Distúrbios Hipertensivos na Gravidez (21)

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Obstetrícia - Volume 2 15Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
15
Distúrbios Hipertensivos
Da Gestação
este capítulo vamos tratar do assunto mais frequente em 
Obstetrícia nos concursos de residência médica: Doença 
Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG). Ao final deste 
capítulo, você deve ser capaz de: (1) conhecer a fisiopatologia da 
doença; (2) identificar as formas clínicas, complicações e diagnóstico 
de DHEG; (3) determinar o melhor momento para a interrupção da 
gestação; (4) conhecer as medicações utilizadas no controle da 
hipertensão, e (5) conhecer as posologias e o manejo da medicação 
utilizada no controle e prevenção das crises convulsivas. Guardem 
a dica: questões de DHEG estão presentes em, literalmente, TODOS 
os concursos públicos, o que nos leva à seguinte conclusão: não 
saber o assunto é partir de trás na corrida pela vaga de residência.
N
DEFINIÇÕES
 Pré-eclâmpsia
Hipertensão e proteinúria que surgem após 
20 semanas de gestação em gestante pre-
viamente normotensa.
 Eclâmpsia
Ocorrência de crises convulsivas tonicoclô-
nicas generalizadas, seguidas ou não de 
coma, em uma paciente com pré-eclâmpsia, 
descartando-se outras causas. Podem apa-
recer antes, durante ou após o parto.
 Hipertensão Gestacional
Hipertensão (em geral leve) que se desen-
volve na parte final da gestação, sem a 
presença de proteinúria (ou de outros sinais 
de pré-eclâmpsia) e que retorna aos níveis 
normais dentro das primeiras 12 semanas 
de puerpério. É um diagnóstico basicamen-
te retrospectivo.
 Hipertensão Agravada pela Gravidez 
(pré-eclâmpsia sobreposta)
Hipertensão essencial crônica preexistente 
que se agrava na gestação, caracteristica-
mente após 20 semanas, acompanhada do 
surgimento de proteinúria.
 História familiar de DHEG
 Extremos de vida reprodutivo 
 (> 35 anos ou adolescente)
 Trombofilias
 Raça negra
 Doenças do colágeno
 Hidropsia fetal
 Longo intervalo interpartal
 Gestação com novo parceiro
 Doenças da tireoide
PRÉ-ECLÂMPSIA / ECLÂMPSIA
FATORES DE RISCO (*):
 Nuliparidade
 Gestação múltipla
 Doença Vascular hipertensiva 
 crônica 
 Diabetes mellitus
 Doenças renais crônicas
 Obesidade
 Gestação molar
 Pré-eclâmpsia em gestação anterior
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
Hipertensão: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em 
duas aferições espaçadas, pelo menos, 
por 4 horas.
Proteinúria: presença de 300 mg ou mais 
de proteína em urina de 24h / proteína 
(+1) ou mais em teste de fita ou relação 
proteinúria/creatinúria > 0,3.
CRITÉRIOS DE GRAvIDADE
PA ≥ 160 x 110 mmHg 
Proteinúria ≥ 2 g/24h ou 2+ (ou 3+) em 
amostra isolada de urina*
Oligúria < 25 ml/h ou < 400 ml/24h
Elevação da 
creatinina
≥ 1,3 mg/dl
Complicações 
respiratórias
Edema agudo de pulmão e 
cianose
Síndrome 
HELLP
Hemólise
Enzimas hepáticas elevadas 
Trombocitopenia
Iminência de 
Eclâmpsia
Distúrbios cerebrais
Distúrbios visuais/Dor 
epigástrica
Reflexos tendinosos profun-
dos exaltados
Complicações 
fetais
Restrição de crescimento/
oligoidramnia/alterações do 
Doppler*
*Leia no texto as divergências sobre o tema.
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Obstetrícia - Volume 2 16Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Casos leves = Expectante.
 Bioquímica; USG; Doppler; CTG; Perfil Biofísico Fetal; Não utilizar anti-hipertensivos.
Casos graves = Ativa.
 Avaliação materna e fetal; Anti-hipertensivo (hidralazina); Prevenção de convulsões 
(Sulfato de magnésio); Antecipação do parto.
Complicações: CIUR; DPP; Sd. HELLP; Rotura hepática; Prematuridade; Amaurose; 
Óbito fetal e/ou materno; AVC.
Via de Parto: definida na dependência das condições maternas e fetais.
SEGUIMENTO
Definição
Doença Hipertensiva Específica da Gravidez 
(DHEG) é um termo genérico que se refere à 
hipertensão que se desenvolve durante a se-
gunda metade da gravidez decorrente das 
alterações ocorridas na invasão trofoblástica. 
Assim, DHEG deve ser entendido como um 
termo amplo, que engloba condições distintas 
como pré-eclâmpsia, eclâmpsia etc.
Epidemiologia
Os distúrbios hipertensivos da gestação são 
a maior causa de morte materna no Brasil 
(cerca de 35% dos casos), principalmente 
em mulheres negras, estando associada a 
um índice de cesariana de 39%. Complicam 
cerca de 12 a 22% das gestações, enquanto 
a pré-eclâmpsia ocorre em cerca de 3 a 14% 
de todas as gestações. As formas leves re-
presentam 75% dos casos e cerca de 10% 
ocorrem antes da 34a semana de gestação.
Por representar a principal causa de morte 
materna no Brasil e ter tão alta prevalência, 
o tema é bastante cobrado nos concursos de 
residência, em qualquer região do país! Veja:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL SÃO JOSÉ DE JOINVILLE – 
HSJJ – SC
Qual a causa mais frequente de morte materna 
no Brasil?
a) Infecção.
b) Hemorragia.
c) Hipertensão.
d) Complicações pós-aborto.
e) Embolia por líquido amniótico.
 Questão direta... Resposta: letra C.
Fisiopatologia
Inicialmente, vamos estabelecer um pacto. 
Como obstetras, não vamos nos debruçar sobre 
a doença vascular hipertensiva crônica. Vamos 
nos concentrar no que cai mesmo nas provas 
de Obstetrícia: pré-eclâmpsia e eclâmpsia.
Pessoal, por que algumas gestantes desen-
volvem essa condição? Observe a explicação 
a partir de dois conceitos.
CONCEITO 1: na gravidez normal, a invasão 
trofoblástica nas arteríolas miometriais resul-
ta em alargamento do diâmetro destes vasos, 
com consequente redução da resistência 
vascular periférica (fenômeno de invasão 
trofoblástica). Este processo leva a uma que-
da da pressão arterial no segundo trimestre.
CONCEITO 2: se este fenômeno de invasão 
trofoblástica não ocorrer, não observaremos 
a queda fisiológica da pressão arterial.
CONCEITO 1 + 2: na ausência do fenômeno 
de invasão trofoblástica (ausência da 2a onda 
de invasão em torno de 16 a 20 semanas), o 
fluxo placentário ficará diminuído e observa-
remos isquemia placentária e lesão endo-
telial. É isto: lesão endotelial e isquemia 
placentária levarão a todas as alterações 
observadas na gestante com DHEG e suas 
diversas formas clínicas.
A lesão endotelial leva a um descontrole no 
equilíbrio da produção de agentes vasodilata-
dores, vasoconstritores e coa gulantes, o que 
provoca a maior sensibilidade endotelial a 
agentes vasopressores (hipertensão arterial) 
pelo aumento da produção de Tromboxane 
A2 (vasoconstritor), diminuição da produção 
de Prostaciclina (vasodilatador) e aumento 
da produção de endotelinas e agregação pla-
quetária. A produção de óxido nítrico (potente 
vasodilatador) normalmente está diminuída na 
pré-eclâmpsia, mas pode aumentar nas formas 
graves da doença em resposta à lesão endo-
telial já presente e pela presença dos fatores 
vasoconstrictores mencionados anteriormente.
(1) Ausência da 2ª onda de invasão tro-
foblástica → (2) Isquemia placentária → (3) 
Lesão endotelial → (4) Espasmo arteriolar 
placentário e sistêmico → (5) Aumento da 
permeabilidade vascular.
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Obstetrícia - Volume 2 17Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
REsulTAdO: temos agora uma gestante com hipertensão arterial, espasmo arteriolar pla-
centário e sistêmico, com consequente lesão de órgãos alvo, aumento da permeabilidade 
vascular pela lesão endotelial(favorecendo o aparecimento de edema) e ocorrência de 
eventos de coagulação intravascular.
Veja este quadro autoexplicativo:
Fatores de Risco
 
As teorias que tentam explicar a pré-eclâmp-
sia concluem que sua ocorrência está muito 
associada a:
• Exposição pela primeira vez às vilosidades 
coriônicas.
• Exposição a um excesso de vilosidades 
coriônicas, como na gestação gemelar ou 
mola hidatiforme.
• Doença vascular preexistente.
• Predisposição genética a desenvolver hi-
pertensão durante a gravidez.
Portanto, analisando estes dados, podemos 
já imaginar quais seriam os fatores de risco. 
Confira a seguir se o seu raciocínio foi correto!!
Resumindo...
 O distúrbio endotelial no controle do tônus 
vascular leva à hipertensão, a permeabilidade 
aumentada resulta em edema e proteinúria, 
e a expressão endotelial anormal de pró- 
-coagulantes leva à coagulopatia. As mesmas 
alterações causam isquemia em órgãos alvo 
como cérebro, fígado, rins e placenta.
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Obstetrícia - Volume 2 18Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
•  Primiparidade
•  Gestação múltipla
•  Doença vascular hipertensiva crônica 
•  Diabetes mellitus
•  Doenças renais crônicas
•  Obesidade
•  Gestação molar
•  Pré-eclâmpsia em gestação anterior
•  História familiar de DHEG
•  Extremos de vida reprodutivo (idade < 18 
anos e > 35-40 anos) 
•  Trombofilias e síndrome antifosfolipídeo
•  Raça negra
•  Doenças do colágeno
•  Hidropsia fetal
•  Longo intervalo interpartal
•  Troca de parceiro e nova gravidez
•  Doenças da tireoide 
FATORES DE RISCO PARA 
PRÉ-ECLÂMPSIA
Mas também existem fatores ditos de proteção:
•  Tabagismo
•  História de abortamento prévio
•  Placenta prévia
FATORES DE PROTEÇãO 
PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
Veja apenas como cai!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ
–AMP – PR 
Com relação à doença hipertensiva específica 
da gestação, são considerados fatores de 
risco, ExCETO: 
a) Multiparidade. 
b) Obesidade.
c) Gestação gemelar.
d) Trombofilias.
e) Isoimunização ao fator Rh.
 A primeira gestação é um fator de risco, a 
multiparidade não! A isoimunização ao fator 
Rh pode ter gerado dúvida, mas lembre-se 
de que essa doença causa hidro psia fetal 
e, por esta razão, aumenta o risco de pré- 
-eclâmpsia. Resposta: letra A.
Manifestações Clínicas
Vamos analisar isoladamente alguns dos 
achados da pré-eclâmpsia:
 RIM. Ocorre diminuição da perfusão re-
nal e consequente diminuição da filtração 
glomerular. Com isto, podemos observar o 
aparecimento de oligúria, elevação dos ní-
veis séricos de ureia, creatinina e ácido úrico, 
assim como diminuição da calciúria. Além 
disso, a lesão renal produzida pelo espasmo 
arteriolar sistêmico pode levar a quadros de 
insuficiência renal por necrose tubular aguda, 
geralmente reversível com o término da ges-
tação. A necrose cortical renal é um distúrbio 
irreversível, mas felizmente raro.
O que é importante saber neste momento: A 
lesão renal característica é a glomeruloen-
doteliose capilar, que antigamente se acre-
ditava ser patognomônica da pré-eclâmpsia. 
Ela leva à proteinúria não seletiva (proteinúria 
≥ 300 mg/24 horas), evento geralmente tardio 
no curso da doença.
Por isso, entenda o seguinte:
A ausência de proteinúria deve levar ao 
questionamento do diagnóstico de pré- 
-eclâmpsia, mas o seu aparecimento pode 
ser tardio, inclusive após o parto. Por isso, 
se estiver acompanhando uma paciente com 
suspeita de pré-eclâmpsia e não encontrar 
proteinúria, não desista!! Continue rastreando 
seu aparecimento. Sua ausência não descarta 
por completo seu diagnóstico. 
Resumindo...
 Diminuição da calciúria
 Proteinúria
 Elevação da ureia e creatinina
 Elevação do ácido úrico
 Diminuição da filtração glomerular
 Endoteliose glomerular capilar
 FÍGAdO. Em casos mais graves, observa-
-se comumente disfunção hepática com ele-
vação das transaminases e necrose periportal 
hemorrágica. Este quadro, quando associado 
à trombocitopenia e hemólise, recebe o nome 
de síndrome HELLP.
Estas lesões podem causar rotura hepática ou 
hematoma subcapsular. 
Então resumindo: se estiver diante de pa-
ciente com pré-eclâmpsia com quadro de 
dor em barra no quadrante superior direito 
do abdome (dor em barra de Chaussier), 
você pode ter certeza que o quadro é grave 
e que pode evoluir a qualquer momento para 
crises convulsivas.
 sIsTEMA sANGuÍNEO E COAGulA-
ÇÃO. Como ocorre vasoconstrição (aumento 
da pressão hidrostática) e lesão endotelial 
(aumento da permeabilidade vascular), ob-
servamos saída de líquido do leito vascular 
(edema) e consequente hemoconcentração, 
que é um achado muito frequente na pré- 
-eclâmpsia. Não há, entretanto, hipovolemia, 
pois o vasoespasmo diminui o leito vascular 
a ser preenchido.
As plaquetas se encontram em geral dimi-
nuídas por aumento da agregação e ativa-
ção plaquetária. É marcador de gravidade, 
devendo ser dosada de forma seriada. A 
anormalidade hematológica mais comum é 
a trombocitopenia decorrente da formação 
de microtrombos.
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Obstetrícia - Volume 2 19Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Os fatores de coagulação só se alteram signifi-
cativamente nos quadros graves, como síndro-
me HELLP. A hemólise microangiopática por 
lesão do endotélio também pode ser encontra-
da nos quadros graves e pode ser confirmada 
pela presença de elevação de LDH, elevação 
de bilirrubinas, esquizócitos no esfregaço de 
sangue periférico e reticulocitose.
Resumindo...
 Hemoconcentração
 Trombocitopenia
 CIVD
 Hemólise microangiopática
Diagnóstico e classificação
Vamos classificar a hipertensão presente na 
gestação de cinco formas distintas:
	Pré-eclâmpsia
	Eclâmpsia
	Pré-eclâmpsia sobreposta em hiperten-
são crônica (ou superajuntada)
	Hipertensão crônica
	Hipertensão gestacional
A pré-eclâmpsia, eclâmpsia e PE sobreposta 
são as clássicas formas de hipertensão na 
gestação que aparecem depois de 20 sema-
nas. Lembre-se do que falamos na fisiopato-
logia: a doença se inicia por causa da ausên-
cia de invasão trofoblástica que deveria ocor-
rer em torno de 16 a 20 semanas de gesta-
ção... Por isso, a clínica de hipertensão só 
começa a partir de 20 semanas! 
Você certamente conhece a tríade diagnóstica 
da pré-eclâmpsia:
P
R
O
T
E
I
N
Ú
R
I
A
E D E M A
H
I
P
E
R
T
E
N
S
ã
O
Observe que os pilares da doença são a PRO-
TEINÚRIA e HIPERTENsÃO. Edema hoje em 
dia não é mais um dos pilares fundamentais 
da doença...
Algumas considerações sobre as definições: 
• Hipertensão é a pressão arterial sistólica ≥ 
140 ou pressão diastólica ≥ 90 mmHg pelo 
5º ruído de Korotkoff com a paciente em 
repouso, sentada, aferida no braço direito, 
com o mesmo na altura do coração, e com 
duas medidas espaçadas por pelo menos 
4 horas, não devendo ser espaçadas por 
mais de 7 dias*.
• Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas; ≥ 1+ em 
amostra isolada de urina (geralmente tardia 
em relação à hipertensão), o que equivale 
a 30 mg/dl em amostra urinária única ou 
relação proteinúria/creatinúria em amostra 
urinária > 0,3.
• Edema foi abandonado como critério diag-
nóstico por ocorrer em grande número de 
gestantes normais.
• A pré-eclâmpsia pode ser classificada em 
leve e grave, de acordo com o surgimento de 
complicações, como alterações renais, hepá-
ticas, síndrome HELLP, crises convulsivas...
• Eclâmpsia é a presença de crises convul-
sivas tonicoclônicas não explicadas durante 
a gestação em mulher com pré-eclâmpsia. 
Podem aparecer antes (50% dos casos), 
durante o trabalho de parto (25%) ouno 
puerpério (25%).
• Iminência de eclâmpsia é a presença de 
alguns sinais e sintomas que precedem o apa-
recimento das crises convulsivas (ver adiante).
• Hipertensão gestacional (ou transitória) 
é a elevação da pressão arterial após 20 se-
manas de gestação que NÃO se acompanha 
de proteinúria patológica ou outros sinais 
de pré-eclâmpsia. Assim, como os demais 
tipos de hipertensão que se desenvolvem 
na gravidez, normaliza em até 12 semanas 
do puerpério. É, portanto, um diagnóstico 
de exclusão!!!
* Um aumento de 30 mmHg na pressão sistólica 
(PAS) ou de 15 mmHg na diastólica (PAD) em rela-
ção aos níveis pré-gravídicos já foi considerado 
patológico, mesmo na ausência de hipertensão. Hoje 
já não é mais utilizado, pois é esperada uma eleva-
ção da pressão arterial fisiológica no final do segun-
do trimestre. Entretanto, é recomendável prestar 
maior atenção a estas pacientes, especialmente se 
houver proteinúria aumentada e elevação do ácido 
úrico (> 6 mg/dl).
NÃO EsquEÇA:
A proteinúria é não seletiva e costu-
ma ser um achado tardio no curso 
da doença, pois depende do desenvolvimento 
de lesão histológica glomerular para se ma-
nifestar. Como exemplo, podemos citar que 
cerca de 20% das pacientes que apresentam 
eclâmpsia não desenvolvem proteinúria. Desta 
forma, raramente a proteinúria precede a hi-
pertensão. Ela tem como substrato anatomo-
patológico o acometimento dos glomérulos.
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Obstetrícia - Volume 2 20Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O American College of Obstetricians and 
Gynecologists, em 2013, publicou uma nova 
diretriz para diagnóstico de pré-eclâmpsia que 
inclui pacientes com novo quadro hipertensivo, 
mas sem proteinúria, desde que seja encon-
trado um dos seguintes achados:
• Trombocitopenia (< 100.000/mmm3).
• Alteração da função hepática (elevação de 
transaminases duas vezes o valor normal).
• Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl 
ou duplicação do valor normal, na ausência 
de outras doenças renais).
• Edema agudo de pulmão.
• Sintomas visuais ou cerebrais.
Para classificar o tipo de distúrbio hiperten-
sivo você deve se perguntar:
• A Hipertensão foi aferida antes ou depois 
de 20 semanas?
• A Hipertensão perdura por mais de 12 se-
manas pós-parto ou normaliza antes?
• A Proteinúria é maior que 300 mg em 24 
horas ou ≥ 1+ em amostra isolada?
Com estas três perguntas você já deve ser 
capaz de classificá-la. Preste bem atenção:
*Aqui nos referimos obviamente a pacientes que não apresentavam pro-
teinúria antes de 20 semanas. Caso já apresente proteinúria previamente 
(lesão renal hipertensiva prévia), o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobre-
posta depende de outros achados, como deterioração da função renal e 
hepática, elevação da proteinúria, presença de trombocitopenia...
O AluNO PERGuNTA...
Como devo classificar uma gestante que 
desenvolve hipertensão após 20 semanas, 
assintomática e sem proteinúria?
Uma vez que a paciente não é portadora de 
hipertensão arterial crônica e não há, neste 
momento, proteinúria patológica (maior ou 
igual a 300 mg/24 horas), ela deverá ser mo-
mentaneamente classificada como portadora 
de hipertensão gestacional.
Entenda: este diagnóstico só poderá ser con-
firmado após o término da gravidez, consta-
tando-se que não ocorreram complicações 
ou surgimento de outras manifes-
tações compatíveis com os de-
mais critérios de pré-eclâmpsia. A proteinú-
ria é sinal tardio no curso da pré-eclâmpsia 
e, desta forma, uma gestante classificada 
como portadora de hipertensão gestacional 
pode ser, a qualquer momento, reclassifica-
da como portadora de pré-eclâmpsia. 
Assim, estas gestantes deverão ser rigorosa-
mente monitoradas com exames laboratoriais 
e de imagem, visando detectar alterações 
relacionadas à pré-eclâmpsia ou HELLP.
Como diferenciar a pré-eclâmpsia da hiper-
tensão crônica?
Nas situações em que a dúvida persiste, pode-
mos recorrer a alguns parâmetros laboratoriais 
que se alteram caracteristicamente na pré-e-
clâmpsia e normalmente encontram-se normais 
na hipertensão crônica. O mais característico é 
a elevação do ácido úrico sérico em pacientes 
É importante lembrar que a hipertensão diag-
nosticada durante a gestação pode repre-
sentar, na verdade, uma hipertensão arterial 
crônica previamente não diagnosticada ou o 
início da doença hipertensiva, o que exige, 
portanto, seguimento após o parto de todas as 
mulheres com elevação dos níveis tensionais 
na gestação.
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Obstetrícia - Volume 2 21Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
com pré-eclâmpsia devido a uma diminuição de 
sua excreção (por reabsorção tubular aumen-
tada e clearance diminuído). Este parâmetro 
laboratorial se correlaciona com o prognóstico 
perinatal, sendo considerado nível aumentado 
aquele acima de 5.5 - 6 mg/dl. 
Além disso, a atividade de antitrombina III 
diminuída (< 70%) correlaciona-se com a en-
doteliose glomerular capilar, a hipocalciúria 
(< 100 mg em 24 horas) sugere pré-eclâmpsia, 
enquanto a calciúria > 100 mg fala a favor de 
hipertensão crônica.
 
Pré-eclâmpsia Hipertensão crônica
Idade Extremos > 35 anos
Paridade Primigesta Multigesta
Início da HA > 20 semanas Pode ser observada < 20 Semanas
HA no pós-parto Tende a desaparecer nas 
1as 6 semanas
Persiste
Fundoscopia Edema na retina / Espasmo 
arteriolar
Podem existir alterações crônicas 
arterioscleróticas
Proteinúria Aumentada Pode ser mínima ou aumentada
Ácido Úrico 1º a se elevar Normal
Calciúria < 100 mg/24 horas > 100 mg/24 horas
QUADRO DE CONCEITOS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA PRÉ-ECLÂMPSIA COM A 
HIPERTENSãO ARTERIAL CRÔNICA.
Quais são os sinais de gravidade da DHEG?
A presença de qualquer um dos sinais da tabe-
la indica gravidade do processo toxêmico e, 
consequentemente, risco de morte fetal e ma-
terna, o que nos obriga a uma conduta ativa.
* A PA deve ter duas medidas espaçadas por pelo menos 
4h e aferida com a paciente em repouso.
** Os valores de proteinúria grave podem variar, de acor-
do com a referência (≥ 2 ou 5 g/24h e de 2+/3+ na fita 
reagente). Os livros Williams Obstetrics 24ª edição e Re-
zende Obstetrícia 13ª edição não consideram a proteinú-
ria como critério de gravidade. 
*** Os livros Williams Obstetrics 24ª edição, Rezende 
Obstetrícia 13ª edição e Zugaib Obstetrícia 3ª edição não 
consideram o crescimento intrauterino restrito como crité-
rio de gravidade.
Obs.: Alguns autores também consideram a elevação do 
ácido úrico (> 6 mg/dl) como sinal de gravidade. 
PA* 
Proteinúria**
Oligúria 
Elevação da 
creatinina 
Complicações 
respiratórias 
síndrome 
HEllP 
 
Iminência de 
Eclâmpsia 
 
 
Repercussões 
fetais*** 
(Hemolisys, 
Elevated Liver, 
Low Platelets)
≥ 160 x 110 mmHg 
≥ 2 g/24h ou 3+ em amostra 
isolada de urina
< 25 ml/h ou < 400-500 
ml/24h
≥ 1,3 mg/dl
Edema agudo de pulmão e 
cianose
Hemólise (anemia hemolí-
tica microangiopática)
 Fragmentação eritrocitá-
ria (esquizócitos)
 Bilirrubina total ≥ 1,2 mg/dl  
(às custas de bilirrubina 
indireta)
 LDH > 600 UI/l
Enzimas hepáticas elevadas 
(TGO (AST)  ≥ 70 UI/l)
Trombocitopenia 
< 100.000/mm3 
distúrbios cerebrais: ce-
faleia frontoccipital, torpor e 
obnubilação. 
distúrbios visuais: turvação 
da visão, escotomas,diplopia 
e amaurose. 
dor epigástrica (dor em barra 
de Chaussier). 
Reflexos  tendinosos  pro-
fundos exaltados.
Crescimento intrauterino 
restrito 
Dentre os sinais de gravidade, você deve ter 
percebido uma entidade clínica bem específica: 
a síndrome HELLP (do inglês Hemolysis, Eleva-
ted Liver enzymes and Low Platelet count). Ela 
ocorre em cerca de 10% dos casos de pré-
-eclâmpsia ou eclâmpsia e se associa a aumen-
to da morbimortalidade materna e perinatal. Em 
cerca de 10% dos casos não ocorre proteinúria 
ou hipertensão. Sua etiologia é desconhecida e 
pode se manifestar antes ou após o parto. Ca-
racteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas 
associados à hemólise microangiopática, eleva-
ção das enzimas hepáticas e plaquetopenia. 
Como se manifesta clinicamente a síndro-
me HELLP?
As manifestações clínicas são variadas e im-
precisas. Geralmente ocorrem cefaleia, mal-
-estar, náuseas e vômitos, dor epigástrica e/ou 
no hipocôndrio direito, perda do apetite, esco-
tomas e elevação da pressão arterial. Pode 
complicar com rotura hepática nos casos que 
evoluem com consumo excessivo de plaquetas 
e disfunção hepática grave, culminando com 
coagulação intravascular disseminada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS 
COSTANTINO OTTAVIANO – RJ
Uma primigesta com 180 x 120 mmHg de 
pressão arterial, cefaleia, escotomas e altera-
ção de comportamento. Seu cartão de pré-
-natal mostra 10 consultas absolutamente 
normais até 7 dias atrás. Amenorreia de 32 
semanas comprovadas por ultrassonografia 
de 10 semanas. A história familiar consta com 
vários hipertensos. Qual é o diagnóstico da 
síndrome hipertensiva?
a) Pré-eclampsia leve.
b) Hipertensão gestacional.
c) Doença vascular crônica acompanhada de 
pré-eclampsia.
d) Pré-eclampsia grave.
e) Síndrome HELLP.
 É descrito quadro de primigesta com 32 
semanas apresentando aumento dos níveis 
tensionais acima de 160 x 110 mmHg e sinais 
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Obstetrícia - Volume 2 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
e sintomas de iminência de eclâmpsia (cefaleia 
e escotomas). Assim não há dúvidas: trata-se 
de pré-eclâmpsia grave. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO 
RIO GRANDE DO SUL – RS
São critérios diagnósticos na Síndrome de 
HELLP, ExCETO:
a) Plaquetas abaixo de 100.000/ml.
b) TGO > ou = 70 UI e DHL > ou = 600 UI.
c) Bilirrubinas > ou = 1,2 mg/dl e TGO > ou = 70.
d) DHL > ou = 600 e proteinúria > ou = 300 
mg/24h.
e) Esquizócitos em sangue periférico e TGO 
> ou = 70.
 A Síndrome HELLP caracteriza-se por: 
hemólise (esquizócitos no sangue periférico, 
LDH maior ou igual a 600, BT maior ou igual 
a 1,2), TGO maior ou igual a 70, plaquetas 
abaixo de 100.000. A proteinúria acima de 
300 mg/d é critério diagnóstico para pré-
-eclâmpsia, não faz parte dos critérios diag-
nósticos de HELLP. Resposta: letra D.
Tratamento
Revisões sistemáticas mostram que a terapia 
anti-hipertensiva não é eficaz em prolongar a 
gestação ou evitar o agravamento da doença 
e não melhora o peso fetal ao nascimento. 
Portanto, o uso de medicação anti-hipertensiva 
deve ser restrito aos casos em que os níveis 
tensionais são muito elevados (PA sistólica ≥ 
160 ou PA diastólica ≥ 110 mmHg), criando 
um risco de acidente vascular encefálico pelo 
pico hipertensivo. Medicar uma paciente com 
diagnóstico de pré-eclâmpsia leve é um erro 
grave e pode mascarar a elevação da pressão 
arterial, que é uma medida sensível da piora 
da doença.
Então, conclua o seguinte: casos leves não 
devem ser tratados com medicação anti-hiper-
tensiva (pois seu uso pode levar à diminuição 
acentuada da perfusão placentária) e os qua-
dros graves devem ser tratados apenas para 
estabilização materna pelo risco de vida ou para 
instituição da corticoterapia para aceleração 
da maturidade pulmonar fetal. Não deve ser 
utilizada para prolongar a gestação até o ter-
mo, pois os quadros de pré-eclâmpsia podem 
evoluir negativamente de forma muito rápida.
Mas qual é o nível de pressão ideal para a 
gestante com DHEG?
Se você decidir pelo uso de medicação, o ob-
jetivo final deve ser a manutenção dos níveis 
tensionais sistólicos entre 140 e 155 mmHg e 
diastólicos em torno de 90 a 100 mmHg, uma 
vez que níveis mais baixos podem piorar ain-
da mais a perfusão placentária já prejudicada 
pelo espasmo arteriolar.
CONCEITO:
Se na pré-eclâmpsia leve não fazemos anti-
-hipertensivos, na pré-eclâmpsia grave o uso 
de anti-hipertensivos tem por objetivo levar 
a pressão para níveis onde os mesmos já 
não são necessários, ou seja, níveis de pré-
-eclâmpsia leve (entre 140-155 e 90-100 
mmHg). Não devemos tentar normalizar a 
pressão arterial da paciente!
Qual é a medicação de escolha para con-
trole da hipertensão crônica na gestação?
• Metildopa 
 Medicação de escolha para tratamen-
to da hipertensão crônica durante a 
gestação e como medicamento de ma-
nutenção nos casos de pré-eclâmpsia 
onde se pretende prolongar a gestação 
temporariamente, como na prematurida-
de extrema. Não deve ser utilizada para 
controle da emergência hipertensiva.
Considerada segura na gestação (cate-
goria B). Dose de 250 mg oral duas vezes 
por dia até dose máxima de 4 g por dia. 
Seu uso a longo prazo se mostrou seguro 
para o feto. Entretanto, é considerado um 
anti-hipertensivo leve e, por isso, muitas 
mulheres necessitarão de outras medi-
cações para estabilização do quadro. 
Outras se sentem incomodadas por seu 
efeito sedativo. 
• Betabloqueadores 
 São, em geral, considerados seguros du-
rante a gestação, apesar de haver certa 
preocupação com o risco de restrição 
de crescimento quando utilizados no se-
gundo e terceiro trimestres da gestação, 
especialmente com atenolol (categoria D) 
e propranolol (categoria C no 1º trimestre 
e D no 2º e 3º trimestre), os quais devem 
ser evitados. Particularmente, o pindolol 
pode ser utilizado (inclusive como medi-
cação de escolha para alguns autores), 
na dose 10 a 30 mg/dia, em duas ou três 
tomadas, com incrementos de 5 a 10 mg.
• Antagonistas de cálcio
 A amlodipina seria uma terceira opção, 
na dose de 5 a 20 mg por dia por via oral. 
Verapamil também pode ser considerado. 
Iniciar com 80 mg/dia (dose máxima de 
240 mg/dia). Categoria C.
E para o controle da emergência hiperten-
siva?
Embora haja bastante discordância entre os 
manuais nacionais e internacionais em relação 
à medicação de primeira escolha, a hidralazina 
parece ser a mais aceita.
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Obstetrícia - Volume 2 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
HIDRALAZINA
Hidralazina: 05 mg IV de 20/20 minutos 
até atingir 90-100 mmHg de PAD e 140-155 
mmHg de PAS. Dose máxima de 20 mg.
Outras medicações utilizadas seriam: 
• Betabloqueadores (labetalol)
Medicamento de escolha pela literatura 
americana para tratamento agudo, na 
dose de 20 mg IV a cada 10 minutos, com 
aumentos graduais da dose, até a dose 
máxima cumulativa de 300 mg (por exem-
plo, 20, 40, 80, 80 e 80 mg). Apresenta 
efeito após cinco a dez minutos da infu-
são e duração de três a seis horas. Não 
está disponível no Brasil.
• Bloqueadores de canal de cálcio 
(nifedipina)Na dose de 10 mg a cada 30 minutos, 
com a desvantagem de levar a quedas 
bruscas dos níveis tensionais quando 
utilizado pela via sublingual, a qual deve 
ser evitada. Início após 10 a 20 minutos 
e duração de quatro a cinco horas. O uso 
concomitante com sulfato de magnésio 
deve ser evitado. Em contrapartida às 
demais referências, curiosamente o livro 
Rotinas em Obstetrícia (2011) recomen-
da a nifedipina como primeira escolha 
na pré-eclâmpsia grave. Fique atento às 
referências no edital. Categoria C.
• Nitroprussiato de sódio 
 Deve ser evitado na gestação, pelo risco de 
intoxicação fetal por cianeto, produto do seu 
metabolismo (este risco pode ser diminuído 
não o usando por mais de 4h). O uso é res-
trito aos casos não responsivos às outras 
opções. A dose inicial deve ser de 0,25 a 0,5 
mcg/kg/minutos por via endovenosa. Início 
de ação imediato e duração extremamente 
curta (minutos). Categoria C.
• diuréticos (não devem ser utilizados 
para controle pressórico)
Devem ser evitados, pois a gestante com 
pré-eclâmpsia apresenta uma contração do 
volume intravascular. Desta forma, o uso da 
medicação pode precipitar uma verdadeira 
hipovolemia e piorar a perfusão placentá-
ria. Os diuréticos só devem ser utilizados 
em casos de edema agudo de pulmão ou 
insuficiência cardíaca congestiva.
• Diazóxido
Quando a estabilização da pressão não 
puder ser alcançada com labetalol ou hi-
dralazina, diazóxido pode ser uma opção, 
o que, no entanto, é raramente necessá-
rio. Pode ser utilizado na dose de 30 mg 
IV. Categoria C.
Medicações de contraindicação absoluta:
• IECA
Totalmente contraindicados devido ao seu 
comprovado efeito nocivo ao feto, dentre 
eles oligodramnia, anomalias renais, insu-
ficiência renal neonatal, hipoplasia pulmo-
nar, retardo mental e morte (categoria C 
no primeiro trimestre / 2º e 3º trimestre: D).
Resumindo...
Você é clínico e foi chamado para controlar a 
hipertensão de uma gestante... Algumas dicas:
- Se crônica, a grande medicação é a metildo-
pa. Opções seriam o pindolol e os antago-
nistas do canal de cálcio.
- Se aguda, em crise, usar a hidralazina. Op-
ções seriam a nifedipina e o labetalol e, em 
última ocasião, o nitroprussiato.
- Não usar o IECA! Evite, ao máximo, os 
diuréticos, deixando-os para as urgências 
caracteristicamente hipervolêmicas...
PREvENÇãO E TRATAMENTO 
DAS CRISES CONvULSIvAS DA 
ECLÂMPSIA
Todo quadro grave ou que apresente crises 
convulsivas (eclâmpsia) deve ser abordado ime-
diatamente com medicações que previnam ou 
tratem as crises convulsivas, antes mesmo de 
se interromper a gestação, por pelo menos qua-
tro a seis horas. 
 
Além disso, sempre que houver sinais e sinto-
mas de iminência de crises convulsivas (imi-
nência de eclâmpsia), também está indicada 
a administração de medicação preventiva.
Mas o que seriam sinais e sintomas de imi-
nência de eclâmpsia?
(1) distúrbios cerebrais, como cefaleia (fron-
toccipital e pouco responsiva a anal-
gésicos), torpor e obnubilação; 
(2) distúrbios visuais como turvação da visão, 
escotomas, diplopia e amaurose; 
(3) dor epigástrica ou no quadrante superior direi-
to (dor em barra de Chaussier), causada por 
isquemia hepática ou distensão da cápsula 
do órgão devido a edema ou hemorragia;
(4) reflexos tendinosos profundos 
exaltados.
Vamos “amarrar” alguns conceitos até aqui 
com algumas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
CENTRO DE REABILITAÇÃO E 
READAPTAÇÃO – GO
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Obstetrícia - Volume 2 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Gestante de 36 semanas, chega para atendi-
mento de urgência em maternidade. Após ava-
liação, o obstetra lhe diagnosticou com Eclamp-
sia iminente. Qual, dentre os sintomas abaixo, 
não contribuiu para a caracterização da Eclamp-
sia como iminente?
a) Borramento visual. 
b) Cefaleia persistente. 
c) Crise hipertensiva.
d) Dor em hipocôndrio direito.
e) Epigastralgia.
 Sinais de iminência são alterações visuais, 
cerebrais, dor epigástrica ou em hipocôndrio 
direito e reflexos exaltados. A crise hiperten-
siva é um critério de gravidade, mas não de 
iminência de eclâmpsia. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – FJG – RJ
A pré-eclâmpsia é doença de suma importância 
em obstetrícia e se constitui em uma das prin-
cipais causas de morte materna e perinatal. 
Com relação ao tratamento do pico hipertensi-
vo na pré-eclâmpsia grave, o anti-hipertensivo 
de escolha é:
a) Nitroprussiato de sódio. c) Metildopa.
b) Hidralazina. d) Amlodipina.
 No tratamento agudo da crise hipertensiva 
na gravidez pode ser utilizado o labetalol, a 
nifedipina, e até mesmo o diazóxido e nitro-
prussiato de sódio (em casos refratários às 
demais medicações). Mas qual é a medicação 
de escolha pela maioria dos autores? HIDRA-
LAZINA! Na terapia de manutenção ou trata-
mento crônico da hipertensão na gravidez, a 
primeira escolha recai sobre a metildopa. Os 
inibidores da ECA (captopril®) são contraindi-
cados devido ao seu efeito nocivo ao feto. A 
resposta correta está na letra B.
 
A MEDICAÇÃO MAIS EFETIVA É O 
SULFATO DE MAGNÉSIO
É usado para prevenir ou controlar as convul-
sões. Pode-se optar por esquema intravenoso 
contínuo ou intramuscular intermitente. Veja:
 Os esquemas mais utilizados são:
 Pritchard (1955): dose de ataque com 4 
g IV (lento) associada a 10 g IM, seguida 
por dose de manutenção com 5 g IM a 
cada 4h (deve ser utilizado quando não 
se dispõe de bomba de infusão).
   Zuspan (1966): Dose de ataque de 4 g IV 
(lento) que deve ser infundida lentamente, 
seguida de 1 a 2 g/h também IV (solução 
a 50%) até 24 horas após o parto, em 
bomba de infusão.
 sibai (1984): Dose de ataque de 6 g IV 
(lento), seguida de dose de manutenção 
de 2-3 g por hora em bomba de infusão.
 Pierce: Dose de ataque de 4 a 6 g IV 
(lento), seguido de manutenção de 4 a 6 
g a cada 6 horas IV.
Aqui preste muita atenção! É frequente em 
concursos perguntas sobre os cuidados que 
devem ser tomados com as pacientes que 
utilizam sulfato de magnésio, pelo risco de 
intoxicação pelo magnésio (depressão mus-
cular, respiratória e parada cardíaca). 
 
Os parâmetros avaliados durante o uso do 
sulfato de magnésio são os seguintes:
• Magnesemia: Níveis séricos terapêuticos 
situam-se entre 4 a 7 mEq/L.
• Reflexos tendinosos profundos (especial-
mente o patelar): O seu desaparecimento 
(com níveis de 10 mEq/L) é sinal de intoxicação 
pelo magnésio. Antes, entre 5-10 mEq/L, já 
podem existir alterações eletrocardiográficas. 
• Respiração: A frequência respiratória deve 
ser maior que 12 irpm. O Ministério da Saú-
de (2012) e o Rezende Obstetrícia (2013) 
consideram que a frequência respiratória 
deve ser maior ou igual a 16 irpm. Níveis 
séricos de magnésio acima de 12 mEq/l es-
tão associados à parada respiratória.
• diurese: Uma diurese ≤ 25 ml/h indica um 
reajuste na dose do sulfato de magnésio 
para evitar a intoxicação pela medicação, 
uma vez que o rim é a sua principal via de 
eliminação. Se houver disfunção renal já 
estabelecida e a creatinina for maior que 
1,2 mg/dl, deve-se reduzir a dose de manu-
tenção pela metade, não havendo necessi-
dade deajuste na dose de ataque. 
 → Qualquer sinal de intoxicação indica ime-
diata suspensão da medicação e administra-
ção de gluconato de cálcio 1 g IV, infundido 
lentamente em cerca de 3-5 minutos.
Perceba: oligúria não é sinal de intoxicação, 
mas sim um sinal de alerta para o risco de 
retenção do magnésio e intoxicação.
Outros efeitos colaterais incluem rubor, 
sudorese intensa, sensação de calor (pro-
vavelmente por seu efeito vasodilatador), 
náuseas, vômitos, cefaleia, distúrbios vi-
suais e palpitações. Como pode atravessar 
livremente a placenta, pode levar à dimi-
nuição da frequência cardíaca basal e da 
variabilidade da frequência cardíaca fetal, 
porém sem significados clínicos relevantes.
O AluNO PERGuNTA...
A prevenção de crises (uso de sul-
fato de magnésio) deve ser feita só 
em gestantes com iminência de eclâmpsia 
ou quando a paciente tenha qualquer um dos 
critérios de gravidade? Por exemplo: pacien-
te com PA > ou = 160 x 110, assintomática, 
faço sulfato de magnésio até estabilizar ou 
só a hidralazina? 
A indicação do sulfato de magnésio deve ser 
bastante alargada, visto as devastadoras 
consequências das crises convulsivas no 
período gravídico-puerperal e baixa frequên-
cia de complicações relacionadas ao sulfato 
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Obstetrícia - Volume 2 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
de magnésio (embora graves). Desta forma, 
deve ser administrado no momento do diag-
nóstico de eclâmpsia, iminência de eclâmp-
sia ou pré-eclâmpsia grave e sempre no 
momento do parto destas pacientes mesmo 
que estejam assintomáticas, visto ser o pe-
ríodo periparto o de maior ocorrência das 
crises convulsivas.
Atenção às referências bibliográficas! Alguns 
autores só recomendam o sulfato de magnésio 
em pacientes com eclâmpsia ou sinais de 
iminência de eclâmpsia.
E agora, você é capaz de lembrar os crité-
rios mínimos para utilização de sulfato de 
magnésio? 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ
Nas gestantes com pré-eclâmpsia é conside-
rado tratamento e profilaxia das convulsões o 
uso de sulfato de magnésio. São considerados 
parâmetros clínicos de intoxicação:
a) Reflexo tendinoso, diurese, frequência car-
díaca.
b) Midríase e frequência respiratória.
c) Frequência cardíaca e tremor.
d) Reflexo tendinoso, diurese, frequência res-
piratória.
e) Tremor, rubor, diurese.
 Olhe como até as bancas se enganam! 
Em pacientes em uso de sulfato de mag-
nésio, devemos acompanhar a frequência 
respiratória, o reflexo patelar e a diurese. O 
desaparecimento dos reflexos tendinosos 
e a depressão respiratória são sinais de 
intoxicação pelo magnésio, mas a redução 
da diurese não! A oligúria predispõe à into-
xicação porque a sua excreção é renal. A 
banca manteve sua resposta letra D, mesmo 
estando conceitualmente errada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – RJ
Indica-se monitoramento dos níveis séricos 
do sulfato de magnésio quando se encontra:
a) Reflexo tendinoso hipoativo.
b) Diurese > 25 a 30 ml/h.
c) Disfunção renal.
d) Rubor facial.
 A toxicidade causada pelo sulfato de mag-
nésio é rara, porém é importante serem ob-
servados alguns parâmetros clínicos que, 
quando alterados, indicam a suspensão da 
mesma: reflexo tendinoso presente (embora 
hipoativo), diurese > 25 a 30 ml/h e frequên-
cia respiratória > 12 a 16 incursões/min. O 
monitoramento dos níveis séricos de magné-
sio é totalmente dispensável, estando indica-
do somente se houver disfunção renal e/ou 
ausência de reflexos tendinosos.
Resposta: letra C.
E que outros cuidados devo ter na aborda-
gem de uma paciente com crises convulsi-
vas eclâmpticas? A questão a seguir resu-
me tudo...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP 
SOCORRO – MG 
Primigesta de 16 anos chega à emergência da 
maternidade da Santa Casa de Alfenas apre-
sentando idade gestacional de 36 semanas, 
PA 170 x 110 mmHg, cefaleia e escotomas cin-
tilantes. FCF 144 bpm. Durante o exame físico, 
apresenta episódio convulsivo tônico-clônico 
generalizado. Indique a conduta imediata mais 
adequada a ser tomada. 
a) Cânula de Guedel, O2 por cateter, diazepam 
EV e cesárea imediata.
b) Acesso venoso, O2 por cateter, hidralazina 
EV e metildopa VO.
c) O2 por cateter, cânula de Guedel, sulfato de 
magnésio e rotina laboratorial.
d) Acesso venoso, sulfato de magnésio, hidra-
lazina e cesárea imediata.
 A paciente deve ser mantida em decúbito 
lateral esquerdo, com o dorso elevado e as 
barras laterais da maca elevadas para evitar 
quedas. Devemos assegurar a permeabilida-
de das vias aéreas, protegendo a língua com 
cânula de Guedel, administrar oxigênio (5-8 L/
min). É importante puncionar um acesso ve-
noso, instalar monitorização cardíaca, evitar a 
administração excessiva de líquidos, instalar 
sonda vesical de demora e colher amostras 
de sangue e urina para avaliação laborato-
rial. Após os cuidados iniciais no momento da 
convulsão, não se esqueça do sulfato de mag-
nésio, da hidralazina (omitida no gabarito) e a 
interrupção da gravidez deverá ocorrer após 
a estabilização do quadro materno por quatro 
a seis horas. Resposta: letra C.
Quando interromper a gestação?
A única forma de curar os distúrbios hiperten-
sivos na gestação é com a interrupção da 
gravidez. Esta é uma decisão que depende 
muito das condições maternas e fetais, da 
idade gestacional e da estrutura hospitalar. 
Para facilitar nas provas, tenha sempre em 
mente dois critérios:
Gravidade x Idade Gestacional
Casos Leves:
A conduta pode ser expectante até que o con-
cepto atinja o termo (37ª-40ª semana), desde 
que a vitalidade fetal e condições maternas per-
mitam. E para isso, as avaliações laboratoriais 
(função renal, hepática, avaliação de plaquetas...) 
e da vitalidade fetal (USG com avaliação do 
crescimento fetal, volume de líquido amniótico e 
doppler, cardiotocografia e perfil biofísico fetal) 
são mandatórias. Recomendam-se consultas de 
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Obstetrícia - Volume 2 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pré-natal com menores intervalos, com aferição 
da PA ambulatorialmente, restrição de cafeína, 
fumo, massas, doces, gorduras, frituras, refri-
gerantes, e quanto ao ganho ponderal que deve 
ser de, no máximo 500 g, por semana. Não há 
necessidade de restrição sódica. Recomenda-
ção de períodos de repouso no leito durante o 
dia e à noite, de preferência em decúbito lateral 
esquerdo. Não há vantagem em instituir o re-
pouso absoluto. 
Casos Graves:
Diante de um quadro grave, devemos consi-
derar a vida materna em risco imediato e não 
haverá dúvidas: a interrupção da gestação é 
o melhor tratamento. Isto é válido, portanto, 
para os casos de pré-eclâmpsia grave com 
disfunção de órgãos alvo (em que existam 
evidências de CIVD, sofrimento fetal, hema-
toma hepático, hipertensão de difícil controle), 
eclâmpsia, síndrome HELLP. 
Quando se tratam de casos graves com fetos 
prematuros, a conduta varia muito na literatura. 
Embora também dependa basicamente da 
idade gestacional e das condições maternas e 
fetais, pode-se tentar uma conduta conserva-
doracom estabilização materna, utilização de 
corticoides e posterior interrupção da gestação, 
em casos selecionados. A eclâmpsia parece 
ser sempre tratada melhor com a antecipação 
do parto em qualquer idade gestacional, para 
benefício materno. Em casos muito excepcio-
nais, de evolução extremamente favorável e 
com o feto muito prematuro, uma conduta con-
servadora, por período curto, poderia ser ad-
mitida. Gestações menores que 23 semanas 
com pré-eclâmpsia grave devem ser interrom-
pidas pelo péssimo prognóstico maternofetal.
Qual é a melhor via de parto?
O parto deve ser preferencialmente vaginal, 
desde que não haja outras contraindicações, 
como sofrimento fetal, cesariana anterior e 
colo desfavorável. Essa conduta vale mes-
mo para um quadro de eclâmpsia. Se houver 
condições maternas (colo favorável) e fetais 
(ausência de sofrimento fetal), vamos repetir: 
o ideal é o parto por via vaginal, após a esta-
bilização materna.
Em gestações anteriores a 30 semanas com 
colo desfavorável, deve-se preferir o parto 
cesáreo, pelo pequeno tamanho fetal. Se o 
feto tiver parâmetros desfavoráveis na CTG 
e no Doppler, também se opta pelo parto ce-
sáreo, já que este feto terá condições dimi-
nuídas de resistir a um parto vaginal. O pre-
paro do colo com prostaglandinas (misopros-
tol) em pacientes com cesariana anterior traz 
um risco maior de rotura uterina. Portanto, 
nestas situações com colos desfavoráveis, 
opta-se pela cesariana. 
Em fetos com menos de 1.500 g, a cesárea 
também é preferível. Se a gestação tem menos 
de 34 semanas, o uso de corticoides é indicado 
para acelerar a maturação pulmonar fetal. 
Observe a importância do sulfato de mag-
nésio nesta questão de 2015:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DO 
PARANÁ – PR
Multípara, 38 anos, 30 semanas gestacionais, 
com hipertensão há 15 anos, fazendo uso re-
gular de cloridrato de anlodipino 15 mg ao dia, 
dá entrada ao Pronto Atendimento com quei-
xas de cefaleia, mal-estar geral, escotomas vi-
suais, tontura e edema generalizado. PA = 200 
x 120 mmHg, edema +++/4, AU = 26 cm, BCF 
= 174 bpm, adinâmica, colo longo, posterior e 
impermeável. 
A conduta inicial será:
a) Indução do parto com misoprostol. 
b) Administrar hidralazina injetável. 
c) Administrar difenil-hidantoína EV.
d) Cesárea de imediato.
e) Administrar sulfato de magnésio.
 Veja que, apesar de a paciente apresentar 
níveis pressóricos elevados, a conduta imedia-
ta deve ser a profilaxia das crises convulsivas, 
por se tratar de quadro grave (iminência de 
eclâmpsia). Antes de pensar na diminuição dos 
níveis pressóricos ou interrupção da gravidez, 
você deve SEMPRE prevenir o aparecimento 
das crises convulsivas!!! Lembre-se: estabilizar 
a pressão arterial não previne a piora do qua-
dro ou o aparecimento das crises convulsivas!! 
Primeiro: SULFATO! Resposta: letra E.
NOTE BEM...
O tratamento padrão da pré-eclâmpsia grave e da eclâmpsia é a antecipação 
do parto. A grande pergunta é: Quando?
Em casos graves, não se deve tentar a es-
tabilização e condução da gestação até o 
termo, visto que qualquer quadro de pré-
-eclâmpsia pode se deteriorar repentina-
mente. A IG > 34 semanas, em geral, é 
utilizada pela maioria dos serviços como 
ponto de corte para a interrupção da gravi-
dez com pré-eclâmpsia grave, ou seja, não 
se discute a conduta em gestantes com 
diagnóstico realizado a partir de 34 sema-
nas. Com menos de 34 semanas, a condu-
ta é mais discutível, sendo a interrupção 
conduta de primeira linha e a conduta con-
servadora reservada para casos com esta-
bilização do quadro clínico após tratamento 
inicial. Se a conduta conservadora for indi-
cada, recomenda-se o uso de corticoterapia 
para maturação pulmonar fetal.
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Obstetrícia - Volume 2 27Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 abordaGem da síndrome HeLLp
Como se trata de um quadro grave, não há 
nenhuma diferença: o tratamento definitivo con-
siste na interrupção da gravidez. As mesmas 
recomendações apresentadas no tratamento 
das formas graves devem ser instituídas (terapia 
anti-hipertensiva e sulfato de magnésio). Aqui 
vale ressaltar que o sulfato de magnésio deve 
ser evitado por via intramuscular, pelo risco au-
mentado de hematoma nos casos de síndrome 
HELLP complicadas com distúrbios da coagu-
lação e trombocitopenia. O tratamento conser-
vador é conduta de exceção e que só deve ser 
aventado em casos de idade gestacional menor 
que 34 semanas, em que as condições mater-
nofetais estejam satisfatoriamente controladas 
e haja recursos intensivos para suporte materno 
e fetal. Mais uma vez, está recomendado a cor-
ticoterapia para maturação pulmonar fetal nos 
casos de conduta conservadora.
O uso de glicocorticoides para a mãe, em altas 
doses (dexametasona 10 a 12 mg IV, de 
12/12h, até 4 doses), na tentativa de aumentar 
os níveis plaquetários não é consensual. As-
sim, embora não haja comprovação inques-
O AluNO PERGuNTA...
Professores, e aquela história de 
aspirina e cálcio para prevenção 
da pré-eclâmpsia? Tem mesmo 
indicação? Quando devo fazer??
Embora não seja um consenso, as evidências 
da literatura parecem apontar que o uso de 
aspirina em doses baixas (60-150 mg ao dia) 
por pacientes de alto risco para pré-eclâmpsia 
seja benéfico. Nesse caso, ela seria iniciada 
até 16 semanas e mantida até o parto. Como 
alto risco, consideraríamos um passado obs-
tétrico revelando resultados adversos mater-
nos e perinatais (pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou 
síndrome HELLP em gestação anterior, perda 
fetal recorrente, vasculopatias ou síndrome 
antifosfolipídeo).
Aos que se posicionam a favor, o uso de cál-
cio também só parece ser adequado em pa-
cientes de alto risco e com baixa ingesta 
deste elemento. Neste caso, é sugerido que 
seja iniciado a partir da 12ª semana de gravi-
dez, na dose de 1 a 2 g por dia.
tionável de benefícios, alguns serviços preco-
nizam para todas as pacientes que apresen-
tam contagem de plaquetas < 100.000/mm3, 
que devem ser mantidos até os níveis de 
plaquetas atingirem 100.000/mm3 e LDH 
< 600 UI/L. A administração de corticoide, 
inclusive, é recomendada pelo Ministério da 
Saúde, em seu Manual Técnico “Gestação 
de Alto Risco” (2012).
Visando o tratamento dos distúrbios hematoló-
gicos, na presença de CID (20% dos casos de 
síndrome HELLP) administra-se plasma fresco 
congelado, crioprecipitado e plaquetas (esta 
somente com níveis inferiores a 50.000/mm3). 
Não se deve fazer bloqueio do nervo pudendo 
no parto normal e deve-se evitar a anestesia 
regional, principalmente com valores de plaque-
tas abaixo de 70.000/mm3, pelo risco de sangra-
mento, com hemorragias e hematoma espinhal.
Em geral, nas primeiras 24 a 48 horas de 
puerpério na síndrome HELLP há uma piora 
transitória do quadro clínico, devido ao con-
sumo de plaquetas e fatores de coagulação.
E a via de parto na síndrome HELLP? Ce-
sariana ou parto vaginal? 
A cesariana não é a via de parto exclusiva. O 
parto vaginal é preferível em gestantes em tra-
balho de parto ou com amniorrexe prematura 
e com feto em apresentação cefálica, indepen-
dente da idade gestacional. O parto pode ser 
induzido em mulheres com idade gestacional 
maior que 30-32 semanas com colo favorável. 
A cesariana está indicada em fetos menores 
do que 30 semanas com colo desfavorável, 
na presença de CIUR e oligoidramnia em fe-
tos menores que 32 semanas, assim como 
nas pacientes com diagnóstico ou suspeita de 
hematoma hepático, pelo maior risco de rotura 
durante o trabalho de parto. Acima de 34 se-
manas pode-se iniciar a indução, com ou sem 
maturação do colo, com prostaglandinas. 
O índice de hematoma na cesariana é alto 
(maior que 20%) devido aos distúrbios da 
coagulação, devendo-se deixar drenos sub-
cutâneos e subaponeuróticos,principalmente 
se os níveis de plaquetas estiverem menores 
que 50.000/mm3. Os drenos devem ser retira-
dos em 24 a 48h. 
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Obstetrícia - Volume 2 28Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Agora você, certamente, já deve ser capaz 
de resolver todas as questões de DHEG!!! 
Vamos fechar nosso capítulo com mais 
algumas questões:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP
Gestante hipertensa crônica, no terceiro 
trimestre de gestação, apresentou crise 
convulsiva há trinta minutos. Durante exame 
físico, apresentou PA = 150 x 100 mmHg, 
sem outras alterações. O diagnóstico COR-
RETO e a medicação indicada são, respec-
tivamente:
a) Eclâmpsia e sulfato de magnésio.
b) Epilepsia e benzodiazepínico.
c) Crise hipertensiva e hidralazina intravenosa.
d) Eclâmpsia e benzodiazepínico.
 Em toda paciente gestante, após 20 sema-
nas, com aumento da pressão arterial (maior 
ou igual a 140 x 90 mmHg) e que apresente 
crise convulsiva, devemos sempre suspeitar 
de eclâmpsia, cujo tratamento e prevenção 
de novas crises é realizado com sulfato de 
magnésio. Os benzodiazepínicos não são 
utilizados na gestação para tratamento de 
convulsões em pacientes hipertensas sem 
história de epilepsia. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
(ACESSO DIRETO 1) 
INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DO 
RIO GRANDE DO SUL – RS
Bruna, primigesta, 19 anos, 37 semanas de 
gestação, com dor abdominal e escotomas. 
Ao exame apresenta edema generalizado 
importante. Ta 170/110 mmHg. Dinâmica ute-
rina ausente. BCF de 152/min. Colo com 5 
cm de dilatação. Qual a conduta neste caso?
a) Anti-hipertensivo e cesária imediata.
b) Sulfato de magnésio, hidralazina intrave-
nosa e observar por 72 horas.
c) Internação clínica, início de terapia medi-
camentosa com alfametildopa e nifedipina.
d) Sulfato de magnésio, hidralazina intravenosa 
e indução do parto após estabilizar o quadro.
e) Sulfato de magnésio e cesária imediata.
 A paciente tem o quê? Pré-eclâmpsia 
grave com sinais de iminência de eclâmp-
sia, certo? É muito prematuro ou posso tirar 
logo o bebê? Pode! Já está com 37 sema-
nas. Então nossa primeira conduta vai ser 
a estabilização materna e profilaxia das cri-
ses convulsivas, seguida da interrupção da 
gravidez, a qual poderá ser realizada atra-
vés de parto vaginal, desde que as condi-
ções fetais permitam. Lembre-se: o parto na 
pré-eclâmpsia não tem que ser cesariana!!! 
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ
Chega à maternidade uma paciente de 21 
anos, no curso da 34ª semana de sua primeira 
gestação às 3:00 da manhã. Durante a noite, 
ela foi acordada por dor de cabeça de forte 
intensidade, náusea e dor epigástrica leve, que 
vem aumentando de intensidade. No momento 
do atendimento porta seu cartão de pré-natal 
e exames, que mostram uma gestação até o 
momento sem quaisquer sinais de problemas. 
Exame obstétrico evidencia batimentos car-
diofetais presentes, fundo uterino mede 31 cm 
e o tônus uterino encontra-se discretamente 
aumentado. Não há edema e a pressão arterial 
verificada é de 124x78 mmHg. Os primeiros 
exames laboratoriais da paciente mostram 
ausência de traços de proteínas na urina tipo 
1, plaquetas de 97.000/mm³, LDH 898 UI/L, 
TGO 121 UI/l e TGP 130UI/L. Em relação ao 
caso, é CORRETO afirmar que:
a) A nuliparidade da paciente é fator protetor 
para pré-eclâmpsia.
b) Síndrome HELLP é um diagnóstico alta-
mente improvável, visto que normalmente não 
se desenvolve de maneira súbita em paciente 
sem histórico de elevação pressórica durante 
a gestação.
c) Não há indicação de iniciar Sulfato de Mag-
nésio, mesmo na suspeita de pré-eclâmpsia, 
já que não há hipertensão no momento e esta 
medicação frequentemente leva a intoxicação.
d) Está indicado estabilizar a paciente, iniciar 
corticoterapia por 48h.
e) Estabilização da paciente, avaliação do bem 
estar fetal e interrupção da gestação.
 Questão clássica sobre pré-eclâmpsia gra-
ve complicada por síndrome HELLP. Trata- 
-se de uma gestante de 34 semanas, jovem, 
com relato de ter sido acordada por sinais e 
sintomas de iminência de eclâmpsia, apre-
sentando pressão arterial no momento do 
exame normal, mas com exames laboratoriais 
já demonstrando evidências de síndrome 
HELLP. Diante de tal quadro, deve-se sempre 
priorizar a estabilização clínica da paciente 
entre quatro a seis horas, bem como realizar 
avaliação do bem-estar fetal com ultrassono-
grafia e dopplerfluxometria e, como estamos 
diante de uma gestação acima de 34 sema-
nas, a interrupção da gestação é indiscutível. 
Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – RIO 
DE JANEIRO – RJ
Paciente de 16 anos, G1 P0, assintomática, sem 
comorbidades prévias, é atendida na 40ª semana 
de gestação com PA = 150 x 90mmHg. Ela possui 
rotina laboratorial da véspera, mostrando: hema-
tócrito = 36%, hemoglobina = 10,2g/dL, plaquetas 
= 150.000/mm³, creatinina = 0,8 m/dL, TGO = 12, 
TGP = 14, bilirrubina total = 0,6, LDH = 234 e 
proteinúria = 450 mg/24 horas. A dopplerflu-
xometria realizada no mesmo dia mostra feto 
único, cefálico, com peso estimado em 3.000 g 
(percentil 40), normodramnia, dopplerfluxometria 
normal. A melhor conduta para o caso descrito é:
a) Iniciar anti-hipertensivo oral.
b) Programar indução do parto.
c) Realizar cesariana de urgência.
d) Prescrever hidralazina e sulfato de mag-
nésio.
Obstetrícia - Volume 2 29Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 A questão descreve uma paciente com 40 
semanas de idade gestacional, apresentando 
aumento da pressão arterial com proteinúria 
de 24 horas de 450 mg/24horas. Nesse caso, 
o diagnóstico é pré-eclâmpsia (hipertensão + 
proteinúria maior ou igual 300 mg/24horas). 
Não há sinais de gravidade, a paciente está 
assintomática, a rotina laboratorial encon-
tra-se normal e a ultrassonografia assegura 
a vitabilidade fetal (Doppler normal, normo-
dramnia e crescimento fetal normal). Logo, 
a melhor conduta é a indução do parto vagi-
nal. Geralmente, indica-se a interrupção da 
gestação nas pacientes com pré-eclâmpsia, 
sem sinais de gravidade, com 39 semanas 
de gestação. Consequentemente, como a 
paciente está na 40ª semana, a interrupção 
está indicada. Por não apresentar contrain-
dicação ao parto vaginal e a ultrassonografia 
demonstrar boa vitalidade fetal, podemos 
seguir com a indução do parto vaginal. Não 
há sinais de gravidade que indiquem o uso 
de hidralazina e sulfato de magnésio, no mo-
mento. Resposta: letra B.
Obstetrícia - Volume 2 30Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Divergências na Literatura
Fique de olho!
Lembre-se de que quaLquer tema de GinecoLoGia e obstetrícia é cheio de diverGências na 
Literatura. Para ajudá-Lo a LocaLizar as diverGências, há um símboLo Para que você fique de 
 vivo! se não quiser se confundir, não se estresse. trazemos nesta seção as controvérsias 
da Literatura, mas no corPo da aPostiLa estão mencionadas as oPiniões mais aceitas.
sinais de Gravidade
Além das diferenças de nível de proteinú-
ria já mencionados acima, os critérios de 
gravidade de pré-eclâmpsia também va-
riam entre os autores:
• O livro rotinas em obstetríCia (2006) con-
sidera a PAD ≥ 105 como sinal de gravida-
de, e não ≥ 110 mmHg. A versão 2011 do 
mesmo livro utiliza o valor de 110 mmHg. 
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) não cita a elevação da 
creatinina e considera oligúria < 400 ml/24 
horas como critério de gravidade.
• O livro reZende obstetríCia 12ª edição (2013) 
cita a oligúria < 500 ml/24 horas como sinal 
de gravidade, e não < 400 ml/24 horas. Da 
mesma forma, este valor é citado pela edição 
do livro rotinas em obstetríCia2011 e pelo 
manuaL do ministério da saúde “Gestação de 
aLto risCo” (2012). Já a 13ª edição do re-
Zende obstetríCia (2016) considera apenas 
creatinina no soro > 1,1mg/dl como critério 
da gravidade, sem mencionar oligúria. 
• O livro HermóGenes obstetríCia básiCa 2ª 
edição (2007) cita a elevação do ácido 
úrico > 6,0 mg% como sinal de gravidade 
quando acompanhada de icterícia. A 3ª 
edição do mesmo livro (2015) menciona 
que o ácido úrico não é considerado cri-
tério de gravidade, mas que está associa-
do a complicações perinatais sem asso-
ciação com prognóstico adverso materno.
• O livro ZuGaib obstetríCia (2012) tam-
bém cita como valor clínico para diag-
nóstico de doença hipertensiva especí-
fica da gravidez grave o nível de 6 mg/
dl em gestante com valor anteriormente 
normal e sem uso de diurético. Já na 3ª 
edição do livro (2016) o autor afirma que 
o ácido úrico não é oficialmente consi-
derado um critério diagnóstico de pré-
-eclâmpsia, mas que o nível superior a 
6 mg/dl é altamente sugestivo da pre-
sença de pré-eclâmpsia. 
• O manuaL da soGimiG (2012) inclui o 
clearance de creatinina < 60 ml/min como 
critério de gravidade e usa a oligúria me-
nor ou igual a 500 ml em 24 horas. 
De forma geral, os autores não incluem o 
ácido úrico como critério de gravidade, 
mas a elevação da creatinina plasmática 
deve ser valorizada.
Critérios diaGnóstiCos: proteinúria
Segue um quadro de resumo sobre as diferenças no diagnóstico da proteinúria na pré-
-eclâmpsia, dentre os diversos autores:
lIVRO Proteinúria 24 horas Amostra isolada Proteinúria em fita
Rotinas em Obstetrícia (2006) Leve: ≥ 300 mg
Grave: ≥ 2 g
Leve: ≥ 0,3 mg/dl ou 
relação proteinúria/
creatinúria ≥ 0,5
Leve: ≥ +2
Rotinas em Obstetrícia (2011) Leve: ≥ 300 mg
Grave: ≥ 5 g
Leve: relação protei-
núria/creatinúria ≥ 0,3
Leve: ≥ +1
Hermógenes Obstetrícia 
Básica 3ª edição (2015)
Leve: ≥ 300 mg
Grave: > 5 g
Relação proteinúria/ 
creatinúria > 0,7
≥ +2
Rezende Obstetrícia 12ª 
edição (2013)
Leve: ≥ 300 mg
Grave: ≥ 5 g
Não cita Leve: ≥ +1
Grave: ≥ +3 em duas 
amostras com inter-
valo de 4 horas
Williams Obstetrics (2014) e  
Rezende Obstetrícia 16ª 
edição (2016)
Diagnóstico: > 300 mg
A proteinúria não é 
mais considerada um 
critério de gravidade
Relação proteinúria/ 
creatinúria > 0,3
≥ 1+ persistente
Ginecologia e Obstetrícia 
(SOGIMIG, 2012)
Leve: ≥ 300 mg
Grave: ≥ 2 g
Não cita Leve: ≥ 1+
Grave: Não cita
Zugaib Obstetrícia (2ª edição, 
2012 e 3ª edição, 2016)
Leve: ≥ 300 mg
Grave: ≥ 5 g
2012: Não cita
2016: 0,3
2012: ≥ 3+.
2016: > 1+.
Manual “Gestação de Alto 
Risco” (MS, 2012)
Grave: Proteinúria 
igual/maior que 2,0 g 
em 24 horas
Leve: ≥ 30 mg/dl
Grave: não citado
Grave: Proteinúria 
igual/maior 2+ em fita 
urinária
Portanto, não há consenso em relação aos níveis de proteinúria compatíveis com gravidade 
e em relação ao uso de pesquisa de proteinúria com fita.
Obstetrícia - Volume 2 31Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Divergências na Literatura
Fique de olho!
droGa para tratamento da Crise 
Hipertensiva
• O livro reZende obstetríCia 12ª edição 
(2013) menciona que o fármaco de esco-
lha é a hidralazina, mas que o labetalol e 
a nifedipina também podem ser utilizados. 
A 13ª edição (2016) menciona que podem 
ser utilizados a hidralazina intravenosa ou 
o nifedipino oral, enquanto nos casos não 
responsivos pode ser administrado o ni-
troprussiato de sódio. 
• O livro HermóGenes obstetríCia básiCa 3ª 
edição (2015) recomenda o tratamento 
inicial com hidralazina, associando a nife-
dipina caso necessário. O diazóxido seria 
uma opção caso o controle pressórico não 
fosse obtido com hidralazina e nifedipina. 
O labetalol seria uma opção, mas que não 
está disponível no Brasil.
• O livro GineCoLoGia e obstetríCia (soGi-
miG, 2007) recomenda a hidralazina, a 
nifedipina e o nitroprussiato de sódio 
como drogas de primeira, segunda e ter-
ceira escolha respectivamente. O soGi-
miG 2012 cita também o labetalol, mas 
reforça sua indisponibilidade no Brasil. 
• O livro rotinas em obstetríCia (2006 e 
2011) recomenda a nifedipina como pri-
meira escolha, e cita o uso da hidralazina, 
labetalol e nitroprussiato de sódio. Con-
traindica o uso de diazóxido, IECA e 
propranolol. 
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 
2012 e 3ª edição, 2016) recomenda a 
hidralazina como primeira escolha e o 
nitroprussiato de sódio como segunda 
linha. Contraindica o uso de nifedipina 
sublingual devido às repercussões ma-
ternas e fetais.
• O livro Williams Obstetrics (2014) reco-
menda a hidralazina, o labetalol e a nife-
dipina. O uso de nitroprussiato de sódio 
só deve ser aventado em caso de ausên-
cia de resposta aos outros anti-hiperten-
sivos mencionados. 
• O manuaL do ministério da saúde “Gesta-
ção de aLto risCo” (2012) recomenda a 
hidralazina venosa e a nifedipina oral, 
reservando o nitroprussiato para os casos 
de difícil controle ou para os casos em que 
há sinais de encefalopatia hipertensiva. 
Portanto, as literaturas nacional e inter-
nacional divergem em relação à droga de 
primeira escolha, mas a hidralazina pa-
rece ser a mais aceita.
droGa anti-Hipertensiva para tratamento 
da Hipertensão CrôniCa na GravideZ
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) recomenda o pindolol 
como droga de escolha, na dose 10 a 30 
mg/dia, em duas ou três tomadas, com 
incrementos de 5 a 10 mg. Cita a metil-
dopa como segunda e a amlodipina como 
terceira opção, na dose de 5 a 20 mg por 
dia, por via oral. 
• Todos os demais autores consultados 
recomendam a metildopa como droga de 
primeira escolha. 
Vamos pela maioria!
FrequênCia respiratória no aCompa-
nHamento de paCientes utiLiZando o 
suLFato de maGnésio
• O manuaL do ministério da saúde “Gesta-
ção de aLto risCo” (2012), o manuaL da 
FebrasGo (2011) e o livro reZende obste-
tríCia (12ª edição, 2013 e 13ª edição, 2016) 
recomendam a interrupção do uso do 
magnésio quando a frequência respirató-
ria estiver menor que 16 irpm. 
• O livro HermóGenes obstetríCia básiCa 3ª 
edição (2015) descreve que a dose do 
sulfato de magnésio só pode ser repetida 
se a frequência respiratória for superior 
a 12 incursões por minuto. 
• O livro GineCoLoGia e obstetríCia soGi-
miG (2007 e 2012) não recomenda um 
valor específico para avaliação da fre-
quência respiratória. 
• O livro rotinas em obstetríCia (Freitas 
2011) cita apenas a diurese e os reflexos 
tendinosos como critérios para o uso do 
sulfato de magnésio, sem mencionar a 
frequência respiratória. 
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) menciona que a nova 
dose só deve ser aplicada se a frequência 
respiratória estiver acima de 14 irpm. 
• O Williams Obstetrics (2014) recomenda 
a administração do sulfato de magnésio 
se não houver depressão respiratória, 
mas não menciona o valor da frequência 
respiratória. 
Veja que muitos autores ficam “em cima 
do muro” e não colocam um valor da fre-
quência respiratória para utilizar o sulfa-
to de magnésio e os que colocam não se 
entendem! Esta é mais uma controvérsia 
importante na Obstetrícia!
vaLores sériCos do maGnésio em 
paCientes utiLiZando suLFato de maGnésio
• Devido às divergências na literatura, se-
guimos a recomendação do livro Williams 
Obstetrics (2014). Este livro cita que os 
níveis terapêuticos devem se situar entre 
4 a 7 mEq/l, níveis de 10 mEq/l estão 
associados a perda do reflexo patelar e 
que em cerca de 12 mEq/L ocorre parada 
respiratória. 
Obstetrícia - Volume 2 32Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Divergências na Literatura
Fique de olho!
• O livro GineCoLoGia e obstetríCia (so-
GimiG, 2007) cita que o nível terapêuti-
co do magnésio é de 4 a 8 mEq/L, que 
alterações do ECG ocorremcom níveis 
entre 5 a 10 mEq/L e a perda dos refle-
xos patelares em 10 a 12, paralisia res-
piratória em 15 e parada cardíaca em 
níveis > 25 mEq/L. Já a versão 2012 cita 
o nível terapêutico entre 4 e 8, perda de 
reflexos entre 9 e 12, dificuldade respi-
ratória entre 15 e 17 e parada cardíaca 
entre 30 e 35 mg/dl. 
• O livro rotinas em obstetríCia (Freitas, 
2006 e 2011) cita os níveis de 4 a 7, 8 a 
10 e > 10 mEq/L para níveis terapêuticos, 
abolição do reflexo patelar e risco de pa-
rada respiratória, respectivamente. 
• O livro reZende obstetríCia (2013) não 
menciona os níveis de magnésio sérico 
considerados tóxicos. O autor menciona 
que a toxicidade causada pelo sulfato 
de magnésio é rara e que o monitora-
mento dos níveis séricos de magnésio 
é totalmente dispensável, estando indi-
cado somente se houver disfunção renal 
e/ou ausência de reflexos tendinosos. A 
13ª edição (2016) não menciona os ní-
veis tóxicos e não faz esta ressalva so-
bre o monitoramento dos níveis séricos 
de magnésio. 
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) cita que os níveis tera-
pêuticos se situam entre 4 e 7 mEq/L e 
que níveis entre 7 e 10 se associam a 
perda do reflexo patelar, níveis acima de 
15 à depressão respiratória e acima de 
30 mEq/L podem causar parada cardíaca. 
• Algumas referências internacionais utili-
zam outra unidade de medida: mg/dl. 
Perda do reflexo ocorre em nível de mag-
nésio entre 9.6 a 12.0 mg/dl, parada res-
piratória em 12.0 a 18.0 mg/dl, e parada 
cardíaca em 24 a 30 mg/dl. 
Que confusão! “Chupa essa manga”!!
 tratamento da pré-eCLâmpsia Leve
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) recomenda que em 
casos de pré-eclâmpsia leve, estando a 
vitalidade fetal preservada, aguarde-se 
até no máximo 40 semanas de idade 
gestacional, quando, então, preconiza a 
interrupção da gravidez, preferencialmen-
te por indução do parto. 
• O livro rotinas em obstetríCia (2006 e 
2011) recomenda a interrupção da gra-
videz com pré-eclâmpsia leve na 36ª 
semana de gravidez. 
• O manuaL da soGimiG (2012) indica o 
parto em idade gestacional maior ou igual 
a 40 semanas ou maior ou igual a 37 
quando houver índice de Bishop ≥ 6 ou 
peso fetal < percentil 10 ou alteração nos 
testes de vitalidade fetal. 
• O livro HermóGenes obstetríCia básiCa 3ª 
edição (2015) recomenda o parto no termo, 
sem ultrapassar 40 semanas de gestação. 
• O reZende obstetríCia 12ª edição (2013) 
recomenda que na pré-eclâmpsia leve a 
conduta deve ser conservadora 37 se-
manas, com posterior indução do parto. 
A 13ª edição mantém o momento de in-
terrupção da gestação, mas menciona 
que no parto de uma paciente com pré-
-eclâmpsia “opta-se pela operação cesa-
riana, embora convenha lembrar que a 
indução pode ter bom êxito mesmo com 
o colo desfavorável”. 
• O livro Williams Obstetrics (2014) suge-
re que, em gestações pré-termo, a con-
duta conservadora pode ser uma opção, 
visando minimizar os riscos associados 
à prematuridade. 
• O manuaL do ministério da saúde “Gesta-
ção de aLto risCo” (2012) recomenda a 
interrupção da gravidez na pré-eclâmpsia 
leve com 40 semanas, desde que não haja 
comprometimento maternofetal. 
Portanto, apesar da falta de consenso, 
parece que a tendência nos casos de 
pré-eclâmpsia leve seria a conduta ex-
pectante até o termo, quando estaria in-
dicada a interrupção da gravidez.
restrição sódiCa no tratamento da 
pré-eCLâmpsia
Recomendam a dieta hipossódica: 
• ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 e 3ª 
edição, 2016).
Não recomendam a restrição sódica: 
• rotinas em obstetríCia (2006 e 2011).
• reZende obstetríCia (12ª edição, 2013 e 
13ª edição, 2016).
• HermóGenes obstetríCia básiCa 3ª edição 
(2015).
• manuaL para ConCursos/teGo da 
soGimiG (2012).
• Williams Obstetrics (2014).
Portanto, a opinião da maioria parece ser 
não haver necessidade da restrição sódica.
tratamento da eCLâmpsia e pré-
-eCLâmpsia Grave
• O livro rotinas em obstetríCia (2006) re-
comenda a interrupção da gravidez sem-
pre que a idade gestacional for maior que 
32 semanas (eclâmpsia ou pré-eclâmpsia 
Obstetrícia - Volume 2 33Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Divergências na Literatura
Fique de olho!
grave), ou houver risco de vida materno 
e/ou fetal imediato. Já a edição 2011 cita 
a idade gestacional de 34 semanas. Os 
livros manuaL de GineCoLoGia e obstetrí-
Cia da soGimiG (2012) e manuaL para 
ConCursos/teGo da soGimiG (2007) 
usam esta mesma idade gestacional 
como ponto de corte, mas, em casos de 
eclâmpsia, recomendam a interrupção da 
gravidez em qualquer idade gestacional.
• O livro reZende obstetríCia 12ª edição 
(2013) recomenda a conduta expectante 
nos casos de pré-eclâmpsia grave entre 
24 e 34 semanas, caso seja possível a 
estabilização clínica da paciente. O parto 
está recomendado para todos os casos 
de pré-eclâmpsia grave com 34 semanas 
ou mais de gestação após os cuidados 
iniciais. Já nos casos de eclâmpsia, a 
conduta conservadora não é possível, 
estando recomendada a interrupção da 
gestação após a estabilização do quadro 
clínico por no mínimo 4 horas. Já na 13ª 
edição (2016), o autor afirma que nos 
casos de pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia 
está indicada a interrupção qualquer que 
seja a idade da gravidez e que o ACOG 
tem considerado a possibilidade do tra-
tamento conservador da pré-eclâmpsia 
entre 24 e 34 semanas. Também seria 
aceitável a interrupção da gestação 24 a 
48h da administração de corticoide em 
hospitais terciários. Sobre o parto, o autor 
afirma que “opta-se pela operação cesa-
riana, embora convenha lembrar que a 
indução pode ter bom êxito mesmo com 
o colo desfavorável”. 
• O livro ZuGaib obstetríCia (2ª edição, 2012 
e 3ª edição, 2016) recomenda o tratamen-
to conservador até 37 semanas nos ca-
sos de pré-eclâmpsia grave, desde que 
haja adequado controle clínico materno 
e fetal. Nos casos de eclâmpsia, reco-
menda a conduta conservadora até 34 
semanas quando as condições maternas 
e fetais permanecem estáveis após o 
episódio inicial. 
• O livro Williams Obstetrics (2014) reco-
menda a interrupção da gravidez em todo 
caso de pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia 
e cita a conduta conservadora apenas se 
houver melhora do quadro materno e fetal 
após a internação hospitalar. 
• O manuaL do ministério da saúde “Ges-
tação de aLto risCo” (2012) recomenda 
a interrupção nos casos graves a partir 
de 34 semanas e em qualquer idade ges-
tacional em pacientes com eclâmpsia. 
Parece que a interrupção da gestação 
é o procedimento mais seguro; em ca-
sos selecionados, a conduta conserva-
dora poderá ser uma opção, visando, 
basicamente, o amadurecimento pul-
monar fetal.
tratamento da síndrome HeLLp
• O livro rotinas em obstetríCia (2006 e 
2011) recomendam a interrupção da 
gravidez em todo caso de síndrome 
HELLP, independentemente da idade 
gestacional. 
• O livro reZende obstetríCia 12ª edição 
(2013) a interrupção a partir de 34 se-
manas e a corticoterapia por 24-48 
horas caso a idade gestacional esteja 
entre 24 e 34 semanas. Na 13ª edição 
(2016), o autor menciona que a condu-
ta é igual a da pré-eclâmpsia grave. 
• O livro HermóGenes obstetríCia básiCa 
3ª edição (2015) recomenda a interrup-
ção da gravidez em gestações com fetos 
viáveis, e que a conduta expectante de 
gestações muito prematuras pode ser 
feita em centros terciários. 
• O manuaL para ConCursos/teGo da 
soGimiG (2007) recomenda a conduta 
conservadora em idade gestacional me-
nor que 34 semanas, desde que as 
condições maternas e fetais permitam, 
visando à administração de curso de 
corticoterapia para amadurecimento 
pulmonar fetal, seguida da interrupção 
após 48 horas. A versão de 2012 do 
manuaL de GineCoLoGia e obstetríCia da 
soGimiG acrescenta a necessidade de 
interrupção