Delirium: Condição Neuropsiquiátrica Orgânica

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Delirium
introdução
 - delirurium significa em sentido figurado estar perturbado, desorientado. Em sentido literal significa estar fora de si. Essa é uma condição neuropsiquiátrica de origem orgânica. Acomete principalmente idosos em ambiente hospitalar.
definicição
-Delirium é definido como uma síndrome cerebral orgânica sem etiologia específica caracterizada pela presença simultânea de perturbações da consciência e da atenção, da percepção, do pensamento, da memória, do comportamento psicomotor, das emoções e do ritmo sono-vigília. A duração é variável, e a gravidade varia de formas leves a formas muito graves.
- essa condição é decorrente de uma diminuição do metabolismo cerebral, constado no eletroencefalograma pelo alentecimento difuso do seu padrão.
epidemiologia e importância
- prevalência de delirium em idosos em diferentes ambientes:
Comunidade > 1 a 2%
Ambiente de urgência > até 40%
Pós- operatório > 2 a 60%
Unidade de terapia intensiva > 70 a 87%
- Portanto, delirium é extremamente frequente. Além disso, muitas vezes pode ser a única manifestação de uma doença física. Apesar da importante da condição, em 36 a 67% dos casos ela não é diagnosticada e isso pode significar pior prognostico tanto em ambiente hospitalar, quanto fora dele.
- Sendo assim, delirium deve ser considerado como uma urgência médica, ter o seu diagnóstico corretamente estabelecido e a terapêutica rapidamente instituída.
quadro clínico
- inclui:
Distúrbio da cognição
Distúrbios da atenção e consciência 
Perturbações no ciclo sono-vigília
Perturbações no comportamento psicomotor
- uma característica marcante de delirium é que esses sintoma são flutuantes. Eles tem início agudo, mas no idoso o aparecimento dos sintomas pode ser insidioso. As manifestações clínicas podem ser precedidas por sinais prodrômicos como diminuição da concentração, irritabilidade, insônia, pesadelos ou alucinação transitória.
- uma característica essencial para o diagnostico e que se encontra em todos os casos é o prejuízo do pensamento. Ele estará lendo ou acelerado, nas formas leves, ou sem logico ou coerência, nas formas graves.
- A memória está comprometida, diretamente associada ao prejuízo da atenção e nível de consciência.
- alucinações e ilusões estão presentes em 40 a 75% dos casos.
- orientação temporoespacial comprometida.
- na linguagem geralmente ocorre: disnomia( incapacidade de nomear objetos, mesmo que o paciente os reconheça) e disgrafias( dificuldades motoras na escrita). 
- outra característica essencial é a diminuição da atenção. O idoso terá dificuldade de manter uma conversação. Terá dificuldade para manter a atenção em um estímulo.
- O estado de alerta ou vigilância também se encontra anormalmente alterado, podendo estar reduzido ou aumentado. A desorganização do ritmo circadiano do sono é comum, com sonolência diurna e sono noturno reduzido e fragmentado.
- o comportamento psicomotor encontra-se alterado. Pode ocorrer um estado de hiperatividade ou hipoatividade, sendo que as duas formas podem se alternar.
etiologia
- delirium tem causa multifatorial. Pode ser qualquer afecção médica, uso ou abstinência de drogas.
- as causa mais comuns estão em uma tabela no final deste documento.
- Entre as causas clínicas de delirium em idosos, destacam-se os processos infecciosos, particularmente pneumonia e infecção do trato urinário, afecções cardiovasculares, cerebrovasculares e pulmonares que causam hipoxia, e distúrbios metabólicos.
- os fármacos sozinhos correspondem a 12 a 39% dos casos de delirium. Fatores que complica ainda mais a situação está a polifarmácia e a automedicação.
-condições cirúrgicas que podem causar delirium:
No pré-operatório: idade avançada e comorbidades.
No intra-operatório: tipo de anestesia, duração e tipo de cirurgia, hipotensão e hipóxia.
No pós-operatório: dor, infecção, analgesia, sedação, imobilização.
fatores de risco
- no ambiente hospitalar, existe os fatores predisponentes (já presentes à admissão) e os fatores precipitantes (fatores que contribuem com o desenvolvimento de delirium).
- os fatores predisponentes interagem com os pricipitantes e causam delirium. Por exemplo, um paciente com fatores predisponentes tem maiores chance de desenvolver delirium caso seja exposto a um fator precipitante. Já um paciente sem fatores predisponentes, terá mais resistência em desenvolver delirium caso seja exposto a fatores precipitantes.
- entre os predisponentes existe 4 fatores de risco identificados:
Déficit cognitivo leve
Doença grave
Uremia
Déficit sensorial
-Outros fatores predisponentes são: história prévia de delirium, depressão, alcoolismo, história de acidente vascular encefálico e idade maior do que 75 anos.
- pacientes idosos tem maior propensão em desenvolver delirium devido aos seguintes fatores:
Menor reserva funcional hepática e renal.
Maior suscetibilidade a doenças sistêmicas, com uso comum de mais de um fármaco.
Menor capacidade de resposta ao estresse;
Decréscimo de células do córtex cerebral, da produção de acetilcolina e menor plasticidade de receptores muscarínicos, com aumento da toxicidade, principalmente com o uso de fármacos com ação anticolinérgica.
- 5 fatores precipitantes foram identificados:
restrição física
má nutrição
uso simultâneo de mais de três medicamentos (principalmente substâncias psicoativas)
uso de sonda vesical e 
iatrogenia.
- existe 5 fatores de risco que podem contribuir com a manutenção do delirium após a alta hospitalar. 
demência, 
déficit visual, 
alta comorbidade, 
restrição física durante o delirium
prejuízo funcional
fisiopatologia
- ainda não é bem compreendida. Mas as causas que são propostas é a toxidade a fármacos e resposta a inflamação e ao estresse.
- A disfunção generalizada dos neurônios corticais pode ser devida a alterações metabólicas nas próprias células, secundárias, por exemplo, a condições como hipoglicemia, hipoxia ou deficiência de tiamina ou na transmissão de sinais a partir de estruturas não corticais. 
TEORIA NEUROQUÍMICA
- acredita-se que a diminuição de acetilcolina seja um dos fatores mais importantes para o desevolvimento de delirium. Essa diminuição pode levar à diminuição do nível de consciência e prejuízo da memoria. Essa condição é reforçada pois, anticolinérgicos quando passam a barreira hematencefálica causam delirium. Além disso, condições clínicas que reduzem a síntese de acetilcolina, como
hipoxia, hipoglicemia e deficiência de tiamina, estão relacionadas com delirium.
- a dopamina quando aumentada também está associada a delirium.
- alterações do nível de serotonina tem sido propostas como causas de delirium. Uma vez que a serotonina participa da modulação da atenção e do ciclo sono-vigília. Niveis diminuídos causam distração, impulsividade e exaltação.
- alterações do GABA também está sendo relacionadas como causa de delirium.
hipotese neuroinflamatória
- o processo inflamatório no sistema nervoso central, com expansão das células microgliais e produção aumentada de citocinas inflamatórios, pode causar comprometimento funcional dos neurônios, com disfunção neuroquímica, desconexão de algumas áreas do cérebro e geração de sintomas vinculados ao delirium como perda da atenção, distúrbio psicomotor, alteração da consciência, inversão do ritmo sono-vigília.
- o idoso encontra-se em maior risco de desenvolver delirium devido aos seguintes fatores:
imunossenescência
maior quantidade de citocinas inflamatórias circulantes
maior suscetibilidade a infecções.
medidas para identificação dos casos
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO
- TABELA NO FINAL DESSE DOCUMENTO
INTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
- Para avaliação inicial de delirium por profissionais de saúde, não treinados na área psiquiátrica, destaca-se o CAM (Quadro 27.3- TABELA NO FINAL DESTE DOCUMENTO), que abrange 9 itens derivados de critérios do DSM III-R, e formulados em linguagem de simples compreensão (Wei et al., 2008). É um dos instrumentosmais utilizados na prática médica.
DIAGNÓSTICO
- envolve duas etapas: estabelecer o diagnostico síndrome e determinar a causa.
- para estabelecimento do diagnostico é feito a historia clinica, exame físico e aplicação de um critério diagnostico, como o CAM( documento no final deste documento). Para determinar o diagnóstico é necessário solicitar exames complementares como:
hemograma, exames bioquímicos, análise de urina, culturas e raios X de tórax
- esses exames servem para identificar as condições clinicas mais comuns que causa delirium.
- É essencial listar todos os medicamentos em uso, suspendendo os não essenciais e reduzindo a dose dos essenciais; deve-se também considerar a possibilidade de abstinência a álcool ou benzodiazepínicos. O exame clínico deve ser minucioso, procurando doenças agudas ou crônicas em fase de descompensação. 
- Em casos selecionados, dosagens de fármacos, punção liquórica, hormônios tireoidianos, eletroencefalograma, tomografia computadorizada de crânio podem ser requeridos.
diagnóstico diferencial
- os principais diagnóstico diferenciais de delirium são: depressão, psicoses funcionais e demencia, sendo essa ultima o mais frequente.
- na tabela no final deste documento encontra –se as principais características que ajudam a definir delirium de outros diagnósticos.