando não é. Existe um valor limite, claro, mas esses casos você 
bate o olho e sabe que há algo de errado. Outro exemplo: valor de hemoglobina, o normal para o adulto é 12. Na pediatria, 
com 11,5 a mãe chega desesperada, achando que é leucemia. A criança muitas vezes têm amigdalas e tecidos linfoides 
grandes, mas a partir dos seis anos, depois do pico, tende a diminuir. 
NOVO CENÁRIO DA SAÚDE INFANTIL 
Desafios da pediatria no terceiro milênio 
A mortalidade infantil caiu muito, então é raro encontrarmos desnutrição grave como era há um tempo 
atrás, ou por doenças infecciosas. Hoje em dia, as crianças geralmente morrem após o parto, por diversos 
motivos. Crianças com doenças crônicas: houve uma diminuição de doenças infecciosas e da desnutrição 
(agora tem vacina contra rotavírus) como causas de morte e o surgimento das doenças crônicas degenerativas 
(hipertensão, diabetes, cânceres, acidentes vasculares encefálicos). Elevando assim, a expectativa de vida, com 
forte impacto no perfil de serviços de saúde. Surgiram novas doenças como tristeza, angústia e déficit de 
atenção, além de bulimia-anorexia e obesidade. É importante saber se nasceu pré-termo ou à-termo, para 
entender quais os riscos de morte da criança. Devemos sempre relembrar a epigenética, levando em 
consideração a influência do ambiente, que é mais significativa nas fase vulneráveis do desenvolvimento, ou 
seja, na infância. 
Longevidade aumentada exige uma nova puerilcultura, que é a abordagem da criança de tempos em 
tempos. Por isso, podemos prevenir as doenças degenerativas desde pequenos. As DSTs, como a Síflis, estão 
aumentando entre os adolescentes. Nunca se falou tanto em TDAH: muitas crianças não rendem quando 
chegam à idade escolar. Muitas vezes, eles só precisam de métodos diferentes. Outra desafio comum: a 
estrutura familiar se modificou muito, existem famílias de todos os tipos. Ocorre terceirização dos cuidados da 
criança para as babás, com a mãe indo trabalhar. Acaba, porém, não tendo interação social com o filho. O 
pediatra deve levar em consideração as "novas" doenças: DSTs, anorexia, obesidade, DM 2 precoce, 
tetarogênese secundária a álcool e drogas ilícitas, depressão, síndrome de Munchausen por procuração, 
tabagismo ativo e passivo e a portadores de necessidades especiais. 
Um estudo (Dever GEA. An epidemiological model for health policy analisis. Soc Ind Res, 1976:2:465) 
mostrou que a contribuição potencial para a redução da mortalidade depende 11% do sistema de saúde, 43% 
do estilo de vida, 19% do meio ambiente e 27% da biologia humana. Porém, pouco se faz geralmente pelo 
segundo e pelo terceiro tópico. Esse é um desafio para o novo milênio! O novo perfil do pediatra: devemos 
dar prioridade para a prevenção das doenças e para a promoção de saúde. Ecodependencia: requisitos 
ambientais para a saúde plena. Outra coisa importante a ser considerada é que os pacientes possuem acesso 
ilimitado à informação pela internet, eles já chegam ao seu consultório sabendo bastante coisas que 
pesquisaram no google. 
Tendências da medicina: humanização (abordar o paciente como um todo, entrando também na medicina 
holística), assistência integral. O médico da família tem voltado, devido ao crescimento das demandas preventivas e 
educativas, além da insuficiência do clínico geral de criança e adolescente. Perfil da morbimortalidade na 
adolescência: acidentes e violência. Existe a violência doméstica (abusos físicos, sexuais e abandonos), a urbana 
(drogas, exploração sexual, discriminação, trabalho infantil, acidentes de trânsito, agressões, crianças sem lares e 
falta de políticas de proteção e inclusão) e a entra pares (bullying). É preciso tomar cuidado com as síndromes do 
bebê sacudido e a de Munchausen. Nesta última, normalmente, feitas pela mãe, em que de forma persistente ou 
intermitente, produz ou simula sintomas de maneira consciente, intencional e premeditada em seu filho, colocando-
o em risco e gerando uma demanda de investigação e tratamento. A síndrome do bebê sacudido refere-se a lesões 
que acontecem quando um lactente é sacudido violentamente, ocasionando hemorragias intracranianas e 
intraoculares que podem causar a morte, fraturas de vértebras e crânio e lesões neurológicas ou oculares 
irreversíveis. 
A CRIANÇA QUE NÃO SE DEIXA EXAMINAR 
Devemos observar quando a criança entra no consultório. Muitas já entram chorando, agarradas na mãe. 
Devemos observar também o semblante dos pais. O maior medo que uma criança pequena pode sentir é 
quando observa e percebe medo ou desconfiança no olhar da mãe. Deve-se tentar uma aproximação com 
pequenas brincadeiras se a criança ainda não chorou. Deixe a criança pegar nos objetos, explique o que vai 
fazer. Em lactentes, devemos iniciar o exame no colo da mãe. Em crianças maiores, devemos explicar o que 
será feito, iniciar com ausculta e palpação, e usar o abaixador somente se imprescindível. Tem criança que 
chora muito e coloca resistência, tira tudo o que você tenta usar. Isso dificulta muito a fase expiratória da 
respiração, a palpação abdominal e a otoscopia. Então, você tenta procurar outros sinais respiratórios 
enquanto a criança está tranquila, conta durante a anamnese ou ausculta no colo da mãe, palpa quando a 
criança inspira e observa outros sinais de comprometimento de membrana timpânica que não a hiperemia. 
Exame físico conforme a faixa etária: no período neonatal, existe uma barreira sensorial com um 
narcisismo primário. Geralmente ele deixa que você examine tranquilamente, se estiver sem sono ou fome. Do 
terceiro ao oitavo mês, a criança ainda não internalizou a imagem materna, é a melhor fase. Todos que falarem 
fofos com eles, eles ficam tranquilos. Porém,existem sinais de alerta: se a criança ficar chorando 
persistentemente perto de outro adulto, algo está errado. Do oitavo mês aos dois anos de idade, existe a 
angústia da separação por memorização do rosto materno. Ela sabe que você não é a mãe, então 
provavelmente o exame será no colo. Você pode dar brinquedos para ela se distrair, sussurrar. A partir de dois 
anos, ocorre uma melhor tolerância a frustrações. Algumas choram e param, e devemos sempre conversar e 
tranquilizar a criança. Alguns raros casos, não tem como examinar. Se a criança já entrar chorando, devemos 
explicar que o exame será rápido e objetivo. Podemos pedir que ela segure a criança, mas não devemos 
examinar à força, mas marcar outro horário. 
PRINCÍPIOS DA PRESCRIÇÃO MÉDICA 
“Os médicos são profissionais que usam medicamentos que eles pouco conhecem, para tratar doenças 
que eles conhecem menos ainda, em pessoas que eles desconhecem completamente.” Voltaire, séc. XVIII 
Antes de escolher uma terapêutica é necessário analisar: influência da doença na criança; se foi um episódio 
leve, moderado ou grave; o que desencadeou a doença; a história natural dos episódios anteriores; se existem 
medicamentos que agem na doença ou se existem medicamentos mais efetivos. Verificar também os efeitos 
colaterais da medicação, a via de administração dela; a experiência da criança com o medicamento. Se a criança já 
teve internação ou atendimento ambulatorial devido aquela doença. E verificar a acessibilidade à medicação, ou seja, 
a condição econômica do paciente. Não ser o primeiro a usar um medicamento novo nem o último a abandonar um 
já obsoleto. É melhor saber poucos, mas saber bem. 
É importante pensar também se o médico tem certeza diagnóstica. Se aquele paciente precisa ou não de 
internação (lembrar que internação traumatiza o paciente, eleva o custo do tratamento e implica o risco de infecção 
hospitalar. Mas não se deve postergá-la quando houver indicação). Qual será a duração do tratamento. Se aquele 
medicamento tem interação alimentar ou com outras drogas (por exemplo, o sulfato ferroso não pode ser tomado 
com leite, ovo. Mas pode e deve ser tomado com alimentos que contenham vitamina C, que são cítricas. Isso porque 
o sulfato ferroso precisa do pH ácido estomacal para ser absorvido). Verificar também como é a eliminação da droga 
e se a doença interfere nisso. E a história natural da doença, verificar outros sintomas associados (por exemplo, em 
diarreias agudas o emprego de antibióticos ou uma alimentação mal orientada podem ser causa de prolongamento 
da doença. Por outro lado amigdalite estreptocócica deve ter seu curso natural interrompido pelo uso de penicilina. 
Além de abreviar a cura, este medicamento estará prevenindo a ocorrência de glomerulonefrite e febre reumática). 
A suplementação de ácido fólico em mulheres de idade fértil previne efeitos congênitos do tubo neural. De forma 
semelhante, para engravidar, mulheres em tratamento com retinoide oral devem aguardar, pelo menos, dois anos 
após a supressão do medicamento, pelo risco de surgimento de defeitos congênitos na criança. 
Os recém-nascidos, especialmente os prematuros, podem apresentar diminuição da perfusão periférica, bem 
como diminuição relativa da secreção gástrica do ácido clorídrico, o que pode comprometer a absorção de certas 
drogas. O recém-nascido também tem uma ligação diminuída de drogas com proteínas plasmáticas (albumina), com 
consequente aumento da concentração plasmática da droga livre (não-ligada), o que pode resultar em maior efeito 
ou, até mesmo, toxicidade. Assim, absorção, distribuição, metabolismo e excreção de drogas se processam com 
maior dificuldade e mais lentamente nos recém-nascidos (prematuros principalmente). 
A via de administração mais usada em crianças são a oral, a retal, a da aplicação às superfícies epiteliais (pele, 
córnea, mucosa nasal), a inalatória e por injeção. A via oral é geralmente a mais usada e sempre que possível deve-
se preferi-la. Mas, nem todas as crianças aceitam ela. Nos últimos anos, têm-se adicionado a fórmula de 
medicamentos substâncias aromatizantes e com sabores de fruta, para facilitar a administração do medicamento. 
Porém podem provocar vômitos, cáries dentárias, aumenta o risco de intoxicação (droga saborosa para a criança) e 
podem provocar reações alérgicas a esses componentes (por isso recentemente alguns medicamentos não possuem 
açúcar nem corante). Na via de superfícies epiteliais, o recém-nascido tem a pele especialmente permeável, de 
maneira que drogas podem ser absorvidas em quantidades suficientes para causar efeitos sistêmicos. Os 
corticosteroides tópicos são de uso frequente na pediatria, mas sua aplicação em áreas extensas e por tempo 
prolongado pode levar à supressão adrenal e ao retardo do crescimento. E outros efeitos adversos: atrofia da pele, 
hipertricose e hipopigmentação. A administração tópica na pele de preparações antibacterianas e antifúngicas são 
comuns. A neominica (ativa contra gram-negativos) e a bacitracina (ativa contra gram-positivos) são muito 
associadas, mas são pouco absorvidas pela pele, raramente alcançando concentrações séricas detectáveis. O uso de 
gentamicina deve ser evitado em ambientes hospitalares para reduzir o aparecimento de microorganismos 
resistentes. A via inalatória é mais recomendada para o uso de broncodilatadores, como salbutamol e fenoterol, uma 
vez que a ação é direta sobre o órgão de choque e a absorção sistêmica é menor, diminuindo possíveis efeitos 
colaterais. 
Drogas e o leite materno: a maioria das drogas administradas a mulheres durante a lactação pode ser detectada no 
leite materno, felizmente em baixas concentrações. Se for necessário o uso de algum medicamento pela nutriz e a droga 
for relativamente segura, esta deve ser administrada 30 a 60 minutos depois do aleitamento e 3 a 4 horas antes da mamada 
seguinte, tempo o suficiente para se depurarem componentes eventualmente prejudiciais ao bebê. OBS: devem ser 
evitadas pelas nutriz: aspirina, indometacina, sulfonamidas, tetraciclinas, narcóticos, sedativos, lítio, substâncias radioativas. 
A administração de droga nos recém-nascidos deve ser feita em intervalos mais longos do que em outras faixas etárias, 
devido a imaturidade renal e hepática (principais locais de metabolização). Na criança desnutrida, pode ter um aumento 
da concentração de droga livre, devido a hipoalbuminemia.