diretrizes de febre de origem obscura - hucff

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Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias do 
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho 
 
Universidade Federal do Rio de Janeiro 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diretrizes Diagnósticas para Febres 
Prolongadas de Origem Obscura 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Patrícia Lima Hottz 
Nelson Gonçalves Pereira 
 2
 
INTRODUÇÃO 
 
 
• CLASSIFICAÇÃO: 
 
A Febre de Origem Obscura (FOO) é um tema vasto e divide-se em FOO 
Clássica, que consiste na Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO), cujas 
características serão discutidas adiante; FOO Nosocomial, curta (três dias) 
como consequência de cirurgias, procedimentos e medicamentos; FOO em 
imunodeprimidos e neutropênicos, também curta, porém potencialmente 
grave, necessitando de tratamento empírico imediato (já considerado atrasado); 
e FOO nos pacientes com HIV, podendo ser prolongada ou curta, em caso de 
pacientes internados. 
A FPOO ainda se subdivide em FOO em Idosos, em Crianças e Recorrente. 
 
• CONCEITO: 
 
Em 1961 Petersdorf e Beeson definiram Febre de Origem Obscura como aquela 
de intensidade maior que 38,3°C (aferição oral, equ ivalente a 37,8°C axilar), 
aferida em várias ocasiões, com duração de pelo menos três semanas e sem 
diagnóstico após sete dias de investigação hospitalar ou tempo necessário para 
serem realizados os procedimentos inicias indicados para o caso (rotina 
inteligente de exames). 
Então, a Febre Prolongada de Origem Obscura (FPOO) é caracterizada por 
febre de existência indiscutível, duração mínima de três semanas, com um 
quadro clínico inconcluso e que permanece sem diagnóstico após a 
realização do conjunto de exames e procedimentos indicados inicialmente 
para aquele caso particular. 
 
• ETIOLOGIAS: 
 
As infecções são as causas mais freqüentes de FPOO, seguidas por 
neoplasias sólidas e hematológicas, doenças inflamatórias não infecciosas 
(colagenoses, vasculites, hipersensibilidade auto-imune e doenças 
granulomatosas), grupo denominado miscelânea, que engloba as causas não 
classificadas em nenhum destes grupos e as causas não diagnosticadas, cada 
vez menos freqüentes. 
As etiologias são exemplificadas nas tabelas 1 e 2, abaixo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 1 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR GRUPOS DE CAUSAS 
 
 
INFECÇÕES 
TB extrapulmonar, TB miliar, Abscessos abdominais e pélvicos, 
Síndrome de mononucleose (HIV, EBV, CMV, toxoplasmose), 
Infecções de vias biliares, Paracoccidioidomicose, Osteomielite, ITU, EI, 
Otite, Sinusite, Prostatite, Outros abscessos, Histoplasmose, 
Esquistossomose, Infecções dentárias, Doença de Chagas, 
Febre tifóide, Malária, Calazar, Colangite, Brucelose, HIV, 
Criptococose, Enterobacteriose septicêmica prolongada 
NEOPLASIAS 
Linfoma de Hodgkin, Linfomas não Hodgkin, Hepatomas, 
Carcinomatose, Leucoses, Tumores do cólon, 
Tumores do TGI, Linfoadenopatia imunoblástica, Hipernefroma, 
Mixoma atrial, Tumor de Wilms, Retinoblastoma 
DOENÇAS INFLAMATÓRIAS NÃO INFECCIOSAS 
Doença de Still com início na idade adulta, LES, Polimialgia reumática, 
Febre reumática sem artrite ou artralgia, Artrite reumatóide, 
Artrite de células gigantes, Doença de Wegener, Poliarterite nodosa, 
outras vasculites, DII, Sarcoidose, Hepatite granulomatosa 
MISCELÂNEA 
Febre por drogas, Febre factícia, Febre do Mediterrâneo, TVP e EP, 
Tireoidite subaguda, Cirrose, Hematomas, Hipertireoidismo, 
Hipertermia habitual, Hepatite alcoólica, Síndrome de Reiter, 
Síndrome de Sweet, Síndrome Hiper IgD, Doença de Kawasaki, 
Síndrome de Kikuchi, Doença de Castleman, Anemias hemolíticas, 
Febre psicogênica 
SEM DIAGNÓSTICO 
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem 
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 2 - ETIOLOGIAS DAS FPOO POR FREQUÊNCIA 
 
 
MAIS COMUNS 
TB extrapulmonar e miliar, Abscessos principalmente intrabdominais, EI, 
ITU, Síndrome de mononucleose, Linfomas, Leucoses, 
Carcinomas do TGI principalmente cólon, Hepatomas, 
Síndromes mielodisplásicas, Carcinoma de células renais, 
Doença de Still do adulto, LES, Polimialgia reumática, Arterite temporal, 
outras vasculites, DII, Febre factícia, Febre por drogas, TVP e 
algumas outras dependendo da região estudada 
MENOS COMUNS OU RARAS 
Hepatite alcoólica, Dissecção de aorta, Mixoma atrial, Síndrome de Behçet, 
Doença de Castleman, Cirrose, Carcinomatose, Doença de Fabry, 
Febre Familiar do Mediterrâneo, Febre familiar Hiberiana, 
Síndrome hipereosinofilínica, Histiocitose X, 
Linfoadenopatia imunoblástica, Doença de Kikuchi, 
Doença dos Polímeros do fumo, Síndrome mieloproliferativas, 
Febre periódica, Anemias hemolíticas, Feocromocitoma, 
Síndrome pós pericardiotomia, Pericardite, Pancreatite, sarcoidose, 
TEP, Sarcoidose, Doença do soro, Síndrome de Jjögren, 
Púrpura trombocitopênica trombótica, Hipertireoidismo, 
Doença de Wipple, Linfadenite necrotizante subaguda, 
Granulomatose de Wegener, Hemoglobinopatias 
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem 
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 3 - MEDICAMENTOS ENVOLVIDOS EM FEBRE POR DROGAS 
 
 
COMUNS 
Atropina, Anfotericina B, Asparaginase, Barbitúricos, Bleomicina, 
Metildopa, Penicilinas, Cefalosporinas, Fenitoína, Procainamida, 
Quinidina, Salicilatos, Sulfonamidas, Interferon, Captopril, 
Clofibrato, Hidroclorotiazida, Meperidina 
MENOS COMUNS 
Alopurinol, Azatioprina, Cimetidina, Hidralazina, Iodetos, 
Isoniazida, Rifampicina, Estreptoquinase, Imipenem, Vancomicina, 
Nifedipina, AINEs, Metoclopramida, Nitrofurantoína, 
Salicilatos, Corticosteróides, Macrolídeos, Tetraciclinas, 
Minociclina, Clindamicina, Cloranfenicol, Complexos, vitamínicos, 
Anti-histamínicos, Mercaptopurina, Clorambucil, 
Ácido paraminossalicílico 
Adaptado de Pereira N. G.; Borralho A. M. V. Febres Prolongadas de Origem 
Obscura. J. bras. Med.; 87 (5/6) : 54-70, nov.-dez. 2004 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
 
• DIRETRIZ PROPOSTA: 
 
� Abordagem inicial do paciente com FPOO: 
 
1. Constatação da existência da febre e suas características. Descartar febres 
factícias, hipertermias habituais e aumentos fisiológicos da temperatura. 
2. História clínica minuciosa e completa, com dados epidemiológicos como 
lugar de origem e onde reside, viagens, hábitos pessoais, exposição a 
animais ou drogas, co-morbidades, histórias sexual, patológica pregressa, 
familiar e ocupacional, além de anamnese dirigida. 
3. Internação hospitalar, quando necessário, seja para comprovação da febre, 
em casos mais graves, para realização de exames com algum risco ou ainda 
para facilitar a investigação. 
4. Exame físico detalhado repetido sistematicamente durante a evolução, 
incluindo ectoscopia completa, exame da genitália, toque retal quando 
indicado, exame completo das mamas, palpação do trajeto de artérias 
temporais, fundo de olho, palpação da tireóide. 
5. Pareceres especializados se necessários. 
 
 
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6. Assegurar que a rotina mínima de exames complementares foi realizada – 
rotina inteligente de exames. 
7. Suspensão dos medicamentos usados pelo paciente ou troca para outra 
classe daqueles que forem imprescindíveis 
8. Orientação ao paciente e à família sobre toda a complexidade a cerca da 
FPOO e a possibilidade de demora no diagnóstico ou até de não obter um 
diagnóstico, a despeito de uma investigação completa, dispendiosa e 
desgastante. 
 
� Rotina Inteligente de Exames: 
 
Consiste na rotina mínima de exames complementares que deve ser solicitada, 
antes de classificar a febre como FPOO. Logo, todo pacientecom FPOO a ser 
investigada, já deve ter sido submetido a uma investigação inicial, racional e 
personalizada, sem definição de um diagnóstico. 
 
� Investigação laboratorial: 
 
A investigação deve ser racional e personalizada. Qualquer indício determina a 
ordem e quais exames deverão ser realizados. 
Se não houver indícios, a investigação deve partir dos exames mais simples e 
menos agressivos para os mais complexos. 
 
� Investigação básica para FPOO sem indícios iniciais: 
 
1. Primeiros exames a serem solicitados, buscando indícios fisiológicos e/ou 
anatômicos para posterior abordagem: 
 
 
� Hemograma Completo 
• Leucocitose - Freqüente, mas inespecífica; 
• Leucopenia – Pode ser encontrada em leucoses aleucêmicas, TB miliar, 
linfomas, LES, Calazar e Febre Tifóide; 
• Eosinofilia – Aponta para os diagnósticos de Esquistossomose aguda, 
linfoma de Hodgkin, poliarterite nodosa e reações a drogas; 
• Linfocitose – Pode ser evidenciada em TB, toxoplasmose, CMV, EBV; 
• Linfopenia - Sugere doenças como HIV, LES e sarcoidose; 
• Linfócitos atípicos – Reações a drogas, CMV, toxoplasmose e EBV; 
• Trombocitose - Observada em carcinomas, hipernefroma, linfomas, TB e 
angeíte temporal. 
• Trombocitopenia – Comum em leucoses, linfomas, LES, vasculites e HIV; 
• Anemia hipo/micro – Pode estar relacionada a sangramento oculto do TGI � 
neoplasia de cólon. 
 
� VHS 
• Muito aumentado em colagenoses, neoplasias, TB, EI subaguda, 
osteomielite, abscessos e doenças mielodisplásicas. 
 
� Radiografias de tórax – Devem ser seriadas enquanto durar a FPOO. 
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� Hemoculturas 
• Pelo menos três sets para bactérias aeróbias e anaeróbias, além de culturas 
para fungos e micobactérias. 
 
� EAS 
• Piúria estéril – O diagnóstico de TB renal deve ser aventado; 
• Proteinúria – Colagenoses devem ser pesquisadas. 
 
� Exame parasitológico de fezes – Pelo menos 3 amostras, usando os 
métodos de pesquisa de ovos leves e pesados e larvas. 
 
� Urinocultura - Especialmente no grupo pediátrico, já que em adultos pode 
significar apenas bacteriúria assintomática. 
 
� Uréia e Creatinina – Em caso de insuficiência renal, pensar em endocardite 
infecciosa, TB renal, leptospirose, poliarterite nodosa, LES e sarcoidose. 
 
� Transaminases hepáticas (AST e ALT) 
 
� Fosfatase Alcalina - Aumentada em doenças ósseas e hepáticas. 
 
� Bilirrubina Total e Frações – Para o diagnóstico diferencial de icterícias. 
 
� Cálcio, fósforo, ácido úrico – Podem estar aumentados em neoplasias 
ocultas. 
 
� Sorologias para Toxoplasmose, EBV, CMV, HIV, Doença de Chagas e 
Histoplasmose. 
 
� TSH, T4 livre - Hipertireoidismo e tireoidite subaguda. 
 
� Eletroforese de proteínas - Aumento monoclonal: Mieloma Múltiplo (causa 
incomum de FPOO). 
 
� ASO - Febre Reumática 
 
� FAN – Fala a favor de LES se > 1: 40 e de outras colagenoses se < 1: 40. 
 
� Fator Reumatóide - Positivo em 70% dos adultos com Artrite Reumatóide, 
mas na Doença de Still é negativo em 90%. 
 
� cANCA - Granulomatose de Wegener. 
 
� pANCA - Poliarterite nodosa (7 – 36% HbSAg +). 
 
� PSA - Em homens acima de 50 anos. 
 
� Ultrassonografia de abdome total 
 
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� Tomografia Computadorizada de Tórax, Abdome e Pelve com contraste. 
 
� Ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico, se indicado. 
 
 
2. Se os exames iniciais apontam alguma direção, prosseguir a investigação 
específica, incluindo outros exames laboratoriais mais específicos, exames 
de imagem e biópsias das regiões triadas. Todos os materiais obtidos devem 
ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico, com culturas 
para bactérias, fungos e micobactérias. 
 
3. Se não há indícios, prosseguir com os seguintes exames: 
 
� Sorologias para Clamídia, Listeria, Brucelose, coxsackie, Criptococose, 
e Rodococose 
 
� Endoscopia Digestiva Alta 
 
� Colonoscopia 
 
� Cintilografia com 99mTc-leucócitos mononucleares – Para rastreamento 
e localização anatômica de lesões inflamatórias e posterior investigação. 
 
� PET scan - Com Gálio 67 (preferencial para marcação de foco infeccioso) ou 
18F-2-deoxyglucose (FDG) para foco neoplásico. Também para 
rastreamento e localização para posterior investigação. 
 
 
� Aspirado e Biópsia de Medula Óssea - Todos os materiais obtidos devem 
ser enviados para estudos histopatológico e microbiológico com culturas para 
bactérias, fungos e micobactérias. 
 
� Biópsia de artéria temporal, uni ou bilateral – Mesmo sem nenhum outro 
indício, se idade superior a 50 anos e VHS aumentado. 
 
� Videolaparoscopia ou Laparotomia exploradoras: Cada vez menos 
utilizados! 
 
 
SEGUIMENTO DE PACIENTES COM FPOO SEM DIAGNÓSTICO 
 
 
� Bom estado geral que permanece com febre: segue em investigação 
ambulatorial 
 
� Bom estado geral com resolução espontânea da febre: acompanhamento 
ambulatorial por pelo menos seis meses 
 
� Instabilidade clínica e/ou sinais de gravidade: avaliar provas terapêuticas 
e/ou tratamentos empíricos 
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� Prova Terapêutica: 
 
O uso indiscriminado de antibióticos retarda o esclarecimento das FPOO. Assim 
como o uso precipitado de corticosteróides altera o comportamento da febre e 
modifica a evolução clínica de muitas doenças. 
 
Porém, os tratamentos empíricos e provas terapêuticas são muitas vezes utilizados 
após longa investigação das FPOO sem êxito, principalmente quando o estado 
clínico do paciente se agrava. 
 
Há concordância entre muitos autores quanto ao tratamento empírico em algumas 
situações. 
 
Por exemplo, o tratamento para tuberculose quando há granulomas em qualquer 
resultado histopatológico, mesmo sem microorganismo isolado. Na presença de 
infiltrados pulmonares e derrames pleurais não esclarecidos, com PPD reator ou até 
mesmo quando somente há PPD reator, após investigação exaustiva, e nenhuma 
conclusão, principalmente se há agravamento do quadro. 
 
Mas no nosso meio, onde muitos possuem teste tuberculínico reator, pela alta 
prevalência de tuberculose, o PPD não será considerado um indício e, portanto, o 
tratamento empírico para tuberculose não será considerado nos dois últimos casos. 
 
Há consenso na literatura também para os seguintes casos: tratamento empírico na 
suspeita de Doença de Still com Salicilatos, Fenilbutazona ou corticóide (menor 
resposta); aspirina em dose antiinflamatória na suspeita de febre reumática de 
apresentação atípica e corticóide para arterite temporal. O uso de AAS e 
imunoglobulina com boa resposta é critério diagnóstico para Doença de Kawasaki; 
assim como Colchicina é para Febre do Mediterrâneo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 10
FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE FPOO 
 
 
 
 
História minuciosa + Exame Físico completo + Confirmação da febre + 
Retirada de drogas + Rotina inteligente de exames + Parecer especializado 
Sem indícios 
iniciais Indicam uma 
direção 
Investigação 
específica 
Hemograma Completo, Rx de tórax, HCTs, VHS, 
EAS, EFFs, U e Cr, AST/ALT, BT e F, FA, Ca, P e 
ácido úrico, Sorologias para Toxoplasmose, EBV, 
CMV, HIV e Histoplasmose, TSH e T4L, 
Eletroforese de ptns, ASO, FAN, FR, cANCA, 
pANCA, PSA, USG abdome, TC de tórax, abdome e 
pelve, ECO TT 
Sem indícios 
iniciais 
Sorologias (para Clamidia, Listeria, Brucelose, 
coxsackie, Criptococose e Rodococose), 
EDA, Colonoscopia, Cintilografia com 
99mTc-leucócitos mononucleares, PET scan 
 
Sem indícios 
 
Aspirado e Bx de M.O., Bx de artéria temporal uni ou 
bilateral 
Indicam uma 
direção 
Investigação 
específica 
Sem diagnóstico 
Avaliar gravidade 
Acompanhamento ambulatorial 
por até seis meses após 
desaparecimento da febreProva terapêutica 
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REFERÊNCIAS 
 
 
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