aula eletrocardiograma (gabrieldotta2009)

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Gabriel Dotta
 1 – Reconhecer o ECG normal;
 2 – Dilatação e hipertrofia de câmaras;
 3 – Alterações no ritmo cardíaco;
 4 – Vias normais de condução cardíaca;
 5 – Vias anormais de condução cardíaca;
 6 – Diagnosticar um infarto do miocárdio;
 7 – Anormalidades por outros fenômenos;
 8 – Método dos 11 passos;
 9 – Um pouco de prática.
 Como a corrente elétrica é gerada;
 Propagação desta corrente através dos átrios e 
ventrículos;
 A corrente produz padrões de ondas previsíveis;
 Detecção e registro das ondas pelo aparelho de 
ECG;
 O ECG “olha” o coração sob 12 perspectivas;
 Reconhecer e entender todas as linhas e ondas 
no ECG de 12 derivações.
 O ECG é um registro da atividade elétrica 
cardíaca.
 Células Marcapasso;
 Células de Condução Elétrica;
 Células Miocárdicas.
 1. Duração, medida em frações de segundo;
 2. Amplitude, medida em milivolts (mV);
 3. Configuração, refere-se à forma e aparência 
de uma onda.
 Despolarização Atrial
 Onda P
 Nodo Atrioventricular (AV)
 1. Feixe de His
 2. Ramos do Feixe
 3. Fibras de Purkinje
 1. Onda Q
 2. Onda R
 3. Onda R’
 4. Onda S
 Intervalo PR
 Segmento ST
 Intervalo QT
 Segmento ≠ Intervalo
1. Cada ciclo de contração e relaxamento 
cardíacos é iniciado pela despolarização 
espontânea do nodo sinusal. Este evento não é 
observado pelo ECG.
2. A onda P registra a despolarização de 
contração atriais. A primeira parte da onda P 
reflete a atividade do átrio direito; a segunda 
parte reflete a atividade do átrio esquerdo.
3. Há uma breve pausa quando a corrente elétrica 
alcança o nodo AV e o ECG torna-se silencioso.
4. A onda de despolarização espalha-se, então, ao 
longo do sistema da condução ventricular 
(feixe de His, ramos do feixe e fibras de 
Purkinje) e para dentro do miocárdio 
ventricular. 
5. A primeira parte dos ventrículos a ser 
despolarizada é o septo interventricular. 
6. A despolarização ventricular gera o complexo 
QRS.
7. A onda T registra a repolarização ventricular. A 
repolarização atrial não é vista.
8. Vários segmentos e intervalos descrevem o 
tempo entre esses eventos:
a. O intervalo PR mede o tempo do início da 
despolarização atrial ao início da despolarização 
ventricular.
b. O segmento ST registra o tempo do fim da 
despolarização ventricular ao início da repolarização 
ventricular.
c. O intervalo QT mede o tempo do início da 
despolarização ventricular ao fim da repolarização 
ventricular.
 O plano frontal
 V1 – 4.o EI à direita do esterno;
 V2 – 4.o EI à esquerda do esterno;
 V3 – entre V2 e V4;
 V4 – 5.o EI na linha hemiclavicular;
 V5 – entre V4 e V6;
 V6 – 5.o EI na linha axilar média.
 Posição anatômica 
do coração.
Derivações Grupo
V1, V2, V3, V4 Anterior
I, aVL, V5, V6 Lateral Esquerdo
II, III, aVF Inferior
aVR -
 Cada eletrodo de ECG registra apenas o fluxo médio
de corrente em qualquer dado momento.
 Você agora já sabe:
1. O caminho normal da ativação elétrica cardíaca 
e os nomes dos segmentos, ondas e intervalos 
que são gerados;
2. A orientações de todas as 12 derivações;
3. O simples conceito de que cada derivação 
registra o fluxo médio de corrente em qualquer 
dado momento.
 No plano frontal
 No plano horizontal
 Inclui o retardo na condução que ocorre no 
nodo AV;
 Dura 0,12 a 0,2 segundos. (3 a 5 mm).
 Ondas Q Septais
 O restante 
do miocárdio 
ventricular 
despolariza-se.
Plano Frontal>
 Plano Horizontal
 O Intervalo QRS
 Geralmente horizontal ou suavemente 
ascendente em todas as derivações.
 Altamente suscetível a todos os tipos de 
influências.
 A duração do intervalo QT é proporcional à 
freqüência cardíaca.
1. A onda P é pequena e geralmente positiva 
nas derivações laterais esquerdas e 
inferiores. É freqüentemente bifásica nas 
derivações III e V1. É geralmente mais 
positiva na derivação II e mais negativa na 
derivação aVR.
2. O complexo QRS é grande, e ondas R elevadas 
(deflexões positivas) são geralmente vistas na 
maior parte das derivações laterais esquerdas 
e inferiores. 
A progressão da onda R refere-se ao aumento 
seqüencial das ondas R à medida que se 
prossegue através das derivações precordiais 
de V1 a V5. 
Uma pequena onda Q inicial, representando a 
despolarização septal, pode freqüentemente 
ser vista em uma ou várias das derivações 
laterais esquerdas e, às vezes, nas derivações 
inferiores.
3. A onda T é variável, mas geralmente é 
positiva nas derivações com ondas R 
elevadas.
 Hipertrofia e Dilatação;
 Anormalidades de Ritmo;
 Anormalidades de Condução;
 Infarto do Miocárdio;
 Distúrbios de Eletrólitos, Efeitos de Drogas e 
Distúrbios Diversos.
1. O que acontece com uma onda no ECG quando um átrio 
se dilata ou um ventrículo se hipertrofia;
2. O significado de eixo elétrico e sua importância no 
diagnóstico de hipertrofia e dilatação;
3. Os critérios para o diagnóstico eletrocardiográfico de 
dilatação atrial direita e esquerda;
4. Os critérios para o diagnóstico eletrocardiográfico de 
hipertrofia ventricular direita e esquerda;
5. A importância de se reconhecer um padrão de tensão
excessiva no ECG de pacientes com hipertrofia 
ventricular severa;
6. A respeito dos casos de Mildred W. e Tom L., que 
testarão sua capacidade de reconhecer as mudanças no 
ECG nos casos de hipertrofia e dilatação.
 Hipertrofia – aumento da massa muscular, 
causada por sobrecarga de pressão.
 Dilatação – aumento de tamanho, provocada
por sobrecarga de volume.
 Doenças valvares: insuficiência aórtica
insuficiência mitral
 Aumento da duração;
 Aumento da amplitude;
 Deslocamento do eixo elétrico.
 A direção do vetor médio é chamada de eixo
elétrico médio. 
 Se o complexo QRS for positivo nas 
derívações I e aVF, o eixo QRS é normal.
 Se o complexo QRS nas derivações I ou aVF
não é predominantemente positivo, então o 
eixo QRS não se situa entre 0o e +90º e não é 
normal.
 Procurar a derivação em que QRS é mais 
bifásico.
1. O termo eixo refere-se à direção do vetor 
elétrico médio, representando a direção 
média do fluxo de corrente;
2. Para determinar o eixo, encontre a 
derivação na qual o complexo QRS é mais 
bifásica. O eixo deve situar-se em posição 
aproximadamente perpendicular ao eixo da 
derivação;
3. Uma rápida estimativa do eixo é feita
olhando-se I e aVF.
 Defina precisamente 
o eixo QRS.
 Homem, 65 a, HAS não-controlada (190/115 mmHg)
 Desvio de eixo para a esquerda.
 Severa estenose pulmonar ,HAP.
 Desvio de eixo para a direita.
 O que pode acontecer com uma onda no ECG 
com dilatação ou hipertrofia mesmo?
1. Aumentar em duração;
2. Aumentar em amplitude;
3. Pode haver desvio de eixo.
 Onda P (t<0,12 seg e A<2,5 mm)
 É diagnosticada pela presença de ondas P 
com amplitude maior de 2,5 mm nas 
derivações inferiores.
P pulmonale
 É diagnosticada pela porção terminal 
aumentada (pelo menos 0,04 s).
P mitrale
 Inspecione as derivações II e V1.
 Dilatação Atrial Direita:
1. “Amp” aumentada da 1.a porção da onda P;
2. Nenhuma alteração na duração;
3. Possível desvio de eixo para a D da onda P.
 Dilatação Atrial Esquerda:
1. “Amp” da 2.a porção (v1) deve estar abaixo 1mm;
2. A duração está aumentada (1 quadrado pequeno)
3. Não há desvio de eixo. AE é eletricamente dominante.
 Observar atentamente o complexo QRS em 
muitas derivações.
 HVD – derivações dos membros
 HVD– derivações precordiais
 Em V1, a onda R é maior do que a onda S.
 Em V6, a onda S é maior do que a onda R.
 HVE – derivações precordiais
1. A onda R em V5 ou V6 mais a onda S em V1 ou 
V2 ultrapassa 35mm.
2. A onda R em V5 ultrapassa 26mm.
3. A onda R em V6 ultrapassa 18mm.
4. A onda R em V6 é maior do que a amplitude da 
onda R em V5.
 HVE – derivações precordiais
1. A onda R em V5 ou V6
mais a onda S em V1 ou 
V2 ultrapassa 35mm.
2. A onda R em V5 
ultrapassa 26mm.
3. A onda R em V6 
ultrapassa 18mm.
4. A onda R em V6 é maior 
do que a amplitude da 
onda R em V5.
 HVE – derivações periféricas
1. A onda R em aVL é de mais de 13mm.
2. A onda R em aVF é de mais de 21mm.
3. A onda R em I é de mais de 14mm.
4. A onda R em I mais a amplitude da onda S em III 
é de mais de 25mm.
 HVE – derivações periféricas
1. A onda R em aVL é de 
mais de 13mm.
2. A onda R em aVF é de
mais de 21mm.
3. A onda R em I é de 
mais de 14mm.
4. A onda R em I mais a 
amplitude da onda S 
em III é de mais de 25mm.
 Geralmente os efeitos da HVE obscurecerão 
aqueles da HVD.
 Ex.: HVE em derivações precordiais com 
desvio de eixo para a direita em derivações 
periféricas
 Hipertrofia Ventricular Esquerda 
(estenose aórtica)
 Mundanças em segmento ST e onda T que às
vezes acompanham ventricular, são
chamadas de tensão.
 Depressão do segmento ST;
 Inversão da onda T. (assimétrica)
 A tensão geralmente indica grave hipertrofia
e pode até mesmo prenunciar o surgimento
de dilatação e insuficiência ventriculares.
 HVD
1. Desvio de eixo para a direita está presente com o 
eixo QRS passando dos +100o;
2. A onda R é maior do que a onda S em V1, enquanto 
que a onda S é maior do que a onda R em V6.
 HVE
1. A onda R em V5 ou V6 mais a onda S em V1 têm 
mais de 35mm;
2. A onda R em aVL tem mais de 13mm.
 ECG: sensibilidade 50% , especificidade 90%
1. O que é uma arritmia e o que ela faz (ou não 
faz) às pessoas;
2. Registros de ritmo, monitores de evento e 
Holter;
3. Determinar a freqüência cardíaca;
4. Os tipos básicos de arritmias;
5. Perguntar “As Quatro Questões” das 
arritmias;
6. Caso 3 e Caso 4
 Ritmo Sinusal Normal (60 a 100 bpm) regular;
 Arritmia refere-se a qualquer perturbação na 
freqüência, regularidade, local de origem ou 
condução do impulso elétrico cardíaco.
 Muitas passam despercebidas;
 Palpitações;
 Taquicardias;
 Tontura;
 Síncope;
 Angina (arritmias rápidas);
 Morte súbita;
 Obs.: paciente infartado.
H – Hipóxia
 I – Isquemia
S – estimulação Simpática
D – Drogas 
E – distúrbios Eletrolíticos
B – Bradicardia
S – Estiramento
 Longo traçado de uma única derivação
 “D II longa”
 Monitores Holter ou Ambulatorial;
 Monitores de Evento.
 - 5mm - 0,2 segundos
 - 1mm – 0,04 segundos
 5 quadrados grandes – 1 segundo
 Ciclo a cada 5 quadrados grandes – 60 bpm 
 Marcar duas ondas R;
 Contar quadrados grandes e dividir por 300;
 Contar quadrados pequenos e dividir por 
1500;
 75 bpm
 60 bpm
 150 bpm
1. Arritmias de origem sinusal;
2. Ritmos ectópicos;
3. Arritmias reentrantes;
4. Bloqueios de condução;
5. Síndromes de pré-excitação
 Taquicardia Sinusal e Bradicardia Sinusal
 O ritmo sinusal normal é ligeiramente 
irregular.
 Parada Sinusal – nodo sinusal pára de 
comandar.
 Assistolia – inatividade elétrica prolongada.
 Batimentos de Escape – batimentos de 
resgate originados fora do nodo sinusal.
 Células MP sinusais – 60 a 100 bpm
 Células MP atriais – 60 a 75 bpm
 Células MP juncionais (Ndo AV) – 40 a 60 bpm
 Células MP ventriculares – 30 a 45 bpm
Escape Juncional – é o mais comum
 Distúrbio de formação do impulso;
 São ritmos anormais que surgem em 
qualquer lugar que não seja o nodo sinusal;
 São ritmos sustentados, diferente dos 
batimentos de escape;
 Automaticidade
Aumentada.
 Distúrbio de 
transmissão 
do impulso;
 Alça de reentrada.
1. As ondas P estão presentes?
2. Os complexos QTS são estreitos (<0,12 s) 
ou largos (>0,12 s de duração)?
3. Qual é a relação entre as ondas P e os 
complexos QRS?
4. O ritmo é regular ou irregular?
1. Sim, as ondas P estão presentes.
2. Os complexos QRS são estreitos.
3. Há um onda P para cada complexo QRS.
4. O ritmo é essencialmente regular.
 Originam-se nos átrios ou no nodo AV.
 As arritmias atriais podem consistir de um 
único batimento (ectópicas) 
 ou uma alteração continuada de ritmo 
durando alguns segundos ou alguns anos 
(sustentadas).
 Batimentos Prematuros Atriais e Juncionais
 Origem nos átrios: batimentos atriais 
prematuros
 Origem no nodo AV: batimentos juncionais 
prematuros
T
R
P
R
S
OBS.: o complexo QRS é estreito (normal) em todas as arritmias supraventriculares.
 Pode ser distinguido de um batimento sinusal 
normal pelo contorno da onda P e pelo tempo
do batimento.
 Geralmente não há ondas P visíveis;
 Às vezes uma onda P retrógrada pode ser 
vista.
 Qual a diferença entre um BJP e BEJ?
Batimento de Escape JuncionalBatimento Juncional 
Prematuro
1. Taquicardia Supraventricular Paroxística 
(TSVP), às vezes chamada de taquicardia 
reentrante nodal AV;
2. Flutter atrial;
3. Fibrilação atrial;
4. Taquicardia atrial multifocal;
5. Taquicardia atrial paroxística (TAP), às 
vezes chamada de taquicardia atrial 
ectópica.
 Início repentino e término abrupto;
 Geralmente desencadeada por um batimento 
prematuro juncional ou atrial;
 Ritmo regular entre 150 a 250 bpm;
 Comandada por um circuito reentrante 
dentro do nodo AV;
 P retrógada “geralmente”
vista em II, III e V1.
 Pode ajudar a diagnosticar 
ou a interromper um episódio 
de TSVP;
 A estimulação vagal diminui 
a FC (parassimpático);
 Lentifica a condução através 
do nodo AV (interrompe 
circuito reentrante).
1. Ausculte!
2. Estenda o pescoço e rode a cabeça ligeiramen-
te para longe de você;
3. Palpe a artéria carótida no ângulo da mandí-
bula e pressione suavemente por 10 a 15 
segundos;
4. Nunca comprima as duas artérias simultanea-
mente;
5. Mantenha um registro de ritmo contínuo du-
rante o procedimento;
6. Tenha um equipamento de ressuscitação dispo-
nível (parada sinusal).
 Ritmo regular;
 Ondas P aparecem com um freqüência de 250 
a 350 bpm;
 Ondas de flutter, configuração em dente-de-
serra;
 Nem todos os impulsos atriais passam pelo 
nodo AV para formar complexos QRS;
 Bloqueios 2:1*, 3:1, 4:1;
 Massagem carotídea pode aumentar o grau 
de bloqueio facilitando a visualização.
 Atividade atrial caótica, podendo ultrapassar 
500 bpm;
 Circuito reentrante muda de maneira 
imprevisível;
 Linha basal plana ou ondulada;
 Freqüência irregularmente irregular (entre 120 
e 180 bpm);
 Ritmo Irregular, f de 100 a 200 bpm;
 Disparo randômico de vários focos atriais 
diferentes;
 Às vezes a f é de menos de 100 bpm 
(marcapasso atrial migratório);
 É necessário identificar pelo menos 3 
conformações de onda P diferentes.
 Ritmo regular com f de 100 a 200 bpm;
 Pode ser originado por:
 Automaticidade aumentada de um foco atrial 
ectópico (per. de aquecimento→RI→per. resfr.)
 Circuito reentrante dentro dos átrios (início 
abrupto com um batimento atrial prematuro)
 Como pode diferenciar uma TAP de uma 
TSVP?
 São distúrbios de ritmo que surgem abaixo 
do nodo AV.
 Contrações Ventriculares Prematuras (CVP)
 É a arritmia ventricular mais comum;
 Complexo QRS amplo e bizarro;
 CVPs isoladas são comuns em corações normais;
 Atenção à CVP isolada nocontexto de um IAM.
 Bigeminismo 1 sinusal : 1 cpv, Trigeminismo 2 
sinuais : 1 cpv.
 Em certas situações, as CVPs aumentam o 
risco de desencadear uma TV, FV e morte.
 Regras de Malignidade:
1. CVPs freqüentes;
2. Seqüências de CVPs consecutivas (3 ou +);
3. CVPs multiformes;
4. CVPs caindo sobre a onda T do batimento 
prévio (Fenômeno do “R sobre T”);
5. Qualquer CVP na vigência de um IAM.
 Uma seqüência de três ou mais CVPs 
consecutivas é chamada de TV.
 Freqüência entre 120 e 200 bpm
 A TV sustentada é uma emergência médica!
 É um evento pré-terminal;
 Altamente associada com morte súbita;
 O coração não gera débito cardíaco;
 O traçado pode tremular de modo 
espasmódico ou ondular suavemente.
 Ritmo benigno e regular, f de 50 a 100;
 Às vezes visto em um IAM;
 Foco de escape ventricular sobrepôs-se ao 
nodo SA. 
 Raramente é continuado;
 Não progride para fibrilação ventricular;
 Raramente requer tratamento.
 “Torção de pontos”
 Tipo de TV geralmente vista em pacientes com 
intervalo QT prolongado (+ de 40% do CC);
 Causas congênitas, eletrolíticas (hipocalcemia, 
hipomagnesemia e hipocalemia) ou durante 
IAM;
 Fármacos antiarrítmicos, tricíclicos, 
fenotiazinas, e alguns antifúngicos e anti-
histamínicos quando tomados com certos 
antibióticos (eritromicina e quinolonas).
 CVP caindo sobre a onda T alongada pode iniciar 
torsades de pointes.
 Arritmias ventriculares possuem prognóstico 
bem mais sombrio;
 Terapêuticas bastante diferentes;
 QRS largo – arrit. ventriculares;
 QRS estreito – arrit. supraventriculares 
(exceto quando há condução aberrante);
 BAP ocorre tão precocemente que as fibras 
de Purkinje ainda não tiveram chance de se 
repolarizarem totalmente.
 Um complexo QRS bizarro pode significar:
 Um batimento ventricular;
 Um batimento supraventricular conduzido de 
forma aberrante.
 Como diferenciá-los?
 Batimento isolado → onda P;
 Taquicardia → indícios clínicos e 
eletrocardiográficos.
1. Massagem carotídea pode interromper uma 
TSVP, e não possui nenhum efeito sobre 
uma TV;
2. Ondas A 
canhonadas
 TV
dissociação AV.
1. Dissociação AV no ECG – ondas P e 
complexos QRS;
2. Batimentos de fusão podem ser vistos 
apenas na TV;
3. Deflexão inicial do QRS:
1. TSVP com aberrância – freqüentemente na 
mesma direção;
2. TV – pode estar na direção oposta
BF
CVP
sinusal sinusal
 É um batimento supraventricular amplo, 
conduzido de forma aberrante, que ocorre 
após um complexo QRS que é precedido por 
uma longa pausa.
 Alta incidência na Fibrilação Atrial.
 Método diagnóstico invasivo e dispendioso;
 Indução da arritmia por eletrodos 
intracardíacos;
 Infusão de drogas para eleger a melhor 
terapia para o paciente;
 Ablação por cateter.
1. As ondas P estão presentes?
2. Os complexos QRS são estreitos ou amplos?
3. Qual é a relação entre as ondas P e os 
complexos QRS?
4. O ritmo é regular ou irregular?
(A) Fibrilação Atrial. 
(B) Taquicardia Ventricular. 
(C) Bradicardia Sinusal. 
(D) Fibrilação Ventricular. 
(E) Taquicardia Supraventricular Paroxística.
 O que é um bloqueio de condução;
 Os vários tipos de bloqueios de condução 
entre o nodo sinusal e o nodo AV, nos 
ventrículos e subdivisões dos ramos;
 Reconhecê-los no ECG;
 Por que marcapassos são usados;
 Caso 5.
 É qualquer obstrução das vias normais de 
condução elétrica do coração.
 Há 3 tipos:
 Bloqueio do nodo sinusal;
 Bloqueio AV;
 Bloqueio de ramo do feixe.
 São diagnosticados examinando-se a relação 
das ondas P com os complexos QRS.
 Há três tipos:
 Bloqueio AV de Primeiro Grau;
 Bloqueio AV de Segundo Grau;
 Bloqueio AV de Terceiro Grau.
 Retardo de condução ao nível do nodo AV ou 
feixe de His;
 O diagnóstico requer apenas que o 
intervalo PR seja maior do que 0,2 
segundos;
 Pode ser um sinal precoce de doença 
degenerativa do sistema de condução, 
manifestação de miocardite ou toxicidade de 
drogas;
 Por si só não requer tratamento.
 Nem todo o impulso atrial é capaz de passar 
através do nodo AV para dentro dos 
ventrículos;
 Há dois tipos:
 Bloqueio AV de 2.o grau Mobitz tipo I ou Bloqueio 
de Wenckebach
 Bloqueio AV de 2.o grau Mobitz tipo II
 Progressivo alargamento de cada intervalo 
PR sucessivo até que uma onda P não consiga 
ser conduzida através do nodo AV.
 A condução é um fenômeno do tipo tudo-ou-
nada;
 Razão de batimentos conduzidos para 
batimentos não-conduzidos é raramente 
constante;
 O diagnóstico requer a presença de um 
batimento não conduzido, sem progressivo 
alargamento do intervalo PR.
 Nenhum impulso atrial consegue atravessar e 
ativar os ventrículos (bloqueio cardíaco 
completo);
 Ritmo de escape (30 a 45 bpm);
 O diagnóstico requer a presença de 
dissociação AV na qual a f ventricular é 
mais lenta do que a f sinusal ou atrial.
 Rápida revisão 
da despolarização 
ventricular
 O complexo QRS alarga-se além dos 0,12 s;
 Inscrição de uma segunda onda R (R’) nas 
derivações V1 e V2
 Complexo RSR’ (orelhas de coelho);
 Ondas S profundas e tardias em ventrículo 
esquerdo (I, aVL, V5 e V6).
 Despolarização ventricular esquerda se 
encontra atrasada;
 QRS largo (t>0,12s);
 Ondas R largas no ápice ou entalhadas nas 
derivações sob o VE;
 Ondas S recíprocas nas D sob o VD;
 Pode haver desvio de eixo para a esquerda.
 Depressão do segmento ST e inversão da 
onda T;
 BRE – derivações precordiais esquerdas;
 BRD – derivações precordiais direitas.
Nota: devido ao fato do bloqueio de ramo afetar o tamanho e a aparência das
ondas R, os critérios de hipertrofia ventricular não podem ser usados na
presença de bloqueio de ramo.
 Bloqueio bifascicular – combinação de HAE ou 
HPE com BRD.
 Atraso de condução intraventricular não-
específico – somente QRS largo, sem outro 
critério;
 Bloqueio de Ramo Incompleto – QRS com 
características de bloqueio de ramo, porém 
com duração normal.
1. Há algum bloqueio AV?
2. Há algum bloqueio de ramo de feixe?
3. Há algum hemibloqueio?
1. O que acontece quando uma corrente 
elétrica é conduzida aos ventrículos mais 
rapidamente que o usual;
2. O que é uma via acessória;
3. Sobre Wolff-Parkinson-White e Lown-
Ganong-Levine;
4. Por que as vias acessórias predispõem a 
arritmias;
5. Caso 6.
 Corrente elétrica conduzida aos ventrículos 
mais rapidamente que o usual.
 Intervalo PR de menos de 0,12 segundos;
 Complexo QRS ampliado em mais de 0,1 s 
devido a ativação prematura;
 Onda delta.
 O intervalo PR está encurtado, durando 
menos de 0,12 segundos;
 O complexo QRS não está alargado;
 Não há onda delta.
 Taquiarritmias: TSVP e FA.
1. O que acontece ao ECG em um IM;
2. Como distinguir ondas Qn de Q de infarto;
3. Localizar um infarto pelo ECG;
4. A diferença entre infartos onda Q e Iñ-Q;
5. Como o ECG se altera durante uma angina;
6. Distinguir angina típica da de Prinzmetal;
7. O valor diagnóstico do teste de esforço;
8. Caso clínico.
 História e exame físico;
 Marcadores cardíacos;
 Eletrocardiograma.
1. Agudização da onda T seguido por inversão;
2. Elevação do segmento ST;
3. Aparição de novas ondas Q.
 Onda T (agudização – isquemia miocárdica)
 Atenção à SIMETRIA da onda T!
P
seud
on
orm
a
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o
 Elevação do segmento ST (lesão miocárdica)
OBS: SST 
persistente é 
indicativo de 
aneurisma
ventricular.
 Segmento ST 
elevado em 
corações 
normais?
 O Ponto J
J
 A diferençaentre a elevação do segmento ST 
para a elevação do Ponto J.
 Morte celular miocárdica irreversível.
• (A) DIII em p saudável. (B) o mesmo p 2 semanas após ter sofrido um infarto inferior.
III 16/06/08 III 30/06/08
 Zonas eletricamente inativas
 Aplica-se às ondas Q, ondas T e segmento ST.
 Pequenas ondas Q em derivações laterais, 
laterais altas e inferiores;
 Q patológica: ampla e profunda.
1. Duração de mais de 0,04 segundos.
2. Profundidade de pelo menos um-terço da 
altura da onda R no mesmo complexo QRS.
OBS: desconsiderar onda Q na
derivação aumentada direita (aVR).
1. Agudamente, a onda T torna-se pontiaguda 
e, então, inverte-se. 
As alterações na onda T refletem isquemia 
miocárdica. 
Se ocorre um infarto verdadeiro, a onda T 
permanece invertida por meses ou anos.
2. Agudamente, o segmento ST eleva-se e 
funde-se com a onda T.
A elevação do segmento ST reflete lesão 
miocárdica.
Se ocorre infarto, o segmento ST geralmen-
te retorna à linha basal em poucas horas.
3. Novas ondas Q aparecem dentro de horas 
ou dias. 
Elas significam infarto do miocárdio. 
Na maioria dos casos, elas persistem por 
toda a vida do paciente.
 Áreas mais comuns:
 OBS: 
ECG de 15 derivações
V7, V8, V9, V3R, V4R.
 Oclusão da CD ou seu ramo descendente.
 II, III e aVF (alterações recíprocas em 
derivações anteriores e laterais esquerdas).
 Oclusão da ACx
 I, aVL, V5 e V6 (alt. rec. nas derivações inf.).
 Oclusão da DA (V1 a V6);
 Oclusão de tronco da DA altera tbém I e aVL;
 Nem sempre associado com form. ondas Q;
 Perda da progressão da onda R
¤ IAM
¤ HVD
¤ colocação inadequada dos eletrodos 
 Oclusão de CD;
 Alt. recíprocas nas derivações anteriores;
 Procurar por depressões do ST e ondas R 
elevadas nas derivações anteriores (V1);
 CD irriga VD e zona inferior;
 Diferenciar de HVD ( há também desvio de 
eixo para a direita).
E
x
e
rc
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io
 1
E
x
e
rc
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 2
 Nem todos os infartos 
produzem ondas Q.
 Depressão do segmento ST ou inversão da 
onda T;
 Segmentos ST geralmente retornam à linha 
basal logo após o ataque ter terminado;
 Infarto não-onda Q: ST permanece por pelo 
menos 48h;
 Marcadores cardíacos elevam-se no infarto, e 
não na angina descomplicada.
 Associada com elevação do segmento ST;
 Não ligada ao exercício;
 Espasmo coronariano;
 SST – lesão transmural reversível;
 Não tem aparência arredondada;
 Retornam à linha basal após medicação 
antianginosa (p. ex. nitroglicerina).
A Elevação do Segmento ST
 Pode ser vista com um infarto transmural em 
evolução ou com angina de Prinzmetal.
A Depressão do Segmento ST
 Pode ser vista com angina típica ou com 
infarto não-onda Q.
 Condições cardíacas subjacentes:
 Síndrome de Wolff-Parkinson-White
 Bloqueio de ramo esquerdo
 Bloqueio de ramo direito
 Nestas condições, o diagnóstico de IM não 
pode ser feito confiavelmente pelo ECG.
1. O ECG pode ser alterado por uma ampla variedade 
de outros distúrbios cardíacos e não-cardíacos:
a. Distúrbios eletrolíticos;
b. Hipotermia;
c. Drogas;
d. Outros distúrbios cardíacos (pericardite, cardiomiopatia 
e miocardite);
e. Distúrbios pulmonares;
f. Enfermidade do SNC;
g. O coração do atleta;
2. Caso 8
 Hipercalemia
Qualquer alteração no ECG devido a hipercalemia justifica imediata atenção clínica!
 Hipocalemia
 Depressão do segmento ST;
 Achatamento da onda T;
 Aparecimento da onda U (não é diagnóstica).
 Distúrbios de Cálcio: alterações no intervalo QT;
 Hipocalcemia prolonga-o (Torsades de pointes);
 Hipercalcemia encurta-o.
1. Tudo se lentifica (int. PR, QRS e QT prol.);
2. Onda J ou onda de Osborne;
3. Arritmias (FA lenta);
4. Tremor muscular (artefato).
 Digitálicos
 Níveis terapêuticos (efeito digitálico)
 Níveis tóxicos (supressão do nodo AS, bloqueios 
de condução e/ou taquiarritmias)
 Quinidina, procainamida, disopiramida, amiodarona, 
dofetilide, tricíclicos, fenotiazinas, eritromicina, 
quinolonas e antifúngicos:
 Prolongam o intervalo QT.
 Pericardite
1. Alterações difusas em segmento ST (elevação) e 
onda T (inversão);
2. Inversão de onda T ocorre após os segmentos ST 
terem retornado à linha basal;
3. Não há formação de ondas Q.
 Pericardite
a) Derrame pericárdico
b) Derrames copiosos. Fenômeno de alternância 
elétrica.
 Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva
 HVE;
 Desvio de eixo para a esquerda;
 Ondas Q significativas lateralmente e, às vezes, 
inferiormente.
 Miocardite
 Processo inflamatório
difuso;
 Bloqueio de condução
(bloqueios de ramo e
hemibloqueios).
 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
 Enfisema de longa duração
 Baixa voltagem;
 Desvio do eixo para a direita;
 Perda da progressão da onda R;
 Cor pulmonale ( p pulmonale e HVD).
 Embolismo Pulmonar Agudo
1. HVD com tensão;
2. Bloqueio de ramo direito;
3. Padrão S1Q3 (ondas Q geralmente em DIII);
4. Arritmias. Taquicardia sinusal e FA.
 Hemorragia subaracnóidea, infarto cerebral;
 Inversão difusas de ondas T (profundas e 
amplas);
 Ondas U proeminentes;
 Bradicardia sinusal;
 Possivelmente devido a comprometimento 
do sistema nervoso autônomo.
1. Bradicardia sinusal em repouso;
2. Alterações inespecíficas do segmento ST e 
onda T;
3. HVE, às vezes, HVD;
4. Bloqueio incompleto do ramo direito;
5. Várias arritmias;
6. Boqueio AV de 1.o grau ou de Weckenbach.
1. Conheça seu paciente;
2. Leia eletrocardiogramas.