AA CUADERNILLO RESPIRATORIO (2)

Vista previa del material en texto

MEDICINA INTERNA I
		RESPIRATORIO - 2016
(Apuntes de las Clases Teóricas Dr. Rey)
CRONOGRAMA ROTACIÓN NEUMONOLOGÍA
Clase 1 
Repaso de semiología pulmonar: Topografía y Clínica. Segmentación Broncopulmonar. Principios semiológicos del examen pulmonar: palpación, percusión del tórax, auscultación, auscultación de la voz, murmullo vesicular, rales. Disnea, tos, expectoración, vómica, cianosis, enfisema subcutáneo. Alteraciones de la frecuencia respiratoria y respiraciones irregulares. Tos crónica.
Clase 2 
Síndrome de condensación, síndrome atelectasia, Síndromes Pleurales (Pleuritis Seca, Neumotórax, Derrame Pleural). Empiema, mesoteliomas, diferencias exudado y trasudado pleural, derrame quiloso, derrame pleural tumoral causas y su manejo. El examen del líquido pleural. El paciente con hemoptisis. El paciente con hemoptisis masiva 
Clase 3 
La Exploración Funcional del Pulmón. Espirometría, patrón obstructivo y restrictivo. VEF1, VEF 25-75, Índice de Tiffeneau, Prueba de metacolina, Prueba de monóxido de carbono. Otros exámenes pulmonares funcionales. Examen de Esputo. Prueba de Tuberculina. El lavado broncoalveolar. Indicaciones, contraindicaciones de la broncoscopía. 
Clase 4 
Síndromes Mediastinales. Masas del mediastino anterior, medio y posterior. Mediastinitis aguda y crónica, hematoma mediastinal. Semiología del Diafragma. Hipo. Síndrome de Fatiga Respiratoria.
Clase 5 
Asma Bronquial. Etiopatogenia, Fisiopatología, Diagnóstico. Fibrosis quística. Bronquiectasias. Bronquiolitis. De ellas cuadro clínico, metodología de estudio, causas, complicaciones y tratamiento
Clase 6
Tratamiento del asma en consultorio y tratamiento de la crisis asmática. Broncodilatadores adrenérgicos de acción corta y prolongada, broncodilatadores colinérgicos, teofilina y aminofilina, montelukast, corticoides inhalados, omalizumab. Uso de drogas combinadas. 
Clase 7 
Enfermedades del Intersticio Pulmonar. Enfermedades Ambientales Pulmonares. Fibrosis Pulmonar. Sarcoidosis. Pulmón de las colagenopatías. Causas raras de fibrosis pulmonar. Enfermedad pulmonar producida por fármacos. Trasplante pulmonar. 
Clase 8
Cáncer de pulmón: clínica, metástasis y paraneoplasias. Manifestaciones radiológicas. Estadios y Tratamientos, tumor carcinoide pulmonar, síndromes mieloproliferativos pulmonares. 
Clase 9 
Neumonías (incluye Absceso Pulmonar): Etiopatogenia, Fisiopatología, Diagnóstico y Tratamiento. Neumonía típica y atípica, aspirativa, intrahospitalaria y de la comunidad, neumonía en UTI. Neumonía crónica. Bronquitis aguda: purulentas y no purulentas, clínica y su tratamiento.
Clase 10	
Bronquitis crónica y enfisema: EPOC. Definición, diagnóstico, tratamiento y complicaciones. Tabaco y pulmón, técnicas para dejar de fumar. Tratamiento del EPOC en consultorio y del EPOC descompensado. Indicación del oxígeno domiciliario en el EPOC. 
Clase 11
Apnea del sueño. Eosinofilia pulmonar Hemorragia alveolar Edema pulmonar y sus causas. El mal de altura. Distress respiratorio del Adulto. 
Clase 12
Insuficiencia Respiratoria. Clasificación fisiopatológica. Insuficiencia por trastornos del centro respiratorio, de la médula cervical, de nervios periféricos, músculos, caja torácica, Obstrucción de la vía aérea superior, de causa bronquial y pulmonar y circulatoria. Cuadro clínico de la hipoxemia y de la hipercapnia. Clasificación fisiopatológica de la insuficiencia respiratoria. 
Clase 13 
Tuberculosis Pulmonar. El síndrome cavitario. Neumonía en el inmunodeprimido, Pneumocystis jirovecci y Rhodococcus equi. Micosis pulmonares.
Clase 14 
El paciente con obstrucción aguda de la vía aérea. Insuficiencia respiratoria de causa muscular. El paciente semiahogado con agua de mar o rio. Asistencia Respiratoria Mecánica. Indicaciones, intubación, complicaciones, barotrauma, destete. 
Otros apuntes:
Fibrosis Quística
Sarcoidosis
Estudios Pulmonares
Hipo
Compilado por Mariana Barrancos
Para más información, solicitar copia de los archivos en Word o audios, descargar de: https://www.facebook.com/groups/TeoricosDrRey 
BOX RESPIRATORIO: 
Audios ERA I - Respiratorio
https://app.box.com/s/42t1edf1kk6loh0kbbfkk2yc9gwrrkia
Transcripciones Respiratorio
https://app.box.com/s/me69ezj4usbodrhlrndaxrecxv0wj3do
Material en revisión - Diciembre de 2016 – Marzo 2017
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA, DISNEA, TOS, EXPECTORACIÓN, CIANOSIS
Primera Clase Teórica: Dr. Diego Salas, Dr. Rey
Preguntas de temas en los orales:
Definición de la patología
Etiología y fisiopatogenia
Clínica y epidemiología, factores de riesgo
Diagnósticos diferenciales
Metodología de estudio
Complicaciones y pronóstico
Tratamiento farmacológico y no farmacológico
Ejemplos:
Definición de bronquiectasias: Dilatación anormal de un bronquio con destrucción del cartílago de sus paredes, que se puede infectar. (Explicamos qué es)
Etiología: es fundamental saber las causas de una enfermedad para saber qué estudios pedir y cuál va a ser el tratamiento. Es como tener un GPS. Causas de bronquiectasias: EPOC, TBC, AR, etc. Siempre voy a tener causas más comunes o frecuentes y causas más raras. Por ejemplo, una causa común de cirrosis es el alcoholismo y una causa rara es el déficit de alfa 1 antitripsina (enfermedad genética). Por eso es importante ordenarlas según su frecuencia.
Clínica: signos y síntomas y fisiopatogenia de la enfermedad. Síntomas es lo que me dice el paciente: falta de aire, tos (disnea, tos seca) y signo es lo que el médico puede medir o encontrar (sibilancias, por ejemplo). También hay que citar datos epidemiológicos importantes (a quiénes afecta más o en qué sitios geográficos particulares) y cómo se produce la enfermedad (por depósito de una sustancia, por ejemplo). 
Diagnósticos diferenciales: es engañoso porque apunta al error: me dice con qué me puedo confundir una patología.
Metodología de estudio: cómo voy a estudiar al paciente, qué estudios le voy a pedir (según lo que yo sospeche que es). Sirven para confirmar o descartar una patología, para hacer diagnóstico diferencial, para decidir un tratamiento. Tengo que decir, también, qué VEO en ese estudio que pedí. Si pido una Rx o una TAC o RMN, tengo que describir qué veo en esas imágenes que pedí. Lo mismo con un ECG. Los estudios también los tengo que citar por orden, primero voy a pedir lo menos costoso (una Rx, por ejemplo) y después los de mayor complejidad y costo.
Complicaciones y Pronóstico: por ejemplo, en el caso de las bronquiectasias, las complicaciones pueden ser Neumonías con síndrome de condensación (típicas), insuficiencia respiratoria o incluso, trasplante de pulmón. Los pronósticos dependen un poco de la ubicación y la extensión, y pueden ser leve – moderado – grave. En caso de CA se puede hablar de % de sobrevida a 5 años también.
Tratamiento farmacológico y no farmacológico: cómo se tratan las enfermedades, drogas que le vamos a indicar al paciente o bien, tratamiento no farmacológico: indicaciones como hacer una dieta determinada, hacer terapia, tomarse vacaciones, hacer reposo, etc. A veces, el tratamiento no farmacológico es más eficaz (frente al estrés, por ejemplo).
SEMIOLOGÍA RESPIRATORIA
Principales síndromes respiratorios: Neumonía, Atelectasia, Derrame Pleural y Neumotórax. Otras patologías importantes: EPOC (bronquitis crónica y enfisema) y ASMA. 
Semiotecnia:
Inspección
Palpación
Percusión
Auscultación
INSPECCIÓN
Se debe observar la respiración (patrones respiratorios especiales) además de medir la frecuencia respiratoria. En la inspección se debe observar también la jaula torácica porque, a veces, se ve bien si el paciente respira más de un lado que del otro, por ejemplo cuando tiene un neumotórax.
PALPACIÓN
Expansión de las bases y los vértices pulmonares:
Se apoyan las manos sobre los hombros con los dedos pulgares enfrentados. Se lepide al paciente que respire hondo y se ve cuánto se separan las manos, también se ve si se separan simétricamente o no. También podemos hacer lo mismo en las bases pulmonares. Otra cosa que se puede hacer es medir (con un cm) el perímetro torácico en inspiración y espiración. 
Vibraciones Vocales: se le pide al paciente que diga 33 y se PALPAN las vibraciones vocales que se transmiten por la caja torácica.
En la única patología en la que las V. V. van a estar aumentadas es en la neumonía típica. 
En los demás síndromes (atelectasia, derrame y neumotórax) van a estar abolidas o muy disminuidas. Esto sirve para hacer diagnóstico diferencial.
PERCUSIÓN
Excursión de las bases a la percusión:
Se hace percutiendo la espalda, hay sonoridad en el pulmón y cuando termina el pulmón hay matidez. Se marca una línea, se le pide al paciente que inspire hondo y las bases se mueven (descienden) unos 2 cm. Esto indica que el diafragma se mueve. La percusión de las bases sirve para evaluar si hay una parálisis diafragmática.
La percusión normal del tórax y de la columna es SONORA. Cuando encontramos matidez, indica patología. Por ejemplo:
Percusión mate (tórax/pulmón): Derrame pleural, Neumonía, Atelectasia.
Columna mate: SOLO en Derrame Pleural y donde está el derrame, sino es siempre sonora.
Hipersonoridad o timpanismo: SOLO en Neumotórax (porque es todo aire)
El diagnóstico diferencial semiológico entre Neumonía (típica) y Atelectasia es que en la neumonía las VV están aumentadas y en la atelectasia están abolidas.
El diagnóstico diferencial semiológico entre Neumonía o Atelectasia y Derrame Pleural, es que en el derrame la columna es mate y en las otras dos es sonora.
AUSCULTACIÓN
En la auscultación normal encontramos un ruido característico normal que es el MURMULLO VESICULAR. Es un sonido suave y de tonalidad relativamente baja, que se ausculta en el tórax de un paciente sano. Este sonido es el resultado de las vibraciones producidas por el movimiento del aire al pasar por las vías aéreas.
En el área o zona pre-traqueal NO hay murmullo vesicular. Ahí vamos a auscultar otro ruido normal que es el soplo tubario. También se llama “respiración bronquial” y es un sonido tubular. Este soplo también se puede auscultar en una neumonía típica (en el área del bronquio permeable).
Los ruidos patológicos inspiratorios son los crepitantes (secos o húmedos); y los espiratorios son los roncus, los rales agudos y las sibilancias. Los más importantes son las sibilancias. (NO TODO LO QUE SIBILA ES ASMA).
Ruidos inspiratorios: 
CREPITANTES: 
Neumonía típica (con condensación, al principio y al final)
Neumonía atípica 
EPIC 
EAP cardiogénico 
SDRA
Ruidos espiratorios: 
SIBILANCIAS: 
Asma
EPOC
Bronquiolitis 
Bronquiectasias
Auscultación de la voz: (diga 33)
Pectoriloquia (pecho que habla, la voz se escucha aumentada y con nitidez) 
Pectoriloquia áfona (la voz cuchicheada se escucha normal y con nitidez)
Broncofonía (mayor resonancia)
Egofonía (voz de cabra o de Polichinela)
Silencio auscultatorio.
Diagnósticos diferenciales según la auscultación: 
Neumonía típica: soplo tubario y crepitantes; pectoriloquia, pectoriloquia áfona y broncofonía
Derrame Pleural: silencio auscultatorio en el derrame y por arriba de la línea del derrame hay un soplo en “e” y egofonía
Atelectasia: silencio auscultatorio
Neumotórax: silencio auscultatorio y sople anfórico 
Anatomía y segmentación pulmonar:
Hay que recordar que el pulmón derecho tiene 3 lóbulos y el izquierdo solo 2. El lóbulo medio del pulmón derecho NO llega a la parte posterior, por lo tanto voy a tener que evaluarlo de frente y de perfil, no me sirve evaluarlo por la espalda.
Segmentación Broncopulmonar:
Pulmón derecho
Lóbulo Superior: segmentos Apical, Anterior y Posterior
Lóbulo Medio: segmentos Externo e Interno
Lóbulo Inferior: segmentos Apical, Anterior, Posterior, Externo e Interno
Pulmón Izquierdo
Lóbulo Superior: segmentos Ápico-Posterior, Anterior, Lingular Superior y Lingular Inferior
Lóbulo Inferior: segmentos Apical, Anterior, Posterior y Externo
RECORDAR QUE EL BRONQUIO DERECHO ES MÁS CORTO, MÁS ANCHO Y MÁS VERTICAL QUE EL IZQUIERDO Y POR ESO, LOS CUERPOS EXTRAÑOS TIENDEN A UBICARSE MÁS EN ESE BRONQUIO.
PRINCIPALES SÍNTOMAS PULMONARES-RESPIRATORIOS
DISNEA
Es el principal signo y síntoma de todas las patologías respiratorias (clínica). Se define como la sensación subjetiva de falta de aire, ahogo o dificultad para respirar (sólo cuando el paciente está despierto). 
En general el único síntoma es la falta de aire, pero puede acompañarse con sensación de asfixia o también con opresión en el pecho.
Se da porque los requerimientos metabólicos (producción de CO2 y consumo de O2) no son proporcionados
Fisiopatología: hay una desproporción entre el impulso respiratorio y la respuesta ventilatoria por activación de receptores sensoriales que participan en el control de la respiración; también por trastornos en el mecanismo central integrador de la respiración (centros bulbo-protuberanciales y corticales). También participan los receptores centrales y periféricos, si se alteran producen disnea.
Quimiorreceptores: responden a cambios de pH censando la concentración de protones del LCR. Se ubican en el Locus coeruleus, la zona bulbo-protuberancial y el NTS.
Barorreceptores: responden a cambios de la PaO2 (hipoxia) y la PaCO2 (hipercapnia). Se ubican en el seno carotídeo y el cayado de la aorta.
Mecanorreceptores: receptores J y C que se encuentran en la pleura, el pulmón, el intersticio, etc. y responden a distensiones e irritación por noxas, a través del nervio vago.
Puede presentarse de forma súbita o puede ser progresiva.
Hay 4 grados de disnea:
Grado 1: Se presenta ante grandes esfuerzos
Grado 2: Ante esfuerzos moderados
Grado 3: Con la actividad ordinaria
Grado 4: Se da en reposo
CAUSAS DE DISNEA AGUDA
Neumotórax
TEP
IC descompensada + EAP
SDRA
Crisis ASMÁTICA
EPOC descompensado
Neumonía
Derrame Pleural
Atelectasia masiva aguda
Hemorragia alveolar
Arritmias
Sepsis
 
CAUSAS DE DISNEA CRÓNICA
Causas Respiratorias:
Asma crónico, EPOC, Neumonía crónica, FQ, EPIC, HTP, TEP crónico, Shunts A-V, vasculitis pulmonares, enfermedades neuromusculares, linfangitis pulmonar, obstrucción vía aérea superior, Cifoescoliosis, etc.
Causas Cardíacas: 
ICI, miocardiopatías, valvulopatías, enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica), arritmias, mixoma auricular.
Causas metabólicas y otras afecciones y causas:
Acidosis metabólica, hipertiroidismo, anemia
Causas psicógenas: ataques de pánico, depresión, fobias
GERD: la aspiración del reflujo gastroesofágico produce borramiento del surfactante alveolar.
Laríngea (parálisis de cuerdas vocales, laringoespasmo, distonía) y Traqueal (estenosis o compresión traqueal).
En paciente sano: ancianos, embarazadas, personas con sobrepeso, falta de entrenamiento muscular, emanciados, personas que viajan a altura x mezcla de gases
TIPOS DE DISNEA DE REPOSO
Ortopnea: aparece súbitamente a los pocos minutos después que el paciente adopta decúbito dorsal. Insuficiencia cardíaca izquierda y también en EPOC y ASMA.
Disnea paroxística nocturna: el paciente se despierta súbitamente luego de 2 a 4 hs de conciliado el sueño, refiere severa falta de aire. Tiene a sentarse (dormir con 4 almohadas) y abrir las ventanas. Insuficiencia cardíaca (derecha)
Platipnea: aparece cuando el paciente adopta la posición de bipedestación. DEFICIENTE MUSCULATURA ABDOMINAL
Trepopnea: cuando el paciente adopta uno de los decúbitos laterales. Insuficiencia Cardíaca y DERRAME PLEURAL, o un pulmón solo afectado.
FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria normal se puede tomar en el paciente en reposo, apoyando una mano sobre el tórax y contando cuantas respiraciones tiene por minuto o también a través de la inspección
LO NORMAL ES DE 12 – 16 (HASTA 20 SE CONSIDERA NORMAL)
Taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).
Bradipnea: menosde 12 respiraciones por minuto (en adultos).
TIPOS DE PATRONES RESPIRATORIOS
Hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.
Hipoventilación. Amplitud y frecuencia están disminuidas
Respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética y acidosis metabólica en general, insuficiencia renal crónica descompensada).
Respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud y frecuencia va aumentando progresivamente y después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.
Respiración de Biot. Inspiraciones y espiraciones profundas separadas con apneas. Respiración que mantiene cierto ritmo. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. MENINGITIS
OTROS TIPOS DE DISNEA
Disnea de aparición súbita e intensa que sólo se instala en una determinada posición obliga a descartar un MIXOMA AURICULAR o grandes trombos en aurícula izquierda. Si cambia de posición, mejora la disnea.
Disnea en posición de cuclillas (en niños) sugiere TETRALOGÍA DE FALLOT
Disnea como equivalente anginoso: paciente con reiterados episodios de disnea por vasoconstricción coronaria con claudicación breve del VI (se ve en ENFERMEDAD OCLUSIVA DEL TRONCO CORONARIO).
Disnea exclusivamente nocturna se debe a ICI descompensada, Asma, Epoc, GERD o Trepopnea.
DIAGNÓSTICO/ESTUDIOS:
Anamnesis, examen físico
Rx tórax frente y perfil
Gases en sangre
Espirometría (disnea crónica)
Ecocardiograma para descartar trombos
TAC tórax
Broncoscopía, biopsia
Otras pruebas:
Marcha: caminar por un pasillo de 30 m. a paso vivo durante 6 o 10 minutos, lo más rápido que pueda, etc.
Esfuerzo o ejercicio: cinta o bicicleta. Se mide el umbral láctico, el pulso de oxígeno.
Umbral anaeróbico o láctico: se mide el nivel circulante de ácido láctico o el punto en el que se produce un aumento significativo de la PaCO2, con un valor del cociente respiratorio igual a 1 o más de 1 (normal es 0.8). Ocurre en el 55% del consumo máximo de O2. Está disminuido en cardiópatas y suele ser normal en el Epoc.
Pulso de oxígeno: es el consumo de O2 / la frecuencia cardíaca y representa la cantidad de O2 removido con cada latido. Una disminución implica una reducción del volumen de eyección. Está disminuido en el Epoc, pero con una pendiente similar a la normal. En el paciente con disnea cardíaca se observa una meseta o plateau.
Estas pruebas se hacen en un laboratorio de oxígeno; el paciente usa una cinta o bicicleta, respira por una boquilla en la boca y se le coloca un broche en la nariz.
Indicaciones:
Disociación entre lo que refiere el paciente y la oximetría
Diferenciar causa cardíaca de respiratoria
Trasplante o Cx de pulmón
Epoc, FQ, Asma asociado al ejercicio (grados de disfunción / discapacidad pulmonar)
Contraindicaciones: HTPulmonar, riesgo de angor y arritmia ventricular
EPOC: disminuye el consumo máximo de O2 y disminuye el pulso de O2, disminuye la reserva ventilatoria, hay TOS y el umbral láctico puede ser bajo, normal o indeterminado.
FIBROSIS PULMONAR/FQ/EPIC: mayor aumento de la frecuencia respiratoria y mayor disminución de la PaO2
ENFERMEDAD CARDIACA - HTP: disminuye el consumo de O2, disminuye el umbral láctico, disminuye el pulso de O2 con meseta o plateau, PaO2 normal. 
Índice de diferenciación de la disnea: IDD
IDD: Pico Flujo x PaO2 = 13
	 1000
Si es + de 13 es cardíaca 
Si es menos de 13 es respiratoria
Precursor del Péptido Natriurético Atrial: PNA
Se mide el nivel del PNA en plasma.
Si es + de 400 pg/ml es cardíaco
Si es – de 100 pg/ml es respiratorio
Entre 100 y 400 pg/ml hay que hacer otras pruebas adicionales
TOS AGUDA Y TOS CRÓNICA
La TOS es un reflejo, puede ser importante (preocupante) o no. El reflejo tusígeno está formado por un arco reflejo con una vía aferente, un centro integrador y una vía eferente.
Vía aferente: se activan receptores en tráquea, bronquios, pleura, laringe, cartílago aritenoideo, senos paranasales, adenoides.
Centro integrador: centro de la tos en el bulbo (zona dorsolateral, cerca del centro del vómito), puede haber una tos emetizante.
Vía eferente: Bulbo-medular, llega a los efectores a través de los nervios intercostales, el frénico y el laríngeo inferior. El vago también participa. 
Primero se produce una contracción del diafragma y de los músculos intercostales, con gran aumento de presión en la caja torácica. Después hay espiración + expectoración. 
Primero se cierra la glotis, después hay una espiración contra la glotis cerrada y, por último, se abre espontáneamente la glotis y sale el aire a gran presión. 
Tos significa espirar aire a alta presión para limpiar la vía aérea, ya que suele arrastrar secreciones, mucus, partículas, cuerpos extraños, etc. 
También es un mecanismo de defensa.
¿Cuándo cortamos la tos? ¿Dejamos que siga tosiendo?
En un paciente con neumonía, la tos ayuda a eliminar secreciones, es una tos productiva y beneficiosa para el paciente, así que no la cortamos.
En otros casos, por ejemplo, si un paciente tiene tos porque toma IECAs, le cortamos la tos y le cambiamos la medicación porque esa tos no es de ningún beneficio para el paciente. (Pacientes añosos con tos perruna o tos seca). 
TIPOS DE TOS
Tos seca: no está acompañada de secreciones, no presenta expectoración; si es frecuente, se habla de tos perruna. 
Tos productiva: es aquella en la cual se percibe el ruido provocado por la movilización de las secreciones, puede acompañarse de expectoración o no.
Tos emetizante: son accesos de tos seguidos de vómitos; es frecuente en la tos convulsa.
Tos quintosa: es una tos en la cual el paciente presenta varios golpes de tos sucesivos, que se repiten rápidamente. Es típica de la tos convulsa.
Tos ineficaz: es la que se presenta en pacientes con secreciones, pero cuya fuerza muscular es escasa para lograr la movilización de las mismas.
CLASIFICACIÓN
TOS AGUDA: hasta 3 semanas de duración
TOS SUBAGUDA: entre 3 semanas y 2 meses de duración
TOS CRÓNICA: más de 2 meses de duración
Causas de TOS: cualquier patología del sistema respiratorio.
Causas de Tos Aguda: Infecciones virales de la vía aérea superior, sinusitis, bronquitis, laringitis, crisis asmática, ICI, aspiración de cuerpo extraño.
Causas de Tos Sub-aguda: Asma crónico, sinusitis crónica, cuadros post-virales de vía aérea superior
Causas de Tos Crónica: nos debe alertar acerca de la posibilidad de tuberculosis y de cáncer de pulmón.
Causas comunes: ASMA, GERD, IECAs, goteo postnasal (x rinitis o sinusitis)
Causas menos frecuentes: TBC, bronquitis crónica, bronquiectasias, tos post gripe, bronquitis eosinofílica no asmática, exposición laboral a irritantes.
Causas raras: bronquiolitis, CA Pulmón, neumonía crónica, EPIC, sarcoidosis, psicógena, irritación conducto auditivo externo, Sjögren, MTS mediastinales, tiroiditis.
 
Complicaciones de la TOS: hipotensión arterial con síncope, ruptura de vasos conjuntivales, nasales o venas anales durante el ataque de tos, arritmias desencadenadas por el ataque de tos, cefalea, ruptura esplénica, herniación inguinal, incontinencia urinaria, fracturas costales, pneumomediastino, neumotórax, neumoperitoneo y neumoretroperitoneo, aparición de petequias y lesiones purpúreas, apertura de heridas quirúrgicas, insomnio. 
DROGAS ANTITUSIVAS
De acción central
Narcóticas: Codeína (bajo riesgo adictivo y menor riesgo de depresión respiratoria – dosis 5-20 mg oral o subcutáneo c/ 3-6 hs; 10% se convierte en morfina) y Clobutinol (jarabe, tabletas, gotas, ampollas EV e IM; dosis en niños 3-6 mg/kg/día, comienza a hacer efecto a los 15-30 minutos y dura 6 hs)No narcóticas: Dextrometorfano (similar a la codeína; jarabe, pastillas, píldoras, tabletas; dosis 15-30mg c/3-4 veces por día; o 1 mg/kg/día). Otras drogas no narcóticas son la oxeladina y el butamirato.
De acción periférica
Anestésicos de la mucosa respiratoria: lidocaína, se usa como anestésico local y en pastillas y colutorios con benzocaína, etoformo y fenol.
Broncodilatadores beta miméticos: salbutamol, salmeterol, formoterol
Ipratropio y derivados
Mucocinéticos
Levodropropizine modula aferencias al centro de la tos y se da por vía oral.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO EN EL PACIENTE CON TOS CRÓNICA
Rx de tórax frente y perfil izquierdo
Rx de senos paranasales, frontonaso y mentonaso placa
Espirometría
PPD
Reumatograma
Test de Schirmer (sequedad ocular)
pH metría esofágica
TAC de tórax
EXPECTORACIÓN
La flema normal se forma en el aparato respiratorio y es desplazada por las cilias del epitelio bronquial y luego es deglutida o expulsada con la tos. En condiciones patológicas, asistimos a un incremento o un cambio en las características del material expectorado. El esputo debe recogerse en un recipiente estéril y es obligación del médico ver diariamente las características del material expectorado.
Para su estudio, el esputo puede obtenerse mediante a) expectoración espontánea; b) expectoración inducida con nebulizaciones, para ello se emplean -a veces- concentraciones salinas mayores que la fisiológica, a fin de provocar irritación bronquial y aumentar la tos; c) lavado broncoalveolar mediante endoscopía; d) lavado gástrico matinal (en pacientes que degluten el material expectorado o en presuntos tuberculosos)
Se interrogará al paciente respecto del color, la cantidad, el aspecto, la fluidez y el olor del material expectorado. Se le proveerá de un recipiente seco para recolectar las secreciones. 
Según sus características la expectoración se clasifica en:
Serosa: es la típica del edema agudo de pulmón cardiogénico, y es de color asalmonado. 
Mucosa: de color blanquecina y viscosa, típica de las bronquitis virales.
Mucopurulenta: de color verdoso típica de las infecciones bacterianas.
Fétida: se presenta en pacientes portadores de bronquiectasias y en enfermos con abscesos pulmonares. 
Esputo hemoptoico: es el que presenta estrías de sangre. Se tendrá en cuenta que en la neumonía a Serratia puede haber esputo de color rojizo por producción de pigmentos por parte del germen.
Esputo herrumbroso: tiene un color verdoso con matices amarronados, que recuerda a los materiales oxidados. Se lo observa en la neumonía por neumococo y en el infarto pulmonar.
Esputo bilioso: se observa en los casos en que hay comunicaciones bilio-bronquiales anómalas.
Esputo achocolatado: se produce cuando un absceso hepático amebiano se abre en un bronquio.
Esputo con restos de alimento: se puede observar en la fístula bronco-esofágica maligna o benigna. 
Esputo perlado: se observa en el asma bronquial; la expectoración mucosa presenta pequeñas bolitas de moco que simulan perlas.
Esputo numular: tiene forma de moneda, aplanado, se observa en pacientes con cavernas tuberculosas. 
Muestra representativa de esputo: tiene que ser una muestra de expectoración y no de saliva. Si tiene 10 o más células epiteliales exfoliadas y pocos neutrófilos, no es una muestra representativa, no sirve para laboratorio. Una buena muestra tiene pocas células epiteliales y más de 10-25 neutrófilos por campo. Gram + para neumococo si hay al menos 10 diplococos G+ x campo. Para el bacilo de Koch (Mycobacterium TBC) se usa la tinción de Ziehl Neelsen. 
La técnica de Wright permite observar eosinófilos en pacientes con: Asma, vasculitis de Churg-Strauss y neumonía eosinófila. La tinción de Papanicolaou permite detectar células neoplásicas pulmonares. Y el esputo con cristales birrefringentes de oxalato orienta el Dx hacia una aspergilosis pulmonar.
Si se ven fibras de elastina con extremos cortados, es un indicador de una neumonía necrotizante. En la estrongiloidiasis pulmonar se ven larvas filariformes en el esputo. En las asbestosis se ven los cuerpos ferruginosos, amarillo-amarronados (macrófagos con asbestos en su interior). Los inhaladores de crack tienen macrófagos con un material negro carbón. Un esputo con glóbulos de grasa indica una neumonía lipoide x gotas nasales lipídicas o TEP graso.
Elementos macroscópicos del esputo
Granos riciformes: son similares a granos de arroz, de consistencia caseosa son ricos en bacilos de Koch (TBC).
Tapones de Dittrich: son granos amarillentos de olor fétido formados por células epiteliales y bacterias, se observan en el absceso pulmonar.
Espirales de Curschmann: son espirales de extremos deshilachados y transparentes, grises o amarillentos, de 2 o más cm. Se observa en el asma bronquial. 
Moldes bronquiales: son cilindros blanquecinos, ramificados, se observan en el asma bronquial.
Cálculos o litos pulmonares: son restos calcificados que se observan en la microlitiasis pulmonar y en cavernas antiguas calcificadas.
Membrana hidatídica: semeja clara de huevo, de gusto salado, si hay vesículas hijas parecen pequeñas uvas.
Membranas diftéricas: se pueden observar en el paciente con difteria.
Granos de azufre: se los observa en las infecciones por Actinomyces israelii, son granos amarillentos, duros, del tamaño de un cabeza de alfiler hasta un grano de arroz.
Elementos microscópicos del esputo
Cristales de Charcot-Leyden: son típicos de los pacientes asmáticos.
Eosinófilos abundantes: son típicos de los pacientes asmáticos.
Fibras elásticas: indican destrucción alveolar y se los observa en la tuberculosis y en los abscesos pulmonares.
Hongos
Bacilo de Koch y otras micobacterias
Macrófagos con hemosiderina: se ven en la insuficiencia cardíaca izquierda, la estenosis mitral crónica y en la hemosiderosis pulmonar idiopática.
VÓMICA
Expulsión de una gran cantidad de pus o líquido con la tos. Puede deberse a abscesos pulmonares, bronquiectasias infectadas, ruptura de quiste hidatídico pulmonar, absceso subfrénico, empiema con fístula bronquial.
BRONCORREA
Cantidad de material expectorado mayor a 400 ml/día; o bien 600 ml/día o 150 ml/hora.
CIANOSIS
Coloración azulada de la piel y las mucosas. Causa: acumulación de hemoglobina reducida (mayor a 5 g/dl) que corresponde a una saturación de O2 del 85%. Se ven en los capilares y vénulas de los labios, alas de la nariz, orejas, lecho subungueal, lengua y conjuntivas. Desaparece a la vitopresión.
CIANOSIS CENTRAL: la sangre expulsada por el VI ya sale insaturada, afecta piel y mucosas, puede ser de causa cardíaca o respiratoria; la respiratoria mejora con administración de O2 al 100%). Si es cardíaca se acompaña de poliglobulia y acropaquia.
CIANOSIS PERIFÉRICA: afecta a los miembros y NO se ve en las mucosas, sólo en piel. Se produce por disminución del volumen minuto debido a alguna obstrucción en la circulación periférica. Se acompaña de frialdad en las extremidades, mejora al levantar el miembro afectado o sumergirlo en agua caliente. (NO se modifica con O2).
CAUSAS DE CIANOSIS CENTRAL
Insuficiencia Respiratoria (IR) pulmonar
IR cardíaca
EAP (cardiogénico o no cardiogénico)
Cardiopatías con shunt (CIV, CIA, Ductus, Eisenmenger) NO mejoran con O2
Metahemoglobinemia, Sulfohemoglobinemia
CAUSAS DE CIANOSIS PERIFÉRICA LOCALIZADA
Exposición al frío
TVP
Trombosis arterial
SVCS
Enfermedad y/o Fenómeno de Raynaud
ACROCIANOSIS: áreas distales de dedos de manos y pies, nariz, orejas, puede llevar a la necrosis. Aparecen en sepsis, CID, síndrome antifosfolipídico, diátesis trombóticas, vasculitis y crioglobulinemias.
Intoxicación con ergotamina (puede causar necrosis digital).
CAUSAS DE CIANOSIS PERIFÉRICA LOCALIZADA
ICI
Shock cardiogénico
Taponamiento cardíaco
Poliglobulia y Policitemia vera
Hemoglobinas anómalas con alta afinidad por el O2 (Zúrich, Andrews, Kansas, Minneapolis)
Pseudocianosis
Coloración azulada por impregnación con sales de Au o Ag (exposición laboral o tratamiento)ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Presencia de gas o aire en el TCS, lo más probable es que provenga del tórax y por eso se ve en tórax, cuello y cara.
Causas:
Traumatismo de tórax o cuello
Ahorcamiento
Gangrena (gaseosas y Fournier)
Neumotórax o neumomediastino
Oclusión tubo de drenaje
Post Cx tórax o esófago
Fracturas costales
Barotrauma
Ruptura esofágica
Laparoscopía x insuflación abdominal
Cricotiroidectomía – traqueostomía – intubación 
Cx dental
Clínica:
Tumefacción cuello o tórax
Dolor de garganta o en el cuello
Dificultad para tragar y ventilar
Sibilancias y crepitación x las burbujas
DX – Estudios:
Rx tórax (se ve el gas en el TCS, neumotórax o neumomediastino)
TAC cuello y tórax (se ve la causa de la lesión)
Laringoscopía / endoscopía (si sospecho de ruptura de laringe o tráquea)
Tratamiento:
No requiere (en la mayoría de los casos)
En casos severos: descompresión con agujas en TCS o incisiones en la piel para dejar salir el aire, o administración de O2 para que se absorba el aire más rápidamente.
ATELECTASIA – PLEURITIS Y OTROS
Segundo teórico Dr. Rey
ATELECTASIA 
Atelectasia es sinónimo de colapso alveolar. Cuando hay una parte del pulmón atelectasiado, esa parte del pulmón está colapsada.
Hay 2 grandes grupos de causas y otros grupos accesorios:
OBSTRUCTIVAS: siempre que se tapa un bronquio, el aire de los alvéolos va a ser absorbido por la circulación y el segmento que quedó obstruido va a sufrir atelectasia. Un bronquio se puede tapar por:
Coágulos
Cuerpo extraño
Tumores
Gran producción de moco – más común en pacientes añosos que no pueden expectorar (tienen una tos ineficaz porque no moviliza las secreciones)
Post operatorios de tórax y abdomen superior. Si el paciente tose, le duele y por eso evita toser y por eso se acumulan tapones de moco y hacen atelectasia.
Bronquio del lóbulo medio: por TBC, micobacteriosis y también por cáncer (CA = 54%)
Ganglios que comprimen desde afuera y obstruyen el bronquio
COMPRESIVAS: hay algo que se acumula en la pleura y ésta empuja el pulmón y lo comprime (derrame pleural, hemotórax, quilotórax, mesotelioma, tumor fibroso de pleura). Siempre que hay un neumotórax hay cierto grado de atelectasia.
OTRAS CAUSAS: en el TEP, por ejemplo, hay atelectasias que se llaman “Atelectasias Laminares” (Se ven como líneas en la base del pulmón). También puede haber atelectasias en el distrés respiratorio (SDRA), en este caso se debe a la pérdida de surfactante (al espirar, el alvéolo se colapsa).
Semiología y tipos de atelectasia:
Puede haber atelectasias de un segmento, de un lóbulo o de todo un pulmón. 
Cuando hay una atelectasia importante, el paciente puede tener disnea porque está respirando con un pulmón solo. Cuando hacemos la semiología vamos a ver que la expansión de la zona atelectasiada va a estar francamente disminuida porque no entra aire por el colapso alveolar. Las vibraciones vocales van a estar abolidas, también porque no entra aire. El murmullo vesicular va a estar abolido. A la auscultación de la voz va a estar abolida. Si percutimos hay matidez y la columna es sonora. Radiológicamente, se va a ver que la atelectasia arrastra todo hacia el lado atelectasiado: el mediastino, el hilio, la cisura, el diafragma, la tráquea está desplazada hacia el lado atelectasiado, etc.
En la atelectasia del lóbulo superior, se puede ver que la cisura se va hacia arriba y la tráquea se desvía hacia el lado de la atelectasia y también se va a ver una zona de densidad. Esto se ve mucho en los cánceres donde está afectado el lóbulo superior.
En la atelectasia del lóbulo inferior, la cisura queda traccionada para abajo. 
Las más difíciles de ver son las atelectasias del lóbulo medio porque cuando uno las ve de frente, parecen atelectasias del lóbulo inferior. Hay que hacer una Rx de perfil. Y ahí vemos el corazón con una banda en el medio (según el profesor, eso se llama el signo de la camiseta de River de Rey…). Esa banda es la atelectasia del lóbulo medio.
Tratamiento de la atelectasia
Dependerá de la causa: si es una atelectasia por compresión, si el pulmón está comprimido por algo que está en la pleura, tengo que drenar lo que esté en la pleura (derrame, hemotórax, neumotórax, etc.). Si es obstructiva hay que desobstruir. Si tiene moco, se nebuliza, se hace kinesiología y se golpea la espalda hasta que el anciano tosa y elimine el moco. Si no es moco, hay que meter el endoscopio. Si es un coágulo, se puede aspirar con el endoscopio y buscar la causa por la que sangró. Si es un cáncer, se puede biopsiar. Desde hace un tiempo, lo que se hace es colocar un stent por vía endoscópica. Se re-permeabiliza ese lóbulo al colocar el stent bronquial.
DERRAME PLEURAL
Hay acumulación de líquido en la pleura (distintos tipos de líquido). En la Rx se ve una línea de concavidad superior que se llama línea de Damoiseau-Ellis. Derrame medio, se ve con mucha claridad con la Rx de frente. Si hay muy poco, lo que se ve es el seno costofrénico ocupado y se puede ver también en la Rx de perfil. Del lado izquierdo se puede acumular y producir una separación anormal entre el aire de la cavidad o cámara gástrica y el pulmón. Si tenemos dudas radiológicas, se puede pedir una ecopleura (ecografía) porque tiene alta sensibilidad para detectar pequeñas cantidades de líquido. El líquido del derrame se mueve (signo de la matidez desplazable), salvo cuando está tabicado (ahí desaparece este signo). También puede haber un derrame intercisural (entre dos cisuras): da una imagen que confunde con un CA de pulmón, pseudotumoral. 
Cuando un derrame ocupa todo el pulmón, puede ser difícil detectar si es un derrame o una atelectasia. En el derrame, la tráquea va para el lado sano, mientras que en la atelectasia va hacia el lado enfermo.
SÍNDROME DE LA PLEURITIS SECA
Inflamación de las pleuras, pero casi sin acumulación de líquido. Se ve en las virosis, cuando un paciente tiene una gripe que no se cura, a veces, el paciente hace una pleuritis. Se manifiesta con dolor tipo puntada de costado y febrícula. A la auscultación se escucha un frote. Se trata con antiinflamatorios x 1 semana y reposo. (Ibuprofeno, naproxeno, diclofenac, etc.)
Clínica del derrame pleural
Dolor en puntada de costado
Disnea, si es un derrame moderado o masivo, si es de todo el pulmón puede tener insuficiencia respiratoria.
Semiología del derrame (ver a continuación)
Semiología del derrame pleural
Inspección: menor expansión en la zona del derrame
Palpación: vibraciones vocales abolidas porque el derrame produce cierto grado de atelectasia. El pulmón está colapsado. 
Auscultación: El murmullo vesicular y la voz están abolidos. Soplo pleurítico en “e” (en espiración) y egofonía, justo sobre la línea del derrame.
Percusión: matidez, por lo general desplazada, si le pido al paciente que se acueste de costado, donde antes percutía mate, ahora es sonoro. La columna es mate sólo en la zona del derrame (el resto no). 
Tratamiento del derrame pleural
Depende de la extensión. Si es muy pequeño, no se hace nada (para evitar correr el riesgo de causar un neumotórax iatrogénico). Si no es pequeño, se puede punzar.
Si es un derrame un poco más grande, hay que pensar si se trata de un derrame por ICI (insuf. card. izq.), en este caso le doy diuréticos y en 2 o 3 días el derrame se fue. 
Si la causa no está clara, hay que punzar el derrame para ver qué tipo de líquido es.
Derrames paraneumónicos
Ocurren, por ejemplo, cuando hay una neumonía. Las neumonías pueden dar cierto grado de derrame. Se trata la neumonía en lugar del derrame y se espera 48-72 horas. Si el paciente evoluciona bien, no se toca el derrame. Pero si el paciente no evoluciona bien y sigue con fiebre y leucocitosis hay que drenarlo para descartar un empiema.
TORACOCENTESIS o PUNCIÓN PLEURAL 
Es el procedimiento que se hace para drenar un derrame. Lo primero que necesito es contar con una placa donde se vea una cantidad determinada de líquido. Se le va a pedir un estudio de coagulaciónporque le vamos a meter una aguja (antes de punzarlo necesito un coagulograma) y también, antes de punzarlo, le vamos a aplicar media ampolla intramuscular de atropina. Esto se hace para evitar que al punzarlo, el paciente haga una reacción vaso-vagal y haga un síncope o un paro cardíaco o paro vagal. 
La punción se hace con el paciente sentado, de espaldas, se buscan las costillas y se mete la aguja sobre el borde superior (no hay paquete vásculo-nervioso) de la costilla (en la zona del derrame). Se pone un poco de anestesia en la zona donde se va a punzar. Se mete la aguja unos 3 o 4 cm, se saca el trócar y comienza a fluir el líquido pleural.
Se pueden hacer 2 tipos de punción: diagnóstica o terapéutica.
Diagnóstica: se sacan 3 tubos de ensayo del líquido para analizar, no hace falta sacar todo el líquido.
Terapéutica: si el paciente está muy disneico, se puede evacuar todo el líquido que está en la pleura, también tiene fin diagnóstico. Se aconseja ir sacándole de a poco (3 días seguidos) para evitar un distrés por expansión brusca del pulmón.
Cada tubo de ensayo con líquido pleural del derrame se envía a diferentes laboratorios:
Un tubo va al laboratorio para el análisis físico-químico (glucosa, albúmina, etc.)
Un tubo va a bacteriología: cultivo para gérmenes comunes y bacilo de Koch (si sospecho de TBC) porque puede tener un derrame tuberculoso.
Un tubo se manda a anatomía patológica para detectar células neoplásicas. Si sospecho de una CA, lo mejor es mandar 1 litro y medio (si evacuó todo), por ejemplo, porque hay mayor posibilidad de detectar el cáncer y eliminarlo. El laboratorio lo centrifuga y se queda con las células que están abajo.
También se saca sangre y se pide un dosaje de albúmina y LDH para saber si es un trasudado o un exudado.
Albúmina en líquido / albúmina en suero: menos de 0.5 (trasudado)
LDH en líquido / LDH en suero: menos de 0.6 (trasudado)
Cuadro trasudado y exudado:
	
	
Líquidos Hemorrágicos: por lo general son tumorales. Los tumores dan exudados o hemorragias. 
Quilotórax: si uno saca líquido cuando el paciente recién comió, es un líquido o derrame de tipo “quiloso”, tiene un color blanquecino o blancuzco por el pasaje de linfa. Por lo general, son pacientes con ruptura del conducto torácico por post operatorio de esófago o por linfomas. Si se analiza el líquido, tienen TAG muy altos (mayor a 110). 
Pseudoquilotórax: cuando hay derrames tuberculosos de larga data o por artritis reumatoidea de larga data.
La importancia de esto radica en la importancia de las causas.
CAUSAS DE TRASUDADO:
ICI
Síndrome NefróticoSituaciones donde tengo baja la albúmina
Desnutrición severa
Enteropatía perdedora de proteínas
Cirrosis
Síndrome de Meiggs (tumores de ovario benignos)
TEP
CAUSAS DE EXUDADO:
CA pulmón y pleural
CA mama, linfoma, colon, etc.
Colagenopatías: Lupus, Artritis Reumatoidea, Sjögren, Esclerodermia, Dermatopolimiositis, etc.
Tuberculosis
Neumonías
Siempre hay que descartar si el exudado no es un empiema.
¿Cómo se estudia al enfermo con exudado? Se estudia según la causa que sospecho.
Por ejemplo: Derrame pleural en mujer joven o es TBC o es una colagenopatía.
¿Qué otras cosas se pueden pedir en el líquido pleural?
Si es una TBC, dosaje de deaminasa y de interferón gamma para TBC (alta sensibilidad). Si es un derrame por LES o AR, se puede pedir (en el líquido pleural) factor reumatoideo, anti-ADN, etc (además de pedírselo en sangre).
DERRAME PLEURAL TUMORAL
CA en pleura: puede ser un CA de pulmón que invade la pleura y llega hasta ahí por contigüidad, o bien, puede llegar a la pleura por vía hemática. Estadísticamente, el CA que más da derrame pleural tumoral es el CA de PULMÓN. Luego, le siguen el CA de MAMA y en tercer lugar el LINFOMA (hay que mandar la muestra al hematólogo para que analice los linfocitos). Después le siguen el cáncer de OVARIO y el de cáncer de ESTÓMAGO. 
¿Cómo se certifica que es un líquido de un derrame tumoral?
Es exudado o hemorrágico
Tiene glucosa baja
Tiene pH bajo
En el laboratorio de patología hayan células neoplásicas (2 o 3 muestras) – si no se encuentran células neoplásicas, se puede pedir una TORACOSCOPÍA (cirujano)
El cirujano usa el toracoscopio para entrar en la pleura y ver si hay un foco tumoral y biopsiarlo. Lamentablemente, cuando un CA invadió la pleura, son casi siempre irresecables y el paciente muere al poco tiempo de diagnosticarlo. Lo que se puede hacer por el paciente es punzarlo una vez por semana para sacarle el líquido y evitar que se muera ahogado (sobrevida corta), o bien, si tiene una sobrevida un poco más larga, se puede ponerle un tubo de drenaje quirúrgico y por ahí pasarle citostáticos, tetraciclinas (TCL) o talco. Las TCL y el talco producen irritación de la pleural y hace que ambas hojas se peguen entre sí y el derrame deje de recidivar. Los derrames tumorales son muy recidivantes. Se puede hacer el sellamiento de la pleura con drogas oncológicas (citostáticos) o con talco o con TCL. En algunas situaciones se puede hacer una pleurectomía. Es una Cx de alto riesgo, sangrante, con mortalidad del 10-20%.
EMPIEMA
Gérmenes activos que producen una infección en la cavidad pleural. Los gérmenes pueden llegar por contigüidad (por una neumonía, por ejemplo) o por vía hematógena, por alguna infección en cualquier parte del cuerpo.
Características del empiema:
Líquido verdoso, francamente purulento (a veces)
Líquido ligeramente turbio que semeja un exudado (cuando recién empieza)
Glucosa MUY BAJA 
pH menor de 7.15
Importancia de su Dx: NO se cura con ATB solo, debe ser operado: se comporta como un absceso no drenado. El cirujano de tórax le va a colocar al paciente varios tubos de drenaje para que drene todo el material purulento. Y también se da ATB. Si no se drena, el paciente se puede morir séptico. 
En los primeros estadíos, el empiema se comporta como un derrame libre (con gérmenes) y después tiende a tabicarse y su resolución se hace mucho más complicada. Vamos a tener que colocar tubos de drenaje, y además, vamos a tener que agregar UROQUINASA para destruir los tabiques, y así permitir que drene el material purulento. A veces, es necesario llamar al cirujano de tórax para que haga una toracoscopía y rompa las adherencias o tabiques y drene el material purulento. A veces, también hay que hacer Cx a cielo abierto. Un empiema es una complicación o cuadro muy grave.
TUMORES DE PLEURA
CA propio de la pleura se llama MESOTELIOMA. Son raros. El 80% se pueden originar en la pleura y el 20% restante se pueden originar en peritoneo, pericardio, o en la túnica vaginal del testículo. La principal causa es la asbestosis (exposición a asbestos = amianto). El tumor puede aparecer hasta 30 años después del contacto con el amianto. En sitios como Grecia, Turquía, Chipre y Cerdeña puede haber amianto en el ambiente.
Por lo general, suelen comenzar en la pleura diafragmática y después se extienden a toda la pleura: parietal, primero y después a la visceral.
Clínica: dolor torácico (principal motivo de conducta) y disnea. Si se diagnostica muy tempranamente, se lo puede operar (pleurectomía). En los casos más avanzados, pueden llegar a sacar todo el pulmón y la pleura y hasta le llegan a sacar el diafragma y le ponen una prótesis de diafragma. No responde a la radioterapia y muy mal a la quimioterapia (10 o 15% de respuesta). Son CA que matan rápido (1 año). 
Otro tumor raro es el TUMOR FIBROSO de la PLEURA, es benigno, pueden dar síntomas compresivos y se puede extirpar porque es benigno.
NEUMOTÓRAX
Se produce cuando entra aire, en cantidad, entre las dos hojas pleurales. Cuando entra aire abruptamente en el espacio pleural, descompensa las presiones que mantienen el pulmón expandido y el pulmón se colapsa. Por lo tanto, siempre que hay neumotórax, hay atelectasia.
En general, es un evento de aparición brusca: por lo tanto, tiene disnea súbita y tos seca. 
Neumotórax espontáneo: se da más en varones jóvenes (flacosy altos) fumadores y se produce por ruptura de pequeñas bullas en los vértices de los pulmones.
Neumotórax traumático: se produce por un trauma (herida de arma blanca, arma de fuego, accidentes, etc.) Puede ser abierto o cerrado. También puede hacer un neumotórax traumático por BAROTRAUMA, cuando el paciente está en ARM y el neumotórax se produce por aumento de las presiones.
Neumotórax iatrogénico: por alguna punción (pleural, hepática, etc.) provocada por el propio médico.
Clínica y semiología del neumotórax:
El pulmón se colapsa (un poco o todo): la clínica es disnea súbita y tos.
Las vibraciones vocales y el murmullo vesicular van a estar abolidos (porque también hay atelectasia).
A la percusión hay hipersonoridad o timpanismo con columna sonora.
Hay un cuadro muy grave que se llama neumotórax a tensión (hipertensivo) y es cuando el aire entra, pero no sale. Cada vez que el paciente inspira entra el aire, pero no sale y va empujando todo el mediastino, desplazándolo hacia el lado contrario al neumotórax. Comprime el corazón y tracciona los vasos sanguíneos y el paciente muere por shock.
TRATAMIENTO DE NEUMOTÓRAX
Si es mínimo (menos del 15%), no se hace nada, se coloca una máscara de oxígeno, con una concentración alta para que el pulmón se expanda más rápido. Se espera unos días y el pulmón se expande, se resuelve solo.
Si es más de un 15%, se pueden hacer dos cosas: a. se puede hacer una punción aspirativa en el segundo espacio intercostal (se punza el pulmón y se saca el aire) y el pulmón se expande, (pero hoy se usa menos) b. el cirujano puede colocarle un tubo de drenaje y lo conecta a una máquina que aspira el aire y hace vacío. El tubo causa cierta irritación y hace que pegue las dos pleuras. El espontáneo tiene una tasa de recidiva (40%) x las bullas. El cirujano saca las bullas. Dependiendo de la profesión, se lo puede operar de entrada (piloto de avión o buzo). 
HEMOPTISIS
Común y masiva. Salida de sangre roja rutilante o brillante con la tos, que tiene un pH alcalino y burbujas en la sangre. Se hace Dx diferencial con: hematemesis (por vómitos), hemorragias laríngeas y faríngeas, y epistaxis.
En el nivel más leve, sería una expectoración hemoptoica. Tiene moco con estrías de sangre. Después puede ser moderada, o finalmente, masiva (más de 600 ml en 24 horas o más de 150 ml por hora). En las masivas, el paciente tiene que estar en UTI y las otras requieren internación de piso (común).
Causas de hemoptisis común
El pulmón tiene doble circulación: pueden sangrar las arterias pulmonares o las arterias bronquiales (ramas de la aorta). En el 90% de los casos, sangran ramas de las arterias bronquiales. Son raras las hemoptisis que provienen de las arterias pulmonares.
Causas frecuentes o comunes
Bronquiectasias
TBC
Micosis pulmonares
Neumonías
Abscesos pulmonares
Bronquitis crónica
CA pulmón
Tumor carcinoide bronquial
Estenosis mitral
TEP
Causas raras
Malformaciones arterio-venosas pulmonares
Síndrome de Goodpasture
Vasculitis de Wegener
Enfermedad de Sjögren
Catamenial (con cada ciclo menstrual)
Linfangioleiomiomatosis 
¿Cómo se estudia el paciente con hemoptisis?
Los estudios que se pidan tienen que tener correspondencia con las causas.
Placa de tórax y coagulograma (estudio de los factores de la coagulación y de las plaquetas)
TC Tórax para ver bronquiectasias
Endoscopía pulmonar (sobre todo si se sospecha de CA, si es fumador)
TBC –pedir una PPD y Quantiferón para TBC, cultivo de esputo y análisis con técnica de BAAR para TBC y micobacterias
Arteriografías para localizar el vaso que está sangrando (es raro)
Tratamiento de hemoptisis
Se interna al paciente, reposo en cama y NUNCA HACER KINESIOLOGÍA porque se puede romper el coágulo que se esté formando para detener la hemoptisis.
Se va a pedir una endoscopía respiratoria, lo más pronto que pueda para ver cuál de los pulmones sangra y se va a acostar al paciente con el pulmón que sangra para abajo, así no se aspira el pulmón sano.
Se va a sedar la tos con dextrometorfano (15 a 30 mg).
Con broncoscopio/endoscopio se le da frío, láser, electrocauterio, colocación de balón para que deje de sangrar.
Arteriografía para ver el vaso que esté sangrando y embolizarlo.
Cirugía, si después de la arteriografía el vaso sigue sangrando.
Todo esto hay que hacerlo muy rápido en las hemoptisis masivas porque tienen una mortalidad del 59%.
La causa de muerte de las hemoptisis masivas es la asfixia. El paciente se asfixia con su propia sangre.
En estos casos se llama al anestesista y se intuba el pulmón sano para que el paciente pueda respirar con el pulmón sano y el otro pulmón no se intuba para evitar que la sangre pase del pulmón enfermo al sano.
En otros casos, se intuban ambos bronquios y eso permite meter un endoscopio en el pulmón enfermo y hacer electrocauterio, láser o poner sustancias esclerosantes en ese vaso que sangra, para que pare el sangrado, mientras el paciente respire por el otro pulmón sano intubado. Si a las pocas horas, el sangrado no para, entonces se hace una arteriografía.
En la arteriografía se ve si lo que sangra es la arteria bronquial o cuál, y se hace un émbolo con una sustancia gelatinosa y se ocluye el vaso. Si a pesar de esto, sigue sangrando, va a cirugía.
ESPIROMETRÍAS Y OTROS ESTUDIOS
Las espirometrías se pueden pedir como “espirometría con y sin broncodilatadores” o como “prueba funcional respiratoria con y sin broncodilatadores”.
Al paciente se le coloca un broche en la nariz para que respire por la boca y tiene que inspirar por una boquilla que se le coloca en la boca, lo más profundo que pueda, y luego, espirar hasta que se quede sin una gota de aire en el pulmón. La prueba se repite 3 veces para ver que dé resultados similares (entonces está bien hecha).
Hay pacientes a los que no se les puede hacer una espirometría porque son psicóticos, demenciados, discapacitados mentales o pueden también ser niños pequeños que no entienden las consignas. Estos pacientes no van a poder colaborar con las maniobras o quizás no entiendan las instrucciones que se les dan.
La espirometría genera una curva que relaciona el flujo y el volumen en función del tiempo. Esto permite determinar algunos índices como la Capacidad Vital Forzada (CVF), el Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1), el VEF 25-75, índice de Tiffenau, etc.
La CVF se refiere a todo el volumen de aire que se moviliza en una ventilación. Por lo general, está MUY DISMINUIDA en patologías restrictivas como: Fibrosis, EPIC, Atelectasias y patologías compresivas como los derrames, el neumotórax, etc.
El VEF1 va a estar MUY DISMINUIDO en patologías obstructivas como: ASMA y EPOC. En EPOC tiene, también, un valor pronóstico. Cuanto más disminuido el VEF1, peor será el pronóstico o mayor la gravedad.
El VEF 25-75% se refiere a la cantidad de volumen de aire espirado entre el 25% y el 75% de la curva. Es un parámetro de obstrucción de la PEQUEÑA VÍA AÉREA (bronquíolos) y es el primer parámetro que se altera o daña en un paciente fumador joven que, después de muchos años (cuando llega alrededor de los 50), va a desarrollar un EPOC.
NO todo fumador va al EPOC. Sólo el 25% (1 de cada 4). Los demás mueren de IAM, CA de páncreas o vejiga, CA pulmón. 
Índice de Tiffenau
Es la relación entre el VEF1 y la CVF. Su valor normal es 75%. En las enfermedades obstructivas está disminuido, pero en las restrictivas está normal o ligeramente aumentado.
En general, las cifras de los valores normales se sacan de un promedio de personas que hicieron las pruebas espirométricas y que comparten determinadas características (edad, sexo, peso, talla, etc.)
En el espirómetro hay que poner el nombre del paciente, su edad, talla, peso, etc, para que puedan ser comparados con la media. Así, se puede calcular cuán alejado está de esa media.
PATRÓN OBSTRUCTIVO
Se ve en: Asma, Epoc, Bronquiectasias
CVF normal o levemente disminuida
VEF1 MUY DISMINUIDO
VEF 25-75% MUY DISMINUIDO
TIFFENAU MUYDISMINUIDO
La curva va a presentar una brusca caída en la parte inicial de la espiración.
PATRÓN RESTRICTIVO
Se ve en: fibrosis pulmonares o Epic, o en patologías compresivas (x ej. X un neumotórax o un derrame o una atelectasia)
CVF MUY DISMINUIDO
VEF1 LEVEMENTE DISMINUIDO 
VEF 25-75% LEVEMENTE DISMINUIDO 
TIFFENAU NORMAL O LEVEMENTE AUMENTADO
La curva va a ser similar a la normal, pero más pequeña.
La primera parte de la curva (parte inferior) es la inspiración y es esfuerzo dependiente, mientras que la segunda parte de la curva (parte superior) corresponde a la espiración del aire y es esfuerzo independiente. 
La espirometría normal también puede servir para detectar estenosis en la vía aérea superior: por ejemplo: estenosis laríngea o traqueal, y obstrucción, ya sea fija o móvil.
Cuando hay una obstrucción móvil, ésta puede presentarse sólo en la fase inspiratoria o en la fase espiratoria.
Se van a observar modificaciones en la curva flujo-volumen y el paciente puede presentar “estridor” (laríngeo o traqueal) que es un ruido que aparece cuando el aire pasa por una superficie estrecha. Si tenemos dudas, se puede pedir una resonancia de tráquea o laringe para ver dónde está la obstrucción.
En el caso de un paciente con una obstrucción bronquial, antes de hacer la segunda espirometría, se pide una prueba con broncodilatadores. Al paciente se lo nebuliza con 3 cm de solución fisiológica y 15 a 20 gotas de salbutamol (su nombre comercial es ventolín) durante 5 o 10 minutos, hasta que se acaba el líquido de la nebulización. Después se vuelve a hacer la espirometría.
Si el paciente respondió bien al broncodilatador, las cifras habrán mejorado (sobre todo el VEF1):
Si mejoraron un 12% (12 a 15%) se trata de una mejora significativa y se informa que el paciente tiene una patología obstructiva, pero responde bien a la prueba con los broncodilatadores.
Si no mejora, por lo menos un 12%, se dice que el paciente no tuvo buena respuesta a los broncodilatadores.
También hay otras pruebas respiratorias (algunas como las pruebas de provocación de broncoespasmo).
Prueba de la metacolina (es una prueba de provocación de broncoespasmo)
Ventilación voluntaria máxima
Prueba del monóxido de carbono
PRUEBA DE LA METACOLINA
La metacolina es una sustancia colinérgica que produce broncoespasmo, esto implica mucho riesgo y por eso la prueba hay que hacerla en un lugar que cuente con lo necesario para tratar al paciente si se descompensa (intubarlo, etc.) No es una prueba que se pueda hacer en el consultorio.
Se usa mucho en pediatría para diferenciar si un niño es asmático o si tiene bronquitis a repetición. Como el paciente asmático tiene una mayor reactividad de la vía aérea que una persona normal, va a hacer broncoespasmo con una dosis menor de metacolina.
Se hace una espirometría basal 
Se nebuliza al paciente con dosis crecientes de metacolina (1/10.000, 1/5000, 1/1000) y así, sucesivamente, se va aumentando la concentración o dosis de la metacolina.
La persona asmática, por su hiperreactividad bronquial, va a hacer broncoespasmo con dosis pequeñas de metacolina, y esto indica que el niño es asmático.
VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA
Se usa para pacientes EPOC o fumadores con alguna enfermedad pulmonar y que van a ir a cirugía. El cirujano pide la prueba para saber si el paciente va a tolerar la cirugía desde el punto de vista respiratorio.
En las cirugías torácicas o abdominales superiores, el paciente no va a poder respirar normalmente por el dolor postoperatorio.
Se le pide al paciente que respire lo más profundo que pueda y lo más rápido posible, durante algunos minutos, y se mide el volumen de aire que movilizó.
Es la prueba más eficaz para determinar si la persona va a poder respirar bien después de una cirugía.
Si el paciente no fuma o no tiene EPOC u otras enfermedades pulmonares, la prueba no es necesaria. Esto es similar a lo que se hace cuando se mide el riesgo cardiológico frente a una cirugía.
PRUEBA DEL MONÓXIDO DE CARBONO
Es una prueba espirométrica que permite hacer un diagnóstico precoz de una fibrosis pulmonar (o EPIC). Se usa monóxido de carbono marcado radiactivamente. Al paciente se le tapa la nariz y se le pide que inhale x única vez, a través de una boquilla, el monóxido de carbono radiactivo. Después, cambia de boquilla inmediatamente y espira o exhala soltando todo el monóxido de carbono marcado. Esta boquilla va a una cámara que tiene un contador de radioactividad y mide la radioactividad del aire espirado.
En el alvéolo normal, la pared del alvéolo está muy cerca, casi pegada, a la pared del capilar. Como el monóxido de carbono es un gas, difunde rápidamente y se une a la hemoglobina de los GR que circulan por el capilar. 
El monóxido de carbono tiene una afinidad por la hemoglobina 20 veces mayor que el oxígeno y es mucho más difusible que éste.
Cuando el paciente está sano, el monóxido de carbono pasa a la sangre y cuando el paciente exhale va a salir muy poco o nada de carbono radiactivo.
Pero en los pacientes con una fibrosis pulmonar, el alvéolo y el capilar van a estar muy separados por las fibras de colágeno de la fibrosis, y esta fibrosis es la que no va a dejar que pase el monóxido de carbono marcado a la circulación capilar. Como el carbono no pudo difundir, al exhalar, el paciente soltará mucho monóxido de carbono radiactivo que se medirá en el aparato de lectura de la radioactividad.
Esta prueba del monóxido de carbono es útil para detectar precozmente las fibrosis pulmonares, incluso las detecta ANTES de que aparezca evidencia radiológica.
Una enfermedad que da MUCHA fibrosis pulmonar es la ESCLERODERMIA. Una mujer joven con esclerodermia puede morir por la fibrosis pulmonar. Al principio, la placa de tórax no va a revelar nada, pero la prueba del monóxido de carbono sí va a revelar la fibrosis.
GASOMETRÍA Y SATURÓMETRO
El saturómetro es una pinza que se coloca en la punta del dedo (o en la oreja, en los bebés) y mide la saturación de la hemoglobina que pasa por los capilares sanguíneos.
En una persona joven, la saturación normal de la hemoglobina es del 97%, mientras que en un anciano puede ser del 93%.
Se considera que una saturación es patológica cuando cae por debajo del 90% - 85%. Es francamente patológica porque la sangre no está bien oxigenada. Esto se puede deber a que el paciente tenga una patología pulmonar, una patología cardíaca, o una hemoglobinopatía. Estas últimas no son tan frecuentes como las dos primeras, que son más comunes.
Medir los gases en sangre es mucho más preciso, pero también es mucho más invasivo porque hay que sacar sangre arterial (se saca sangre de la arteria radial, humeral o femoral). La sangre hay que sacarla con un poco de heparina para que no coagule. Ni bien saco sangre, retiro la aguja y comprimo el vaso, fuertemente, para que no se forme un hematoma.
Esto no se puede hacer si el paciente tiene algún trastorno de la coagulación o algún trastorno de las plaquetas (una plaquetopenia, por ejemplo) porque, entonces, voy a causarle un hematoma gigante.
Ni bien saco sangre arterial, en la punta hay que colocar un tapón de goma para que no entre aire a la jeringa, y luego hay que llevarla de inmediato al laboratorio para que se procese la muestra en pocos minutos. En el laboratorio, el bioquímico saca la aguja y pasa la muestra por un aparato que lee la concentración de los gases en sangre. 
Los parámetros que lee el aparato son los siguientes: PaO2 y PaCO2
PaO2 normal: 97% (paciente joven) y 92-93% (paciente añoso); si el paciente tiene una saturación del 60%, está en INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (entre 60 y 70% está hipoxémico).
PaCO2 normal: 37%, si está disminuida, el paciente tiene una alcalosis respiratoria e hiperventilación; si está aumentada, el paciente tiene una acidosis respiratoria e hipoventilación. Cuando es superior al 45%, el paciente está en INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
Este mismo aparato, también mide el pH de la sangre, el bicarbonato y el exceso de bases.Al paciente con EPOC se le debe hacer gases en sangre y espirometría.
PEAK FLOW: mide litros x minuto
Si el paciente tiene menos de 120 lt x minuto está severamente comprometido. Los valores normales son de 140 a 150 lt x minuto. Se usa en el asma moderado a severo, diariamente. También se puede usar el peak flow en la guardia para chequear la respuesta a la mediación para el asma.
ESTUDIOS PARA RESCATAR GÉRMENES
Cultivo de esputo
Punción transtraqueal
Lavado broncoalveolar (BAL)
Punción transparietal
Endoscopía con cepillo envainado
Broncoscopía (flexible y rígida)
Broncoscopía con láser, colocación de stent
Ecoendoscopio
Biopsias transbronquiales (con broncoscopio)
CULTIVO DE ESPUTO
La persona tiene que saber expectorar bien
La muestra tiene que ser representativa
Una muestra que tiene muchas células epiteliales y pocos neutrófilos, no sirve como muestra porque se considera saliva.
El cultivo demora de 3 a 4 días, nos informan el germen y se pide el antibiograma.
El médico debe orientar al laboratorio. Si se sospecha de una TBC, hay que pedirle al antibiograma que haga una tinción de Ziehl-Neelsen para detectar bacilo de Koch, además de las pruebas habituales. Y en el caso de una TBC, también se hacen cultivos en medios convencionales que tardan un mes o mes y medio; o con métodos más modernos como el BACTEC, que demora alrededor de una semana en dar los resultados.
Ahora bien, si se sospecha de un germen raro (atípico) por el paciente está inmunosuprimido o es HIV+, hay que avisarle al laboratorio que la muestra puede tener gérmenes poco frecuentes (Pneumocystis jirovecci o Histoplasma capsulatum) y se puede pedir, también, HIV. Hay que tener en cuenta que no es lo mismo cultivar hongos que bacterias, por eso hay que tener una buena comunicación con el laboratorio y mandarle los datos del paciente.
PUNCIÓN TRANSTRAQUEAL
Se hace una punción en la tráquea y se introduce solución fisiológica que causa TOS, se aspira –en ese momento– para tomar la muestra (ahora ya no se usa).
LAVADO BRONCOALVEOLAR (BAL)
Este estudio implica que estoy pidiendo una broncoscopía. Se hace una endoscopía con un endoscopio flexible (broncoscopio) y se llama “lavado” porque se mete el endoscopio en un bronquio y se introduce 1 litro de solución fisiológica. Esperamos unos 3 o 4 minutos y aspiramos casi todo el líquido del lavado (por lo general, se recuperan unos 500 ml). Se calcula que un BAL se están lavado un millón de alvéolos. 
El BAL se hace en el bronquio del pulmón enfermo. Si la enfermedad pulmonar es difusa, se hace en el lóbulo medio o en el lóbulo de la língula (porque es más fácil).
Los 500 ml que se recuperan del BAL se dividen en 3 partes:
Una parte se envía al laboratorio común para citología. El líquido normal tiene 80% de macrófagos, 15% de linfocitos, pocos neutrófilos y rara vez tienen basófilos y eosinófilos.
Otra parte se envía al laboratorio de microbiología para detectar los distintos gérmenes (TBC, P. jirovecci, etc.) y se le dan instrucciones para que sepan en qué medios cultivarlos.
La última se envía al laboratorio de anatomía patológica para ver si hay células neoplásicas.
El BAL es muy útil para el diagnóstico de algunas enfermedades como las EOSINOFILIAS PULMONARES (el líquido del BAL va a tener muchos eosinófilos) o una SARCOIDOSIS (líquido con gran predominio de linfocitos).
En las proteinosis alveolar, una enfermedad rara que se produce por depósito de material PAS + dentro de los alvéolos, el BAL es también terapéutico y se hace cada 2 o 3 meses.
PUNCIÓN TRANSPARIETAL
Se usa en una neumonía con síndrome de condensación (típica). Se punza el pulmón entre las costillas y se toma una muestra de material de la zona condensada. Se puede hacer en neumonías graves o del inmunocomprometido; o en neumonías en UTI. Pero NO se hacen habitualmente, como rutina.
El riesgo que conlleva es hacer un neumotórax.
ENDOSCOPÍA CON CEPILLO ENVAINADO
Es una prueba que también se usa para recuperar gérmenes. Cuando se quiere tomar una muestra de gérmenes, es probable que se contamine porque hay que pasar por bronquios y tráquea, y entonces no se puede saber si el germen viene del pulmón o si lo tomamos por el camino. 
Se trata de un cepillo con una vaina protectora que se introduce con un endoscopio y cuando llega al sitio de la lesión, abre la vaina, saca el cepillo, toma la muestra; luego se mete de nuevo en la vaina y se cierra para protegerlo de contaminarse con otros gérmenes. Se retira el cepillo x el endoscopio y así se obtiene la muestra sin contaminación. De esta manera tenemos la seguridad de que la muestra viene del sitio de la neumonía.
También es de buena práctica hacer un HEMOCULTIVO cada vez que se toma una muestra. Esto nos permite ver si el germen aparece también en sangre porque si es así, estamos frente a una sepsis o bacteriemia y el cuadro es mucho más grave.
BRONCOSCOPÍA
Hay dos tipos de broncoscopio:
Broncoscopio rígido: fue el primero que se inventó y es más ancho, con una luz más amplia. Requiere de anestesia general y tiene 2 ventajas: es muy útil cuando hay cuerpos extraños (que se pueden sacar de la vía aérea) y cuando hay hemoptisis (masivas, principalmente).
Broncoscopio flexible: mide aprox. 50 cm. Al principio, el endoscopista miraba por el orificio del endoscopio, pero ahora tienen una cámara de TV que se ve en una pantalla lo que hay dentro del paciente. Se puede hacer sin anestesia general, por lo general se pone un anestésico local (en la zona de la garganta para evitar las náuseas).
Siempre que se hace una endoscopía hay que dar una ampolla de atropina intramuscular para que el paciente no haga un síncope vaso-vagal.
FINES DIAGNÓSTICOS
La broncoscopía se puede pedir para hacer un BAL o un cepillo envainado; para ver si el paciente tiene CA de pulmón, (en un bronquio que está obstruido); también en hemoptisis para ver de dónde proviene la hemorragia (de una bronquiectasia, por ejemplo); o bien cuando el paciente se sometió a un trasplante de pulmón y tiene suturas de bronquios. Sirve para ver si esas suturas están indemnes o si se abrieron (DEHISCENCIA: apertura espontánea de una zona suturada en una herida quirúrgica)
Y por último, también se puede hacer una broncoscopía para ver si hay una lesión en la vía aérea por traumatismos. 
FINES TERAPÉUTICOS
En las broncoscopías también se pueden meter pinzas y tomar biopsias. Se ha transformado en una especialidad dentro de la Neumonología y hay médicos que sólo hacen broncoscopías.
Eliminar cáncer de bronquio temprano, sin cirugía
Destapar bronquios que están tapados (son broncoscopías intervencionistas)
Dentro del endoscopio (broncoscopio) se puede meter un aparato que se llama ELECTROCAUTERIO: se conecta a la corriente alterna y se calienta (es un bisturí con calor) que puede romper o destruir los tejidos con calor
También se puede hacer broncoscopía con crío cirugía, se usa óxido nitroso a -40 °C que congela y destruye la lesión.
BRONCOSCOPÍA CON LÁSER: Es un endoscopio con pulsos de láser que van destruyendo la lesión. 
También se puede usar para hacer BRAQUITERAPIA broncoscópica: se colocan semillas y varas con radioactividad (Iridio radiactivo) Sirven para tratar CA localmente, un tumor en un bronquio. 
Al paciente se le puede dar PORFIRINA por vía intravenosa y emite una fluorescencia donde hay células tumorales y esto permite ubicar en qué sitio tiene el paciente un CA bronquial incipiente. Así, se puede tratar localmente o con cirugía en un estadío precoz. 
Colocación de un STENT en un bronquio tapado (se rompe con láser o electrocauterio y se coloca el stent para que no se cierre de nuevo). Hay stent para bronquios y para tráquea. (Esto se puede hacer por vía endoscópica)
ECOENDOSCOPIO
Es un catéter con una sonda ecográfica en la punta. Permite hacer una ecografía del bronquio; nos dice qué profundidad tiene un tumor en la pared del bronquio y sirve para saber si el bronquio está todo tomado o sólo si está tomada la parte superficial (externa).BIOPSIAS CON BRONCOSCOPIO
Se llaman “BIOPSIAS TRANSBRONQUIALES” – Si tengo una lesión cercana a los bronquios y no sé qué es, meto el endoscopio con pinza de biopsia que atraviesa el bronquio y va a buscar la lesión y la saca (punción transbronquial). Se puede usar para Neumonías, EPIC, tumores y ganglios sospechosos.
Si tengo un nódulo una masa periférica y quiero saber si es un CA o no, pero en este caso está muy lejos de los bronquios, entonces NO puedo hacer una punción transbronquial. Acá es mejor hacer una punción transtorácica bajo control tomográfico.
Riesgos: cuando saco la aguja puedo llevar células tumorales y sembrarlas por el camino (diseminación iatrogénica). Otro riesgo es hacerle un neumotórax al paciente.
OTROS ESTUDIOS
Ecografía de pulmón o ECOPLEURA
Centellograma con galio
Centellograma de Ventilación-Perfusión (VQ)
Estudios por imágenes (RX, TAC, RMN, PET, etc.)
Broncografía
Arteriografía
ECOGRAFÍA DE PULMÓN O ECOPLEURA
Se usa poco. Se utiliza para ver los derrames muy pequeños que no se ven en las Rx (menos de 100 ml).
CENTELLOGRAMA DE PULMÓN CON GALIO 
El Galio radiactivo se fija en las zonas donde hay un componente inflamatorio y es útil para el diagnóstico de:
Sarcoidosis
Neumonía
Neumonía x Pneumocystis jirovecci
CENTELLOGRAMA DE VENTILACIÓN Y PERCUSIÓN (V/Q)
Se usa para TEP en cardiología.
ESTUDIOS POR IMÁGENES
RX
TAC: puede ser convencional, helicoidal que se usa para TEP y lesiones de tráquea.
RMN: que da información precisa
PET: tomografía por emisión de positrones
TC convencional con cortes de tórax y mediastino, con o sin contraste y se pueden pedir también cortes milimétricos.
PET: Se da glucosa marcada con una sustancia radiactiva; los tejidos tumorales sólo se alimentan de glucosa, donde va ser captada en todos los lugares donde haya cáncer. Primer paso doy la glucosa radioactiva luego espero unos minutos para pasarla al Pet, donde detecta la emisión de positrones de glucosa marcada. Es muy útil porque informa sobre todas las metástasis que puede tener el cuerpo. Detecta las pequeñas metástasis que no se ven con los métodos convencionales (hepáticas, óseas, cerebrales, etc).
Marca donde hay hipercaptación hay células tumorales.
BRONCOGRAFÍA (se usa poco porque fue reemplazada por la TAC) se inyecta una sustancia de contraste dentro del bronquio y se ven las alteraciones que tiene. Se usa para las bronquiectasias y también para ver fístulas broncoesofágicas (benignas o malignas).
ARTERIOGRAFÍA (el pulmón tiene doble irrigación: arterias pulmonares y bronquiales)
Muy útil para Dx de TEP y Dx y tratamiento de las hemoptisis.
También puede ser terapéutica porque puede inyectar sustancias que producen embolia y detienen la hemorragia en un vaso sangrante, sin necesidad de una cirugía. 
GENERALIDADES DE IMÁGENES
Las Rx se piden como telerradiografía porque se toma la placa con el rayo a una distancia determinada.
Puede ser Tórax, frente y perfil izquierdo. Si la patología está del lado derecho puedo pedir perfil derecho, sino por convención se pide perfil izquierdo.
PLACA 
Hacer consideraciones técnicas, antes de hablar de las lesiones
Describir lo normal y lo patológico.
A. Consideraciones técnicas:
¿Está entera/completa? Si se ve todo el pulmón
¿Está bien centrada o está rotada? Ver si los ángulos de las articulaciones tienen una inclinación similar o no.
¿Está bien penetrada? Se refiere a cuánto penetra el rayo en los tejidos. Una placa está bien penetrada si se ve la tráquea y la columna hasta donde están las clavículas. Si está demasiado penetrada (quemada) le dieron mucho voltaje. Acá se le ve la columna y la tráquea hasta donde está el corazón. Pero si está poco penetrada, arriba se va a ver blanco y ni siquiera voy a poder ver la tráquea y la columna.
¿Está bien inspirada? (Al paciente se le pide que respire hondo y guarde el aire y se saca la placa). La placa se saca en inspiración, pero se puede pedir que se saque en espiración cuando hay un neumotórax, por ejemplo. Para saber si está bien inspirada hay que contar 10 costillas (bien inspirada). 
B. Descripción de la placa, hallazgos normales y patológicos
Negro: aire (radiolúcido) y Blanco: hueso o tramas (radiopaco)
EPOC: aumento de los espacios intercostales, costillas horizontalizadas, corazón en bota y ubicación central, 
Hay dos tipos de imágenes: ALVEOLAR e INTERSTICIAL
Alveolar se ve en neumonía con condensación, atelectasia y EAP cardiogénico.
Intersticial se ve en neumonía atípica (mycoplasma, clamidia, Coxiella y Legionella) y en fibrosis o EPIC.
IMAGEN ALVEOLAR
El alvéolo está totalmente invadido u ocupado por una sustancia que es la que se ve en una neumonía con condensación, EAP cardiogénico o atelectasia. Se ven imágenes algodonosas condensadas.
IMAGEN INTERSTICIAL
Se ve una imagen de pulmón sucio o en vidrio esmerilado o deslucido.
Se ven imágenes:
Reticulares
Nodulillares
Retículo-nodulillares
En panal de abejas
Otras imágenes importantes:
Cavernas: se ven en TBC, son cavidades radiolúcidas que tienen una pared finita.
Nódulos: por ejemplo, un CA de pulmón. Es una imagen pequeña y redondead, homogénea, que aparece en el pulmón.
Masas: cuando miden más de 6 cm. Son nódulos muy grandes.
Imagen mamelonada: probablemente sea una CA. Los tumores carcinoides son benignos, de superficie lisa (no son anfractuosos), no sangran espontáneamente, pero hay que tratar de no biopsiar porque sino, sangran mucho. Van directo a Cx.
SÍNDROMES MEDIASTINALES
SÍNDROMES MEDIASTINALES
Hay pacientes que presentan masas, ubicadas en el mediastino, que provocan sintomatología compresiva de distintas estructuras. A veces, el paciente viene a la consulta por la sintomatología y otras veces está asintomático y se hace un hallazgo, al realizar una placa, observándose un mediastino ensanchado. Las masas mediastinales se dividen en 3 áreas: mediastino anterior, medio y posterior. 
MEDIASTINO ANTERIOR: Representa el 50% del mediastino; el plano está dado por el esternón hasta la silueta cardíaca. Se dice que las masas del mediastino anterior son las 3 T: Timo, Tiroides y Teratoma. También, se pueden incluir los ganglios en los pacientes con linfomas. 
Cuando una tiroides invade el mediastino, lo hace en el mediastino superior y esto ocurre en grandes bocios. Estos bocios son producidos por la carencia de yodo, en zonas geográficas donde los alimentos carecen de yodo. Las zonas bocígenas, en nuestro país, son las áreas precordilleranas. Existen leyes que incluyen yodo a la sal de mesa. Los bocios grandes pueden comprimir la vía aérea superior, tráquea, invadir mediastino y comprimir los vasos mediastinales. Esto se resuelve quirúrgicamente. 
El timo es un órgano linfoide que involuciona a los 15 o 16 años y es donde se capacitan los linfocitos T. Algunas personas pueden tener un timo funcionante que presente hiperplasia, tumores benignos, tumores malignos o tumor carcinoide de timo. El timo hiperplásico se asocia a miastenia gravis, que es una enfermedad autoinmune donde se fabrican Ac contra los receptores de acetilcolina, con lo cual, el paciente tiene una marcada debilidad muscular. En el paciente miasténico, siempre hay que pedir una TAC de tórax para buscar un timo agrandado. El timo puede tener tumores que se pueden originar en sus 2 vertientes histológicas, epitelial y linfoide. A veces, hay tumores mixtos, epitelial-linfoide, y a veces hay tumores anaplásicos. El Timoma se asocia a la anaplasia pura de la serie roja. El paciente tiene anemia, pero no se ven afectadas ni las plaquetas ni la serie blanca. También puede haber hipogammaglobulinemia. 
Teratoma: es otro tumor que se puede encontrar en el mediastino anterior y está formado por las 3 hojas embrionarias. Los teratomas pueden ser benignos, quísticos, pero a veces, puede haber una degeneración maligna que termina generando tumores germinales o embrionarios y pueden aparecer un coriocarcinoma o un tumor de células germinales o de saco vitelino. En general, son tumores