PROPEDEUTICA ABDOMINAL

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PROPEDEUTICA ABDOMINAL
Origem embriológica: 
Intestino anterior: dor em epigástrio (vias aéreas inferiores, 1° duodenal e esôfago) 
Intestino médio: dor em mesogástrio (intestino delgado, maior parte duodeno e c. ascendente) 
Intestino posterior: dos em hipogástrio (cólon transverso, descendente e reto)
	Por esses motivos embriológicos, muitas vezes crianças e idosos acabam dizendo que sentem dor de barriga quando apresentam um quadro de pneumonia
INSPEÇÃO GERAL DO ABDOME:
Pele: cicatrizes (formato e localização)/ estrias/ veias dilatadas / circulação colateral/erupções, lesões e fístulas
Cicatriz umbilical / hérnias: hérnias (umbilical, incisional)/ diastase de reto abdominal
Contorno do abdome Plano/ Escavado/ em avental/ globoso/ batráquio
Simetria do abdome
Visceromegalias?
Massas abdominais (pulsáteis?)
Peristalse visível?
Pulsação de aorta visível?
- Pele: avaliar quanto à umidade, elasticidade, turgor, espessura, integridade, temperatura. 
Exemplos de alterações: ​
Víbices abdominais (estrias abdominais): podem estar relacionadas a processos hepáticos crônicos ou ascites. Também podem estar presentes em obesos e mulheres após a gravidez. 
​Equimoses periumbilicais e nos flancos​: podem estar relacionadas a extravasamento de sangue retroperitoneal. ​
Eritemas localizados junto a edemas​: podem acompanhar inflamação ou infecção de parede abdominal.
Petéquias​: indicam distúrbios de coagulação e podem acompanhar icterícia em lesões hepatocíticas ou em processos obstrutivos de vias biliares. ​
CIRCULAÇÃO COLATERAL ​: se instala na vigência de processos abdominais que evoluem para uma hipertensão portal, como é o caso de cirrose hepática, ou hipertensão da veia cava, como é o caso de trombose de veia cava. (Usar a técnica dos dois dedos comprimindo a veia p/ ver direção do fluxo)
Cava superior - Obstrução da cava superior fluxo descendente (TU mediastino e pulmão, aneurisma de AO) 
Cava braquiocefálica (“esclavina”) - Obstrução do tronco braquicefálico fluxo ascendente (Tu mediastino/ mediastinte/TU pulmão/ aneurismas do tronco)
Cava Inferior - Obstrução da V. cava inferior fluxo ascendente (TU comprimindo cava inf/ trombose/ aderências)
Portal - obstrução da veia porta e de seus ramos intra-hepáticos centrífuga em relação ao umbigo “Cabeça de medusa ” (cirrose/ Tu abdominal comprimindo a porta)
- Simetria: a assimetria pode presumir uma obstrução intestinal de cólon (apesar da obstrução intestinal de delgado ser simétrica). 
- Forma: a forma normal é denominada como plana e simétrica. 
​Abdome globoso​: pode ocorrer devido a um acúmulo de líquido dentro da cavidade abdominal (ascite), a distensão de vísceras por acúmulo de gases (meteorismo) ou a um acúmulo de gordura na parede abdominal e cavidade abdominal (obesidade). 
​Abdome em avental ou pendular​: normalmente caracteriza um indivíduo que fez uma cirurgia bariátrica e o tecido gorduroso continuou no local, sendo necessário realização de cirurgia plástica para retirada desse tecido em excesso. ​
Abdome batráquio​: flacidez da parede abdominal fazendo com que a parede do abdome se projete para ambos os lados. 
Abdome escavado​: o abdome apresenta sua parede anterior deprimida, o que torna bastante visível e saliente os relevos dos rebordos costais, das cristas ilíacas e da sínfise púbica. É comum em indivíduos bastante emagrecidos, em caso de caquexia ou tumores malignos. 
- Cicatrizes importantes:
Movimentos respiratórios: pode observar os tipos respiratórios torácico, abdominal ou tóraco-abdominal e ainda os movimentos epigástricos (discretos e normais). 
Alterações: Em doenças de órgãos intra-abdominais os músculos torácicos podem ser utilizados mais intensamente nos movimentos respiratórios, havendo atenuação ou desaparecimento dos movimentos da musculatura abdominal. 
Na insuficiência cardíaca congestiva com grave insuficiência da valva tricúspide, pode se observar, no hipocôndrio direito, o pulso hepático. 
Em casos de cardiomegalia, o movimento epigástrico pode ser mais nítido. 
Pulsações da aorta: em caso de aneurisma da aorta abdominal, pode-se perceber movimentos nas regiões epigástrica e mesogástrica. 
Movimentos peristálticos: comum em pacientes com parede abdominal delgada e flácida ou que apresentam hérnias volumosas. 
Alterações: Em caso de obstrução de vísceras ocas, os movimentos peristálticos ocorrem de forma mais forte e mais freqüente (ex: obstrução antropilórica por tumor gástrico ou úlcera péptica crônica). 
​Abdome rígido + peristaltismo visível (Ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO
- AUSCULTA: Auscultar o abdome antes da percussão e palpação (manobras podem alterar ruídos intestinais)
Ruídos intestinais (peristalse)- ouvir por pelo menos 2-5 minutos
Borborigmos (borbulhamentos) - “roncar do estômago” com líquido
	Aumento: diarreia, fase inicial obstrução
Redução: íleo paralítico, peritonite
2. Sopros vasculares (focos na aorta/ a. renais/ a. ilíacas/ a. femorais) 
Oclusão vascular- arterioesclerose (sistólicos-diastólicos/ epigástrica e lateral ao reto abdominal) 
Estenose de A. renal 
Zumbido venoso 
S. De Cruveilhier-Baumgarten (circulação colateral + sopro + frêmito periumbilical) 
Atrito inflamação de superfície peritoneal de órgão (tumor hepático, pós-biópsia hepática, infarto esplênico)
Os ruídos hidroaéreos podem desaparecer em caso de abdome agudo inflamatório. 
Na fase inicial da apendicite tem ruídos hidroaéreos, mas, quando já evolui para peritonite, os ruídos desaparecem. 
Nas peritonites os sons desaparecem primeiro próximo à lesão e depois desaparecem no geral. 
Nas infecções intestinais com diarreia, é comum auscultar ruídos hidroaéreos aumentados. Isso também ocorre na fase inicial de obstruções, com um timbre metálico e mais agudo. 
BORBORIGMOS: quando os ruídos hidroaéreos são ouvidos sem o estetoscópio. Ocorre em pacientes portadores de aerofagia. 
SOPROS abdominais podem aparecer em situações em que ocorre interrupção do fluxo laminar de sangue. Isso ocorre em casos como aneurisma da aorta abdominal, presença de placas ateromatosas nas ilíacas, obstruções parciais das Aa. renais.
PERCUSSÃO
1- DELIMITAÇÃO DA MACICEZ HEPÁTICA: 
Percutir de cima para baixo na LHCD / Borda sup = som submaciço (~ 5o EIE) e Borda inf =palpação ou percussão 
Hepatimetria normal < 12 cm (lobo direito)
superestimada: macicez em base pulmonar direita
subestimada: presença de gás no cólon (timpanismo QSD)
OBS: Sinal da arranhadura hepática (ausculta) hepatimetria auscultando diferença de sons com estetoscópio e tampa de uma caneta no HCD
	CAUSAS DE HEPATOMEGALIA 
Alcoolismo, Esteatose hepática não alcoólica, Hepatite A , hepatite B, hepatite C, cirrose biliar primária colangite esclerosante Carcinoma hepatocelular, metástase de tumores Insuficiência cardíaca congestiva Leucemia, Síndrome de Reye Intolerância hereditária à frutosa, Doença por armazenamento de glicogênio, Amiloidose, sarcoidose.
2-EXAME DO BAÇO 
Espaço de Traube: 
Limite Superior- 6° EICE
Limite Inferior - rebordo costal
Limite Lateral - linha axilar anterior
Limite Medial- apêndice xifóide 
Percussão N: timpânico (Macicez sugere esplenomegalia)
	CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA 
1-Resposta imune devido à infecção, como na endocardite bacteriana subaguda ou na mononucleose) 
2- Aumento na destruição de eritrócitos (esferocitose hereditária ou talassemia maior) 
3-Doença mieloproliferativa 
4- Doença infiltrativa (sarcoidose, dç de Gaucher, amiloidose, alguns tipos de câncer) 
5- Linfoma 
6- Leucemia linfocítica crônica 
7- Aumento na pressão venosa (cirrose, esquistossomose, câncer de pâncreas e insuficiência cardíaca congestiva
3- PESQUISA DE ASCITE 
macicez móvel de decúbito 
sinal do piparote (com ou sem anteparo) 
semicírculos de skoda (concavidade para cima/ timpânico no centro e maciço ao redor)
“sinal da poça” (paciente de quatro/ percutir macicez no centro do abdome)
	HIPERTIMPANISMO ABDOMINALFlatulência, sub oclusão intestinal, oclusão intestinal 
MACICEZ ALTERADA ABDOMINAL 
Hipocôndrio direito: hepatomegalia 
Hipocôndrio esquerdo: esplenomegalia 
Epigástrica: aumento de lobo E hepático, TU gástrico,TU pancreático 
Pélvica: útero gravídico/ bexiga cheia/ TU de bexiga/ TU útero 
Flancos ou difusa: ascite 
Fossa íliaca: alças intestinais com fezes/ TU ovário
Existem 3 formas de se identificar uma ascite: ​
1.Piparote​: coloca-se a mão dividindo o abdome, de um lado você espalma a mão e do outro lado você dá um peteleco causando um estímulo de forma que esse estímulo mecânico propaga na água abdominal um reflexo que se sente na outra mão. 
2.Macicez móvel​: você pede para o paciente fazer decúbito lateral, a água dessa ascite escorre para um dos lados dos flancos e temos macicez móvel, um dos flancos fica timpânico e mais abaixo onde escorreu o líquido fica maciço. 
3.​Semicírculo de Skoda​: percussão do abdome, você vai definir o nível da água da ascite. 
Manobras semiológicas que remetem algumas doenças: 
- Percussão do fígado: quando percute o fígado e começa da percussão torácica até o hipocôndrio direito, quando chegar no fígado o som torna-se maciço. Abaixo do fígado torna-se som timpânico – isso é o Normal.
Sinal de Torres Homem:​ Dor à percussão do fígado: quadro de abscesso hepático ​
Sinal de Jobert: Som timpânico ao realizar a percussão do fígado, significa que tem ar entre o diafragma e o fígado: Pneumoperitônio 
Percussão da Loja Renal: 
Punho-percussão de Murphy​: percute a região lombar da costela até a fossa ilíaca, com os punhos fechados, estimulando a vibração da loja renal, e se tiver algum processo inflamatório da loja renal, o paciente relata dor. 
Sinal de Giordano: é a percussão com as mãos espalmadas, o objetivo é o mesmo nos dois. Se existe algum processo inflamatório da loja renal, uma pielonefrite, um cálculo, uma infecção urinária, o paciente têm dor, essa dor o paciente pula da cama, é uma dor extremamente importante.
VESÍCULA BILIAR: não é palpável, somente em casos de tumores de vias biliares. ​
Manobra de Chiray-Pavel: o paciente fica em decúbito lateral esquerdo a 45º. O médico palpa com a mão direita e em garra. 
​Ponto de Murphy​: ​localizado no cruzamento da última costela com a borda externa do músculo reto do abdome. ​
Sinal de Murphy: quando faz a palpação do ponto de murphy e o paciente corta a respiração em sinal de dor, remete a colecistite aguda - processo inflamatório da vesícula biliar (doenças inflamatórias abdominais) 
​Sinal de Courvousier​: vesícula grande e palpável, porém sem dor.
	Quando se está fazendo a manobra de Chiray e Pavel, você palpa a vesícula e ela está acompanhada de icterícia (pele e mucosas do paciente ictéricas), a vesícula vai estar extremamente aumentada, isso significa doença do colédoco (alguma coisa está obstruindo a passagem da bile no colédoco, fazendo com que essa vesícula se encha de forma que ela fique grande e palpável), é a ​Lei de Courvousier-Terrier.
PALPAÇÃO
Órgãos palpáveis: grande curvatura do estômago, antro, íleo terminal, ceco, cólon ascendente, descendente e transverso e sigmóide. 
Órgãos não palpáveis: bexiga vazia, apêndice cecal, vesícula biliar, flexuras do cólon, intestino delgado e baço.
Órgãos palpáveis em condições patológicas: Bexiga (desde que repleta), Apêndice cecal, Vesícula biliar, Flexuras do cólon, Delgado e Baço. 
Palpação de Fossa Ilíaca Direita: lembrar da descompressão brusca positiva, é quando você palpa o abdome, aprofunda a palpação e subitamente você retira a mão, se esse paciente tem dor, principalmente a retirada brusca da mão, significa que esse peritônio, seja o parietal ou visceral, está inflamado. Então você tem uma dor muito forte quando tira a mão do abdome. 
​Ponto de Mcburney: entre a crista ilíaca e a cicatriz umbilical, dividir em 3 porções, pegar as pegar as 2 primeiras porções. Utilizado para a pesquisa de apendicite aguda. ​
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca de determinada região abdominal (deve ser realizado em toda a região). Se for na fossa ilíaca direita, isso é Sinal de Blumberg positivo, te remetendo a um diagnóstico, por exemplo, de apendicite. 
Sinal de Rovsing: é quando palpa a fossa ilíaca esquerda de forma profunda e o paciente sente dor em fossa ilíaca direita, devido ao ar do cólon descendente faz o caminho inverso, distende o cólon ascendente e isso causa dor. Também te remete a um processo inflamatório da fossa ilíaca direita, exemplo a apendicite.
Palpação do Baço: ​
BAÇO: não é percutível e nem palpável normalmente. Se palpável, é percutível, mas se percutível, nem sempre é palpável. Seu pólo anterior está na linha axilar média e o posterior, próximo à coluna dorsal. Apresenta mobilidade respiratória e de DLD. 
​Como o baço cresce obliquamente, começa-se a palpação pela FOSSA ILÍACA DIREITA. 
O seu aumento é no sentido do seu maior eixo. ​
Ausculta do baço: o normal é não ter. ​
Percussão: paciente deve ficar em decúbito dorsal (e o médico à esquerda) ou DLD. ​
Está localizado aproximadamente no 9º EIC da linha axilar posterior. 
​O baço cresce em direção à linha axilar anterior. 
Posição de Schuster: o paciente fica em decúbito lateral direito, com os braços e pernas estendidas, onde tentamos palpar o baço, começando da fossa ilíaca direita até o hipocôndrio direito, isso define um espaço espleno-renal, onde doenças de abdome superior esquerdo podem ser evidenciadas. Isso é uma palpação bimanual. Pode se dizer que isso é a manobra de Mathie-Cardarelli 
Manobra de Mathie-Cardarelli: ​DLD (Shuster) e o médico a esquerda do paciente, de costas para sua cabeça, as mãos em garra.
PALPAÇÃO DO FÍGADO 
iniciar palpação da FID 
Manobra bimanual (Chauffard) ou Manobra em garra (Mathieu) 
Características do fígado a serem descritas: 
Tamanho (hepatimetria)
Borda (fina, romba, cortante)
Superfície (lisa x irregular)
Consistência (mole x endurecida)
Sensibilidade (doloroso?)
PALPAÇÃO DA AORTA
Normalmente não é acessível à palpação
Palpação na região superior do abdome (pinçar com as duas mãos) 
Pulsações Largura da Aorta (N= 2,5 cm de largura) 
Procurar aneurismas (massa pulsátil e indolor)
SISTEMA URINÁRIO 
Rim D pode ser pálpável- mais abaixo que rim E
Método de Guyon (bimanual em decúbito dorsal) 
Método de Israel (bimanual em DLE) 
método de Goelet (em pé com joelho D apoiado em uma cadeira em 90°) 
OBS: Percussão da loja renal (punho percussão lombar- PPL) 
Sinal do Giordano positivo (ou PPL positivo) sugere pielonefrite (dor intensa na percussão)
	MANOBRAS E SINAIS ESPECIAIS
Murphy dor no ponto cístico na insp (colecistite)
Blumberg (descompressão dolorosa (Blumberg) – irritação peritoneal
Rovsing descompressão dolorosa referida. Comprime QIE e sente dor em QID (apendicite)
Psoas levantar perna direita ou em DLE esticar perna direita (apendicite)
Obturador flexão e rotação interna coxa D (apendicite)
Jobert Timpanismo na percussão da loja hepática(ruptura de víscera oca) 
Diferenciar de Schilaidite: interposição de alça intestinal (s/ sinais de irritação peritoneal)
Giordano punho percussão lombar positiva (Pielonefrite)
Sinal de Torris Homini Dor a percussão de loja hepática (abscesso hepático)
Síndromes Abdominais Agudas
Formas de abdome agudo são: 
Perfurativo 
Inflamatório 
Hemorrágico 
Obstrutivo 
Vascular (isquêmico). 
	O perfurativo alguma coisa se rompeu, inflamatório tem alguma coisa inflamada, hemorrágico sangrou, obstrutivo tem alguma coisa obstruindo.
​
Inflamatório​: Mais comum. O abdome agudo inflamatório você precisa ter uma dor acompanhada de febre, essa dor se não identificada pode evoluir para casos graves, de choque ou sepse. É preciso ter o reconhecimento de qual órgão está sendo afetado. 
Características da dor: 
Início: ​início de doença recente (apendicite aguda) ou agudização de doença crônica (colecistite aguda por colelitíase ou diverticulite) 
Irradiação: ​nãodeve ser confundida com localização, a trajetória da dor é característica em muitas patologias
Tipo: cólica, contínua, pontada, queimação etc., pode mudar no curso da doença e orientar diagnóstica. Evolução: ​caráter progressivo na apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda e diverticulite aguda do sigmóide. Na maioria das doenças cirúrgicas a dor evolui para piora. 
Intensidade e duração:​nem sempre são proporcionais à gravidade, nem sugerem conduta cirúrgica. 
Fatores intensificadores/atenuantes: ​exacerbação com a movimentação e esforços. 
Sintomas associados: náuseas e vômitos, febre, alterações no hábito intestinal (constipação) na fase avançada. Diarréia secundáras a abscesso pélvico ( apendicite ou diverticulite complicada), sintomas urológicos ( disúria e polaciúria) 
 Apendicite Aguda​: 95% do diagnóstico é feito de forma clínica. 
Causa mais comum de abdome agudo inflamatório 
Entre 20-30 anos de idade 
Fisiopatologia: Obstrução do lúmen intestinal por fecalito processo inflamatório distensão (pega parte do peritônio visceral (dor referida em região periumbilical) comprime gerando isquemia (após 24h dor parietal localizada em FID) 
Dor em epigástrio, que irradia para a região periumbilical e evolui para fossa ilíaca direita. 
Melhora com a flexão da coxa, piora com a extensão do membro inferior e é progressiva, só tende a piorar (posição antálgica) 
O principal sintoma e mais comum é ANOREXIA. Paciente perde o apetite. 
A febre é bem comum, mas nem sempre está presente. (↓ no início ↑ no fim) 
Existe o Sinal de Blumberg e Rovsing que ajudam a diagnosticar apendicite. 
Alguns exames complementares que auxiliam: 
1. Hemograma com leucocitose com desvio a esquerda, que é um hemograma infeccioso; 
2. VHS alto, que é um sinal inflamatório inespecífico, mas geralmente dá alterado. 
Os sintomas diferentes de apendicite que pode aparecer são náuseas, vômitos, quadros urinários (a apendicite está próximo da bexiga, então o paciente refere sintomas urinários). 
Exames: 
tomografia de abdome (99% a 100%). - Padrão ouro (uso de contraste venoso)
Raio-x (muito usado para diagnóstico diferencial, possui achados indiretos)
USG: menos específica, primeiro exame na ausência de TC (70-90% do diagnóstico)
Complicações: Abscessos, flegmão, peritonite 
Exame físico do abdome na apendicite aguda: 
1. Inspeção: posição antálgica. 
2. Palpação: dor localizada na FID ou difusa em doença mais avançada, sinais de irritação peritoneal 
3. Sinal de Blumberg 
4. Sinal de Rovsing: dor na FID por compressão na FIE 
5. Sinal do obturador: dor hipogástrica provocada pela flexão da coxa e rotação interna do quadril (apêndice pélvico). 
6. Sinal iliopsoas: dor provocada pela extensão e abdução da coxa D , com o paciente deitado sobre seu lado E (apêndice retrocecal)
	O que temos saber de diagnóstico diferencial? Não é apêndice, pode ser alguma outra coisa que pode ter os mesmos sintomas? SIM. Toda vez que eu pensar em apêndice, tem que ficar em alerta que pode ter diagnóstico diferencial, são esses: cálculo impactado no ureter distal, invaginação intestinal (principalmente em crianças), prenhez ectópica, cisto ovariano roto, apendiculite (tem melhora da dor e não piora), psoíte e salpingite. Dor ovulatória, dor menstrual, cólica intestinal são diagnósticos diferenciais.
Pielonefrite Aguda​: 
Processo infeccioso do trato urinário superior , ITU que ascende para o rim e pelve renal 
Predisposição: obstrução do trato urinário (hipertrofia prostática, obstrução ureteral pelo útero gravídico, cálculos, neoplasias, malformações anatômicas) 
Muitas vezes com cistite precedente 
E. Coli em 75% dos casos
Principal clínica: dor na região dorsal do lado acometido, e vem acompanhado dos sintomas urinários, como disúria, polaciúria. 
A febre é uma coisa extremamente importante aqui, acompanhada de mal estar, sudorese, prostração, taquicardia e hipotensão arterial 
Sinal de Giordano ou punho-percussão positivo. 
Como faz o diagnóstico? 
	Mulher com disúria, polaciúria, e dor nas costas e febre. Faz o Giordano o paciente pula. Pronto, pielonefrite aguda. Complementar com cultura, para saber qual a bactéria, um exame de urina e ultrassom. Porque ultrassom? Para ver se tem algum cálculo associado, para saber se a infecção no rim não está complicando e virando um abscesso ou um flegmão, que são as pielonefrites complicadas
Cólica Renal​: Ureterolitíase: é um cálculo impactado no ureter. 
Lembrar que é diagnóstico diferencial da apendicite Um cálculo impactado no ureter direito lá no final, quase chegando na junção do ureter, da dor na fossa ilíaca direita. 
Nem sempre vai dar Blumberg positivo (assim com na apendicite) 
Giordano positivo. Então diferenciamos diagnóstico dessa forma. 
A grande importância aqui é a característica da dor que começa na região lombar, esquerdo ou direito dependendo da onde está a pedra, irradia para flanco, fossa ilíaca e na mulher grandes lábios e no homem testículos. 
É uma dor súbita, forte, principalmente a noite ou matinal, muitas vezes acompanhadas de náuseas e vômitos, pela intensidade da cólica. 
A clínica diferencial é que NÃO tem febre, se essa dor característica vier acompanhada de febre o seu raciocínio tem que ser remetido pielonefrite. 
Pode ter acompanhado Giordano e Murphy
Colecistite Aguda:​ processo inflamatório da vesícula biliar 
Sexo feminino, adultos e jovens 
Fisiopatologia: Cálculo impactado no ducto cístico + inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar
Sintomas: Dor em hipocôndrio direito, epigástrio ou dor em dorso direito 
Inicialmente é em cólica e a seguir contínua (inflamação). 
Empachamento, Náuseas, vômitos e febre 
Lemos Torres, Mathie, ou Chiray e Pavel, todas dolorosas, principalmente o sinal de Murphy positivo (dor a palpação do hipocôndrio direito, pela manobra de Chiray e Pavel). 
Estado geral: depende do processo inflamatório/infeccioso. 
Costuma estar preservado, boa hemodinâmicas e febre raramente superior a 38°C. 
Icterícia discreta em 20% dos pacientes 
Exame físico: 
1. Inspeção: posição antálgica ou discreta distensão. 
2. Palpação: hipersensibilidade no hipocôndrio direito. Em 25% dos doentes, é possível observar vesícula palpável e dolorosa. 
3. Sinal de Murphy —interrupção da inspiração profunda pela dor à palpação da região vesicular (ponto cístico).
4. Ausculta: RHA ↓ ou normais 
Diagnóstico por exames complementares: 
1. Laboratoriais: Alterações inespecíficas, ↑ de BT sem icterícia 
2. Raio-x, TC, USG (diagnóstico complementar)
3. Colangiopancreatografia por ressonância magnética 
Complicações: Empiema, Gangrena, Perfuração e/ou fístula íleo-biliar, Colecistite enfisematosa (clostridium em homem diabético). 
	Qual a diferença entre colecistite aguda e colelitíase? Colelitíase é presença de pedra na vesícula e só. Colecistite aguda é quando essa pedra dentro da vesícula inflama a vesícula toda e torna-se um quadro agudo. 
Coledocolitíase​: obstrução do colédoco por um cálculo 
Alguma pedra que estava na vesícula, decidiu sair e impactou no colédoco, obstruiu o colédoco. Isso causa as mesmas coisas da colecistite aguda, só que acompanhada de icterícia. 
A bilirrubina que aumenta é a conjugada, que já passou pelo fígado. 
O diagnóstico complementar é: 
USG 
2. Bilirrubina direta aumentada 
3. CPRE - padrão ouro (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica), que é uma endoscopia, que entra no estômago, olha pra papila de vater, cateteriza ela e injeta o contraste, se injetou o contraste vai desenhar o colédoco, e aí o colédoco vai ver umas manchas brancas, que falhou o preenchimento, aí o contraste não preenche essas falhas, isso é PEDRA. E nesse próprio exame pode abrir essa ampola de vater, ir com a pinça e tirar essas pedras para desobstruir. Então o CPRE serve tanto para diagnóstico e tratamento.
A colangioressonância também é um exame, com injeção de contraste,mas é só diagnóstica
Pancreatite Aguda​:
	Agora essa mesma pedra que impactou no canal do colédoco, se ela impacta na ampola de vater, o que acontece? Obstruir também o canal de virchow do pâncreas, e essa obstrução aguda faz com que ocorra um extravasamento de enzimas pancreática, fazendo um processo de pancreatite aguda. Outra causa de pancreatite aguda é o etilismo.
Principais causas: trauma, drogas, infecciosas, vasculares, pós CPRE, idiopática 
A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas. 
Sintomas: polimorfismo = erro de diagnóstico. 
Dor abdominal intensa, inicialmente epigástrica e irradiada para o dorso, em faixa ou para todo o abdome, além de náuseas e vômitos, acompanhada de parada de eliminação de gases e fezes. 
Qual é a característica da pancreatite aguda? É a dor em faixa. È a dor que pega todo abdômen superior, começa no epigástrio, irradia para ambos hipocôndrios e vai para dorso. 
É uma dor que pega todo abdômen superior. 
É uma dor extremamente forte, que vem acompanhada com principal sintoma que é vômito. 
O paciente com pancreatite aguda vomita muito e várias vezes. 
A pancreatite aguda em 25% das vezes são gravíssimas, e aí temos sinais de alerta, em casos extremamente avançados de pancreatite aguda, apresenta dois sinais: 
1. Sinal de Cullen​: significa equimose periumbilical. 
2. Sinal de Grey Turner​: significa equimoses em flancos esquerdo ou direito. 
São equimoses abdominais consequentes de um processo inflamatório do pâncreas e hemorrágicos (necro-hemorrágicos)
Qual o principal diagnóstico para pancreatite aguda? São dois: 
1. Exames laboratoriais: 
a. amilases​ (nível da amilase tem que estar 5x maior que o normal) + sensível 
b. lipases​ (nível tem que estar 3x maior que o normal). + específica
	As duas aumentam no mesmo tempo, só que a lipase perdura por mais tempo, fica positiva por mais tempo.
2.Tomografia: não só é diagnóstica, como é prognóstica, ela te fala que é pancreatite aguda, te dá o grau e ela fala qual é a chance desse paciente ir bem no tratamento. Achados da TC: heterogeneidade do parênquima, borramento da gordura peripancreática, coleções peripancreáticas.
 
Complicações pulmonares, IR, síndrome compartimental aguda, abscesso, ascite, necrose do pâncreas.
Escala de Baltasar: Estadiamento inicial da pancreatite aguda: Antes da alta: dor controlada e alimentação normal 
Exame físico: forma leve: 
1. Estado geral: regular, posição antálgica, sinais de desidratação e taquicardia. 
2. Inspeção: Abdome distendido. 
3. Palpação: doloroso difusamente à palpação profunda, especialmente no andar superior 
4. Ausculta: ruídos hidroaéreos diminuídos. 
Exame físico: forma grave: 
Inspeção: estado geral ruim, ansioso, taquicardíco, hipotenso, dispneico e desidratado. 
Abdome distendido. 
equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen) ou nos flancos (sinal de Grey Turner).
Palpação: Doloroso difusamente e com sinais de irritação peritoneal difusa. 
Ausculta: RHA reduzidos, ou abolidos 
Perfurativo:
	É quando tem perfuração de alguma alça ou algum elemento gasoso intra abdominal (alça, estômago), que pode levar a um quadro de uma dor abdominal extremamente importante. É obrigatório o reconhecimento do órgão afetado, entretanto, nem sempre é possível fazer isso no pré-operatório, você só faz diagnóstico intra-operatório.
O abdome perfurativo tem uma característica extremamente importante, a dor é muito súbita, é de uma fortíssima intensidade, tipo facada, de poucas horas de evolução e geralmente em todo abdômen. 
As vezes, nem sempre, vem acompanhado de febre. 
Evolui rapidamente para sepse. 
Sinais de sepse, hipotensão e choque estão frequentemente associados.
	Por exemplo, rompeu a bexiga, cai urina dentro da barriga, irrita facilmente e infecciona o peritônio. Rompeu o estômago, cai suco gástrico na cavidade abdominal, isso é altamente irritativo pro peritônio. Então o abdômen perfurativo causa a peritonite rápida, e aí os elementos que irritam o peritônio é fezes, sangue, bile e urina. Nessa ordem, o que mais irrita são as fezes, sangue, bile e urina.
A perfuração de vísceras ocas pode ocorrer devido a processos inflamatórios (úlceras pépticas, doenças inflamatórias intestinais), neoplásicos, infecciosos do aparelho digestivo (infecções por ​Salmonella tiphy, citomegalovírus, tuberculose intestinal, etc). Pode ainda ser decorrente da ingestão de corpos estranhos, traumatismos e iatrogenias 
O que pode perfurar são bexiga, apêndice gangrenado, úlceras gastroduodenais, divertículos, cólon, cisto de ovário, gravidez ectópica rota, etc. 
O que acontece nesse abdome agudo? A dor é muito intensa em todo abdômen, na palpação o paciente não permite que você palpe de tão forte a dor, o paciente faz um mecanismo de defesa, chamado defesa em tábua 
Abdômen extremamente duro e rígido, porque o peritônio já está muito inflamado, enrijecido e além disso o próprio paciente faz mecanismo de defesa. 
Vai ter Blumberg positivo, descompressão brusca em todo abdômen. 
O sinal de Jobert pode estar presente ou não 
Às vezes é possível palpar um plastrão, que é uma massa do omento, o omento tenta bloquear o local inflamado e na tentativa de bloquear o processo, cria-se um bolo de processo inflamatório de gordura, que é palpável. 
Geralmente pode ser acompanhado de uma respiração superficial e as vezes encontra o paciente com joelhos fletidos ou em posição fetal. Isso serve para diminuir a distensão do peritônio e diminuir a dor.
	ATENÇÃO: o abdômen agudo perfurativo você vai achar o pneumoperitônio. Isso significa ar dentro da cavidade abdominal, isso é cirurgia de urgência.
O raio-x que você pede para qualquer abdômen agudo são raio-x em três incidências: 
1. Radiografia de abdômen em pé 
2. Radiografia de abdômen deitado 
3. Raio-x de tórax com cúpula diafragmática. No raio-x de abdômen com cúpula diafragmática, você vai ver uma linha branca, que é o diafragma, e abaixo do diafragma um ar (o ar no raio-x é preto). Só do lado direito. No lado esquerdo existe estômago, e te confunde, é normal ter ar no estômago. Se você ver ar no hipocôndrio direito, abaixo do diafragma, isso é sinal de pneumoperitônio. Isso é abdômen agudo perfurativo, você deve levar esse paciente para sala de cirurgia imediatamente. 
Outros achados: 
Empilhamento de moedas (parece um monte de moedas uma do lado da outra, significa que o intestino delgado está parado, então forma-se líquidos e edema da parede intestinal).
Nível hidroaéreo, significa intestino paralisado.
O raio-x com cúpula diafragmática serve para ver pneumoperitônio. 
O raio-x deitado você vai ver mais facilmente o empilhamento de moedas e o edema de alça. 
E o nível hidroaéreo, pela força da gravidade, o líquido desce e o ar sobre, então você no raio-x em de abdome em pé. 
	Íleo paralítico: Empilhamento de moeda, edema de parede intestinal, nível hidroaéreo e ausência de gás no reto.
​Hemorrágico​: quando alguma coisa rompeu e sangrou. 
Cisto ovariano que rompeu, gravidez ectópica, trauma abdominal, lesões de vísceras sólidas. 
Aparece com uma forte dor de acordo com o órgão acometido, e o que diferencia dos outros abdomens é justamente o achado de choque hipovolêmico, que é a falta de sangue dentro do vaso. 
Choque hipovoIêmico: se vê pela palidez cutânea, taquicardia, hipotensão, sudorese, mal perfusão periférica, são alterações hemodinâmicas do doente. 
Sangrou e não tem sangue suficiente na circulação. 
Existe um diagnóstico, um exame muito bom, que é feito, muitas vezes, na sala de emergência, chamado FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma), isso significa que coloca o ultrassom nos quatro quadrantes e observa líquido dentro da cavidade abdominal. 
Nesses casos o tratamento dificilmente não vai ser cirúrgico, a não ser que o trauma for pequeno. 
Fatores comuns nos doentes com AAHE: maior que 50 anos, arteriosclerose e hipertensão arteriale coagulopatias 
​Obstrutivos​: alguma coisa impediu o trânsito gastrointestinal. 
É preciso achar o lugar da obstrução. 
Nesses quadros, acontece o choque neurogênico, paciente tem um mal estar muito importante (queda de pressão), palidez, sudorese, hipotensão. 
Alguns exemplos: 
1. Por torção: volvo sigmóide 
2. Por compressão: tumores (tumor de cólon que obstrui a passagem da luz das fezes) 
3. Por invaginação: intussuscepção intestinal (crianças) 
4. Por obstrução (PRINCIPAL): 
a. BRIDAS – aderência abdominais. (Alguma cirurgia foi feita no passado nesse paciente e violou para cavidade intestinal e essas alças intestinais se aderem entre elas e causam a obstrução.) 
b. Phito bezoar – comeu alguma coisa que tinha muita fibra e obstrui o intestino 
c. Trico bezoar – comeu cabelo 
d. Tumores 
e. Ascaris – lombrigas e verminoses 
f. Cálculo biliar – doença grave que o processo da vesícula biliar invade o duodeno e cria uma úlcera no qual o calculo grande para o trato intestinal e para na válvula ileocecal. 
No abdome obstrutivo a diferença é característica da dor, é um pouco diferente das outras.
Aqui a dor é mais cólica mesmo. Porque a intenção do intestino é vencer a obstrução então a peristalse do intestino tende a ser mais rigorosa, mais forte para tentar empurrar aquela obstrução para frente e aí essa peristalse rigorosa da a dor tipo cólica. 
O que chama atenção é que o abdômen do paciente vai estar distendido e hipertimpânico. 
O abdômen globoso, distendido, quando você percute parece um bumbo (muito ar). 
A descompressão brusca pode estar positiva. 
Geralmente no começo você escuta borborigmos (barulho de quando está com fome), mesmo sem esteto consegue escutar. 
Se esse intestino está com peristalsis muito fortes, com intuito de empurrar a obstrução pra frente, ele é tão rigoroso que o som se torna mais metalizado na ausculta, e se depois de muito tempo esse intestino for tentando desobstruir e não consegue, ele decide parar, cansa, não consegue vencer e aí torna-se ausente ou diminuído, que é a fase tardia (íleo adinâmico). 
Vai ter empilhamento de moedas no raio-x, edema de parede intestinal, nível hidroaéreo e ausência de gás no reto. 
Raio-x de volvo sigmóide: sigmóide torce no mesmo eixo, e ai dá uma coisa chamada volvo sigmóide.
Bexiga de palhaço. U invertido.
Tumor de cólon: Enema opaco
Intussuscepção intestinal
​Vascular (isquêmico)​: 
Etiologia: Oclusiva ou não oclusiva 
➔ Oclusiva: Embolias e trombose aguda 
➔ Não oclusivas: secundária a diminuição do débito cardíaco 
Outras causas: choque de origem medular ou traumático, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia, espasmos das artérias distais associado ao abuso de cocaína, intoxicação por ergot, emprego de vasopressores durante o tratamento de choque, etc 
Paradoxalmente, estados de relativa hipertensão aguda, como pós-operatórios de correção de coarctação aórtica, apresentam chances de necrose intestinal 
A principal causa é por Embolia da artéria mesentérica superior por: 
➔ Maior diâmetro que a AMI 
➔ Emergência oblíqua da AMS sobre a aorta 
➔ Relação com a inflamação de órgãos que drenam para a veia porta (apendicite/diverticulite)
	Vascular: por exemplo um diagnóstico de abdome agudo diferencial, é o aneurisma de aorta abdominal, ele é vascular, mas não causa isquemia, ele dá uma dor intensa, mas é uma doença do retroperitônio, na aorta, é vascular e não é abdominal.
O isquêmico é o que causa a falta de fluxo sanguíneo nos órgãos abdominais, tipo infarto (interrompe o fluxo no miocárdio), aqui é a mesma coisa, só que é no intestino, chamada trombose mesentérica. 
É um abdome agudo vascular isquêmico. É uma dor extremamente intensa, igual infarto, dor de isquemia, que está faltando sangue, de rápida evolução em todo abdômen. 
Geralmente os pacientes são cardiopatas, tem antecedentes em fibrilação atrial (o que manda o trombo até o tronco celíaco e a mesentérica). 
O que chama atenção é que o paciente tem uma dor muito forte, só que quando você vai palpar, o abdômen não tem tantos sinais irritação peritoneal. 
É um abdômen que às vezes você palpa e o paciente nem fala que tem dor. 
A dor é muito forte, súbita, só que o exame físico é pobre, não vê muitas alterações. 
Tem antecendentes muito importantes de aterosclerose e cardiopatias e você rapidamente identifica os sinais de choque. 
O abdome vascular é de difícil diagnóstico, muito rápido de evolução. 
Normalmente quando consegue salvar, faz arteriografia, paciente fica com desnutrição, perde muito o intestino. 
Fatores de risco para isquemia mesentérica aguda: 
➔ Maior de 60 anos 
➔ Portadores de doença aterosclerótica 
➔ Infarto agudo do miocárdio recente 
➔ Arritmias cardíacas (em especial fibrilação atrial) 
➔ Situações de baixo débito cardíaco como insuficiência cardíaca congestiva
➔ Estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica como na sepse, uso de vasoconstritores, nutrição parenteral, pelo aumento não regulavel do consumo de oxigênio pelo intestino 
Passada a fase inicial de dor abdominal vem a fase tardia de peritonite (confusão com quadro clínico de abdome agudo inflamatório) 
Na terceira fase acentuam-se os sinais abdominais surgindo a instabilidade hemodinâmica, o choque refratário e o óbito 
O toque retal eventualmente traz como dado adicional sugestivo de necrose a presença de fezes com aspecto de geléia de amora, consequência da necrose da mucosa intestinal 
Dor abdominal difusa com distensão pós cateterismo da aorta deve levantar a suspeita imediata de dissecção ostial ou embolia por deslocamento de um trombo de placa 
Exames laboratoriais: são inespecíficos 
➔ Hemoconcentração 
➔ Leucocitose 
➔ Acidose metabólica 
Exames complementares: 
➔ Raio-x: pode mostrar espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e imutáveis, pneumoperitônio - o que indica lesões em fase avançada 
➔ USG: principalmente associada ao Doppler, pode identificar a obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente dos segmentos proximais 
➔ Angiotomografia e Angioressonancia: podem ser muito úteis ao mostrar alterações isquêmicas nas paredes intestinais e demonstrar o local de obstrução mesentérica, porém um exame normal não exclui diagnóstico 
➔ Arteriografia: padrão ouro: estabelece diagnóstico de certeza e possui possibilidades diagnósticas e terapêuticas (só deve ser realizada no paciente hemodinamicamente estável, sendo contraindicada caso o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal) 
FINALIZANDO: 
O que mais faz doer parecido com abdome agudo, mas não tem nada a ver com abdome agudo? 
Pacientes urêmicos, insuficiência renal, ureias muito altas, podem fazer dor abdominal 
Cetoacidose diabética – paciente tem dor abdominal 
Insuficiência adrenal 
Crise falcêmica (muito comum) 
Porfiria aguda intermitente (raro) 
 
A GRANDE DICA, MAS NÃO É REGRA (não há na literatura, experiência do professor)
	Abdome agudo isquêmico, ruptura ou aneurisma da aorta e infarto agudo do miocárdio
	TEM MUITA DOR E POUCO ACHADO A PALPAÇÃO ABDOMINAL
	Abdome agudo inflamatório, abdome agudo obstrutivo, abdome agudo hemorrágico e abdome agudo perfurativo
	BASTANTE DOR E CADA UM COM SUAS CARACTERISTICAS DO EXAME FISICO
O paciente que infartou do coração, pode apresentar uma dor epigástrica muito importante, nem sempre é precordialgia, principalmente em diabéticos e idosos. Ai vai palpar o abdômen, e não tem dor, só que tem muita dor no abdômen superior, que dizer, ele está infartando a parte inferior do ventrículo.
O abdômen agudo isquêmico também é um infarto do intestino, só que palpa e não tem muita dor.