Semiologia Cardiovascular

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Semiologia Cardiovascular – Aula 4
As grandes síndromes cardiovasculares: 
Insuficiência cardíaca 
Síndrome coronariana aguda Dissecção aguda de aorta
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiência Cardíaca:
Definição de IC: síndrome clínica na qual o coração é incapaz de oferecer a quantidade de oxigênio para os tecidos ou só o fazer com elevadas pressões de enchimento do ventrículo esquerdo em repouso ou no exercício.
Insuficiência Cardíaca Classificação 
A IC pode ser determinada de acordo com:
Fração de ejeção (preservada, intermediária e reduzida)
Gravidade dos sintomas (classificação funcional da New York Heart Association − NYHA)
Tempo e progressão da doença (diferentes estágios).
Esquerda X Direita
Sistólica X Diastólica (fração de ejeção normal)
Disfunção Sistólica: problema para ejetar o sangue
Disfunção diastólica: problema para encher o coração 
Fração de Ejeção: porcentagem do sangue que saí comparado com o quanto entrou
	Imagine um coração na qual entre 100ml e saia 60ml, minha fração de ejeção é de 60%. Agora vamos pegar um patológico: imagine que eu tenho um coração DILATADO, se aumentou de tamanho não entra 100, entra 200ml, pela lei de Starling, se entra muito e tá frouxo, vai sair os mesmos 60%, minha fração de ejeção cai para 30% insuficiência cardíaca sistólica (problema no esvaziamento).
	Agora imagine que o coração está sobrecarregado e minha musculatura hipertrofia (obesos, apneia do sono, hipertenso que ainda não dilatou), neste caso o ventrículo tem seu espaço diminuído, assim não entra 100ml, entra 50ml, a força desse coração está alterada (de normal para aumentada), então eu consigo ejetar 70% do que entra, o que daria uma fração de ejeção de 35%, o que ainda é muito ruim, de qualquer jeito a quantidade de sangue é pouco. A IC não é só por falta de contratilidade, ela pode ser por problema de enchimento ou de esvaziamento. 
Vamos tratar uma completamente diferente da outra: 
No coração dilatado aumentamos força de contração. 
No coração hipertrofiado diminuir a frequência ao máximo para dar tempo do sangue entrar
Nome moderno: 
IC com fração de ejeção reduzida: 
Tamanho do coração aumentado
B3 
IC com fração de ejeção preservada:
tamanho do coração reduzido
Hipertensão arterial que não dilatou, doenças de depósito, obesidade com apneia do sono, diabético 
B4
Insuficiência Cardíaca Esquerda
Ocorre falha do ventrículo esquerdo, o que o torna incapaz de bombear todo o seu conteúdo para a rede arterial periférica, você tem congestão pulmonar
Ninguém tem IC do dia para a noite, normalmente o paciente tem uma função ventricular normal e sem sintomas: infarto, diabetes, chagas, doença oro-valvar, e aí você tem disfunção de VE sem sintomas (leve inicial) progressivamente o coração vai se adaptando até chegar uma hora que tem a IC
IV Esquerda ↓ esvaziamento do VE Congestão pulmonar
Fisiopatologia: problema retrógrado(congestão) e anterógrado (baixa perfusão orgânica)
Principal causa de ICD é a ICE
Sintomas:
	Dispneia
Tosse
Expectoração hemoptoica
Estertores pulmonares.
Taquicardia
Ritmo de galope
Convergência pressórica
Irritabilidade, insônia
Dispneia de esforço
	Ortopneia
DPN
Dispneia de cheyne-stokes
Tosse
Asma cardíaca
Edema pulmonar agudo
Noctúria
Fadiga
Astenia
Tosse de origem cardíaca Asma cardíaca (não usar esse nome): Na IC ocorre congestão pulmonar líquido sai do vaso, entra no interstício e ai passa pro alvéolo que é o escarro róseo, porém como tenho edema, a luz diminui e nós auscultamos chiado, então cuidado, nem tudo que chia é asma! Caso o líquido caia dentro do alvéolo vamos auscultar estertor fino! Passou dessa fase de edema começamos a ter congestão pulmonar.
*O macete no raio-x: não pode ver trama vascular na periferia (1/3 distal do pulmão), se você ver, é sinal de que tem congestão. Quando temos ICE temos bastante congestão pulmonar (espaços esbranquiçados (hipotransparente) em ápices e bases (aumento da trama vascular)
Insuficiência Cardíaca Direita
IV Direita Hipertensão venosa Dificuldade do retorno venoso ↓ Débito
Sintomas: 
	Estase jugular
Hepatomegalia 
Edema 
Derrames cavitários 
Cianose central e periférica
Taquicardia 
Ritmo de galope
Fadiga
	Irritabilidade, insônia
Jugulares ingurgitadas
Refluxo hepatojugular
Hepatomegalia
Oligúria
Noctúria
Astenia
Edema de MMII
Insuficiência Cardíaca Anamnese
Dispneia 
Quando começou? Rápido, progressivo, lento? Piora quando deita?
Pneumonias evoluem em dias
Se for em horas está normalmente associada a isquemia ou a embolia pulmonar (que é de origem cardíaca porque leva a dificuldade de pós carga)
Às vezes a dispneia de origem cardíaca pode não ser por um infarto e sim por uma miocardite, na qual pode ser de origem viral, aí vai ter uma evolução progressiva.
Às vezes pode ser por doença valvar: paciente que teve febre reumática ou lesão valvar prévia, o coração vai desadaptando em anos até que desadapta tudo – evolução lenta
Origem cardíaca 
Paciente tem tosse seca, as vezes tem secreção rósea
Normalmente vem com ortopnéia e piora a noite (DPN), porque quando deita o RV
Faz o paciente sentar no meio da noite e dormir de cabeça mais elevada
Origem Pulmonar
Paciente tem tosse produtiva
Como diferenciar?
	Quando temos dispneia de origem cardíaca temos dois grandes mecanismos, que são os mecanismos do edema. O primeiro mecanismo é aquele da IVE que gera congestão nas veias pulmonares congestão no pulmão. Já quando é ICD temos a congestão sistêmica (membros, fígado, ascite). Quando eu tenho ICD sozinha (o que é raro), não tem congestão pulmonar, por que ela não está jogando o sangue para frente (que seria pulmão) e sim para traz. Na teoria é muito fácil diferenciar ICD da ICE, na prática a IC é global, se você tem ICE hipertensão pulmonar ICD.
Sinusite classicamente dá tosse noturna, e não tem dispneia
Principal causa de ICE: Doença isquêmica, miocardite, doença valvar, pericardite
Principal causa de ICD: Cor-pumonale, doença de válvula direita
Na IC temos um problema retrógrado e um anterógrado, toda vez que temos um problema de déficit de perfusão renal chega pouco sangue no rim e aí ativamos o SRAA que vai fazer vasoconstrição e retenção de sal e água.
São 4 coisas que influenciam no débito cardíaco:
Retorno venoso (pré-carga): choque, desidratação
Resistência periférica (pós-carga): Hipertensão, insuficiência renal, problema na válvula 
Contratilidade
Frequência cardíaca: quanto maior a frequência maior o DC
Um problema em qualquer um desses 4 gera uma IC, posso ter IC em um coração bom, mas que tenha pressão muito alta, posso ter IC se o paciente tem bloqueio no coração que diminui frequência cardíaca, posso ter um coração inchado, dilatado que gera uma IC
	Se eu aumento muito minha pós-carga, pela lei de Frank-Starling, chega uma hora que dilata muito e o DC caí, aí eu ativo mais o SARRA, aumento mais a volemia, piora o DC, piora o coração. Por isso que um dos primeiros medicamentos usados para a IC é um medicamento que diminuí pós-carga, ou seja, um diurético.
Sistema Renina-angiotensina
Renina + Angiotensinogênio
↓
Angiotensina I
↓
Angiotensina II
 ↙ ↘
Vasoconstricção Periférica Secreção Aldosterona 
 ↓ ↓
Aumenta Pós-carga Retenção de sal e água → Edema
 ↓ ↓
Diminui débito cardíacoAumento do Volume Plasmático
 ↓ ↓
 Falência Cardíaca Aumento da Pré-carga
 ↓
 Aumento do trabalho cardíaco
 ↓
 Falência Cardíaca
Somente na pericardite, ocorre uma inflamação no pericárdio líquido no pericárdio isso impede a contratilidade, quando o paciente adota a posição genupeitoral (prece-maometana) melhora os sintomas por que o líquido escorre
PA: DC X RV 
Para perfundir os órgãos, se cai a PA a resposta fisiológica do organismo é fazer vasoconstrição. 
Paciente infartado: diminui a contratilidade, para manter o DC vou aumentar a resistência vascular periférica e vou aumentar a frequência, o que acaba sendo uma péssima resposta do organismo, por que o miócito morreu por isquemia, quando aumenta a FC eu aumento a demanda, e já não tem o suficiente
Primeiro: perguntas abertas na qual se ouve o relato do sintoma nas palavras do paciente
Depois perguntas mais específicas para que se descubra os 7 atributos de cada sintoma
Por fim perguntas diretas ou respostas negativas e positivas pertinentes a partir da seção relevante
* Cada sintoma tem seu próprio “cone”, que se torna um parágrafo na História da doença atual no prontuário do paciente.
Anamnese
1.Dispneia
Aspectos importantes: – Época, modo de início e evolução cronológica:
Agudo (minutos, “de um dia para o outro”) → Isquemia (infarto); Embolia pulmonar
Subagudo (dias) → miocardite Crônico/gradual → doenças valvares, isquemia crônica, miocardiopatias crônicas 
Tosse → seca; às vezes com escarros róseos (congestão) 
Ortopneia → elevar a cabeceira/ posição ortostática 
Dispneia paroxística noturna→ sinal de ICC grave
2.Edema 
Pulmonar
Sistêmico
3.Palpitações
Palpitações: percepção consciente e desconfortável das contrações cardíacas. 
Dispneia: queixa comum dos pacientes, que pode representar dispneia, ortopneia ou DPN. Dispneia consiste na percepção consciente e desconfortável da respiração, incompatível com determinado nível de esforço físico.
Ortopneia: dispneia que ocorre com o paciente deitado e que melhora quando ele se senta. Pode estar associada a Dispneia Paroxística Noturna e pode ser confundida com crise asmática. Etiologia: cardíaca (disfunção ventricular direita ou esquerda; hipertensão pulmonar) ou pulmonares (doença pulmonar obstrutiva)
Edema: acúmulo exagerado de líquido no espaço intersticial extracelular. Há ganho de peso de até 10% antes que apareça edema depressível (com cacifo). Concentre-se na localização, na cronologia, nas circunstâncias de aparecimento do edema e nos sinais e sintomas associados.
Edema: é postural e aparece nas partes inferiores do corpo: nos pés e nas pernas quando a pessoa está sentada, ou no sacro quando a pessoa está acamada.
Anasarca: é um edema grave generalizado, que se estende ao sacro e ao abdome.
Síncope: principal causa é cardiovascular, olhar com carinho pressão, ausculta cardíaca e carótidas 
Síncope: paciente perde a consciência abruptamente (paciente chega machucado porque caiu)
Lipotimia: (“pré-sincope”): paciente tem a sensação que irá perder a consciência, assim ele consegue antes se apoiar e evitar machucados
principais causas origem cardiovascular
- relacionado ao baixo débito cardíaco
- pode ser reflexo vagal, hipoglicemia e outros.. 
Pesquisar no exame físico: 
Sinais de pressões de enchimento de VE aumentadas: congestão pulmonar
Sinais de congestão sistêmica: edema de membros inferiores, hepatomegalia, ascite e taquicardia.
Sinais de baixo débito cardíaco: hipotensão arterial, alterações do nível de consciência, oligúria, pulso filiforme e extremidades frias.
Pressão venosa jugular: A PVJ assemelha-se à pressão no átrio direito, ou a pressão venosa central, relacionada principalmente ao volume no sistema venoso. Chamada de estase jugular, é mais bem avaliada a partir de pulsações na veia jugular interna direita, com o paciente a 45-60º .
Ausculta cardíaca: pesquisar sopros sistólicos ou diastólicos, que podem indicar uma valvopatia ou complicações mecânicas de um infarto agudo do miocárdio como causa da IC.
Insuficiência mitral: Pode resultar de um quadro valvar primário ou da dilatação do anel mitral em pacientes com cardiomiopatia dilatada. 
Terceira bulha: ritmo de galope
Ausculta pulmonar: congestão pulmonar pode ser avaliada pela presença de estertores pulmonares ou broncoconstrição, indicando pressões de enchimento de VE elevadas.
Derrame pleural é comum em pacientes com IC descompensada, sendo mais frequente à direita.
IC esquerda:
Síndrome coronariana Aguda
Dor de origem precordial (como saber se é de origem cardíaca, visto que pneumonia, DRGE, traumas, costocondrite, ansiedade, dissecção de aorta, etc. tudo isso dá dor no peito)
Dor no peito: constritiva ou de aperto, as vezes pontada, mas não é o mais comum
Intensidade: variável, mas normalmente a dor é de forte intensidade
Sempre perguntar: se o problema é isquemia, a dor vai piorar com exercício e melhora ou desaparece em repouso
Irradiação: pode ir pro braço, costas, queixo, até para epigástrio, depende da parede do coração que for acometida 
Sintomas associados: sudorese (não só porque doí, porque na hora do infarto ele tem aumento da RV periférica), mão fria, pele pegajosa, palpitação (muito comum no infarto por que é mecanismo de compensação)
Infarto da coronária direita (parede anterior): coronária direita irriga os dóis nós (atrioventricular e sinusal) assim você vai ter bradicardia ao invés de taquicardia
Lembrar de perguntar: O que melhora, o que piora (muito comum ter infarto depois de refeições copiosas)
Síndrome coronariana aguda: está relacionada ou com aumento da demanda ou por diminuição da oferta (vasoespasmo, placas de ateromas), geralmente acontece os dois
Angina estável: cresce uma placa de ateroma e vai obstruindo a luz, dependendo do grau, o paciente só vai ter dor quando fizer exercício, melhorando em repouso. Tem-se a ESTABILIDADE da placa, normalmente paciente começa a sentir quando obstrui a partir de uns 80%, menos que 70% ele nem tem sintomas (dura poucos minutos)
Angina instável: se a placa tiver uma pequena ruptura de sua parede, ela expõe componentes da cascata de coagulação fazendo crescer um trombo dentro da placa. A placa é então INSTÁVEL. Se obstruir menos que 100% da luz é angina instável, é uma placa que rompeu e formou um trombo que está crescendo, se não fizer nada, o trombo continua crescendo até obstruir e gerar um infarto. (dura mais que 20 minutos)
Infarto: Quando tenho obstrução quase completa ou completa, tenho infarto. A diferença de infarto e angina é que o infarto tem lesão celular (troponina I (cTnI), troponina T (cTnT), CK-MB) e a angina instável não. É o trombo que cresceu e obstruiu.
Infarto sem supra de ST 
Infarto com supra de ST
Clinicamente: 
Repousei e a dor não melhora: é uma angina instável, ou um infarto com supra ou um infarto sem supra. 
Se eu repousei e melhorei: é uma angina estável. 
Se eu repousei, não melhorou a dor e tive marcador de necrose negativo: é angina instável. 
Se eu repousei, não melhorou a dor e tenho marcador de necrose positivo: é infarto com supra ou infarto sem supra. Aí você olha no eletrocardiograma para saber.
O tratamento da angina instável e do infarto sem supra é o mesmo, por que eles andam juntos,um é consequência do outro na maioria das vezes. O tratamento vai se basear em: 
AAS: anti-agregante plaquetário - para segurar o trombo
Clopidrogrel: inibidior de uma enzima, usa associado com o AAS
Nitrato (vasodilatador venoso) se fosse arterial a FC diminuí, e a resposta é aumentar a frequência, e no infarto eu não quero isso. Dilato aveia, chega menos sangue e o coração trabalha menos. 
Beta-bloqueador assim diminui a frequência cardíaca, descansa ele que está sofrendo
Heparina injetável: anticoagulante
**regra do MONABC: morfina, oxigênio, nitrato, AAS, beta-bloqueador, clopidogrel (adicionaram H de heparina)
Adendo Rosuvastatina: usada para reduzir LDL, em 80mg pode reduzir o tamanho da placa, porem muitos pacientes não toleram essa dose!
Sempre que suspeitar de um infarto tem que perguntar: Dor, mal-estar, parestesia, dispneia (tem que observar porque nem todo infarto tem dor, pacientes diabéticos por exemplo não tem dor)
Dor torácica: sempre procurar a etiologia nesses 4 tipos (angina estável, angina instável, infarto sem supra e infarto com supra)
Ex: anti-inflamatório (virox?) foi proibido nos EUA, pois apesar de atacar pouco o estomago, rim e assim era muito utilizado, porem era péssimo para o coração por aumentar a contratilidade cardíaca, causando infartos
fatores de melhora: repouso, uso de nitrato sublingual (isordil – vasodilatador venoso, que diminui o DC por reduzir a pressão; aumentando a complacência, chega menos sangue no coração, assim reduz-se o DC, o coração trabalha menos e assim alivia 
irradiação: epigástrio (parede inferior do coração irrigada pela coronário direita); mento ou braço esquerdo (parede anterior do coração irrigada pela coronária descendente anterior, interventricular); costas
sintomas associados: sudorese, palpitações...
Dor epigástrica (confunde com ulcera) 
Dor retroesternal (confunde com refluxo, esofagite...) 
Equivalente álgico
Escore TIMI de risco para SCA 
mais famoso e mais usado no mundo para ver se o paciente está infartando 
História de doença arterial coronária precoce: homens que infartam antes dos 55 e mulheres que infartam antes dos 65 
paciente que tem um escore TIMI alto, deve fazer um tratamento mais agressivo (internado, cateterismo..) 
Escore AHA/ACC de risco para SCA 
ECG só pede pra estratificar, só serve para confirmar, o paciente já tem que ter um diagnóstico (eletro sozinho não serve para nada) 
SCA deve olhar: quadro clínico + ECG + enzimas e marcadores miocárdicos (para considerar SCA tem que ter pelo menos 2 desses)
AVC altera ECG 
Pulsos
Pulso temporal Pulso facial
Pulso carotídeo Pulso braquial
Pulso radial Pulso cubital
Pulso axilar Pulso femoral
Pulso poplíteo Pulso pedioso
Pulso tibial posterior Pulso Humeral
Localização, simetria, frequência, ritmo, amplitude, frêmito
Onda de pulso é dicrótica: pois tem tem uma fase sistólica e outra diastólica (porem isso não é percebido, apenas quando se faz uma punção)
Para diagnosticar uma dissecção aguda de aorta (falsa luz que faz descolar a camada íntima da camada muscular da aorta, logo se dar AAS, Clopidrogrel e heparina para esse paciente, ou pior ainda, um trombolítico, vai aumentar muito mais até um momento que rompe) um dos dados mais importantes é procurar a simetria dos pulsos, pois se eu tiver uma dissecção aguda de aorta que está pegando o tronco braquiocefálico o pulso vai ficar diminuído no braço esquerdo;
Amplitude: pulso amplo (idosos pela rigidez dos vasos ou em uma dissecção aórtica – que gera o sinal de musset) ou pulso fino. 
Frêmito: sensação tátil de um supro, se eu tenho frêmito significa que o sangue está turbilhonando, pode ser um aneurisma, uma fístula arterio-venosa, etc
Correto é palpar sempre com o 2º, 3º ou 4º, nunca com o dedão
Poplíteo: importante nos aneurismas e dissecção de aorta (avaliar simetria) joelho semi-flexionado, as duas mãos atrás do joelho, na fossa poplítea 
Tibial posterior: no pé do paciente, mão esquerda na perna esquerda, mão direita na perna direita, assim palpa-se os dois ao mesmo tempo, pra avaliar a simetria 
Pedioso: mais complicado de se aferir por alguns motivos como pressão baixa, aterosclerose, IC.. 
Manobra de Osler: usada para o diagnóstico de hipertensão arterial. (Idosos >70 anos podem ter artéria endurecida, quando você mede a PA você quer saber a pressão dentro do vaso, as vezes você precisa usar uma pressão muito grande no manguito para poder parar de auscultar, as vezes você precisa de uma maior pressão por que a parede do vaso está muito dura, então nós fazemos a manobra de Osler inflamos o manguito até sumir o pulso, mas as vezes você deixa de sentir o pulso, mas na hora que você palpa você sente a artéria endurecida, isso é sinal de que o paciente tem uma aterosclerose grave, com isso você pode medir e encontrar uma pressão de 180/110, porém não é uma pressão verdadeira, é uma pseudo-hipertensão, porque você na verdade está medindo a parede da artéria. Quando isso acontece só tem um jeito de medir, que é pela pressão intra-arterial. (suspeita-se de pseudo-hipertensao principalmente quando idosos não apresentam sintomas porem estão com a pressão muito alta neste caso, insuflamos o manguito palpando o pulso (em pessoas normais, some o pulso e a artéria, não conseguimos palpar nenhum dos dois), num idoso com pseudo-hipertenso, some o pulso mas continua-se palpando a artéria (sinal de que não tem sangue lá dentro mas ainda sente-se a artéria)
Teste de Allen: avalia o suprimento sanguíneo da mão. Importante por que quando vamos colher por exemplo uma gasometria arterial, colhemos da artéria e normalmente é da artéria radial. O ideal é antes de colher realizar o teste de Allen comprime a artéria radial e a ulnar ao mesmo tempo pede-se ao paciente para abrir e fechar a mão até ficar branca você solta uma delas se o arco palmar estiver normal ele vai perfundir a mão e aí você pode colher a gasometria
	O teste é usado para avaliar a circulação da mão antes de serem realizados procedimentos nas suas artérias. Estes procedimentos podem ser a colocação de um cateter para monitorização da pressão arterial média ou utilização da artéria radial em cirurgias cardíacas. O teste teoricamente avaliaria as mãos que teriam maior risco de sofrer isquemia com estes procedimentos, visto que o que assegura a circulação das mãos são as arcadas palmares que vêm das artérias ulnar e radial, e cerca de 10% da população normalmente tem uma arcada incompleta.
Em emergências (como na parada cardíaca) ninguém fica olhando o pulso radial, é sempre pulsos centrais (geralmente carotídeo)
Ritmos: 
Pulso filiforme paciente chocado
Pulso em martelo d’agua insuficiência aórtica 
Pulso paradoxal Às vezes tenho líquido ao redor de pericárdio e quando o paciente inspira muda a pressão intratorácica, com isso o pulso varia com a inspiração e com a expiração, quando aumenta a pressão você comprime mais o coração (tamponamento cardíaco)
Pulso mais fraco pode ser decorrente de uma extra-sístole, um batimento ectópico (batimento fora do tempo, que não acompanhou o tecido de condução cardíaco), ai ele será mais fraco mesmo 
Pulso dicrótico: “um alto, um baixo, um alto, um baixo”
Pulso parvus/ tardus: na estenose aórtica (valva fechada, quando tenta mandar o sangue e ele não sai) 
Pulso venoso estase jugular (paciente em 45° deitado), não avaliar com o paciente deitado!
Pulso venoso: mais suave, difícil de palpar, percebe mais quando deita porque aumenta o RV
Para se fazer punção de veia jugular ou subclávia, utiliza-se o ultrassom, assim você consegue diferenciar a artéria da veia pela compressão delas, na qual a veia some a compressão (colaba)
Acesso central: veias jugular interna (que tem 3 possibilidades), subclávia e femoral
Ritmos do pulso:
 
Inspeção:
Procura do ictus cordis: pode ser aumentado, normalmente desviando para esquerdaou pode ser normal
Quando temos paciente com cor-pumonale, as vezes o ictus desvia para a direita, fica difícil de ver por causa do esterno
Palpação do ictus: localização, tamanho, frêmito (sopros se classificam de 1-6)
Ictus propulsivo: bate na sua mão (coração hipertrófico)
Ictus difuso: dilatação ventricular
VD: maior parte da parede anterior do coração, ele fica para baixo e para frente 
VE: menor porção da parede anterior 
Não se faz palpação cardíaca!
No tamponamento cardíaco, a descompressão é feita na punção de Marfan, em que se insere em 45 graus no apêndice xifoide em direção ao ombro esquerdo
Pneumotórax hipertensivo a descompressão (não deixa de ser um tipo de tamponamento cardíaco), é feito no 2º EIC
Ausculta
	Foco aórtico: 2º EIC direito
Foco pulmonar: 2º EIC esquerdo
Foco aórtico acessório: 3º EIC esquerdo (ponto de ERB)
Foco tricúspide: 4º EIC esquerdo na linha esternal
Foco mitral: 5º EIC esquerdo na linha hemiclavicular 
Estetoscópio não tão apertado
Focos de ausculta não são os mesmos locais das válvulas 
NAV não é correto! Único lugar que a artéria é lateral é na femoral, o correto é AVN (artéria femoral; veia femoral; nervo femoral)
B3: protodiastólico, baixa frequência (ventrículo dilatado, quando o sangue cai ele bate na coluna de sangue que está lá e no ventrículo que está dilatado, significa que temos um coração inchado parece ritmo do galope: TUM TÁ TÉ 
B3: disfunção sistólica galope ventricular
B4: Disfunção diastólica galope atrial
B4: comum em crianças e jovens, é aquele coração que está endurecido 
Segredo da ausculta: descobrir o que é sístole e o que é diástole 
A pressão da câmara esquerda é sempre maior que a direita, então a válvula mitral fecha antes da tricúspide. Funciona assim: primeiro você ausculta fechamento de M e T e depois da P e A. B1 sempre coincide com o pulso. Depois que você identificou o normal (TUM-TÁ), você tenta encontrar coisas diferentes, procure um TUM TÁ fora do normal, procure B3, etc.
Taquicardia sinual: > de 100 e rítmico
Bradicardia sinual: < de 100 e rítmico
Arritmia sinusal: pode ser uma extra-sístole (a próxima batida demora mais para acontecer pelo aumento do período refratário)
Fibrilação atrial: única arritmia 100% arrítmica 
Cliques e estalidos 
- na estenose mitral: ruído seco, curto, na abertura da valva
- na estenose tricúspide: semelhante ou ruído mitral, porem na borda do esterno 
- estalido protos-sistólico aórtico: ocorre na estenose aórtica e tetralogia de Fallot 
- estalido protos-sistólico pulmonar: ocorre na estenose pulmonar e hipertensão pulmonar 
	Tetralogia de Fallot: Doença progressiva, na qual a cianose pode não estar presente nos primeiros meses de vida, a cianose não responde ao oxigênio (Sat <80% e pO2 < 60%) crises de hipóxia
Defeito do septo ventricular
Estenose infundibular 
Dextroposição da aorta
Hipertrofia Ventricular direita 
Taquicardia sinual: não é uma arritmia, ocorre quando o nó sinusal está mandando mais estimulo do que o normal. Etiologia: febre, exercícios, ansiedade, dispneia, medicações
Bradicardia sinusal: Medicamentos, hipotireoidismo, atletas..
Extrassístoles: na ausculta encontramos um TUM-TÁ colado em outro TUM-TÁ, separado por uma pausa, gerando sons diferentes. Etiologia: isquemia, distúrbios eletrolíticos, miocardiopatias 
Taquicardia supraventricular e ventricular 
- 
Bloqueio atrioventricular: Tem uma bulha famosa, que é a bulha em canhão (quando a contração atrial cai no mesmo tempo que a contração ventricular)
Problemas no nó AV
O segmento PR representa a ligação entre o átrio e o ventrículo 
1º grau 
- intervalo PR está muito grande
- onda P está longe do QRS 
- esse problema progride 
2º grau tipo 1 (Wenckenbah)
- onda P vai distanciando de QRS, o átrio manda o ventrículo despolarizar de maneira cada vez mais difícil até não bater 
- esse vai “avisando” que vai dar problema 
2º grau tipo 2 (2:1) 
- onda P vai distanciando de QRS, o átrio manda o ventrículo despolarizar de maneira cada vez mais difícil até não bater
- esse não avisa, “dá problema do nada”, sendo mais grave 
3º grau 
- onda P não dá nem bola pra QRS, cada hora ela está num lugar
- é uma frequência exclusivamente de ventrículo 
- famoso bloqueio AV total 
Fibrilação atrial e Flutter atrial
Tudo isso se suspeita na ausculta 
Fibrilação atrial: desregulado “samba doido”, arritmia mais arrítmica que existe (o átrio não está batendo, ele está tremendo, ai as vezes passa estimulo e forma QRS, as vezes não.) 
Flutter atrial: é uma taquicardia, irregular 
Sopros
Sístole: mitral e tricúspide devem estar fechadas e aórtica e pulmonar abertas
Diástole: mitral e tricúspide aberta e aorta e pulmonar fechadas 
B1: mitral fechada e aórtica aberta
B2: mitral aberta e aórtica fechada
Se a minha mitral estiver aberta na sístole ela está INSUFICIENTE (está aberta quando deveria estar fechada) Insuficiência Mitral. Na diástole a mitral deve estar aberta, se eu tiver uma estenose mitral (não abre como deveria o sangue não desce liso, sai turbilhonando) sopro diastólico no foco mitral estenose 
Sístole um sopro aórtico estenose aórtica (pressão muito alta, sopro irradia pra tudo, principalmente carótida) 
Insuficiência mitral: sopro sistólico em foco mitral irradia para axila
Insuficiência aórtica: sopro diastólico 
Sopro aórtico: tão forte que pode irradiar para todos os lados, se irradiar para carótida já pensa em sopro aórtico
Sopro continuo (sistodiastolico – “em maquinaria”): persistência do canal arterial ou fistulas
	Insuficiência mitral (sístole)
Estenose aórtica (sístole)
Insuficiência aórtica (diástole)
Estenose mitral (diástole)
Grau dos sopros: varia de 1-6 
Atrito pericárdico 
- Continuo 
- Em todos os focos 
- Não irradia 
- Muda com a posição do paciente 
- Alterna a intensidade