Resumo avaliação nutricional I

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Termos da avaliação antropométrica
Índice: combinação de medidas ou variáveis;
Indicadores: meios usados para interpretação dos índices;
Padrão de referencia: base de comparação interpretado como meta, construido com base em indivíduos de mesmo sexo e faixa etária;
Pontos de corte ou níveis críticos: valores de referência para classificação dos índices;
Critério de classificação: unidade de contagem, pode ser em percentil ou unidades de desvio padrão (escore Z), sendo percentil a medida estatística proveniente da divisão de uma série de observações por cem partes iguais com cada ponto correspondente a um percentil e escore Z o valor do desvio padrão que o individuo avaliado está acima ou abaixo da média da população de referência.
Obs: quando não há ponto de corte pra classificação de escore Z utiliza-se os pontos -2 e +2. Se < -2 individuo abaixo da média, se > +2 individuo acima da média.
As tabelas de referência para crianças estão em meses, por isso é importante que na determinação da idade desse grupo, respeite as regras de arredondamento: > 16 dias aproxima-se idade para cima, caso contrário aproxima-se idade para baixo.
Avaliação antropométrica da criança e do adolescente
A antropometria é considerado um bom indicador de morbimortalidade para esses dois grupos por ser um método de triagem e diagnostico de saúde que avaliam a mortalidade e obesidade infantil.
Peso ao nascer: indica condições de saúde do recém nascido e da mãe. O baixo peso ao nascer está relacionado com mortalidade fetal, neonatal e pós neonatal, doenças e baixo rendimento escolar. Bebês com mais de 4kg são classificados com macrossomia, os que nascem com baixo peso podem ser pré-termo (<37 semanas) ou pequenos para a idade gestacional.
O peso é sensível a alterações no estado nutricional, já a altura depende do período em que foi acometido a desnutrição pois demora-se um tempo mais para que o estado nutricional afete do desenvolvimento estatural da criança. Crianças muito baixas podem ter tido uma desnutrição passada.
Perímetro cefálico: tem relação direta com o tamanho do encéfalo até os seis meses de idade, indicando um bom desenvolvimento neurológico e crescimento adequado quando o aumento é proporcional. No primeiro ano de vida é útil para identificar anomalias no desenvolvimento mental e neurológico causadas por desnutrição crônica ao nascer, microcefalia e hidrocefalia ou retardo no crescimento uterino, mas não é recomendada para avaliar isoladamente o estado nutricional de crianças por não ser sensível a alterações da condição da criança.
Perímetro torácico: pode ser usado isolado ou em conjunto com perímetro cefálico. Até os seis meses de vida a relação entre as duas medidas é 1; do 6º mês aos cinco anos a relação deve ser > 1,caso contrário significa atrofia do desenvolvimento dos músculos peitorais e diminuição do tecido adiposo, indicando desnutrição;
Perímetro braquial: utilizado quando não é possível medir peso e altura e em populações com situações de emergência nutricional por ser considerado bom preditor de risco imediato de mortalidade. Sua redução indica perda de massa muscular e/ou gordura.
Índices antropométricos
Relaciona medidas com as variáveis idade e gênero, comparando-as com padrão de referencia e estipulando pontos de corte para situar os indivíduos dentro e fora da faixa de normalidade. Os mais utilizados são: P/I, P/E, IMC/I e E/I.
Peso/idade - P/I: quando a medição é feita periodicamente pode indicar alterações no estado nutricional precocemente, pois o peso é uma medida muito sensível, principalmente até os dois anos de idade. Não é usado isoladamente, pode indicar desnutrição passada ou atual sem distinção entre elas e crianças com baixa ou alta estatura para idade apesar de não usar essa medida (peso muito alto para idade pode ser por causa da altura muito alta da criança). 
Peso/estatura – P/E: indicador de desnutrição atual, avaliando harmonia entre o ganho de peso e estatura. Não deve ser usada isoladamente
Estatura/idade – E/I: Não sofre regressões na infância e adolescência, mas casos de baixa estatura podem indicar desnutrição passada ou em curso. Em todo caso deve-se verificar fatores hereditários antes, pois trata-se de um indicador que se modifica lentamente, demorando a identificar processos carenciais, a não ser que a deficiência nutricional for prolongada ou intensa nos períodos de grande velocidade de crescimento linear.
IMC/I: melhor índice para avaliação do peso por conter alta relação com a gordura corporal, recomendado para idades entre 2 e 19 anos.
Critérios de análise dos dados antropométricos
Podem ser: percentil, escore Z ou % de adequação da mediana
O escore Z é adotado preferencialmente para estudos populacionais.
Para P/E e IMC/I o MS propõe o uso de escore Z > +2 para indicar excessos. A classificação >= +1 e < +2 é usada para indicar risco nutricional/sobrepeso apenas para o indicador IMC/I.
Curvas de crescimento
Fornecem uma representação gráfica em percentil ou escore z das medidas antropométricas, facilitando a interpretação e avaliação do estado nutricional.
Se a criança for avaliada em um único momento deve-se considerar os valores das curvas traçados no gráfico e o ponto marcado com os dados da criança; se for acompanhada deve-se observar a curva de crescimento: crianças abaixo do limite inferior de referencia, mas que apresentam inclinação no acompanhamento indicam crescimento, se acima do limite inferior mas paralela ao eixo X indica que não está ganhando peso, se acima de percentil 50 com curva descendente representa perda de peso.
Os principais diagnósticos representados nas curvas de crescimento são:
Crescimento adequado: representado por curva na direção ascendente dentro dos limites mínimo e máximo de normalidade, indicando ganho de peso satisfatório.
Crescimento com risco: crianças com curva na direção horizontal, indicando que não há ganho de peso; curva na direção descendente indicando perda de peso; oscilações sucessivas indicando ganho de peso em alguns períodos e perda em seguida ou curvas com inclinação acentuada na direção ascendente, indicando possível sobrepeso.
Crescimento inadequado: nos primeiros meses de vida apresenta curvas dentro dos limites de normalidade, posteriormente sai desses limites, pode representar ganho de peso insatisfatório.
Crescimento satisfatório: curva desde os primeiro meses fora do limite de normalidade, com direção ascendente em idades posteriores, indicando ganho de peso satisfatório, talvez este seja seu potencial máximo de crescimento.
Referencias antropométricas
População de referencia: grupo de pessoas com mesmas condições nutricionais e de saúde adequadas que representam uma situação que se deseja atingir e servem como parâmetro de comparação.
O NCHS 1977 utilizou de crianças que faziam uso de aleitamento predominantemente artificial, limitando a utilização das curvas para avaliar crianças em aleitamento materno, pois as crianças em aleitamento artificial apresentam medianas de peso para idade maiores do que as esperadas para as demais. 
As curvas da CDC 2000 são uma revisão da NCHS na tentativa de solucionar alguns questionamentos. Houve padronização da coleta de dados, inserção do índice IMC/I, ampliação da amostra para maior representatividade racial e diversidade étnica americana, extensão das curvas até os 20 anos de idade, correspondência entre os valores de percentil e escore Z, inclusão de dados de crianças em aleitamento materno.
velocidade de crescimento é um método sensível para avaliação de desvios do crescimento normal. Considera-se lento quando abaixo do percentil 25, principalmente quando está constantemente abaixo desse ponto de corte.
Avaliação nutricional de adolescentes
Adolescência compreende a fase entre os 10 e 19 anos, segunda maior fase de crescimento extrauterino. Nessa fase o individuo adquire 15% de sua estatura, 50% do seu peso adulto e 45% da massa esquelética.
Composição corporal: avaliação de crianças e adolescentesSão usadas para refinar a avaliação nutricional, pois dão a ideia de proporção de massa magra e massa gorda.
A circunferência pode ser alterada pela massa de gordura, tamanho ósseo e músculos. 
Circunferência da cintura: reflete a adiposidade central, se maior que P80 ou P90 (dependendo do estudo) pode indicar risco para doenças cardiovasculares.
Circunferência do braço: Soma das áreas formadas por tecido ósseo, muscular e gorduroso do braço. Recomendada para avaliação rápida do estado nutricional de crianças de 1 a 5 anos quando não é possível a utilização das medidas de peso e altura.
Área muscular do braço e circunferência muscular do braço são indicadores antropométricos de massa proteica do musculo esquelético uteis no diagnostico de alterações no estado nutricional proteico. É influenciado pelo estado de hidratação.
As dobras cutâneas são utilizadas principalmente para diagnostico de obesidade, já que o IMC pode ser influenciado pela hipertrofia muscular. As dobras tricipital e subescapular são as mais indicadas para crianças e adolescentes
Passos para avaliação nutricional de crianças
Considerar a idade em anos e o sexo;
Aferir a estatura, peso e circunferência cefálica se menor que dois anos, circunferência da cintura se maior que três anos e as dobras cutâneas tricipital e subescapular;
Fazer o diagnostico nutricional por meio das tabelas de referencia as curvas de IMC/I e E/I por idade e sexo e para as dobras cutâneas utilizar a formula de Slauther.
Passos para avaliação nutricional de adolescentes
Considerar a idade em anos e seu sexo.
Aferir a estatura, o peso, circunferência da cintura e as dobras cutâneas triciptal e subescapular do adolescente, utilizando as técnicas adequadas. 
Fazer o diagnóstico nutricional por meio das tabelas de IMC/I e A/I (Curvas OMS 2007). Analisar pelas tabelas, curvas ou equação de Slauther as dobras cutâneas, investigando a maturidade sexual.
Avaliação antropométrica de adultos
A avaliação antropométrica é importante para possíveis intervenções em saúde e nutrição, principalmente em indivíduos hospitalizados, onde estima-se que 50% sejam acometidos pela desnutrição.
Os riscos relacionados ao excesso de peso também podem ser avaliados a partir da antropometria.
Para o grupo de adultos e idosos, as medidas mais utilizadas são: peso, estatura, dobras cutâneas, circunferências braquial, cintura e quadril. As circunferências e dobras são medidas complementares que permitem um diagnostico mais preciso.
Peso corporal
Representa o somatório dos compartimentos do organismo e reflete o equilíbrio proteico energético. Não é capaz de determinar as porções de massa magra, gordura ou fluidos, portanto, suas alterações não especificam qual compartimento corporal foi acometido por desnutrição.
O peso é um importante parâmetro da avaliação e acompanhamento do estado nutricional, tendo em vista que perdas ponderais graves estão associadas com aumento das taxas de morbidade e mortalidade dos pacientes. Exceto em terapias intencionais como a obesidade, a perda ponderal maior que 10% em seis meses apresenta significância clínica.
Peso atual: peso no momento da avaliação.
Peso habitual ou usual: peso do indivíduo quando hígido e exercendo suas atividades normais. Peso antes da doença ou de um determinado período em que estava saudável. Peso informado. Em determinadas condições pode ser utilizado como peso atual ou para avaliar alterações do peso.
Peso desejado: peso meta a ganhar ou perder.
Peso ideal: utiliza-se como critérios valores estabelecidos como limites de normalidade. Pode ser definido em função do biotipo, idade, sexo e altura.
Determinação de peso ideal
Para determinação do peso ideal segundo IMC (OMS, 1997) utilizam-se como critérios os valores estabelecidos como limites de normalidade. Para indivíduos com sobrepeso e obesidade, em primeiro momento seu peso é calculado com base no limite superior da eutrofia (24,99 kg/m²) e o mesmo acontece com indivíduos abaixo da normalidade, utilizando valores inferiores (18,5 kg/m²). Em casos de indivíduos com IMC dentro da normalidade é desnecessário o calculo de PA, mas se calcular, utilizar o IMC médio ideal, ou seja, 21,7 kg/m².
PI = IMC x estatura²
De acordo com os critérios de percentil de Frisancho para calculo de peso ideal, é necessário anteriormente que seja calculado o IMC do individuo e compara-lo a tabela estabelecendo o valor do percentil encontrado. Caso esse valor seja inferior ao percentil 15 ou superior ao percentil 85, segundo a classificação da OMS, esse individuo encontra-se fora dos níveis de normalidade, sendo necessária uma adequação de peso. Para tal, analisa-se na tabela de Frisancho o valor do IMC, a idade e o gênero do individuo e o correspondente valor no percentil 50. Dai aplica-se a fórmula:
PI = IMC (do percentil 50) x altura²
Segundo ASPEN (1998), o peso teórico de paciente com IMC acima de 27kg/m2 deve ser calculado usando a fórmula de ajuste de peso ideal, pois o peso ajustado é o que melhor se correlaciona com a massa metabolicamente ativa desses indivíduos.
Ajuste do peso ideal = (PA – PI) x 0,25 + PI
onde, PA: peso atual; PI: peso ideal (limite máximo do IMC).
A partir da classificação do biótipo, calcula-se o peso ideal, usando as fórmulas:
São considerados longilíneos indivíduos com pescoço longo, tórax estreito e predominante sobre o abdome, membros delgados e compridos, musculatura e tecido subcutâneo escasso, em geral alto e esguio; Brevelíneo: pescoço curto, tórax largo sendo menor que o abdome, e membros grossos e curtos; .Mediolíneo: características intermediárias entre os dois tipos.
O calculo do peso ideal pela tabela Metropolitan Life Insurance leva em consideração o gênero, a idade, a estatura e a compleição do indivíduo. Seu uso em indivíduos hospitalizados é comum, apesar de subestimar o peso.
O calculo da compleição é realizado de acordo com a seguinte fórmula:
O peso possível é calculado para estabelecer metas no tratamento, pois considera alguns fatores que podem contribuir para o sobrepeso, tais como avanço da idade, gestação, grau e tempo de sobrepeso, tornando um peso mais viável principalmente para casos de obesidade grau II ou III. A formula consiste em calculo do peso ideal com base no limite máximo do IMC. A partir do resultado, adiciona-se bônus em peso: 1kg/ década após 20 anos de idade; 1kg/ 10kg de sobrepeso; 1kg/10 anos de sobrepeso e 1kg/gestação.
Quando o peso ideal calculado não é compatível com pesos de vários indivíduos da mesma altura e biótipo, usa-se a formula de peso usual para estimar o peso do paciente e identificar desnutrição.
A avaliação da desnutrição pela perda de peso recente é o método que melhor se correlaciona com a mortalidade e morbidade, já que inclui o tempo no qual ocorreu a alteração ponderal, identificando o grau de gravidade da perda de peso em relação ao peso usual ou habitual.
Algumas situações exigem cautela ao interpretar o peso:
Edema e ascite: causam aumento de fluidos extracelulares e podem mascarar a perda de componentes celulares e químicos.
Na obesidade, quando ocorre rápida perda de peso, a atrofia muscular é parcialmente mascaradas pelo tecido adiposo.
Mudanças na ingestão de sódio que estão associadas a períodos de reajuste de fluidos e, consequentemente, de alterações de peso corporal;
Crescimento tumoral maciço ou organomegalia, que pode mascarar a perda de tecido gorduroso e magro.
Em casos de amputações deve haver correção do peso corporal
Estatura
É considerada uma indicadora das condições de vida de uma população, pois déficit pode refletir inadequações nutricionais de caráter crônico.
No caso do idoso, pode haver dificuldade em manter a posição ereta na hora da medida, devido ao achatamento das vértebras, redução dos discos intervertebrais, cifose dorsal, arqueamento dos membros inferiores e do arco plantar.
Índice de Massa Corporal – IMC
É também conhecido como índice de adiposidade, pois apresenta forte associação coma incidência e o fator de risco para inúmeros agravantes à saúde como doenças crônicas não transmissíveis. Seu uso na avaliação individual exige cuidados, pois pode revelar resultados falsos-positivos.
Avaliação de Idosos
Em indivíduos idosos ocorre Aumento da flacidez, desidratação, redução da massa magra, modificação do padrão de gordura corporal ( tecido adiposo nos MMII e a massa magra reduzem. Tecido adiposo no abdome aumenta). Consequentemente Variáveis antropométricas sofrem modificações no envelhecimento: DCT e CB reduzem e circunferência da cintura aumenta.
Método de predição da gordura corporal por circunferências 
Circunferência do braço (CB), área muscular do braço (AMB) e área de gordura do braço (AGB) podem indicar o estado nutricional e o padrão de gordura corporal. Em casos de obesidade acentuada, recomenda-se o uso das circunferências para acompanhamento individual, pois as dobras cutâneas pode ser difícil.
A CB estima a proteína somática e tecido adiposo. Pode ser usada isoladamente ou em combinação com a PCT para calculo de CMB, AMB, AGB e IGB;
CMB leva em consideração o diâmetro do osso. É calculada pela formula: 
CMB (cm) = CB (cm) – (PCT (cm) x π)
AMB mede a área muscular do braço, quando corrigida subtrai o valor estimado do osso (-6,5 para mulheres; -10 para homens).
ATB mede a área total de gordura do braço pela fórmula: , logo, a área de gordura do braço (AGB) = ATB – AMB.
A concentração de gordura visceral é um fator de risco para doenças cardiovasculares e diabetes mellitus. A avaliação de gordura intra-abdominal pode ser feita por ressonância magnética ou tomografia computadorizada, porém, são de alto custo, sendo inacessíveis. Assim, utiliza-se da antropometria para avaliar a circunferência da cintura, pois valores aumentados guardam forte relação com resistência insulínica e valores substancialmente aumentados são utilizados como um dos critérios para diagnostico da síndrome metabólica.
Índice de conicidade
Apresenta correlação com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono. É considerado um bom indicador de obesidade central, porém não existe ponto de corte como preditor de risco coronariano.
Ponto de corte - Homens: 1,25; Mulheres: 1,18. Conclui-se que a CC não deve ser maior que a metade da estatura.
Interpretação: Se > 1,3: circunferência da cintura é 1,3 vezes maior do que a circunferência que o mesmo teria caso não houvesse a gordura abdominal.
Dobras cutâneas
A espessura do dobra cutânea reflete a espessura da pele e tecido adiposo subcutâneo em locais específicos do corpo. Edemas e estado de hidratação podem afetar a compressibilidade da pele e tecido adiposo, comprometendo as dobras.
A soma das dobras cutâneas usadas na fórmula para obtenção do percentual de gordura, permite a partir do resultado de %GC determinar o peso da gordura corporal e a massa magra:
Peso da gordura (kg) = peso corporal (kg) x %GC/100
Massa magra = peso corporal (kg) – peso da gordura (kg)
% massa magra = 100 - %GC
Avaliação antropométrica de gestantes e nutrizes
A gestação é caracterizada por grande vulnerabilidade nutricional com intenso anabolismo e aumento das necessidades nutricionais. Os casos de déficit e excesso de peso podem trazer repercussões para a mãe e o bebê.
Instrumentos: baseiam-se no estado nutricional pré-concepcional, adequação do peso (analisado pelo IMC), e ganho ponderal gestacional avaliados conforme informações de altura, peso atual e pré-gestacional e idade gestacional.
Uma gestação é composta de 40 semanas, divididas em:1º trimestre: 1ª a 13ª semana;2º trimestre: 14ª a 27ª semana; 3º trimestre: a partir da 28ª semana.
A idade gestacional é calculada a partir do 1º dia do ultimo período menstrual normal e expressa em semanas. Em casos de DUM (data da ultima menstruação) conhecida conta-se no calendário o nº de semanas a partir do 1º dia da DUM até a data da consulta; quando desconhecida a data mas o período do mês é conhecido considerar dia 5, 15 ou 25 de acordo com o período do mês relatado; caso não haja informações estima-se a idade gestacional segundo altura uterina e ultra-sonografia obstétrica.
O método atualmente recomendado para avaliação do peso da gestante é a curva IMC/idade gestacional recomendado pelo ministério da saúde desde 2004. Os métodos anteriores (Peso para altura de Rosso, 1985 e CLAP, 1986) foram descartados por não considerarem idade pré gestacional induzindo a ganhos excessivos.
A circunferência do braço e medida do tríceps são uteis para avaliar modificações que ocorrem durante o período gestacional. Considera-se que o perímetro braquial aumenta do início até o final da gestação, mas há possibilidade de encontrar redução na medida do tríceps como padrão nutricional adequado da evolução gestacional: transferência das reservas energéticas entre segmentos corporais.
Para a nutriz, o peso é o indicador mais utilizado para avaliação. É esperada uma perda gradual de 0,6 a 0,8kg/mês, nos primeiros seis meses pós-parto. Perdas superiores a 2kg podem representar risco ao processo de aleitamento materno e saúde materna. Recomenda-se o ponto de corte de 20,3 kg/m2 para diagnóstico de baixo peso de lactantes.
Ocorre maior mobilização de gordura armazenada na região das coxas, abdominal e supra-ilíaca