Hemodiálise (12)
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Hemodiálise (12)


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ClíniCa MédiCa - VoluMe 18 53Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
bordaremos a partir de agora um tema bastante nebuloso da 
formação médica: a terapia de substituição renal. Assunto 
previamente restrito às reuniões entre nefrologistas, vem se 
tornando um tema mais comum entre os médicos, independentemente 
da especialidade, devido ao crescimento do número de renais crônicos.
 
Falando num português bem claro, seria simplesmente substituir o rim quando 
ele não mais consegue manter suas funções mínimas, para a manutenção do 
equilíbrio do meio interno do paciente. Sendo ainda mais direto: consiste em 
realizar diálise e/ou transplante renal. Vamos ver os principais aspectos dessas 
modalidades terapêuticas!
A
Dr. Willem Kolf (\u201cpai da diálise\u201d) e a primeira diálise em pacientes pelo 
rim artificial rotatório (1943).
TeRaPia de suBsTiTuição RenaL 
53
o que eu Preciso Saber Sobre Diálise?
INDICAÇÕES
1) Lesão renal aguda ou doença renal 
crônica agudizada: a diálise de urgência 
deve ser prontamente realizada na síndrome 
urêmica aguda, caracterizada por pelo menos 
um dos seguintes achados: 
 Acidose metabólica, hipercalemia e hiper-
volemia graves e refratárias.
 Síndrome urêmica franca (encefalopatia, 
pericardite). 
 Algumas intoxicações (metanol, etilenogli-
col, salicilatos). 
2) Na DRC não agudizada: na presença dos 
primeiros sinais e sintomas da síndrome 
urêmica, associados a um clearance de cre-
atinina abaixo de 10 ml/min ou 15 ml/min em 
situações especiais (ex: DM).
PRINCIPAIS MÉTODOS DIALÍTICOS:
 Hemodiálise (HD): contínua e intermitente; 
arteriovenosa ou venovenosa.
 Diálise Peritoneal (DP): intermitente, 
ambulatorial contínua (CAPD) e automatizada.
Instabilidade hemodinâmica: preferência 
para a HD contínua. Diálise peritoneal seria 
uma opção.
Complicações da HD: 
 Agudas - instabilidade hemodinâmica, SCA, 
embolia gasosa, hemorragias, reação anafi-
lática, febre, leucopenia.
 Crônicas - anemia, trombose da fístula AV, 
infecção da fístula AV (endarterite), infecção 
do cateter de duplo lúmen, amiloidose.
Complicações da DP: mecânicas, clínicas e 
infecciosas.
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introdução
Diálise significa \u201cpassar através\u201d e o trata-
mento dialítico baseia-se na transferência de 
solutos e líquidos através de membranas se-
mipermeáveis naturais (peritôneo) ou artificiais 
(dialisadores). Deste modo, a diálise pode 
remover solutos anormalmente elevados e 
corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e acidobase. 
Este transporte de solutos ocorre por difusão 
(passagem do soluto do compartimento mais 
concentrado para o menos concentrado \u2013 res-
ponsável pela retirada de 90% dos solutos na 
hemodiálise convencional), convecção (gera-
ção de gradiente pressórico sobre a superfície 
dialisadora), e adsorção (depende de locais de 
ligação nas membranas, por afinidade).
Os métodos dialíticos revolucionaram a medici-
na, salvando milhões de vidas. Antes do advento 
da diálise, muitos pacientes com IRA e pratica-
mente todos com DRC morriam de hipercalemia, 
edema agudo de pulmão, encefalopatia, acidose 
metabólica, tamponamento cardíaco ou hemor-
ragias incontroláveis. Hoje, estas complicações 
não matam mais (ou, pelo menos, não deveriam 
matar!!) os pacientes com insuficiência renal, 
pois são totalmente corrigidas com a diálise.
Veremos, no entanto, que apesar de ainda 
essencial no tratamento de suporte da IRA e 
da DRC avançada, o melhor método de substi-
tuição renal não é a diálise, mas o Transplante 
renal. Estudos recentes demonstraram que o 
transplante apresenta excelentes resultados, 
superando a diálise tanto em sobrevida quanto 
em qualidade de vida.
Mas é óbvio que os pacientes nefropatas não 
deixaram de morrer ou ter complicações... 
O programa de diálise, ao aumentar a sobrevi-
da deste grupo de pacientes, acabou por reve-
lar outras complicações da síndrome urêmica, 
que não eram (e não são) corrigidas e nem 
amenizadas pela diálise, como aterosclerose 
acelerada (angina, IAM precoce), osteodistro-
fia renal e prurido.
indicações
Muitos carregam a ideia de que insuficiência 
renal (aguda ou crônica) seja sinônimo de 
terapia dialítica. O QUE NÃO É VERDADE! 
O tratamento inicial, inclusive, é conservador 
sempre que possível restando aos quadros 
mais acentuados ou progressivos a indicação 
de terapia dialítica. Confira a seguir as princi-
pais indicações para o procedimento:
Observe que existem dois momentos distintos 
para dialisar um paciente: agudo e crônico. 
Na fase aguda, a indicação é de urgência, sen-
do solicitada ao nefrologista no plantão, diante 
de situações não revertidas clinicamente.
Na fase crônica, a indicação já é mais progra-
mada... Inicialmente todo paciente com TFG 
< 30 ml/min deve ser encaminhado ao nefro-
logista para avaliação e preparo da terapia de 
substituição renal (TSR). O encaminhamento 
precoce traz benefícios sobre morbimortalida-
de e custos do tratamento. Nesse momento, 
são apresentadas as modalidades de TSR, 
podendo a escolha ser definida pelo paciente. 
Geralmente, a TSR é estabelecida quando a 
TFG < 10 ml/min. Contudo, a instalação do 
acesso vascular ou peritoneal para realização 
da diálise deve ocorrer um pouco antes (TFG 
20-25 ml/min). No caso de acesso venoso, a 
fístula arteriovenosa (preferencialmente radio-
cefálica) deve ser realizada 2-4 meses antes, 
no antebraço não dominante do paciente. A 
maturação leva em torno de 30 dias. Para a 
instalação de diálise peritoneal, este período 
é menor, sendo de 30 dias antes do procedi-
mento. Existem algumas situações de exceção 
em que a diálise é iniciada mais precocemente 
(TFG 15 ml/min), como no caso do diabetes, 
ICC ou nos pacientes com sinais evidentes 
de desnutrição (IMC baixo, hipoalbuminemia).
Cabe lembrar que a TSR também inclui o 
transplante renal, que pode ser realizado de 
forma \u201cdireta\u201d, sem passar por diálise prévia. 
Essa particularidade vem do fato de que a 
maioria desses transplantes é originária de 
doadores vivos. O preparo para a cirurgia tam-
bém deve ser precoce, logo que a TFG esteja 
abaixo de 30 ml/min. 
indicações de Diálise
1- LRA ou DRC agudizada
A diálise de urgência deve ser prontamente 
realizada na síndrome urêmica aguda, ca-
racterizada por, pelo menos, um dos seguin-
tes achados:
\u2022 Acidose metabólica, hipercalemia e hiper-
volemia graves e refratárias.
\u2022 Síndrome urêmica franca (encefalopatia, 
pericardite).
\u2022 Algumas intoxicações (metanol, etilenogli-
col, salicilatos).
2- Na DRC não agudizada
\u2022 Sinais e sintomas da síndrome urêmica. 
\u2022 Clearance de creatinina < 10 ml/min ou 15 
ml/min em situações especiais (ex.: DM).
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RESIDÊNCIA MÉDICA \u2013 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO 
ESTADO DE PERNAMBUCO \u2013 PE
Qual dos pacientes abaixo citados deve pro-
gramar confecção de fístula arteriovenosa 
nesse momento para terapia renal substitutiva?
a) Homem de 45 anos, portador de rins poli-
císticos com Creatinina (Cr) de 2.5 mg/dl e 
Taxa de Filtração Glomerular estimada (TFGe) 
de 35 ml/min/1.73 m².
b) Mulher de 60 anos, diabética há 15 anos, 
mal controlada com proteinúria 1+ e Cr de 
3.2 mg/dl e TFGe de 17 ml/min/1.73 m².
c) Mulher de 30 anos que iniciou tratamento 
recente para hipertensão com enalapril e tem 
Cr de 4.0 mg/dl e TFGe de 14 ml/min/1.73 m².
d) Mulher de 25 anos, com uma glomerulone-
frite rapidamente progressiva, realizando pul-
soterapia com Cr de 5.0 mg/dl e TFGe de 11 
ml/min/1.73 m².
e) Homem de 35 anos, internado em UTI, com 
choque séptico, realizando sessões de hemo-
diálise há três semanas.
 A hemodiálise é uma terapia substitutiva renal 
que pode ser realizada através de uma Fístula 
Arteriovenosa (FAV), geralmente localizada no 
antebraço, ou de