Fármacos utilizados na isquemia cardíaca

Prévia do material em texto

Fármacos utilizados na isquemia cardíaca
A consequência crônica da isquemia se caracteriza por angina, enquanto a consequência aguda se caracteriza por miocárdio. Então a isquemia acontece ou porque o fluxo coronariano está diminuído, ou porque quando o trabalho cardíaco aumenta. Quando o fluxo sanguíneo coronariano diminuído e o trabalho cardíaco aumentado, as chances da consequência de isquemia são aumentadas. Os fármacos que são utilizados para tratar isquemia são vasodilatadores coronarianos, eles aumentam o fluxo sanguíneo coronariano, ou os que diminuem trabalho cardíaco, os betas bloqueadores. Quem são os vasodilatadores coronarianos? eles são os nitratos, que fazem vasodilatação coronariana, não significa exclusivamente coronariana, esses (os nitratos), são os antagonistas de canais de cálcio e a terceira categoria são os beta bloqueadores. Então os nitratos e os antagonistas de canais de cálcio tratam isquemia porque fazem vasodilatação coronariana e melhoram o suprimento de oxigênio, enquanto os beta bloqueadores, claro que não fazem vasodilatação, mas diminuem o trabalho cardíaco e com isso diminuem consumo de oxigênio. Então consequência crônica da isquemia é a angina, São três os tipos de angina: angina ESTÁVEL, denominada de angina pectoris ou angina do peito, ela se caracteriza pela presença de placas ateromatosas só que não é de forma difusa, como a denominação indica, estável porque ela acontece normalmente com o aumento do exercício e do esforço físico ou diante do estresse emocional, por isso que ela é denominada de estável. Então ela pode ser prevenida e normalmente com beta bloqueador, porque os beta bloqueadores diminuem o trabalho cardíaco diante de um esforço físico aumentado e diante de um estresse emocional aumentado. Estresse emocional normalmente tem ativação do sistema simpático. A angina INSTÁVEL se caracteriza pela presença de placas ateromatosas, normalmente não é tratada com uma única categoria de fármacos, é utilizada muito frequentemente a aspirina é utilizada em paralelo, mais uma dessas categorias de fármacos. Então a angina instável é tratada com mais de uma categoria de fármacos. A angina variante se caracteriza por vasoespasmo, então ela não é decorrente da presença de placas ateromatosas nas coronarianas, esses vasoespasmos não tem causa conhecida. Então, para tratar angina estável da se preferência aos beta bloqueadores porque eles são preventivos, mas também qualquer uma outra dessas categorias são utilizadas. Para tratar angina instável se utiliza nitrato e os antagonistas de canais de cálcio frequentemente , pra tratar angina variante da-se preferência a vasodilatadores, são os antagonistas de canais de cálcio. Tem situações que as duas categorias de fármacos são associadas, nitratos mais beta bloqueadores, ou antagonistas de canais de cálcio mais beta bloqueadores, e eventualmente as três categorias são associadas, quando a angina é refratária ao as três categorias, uma somação de efeitos.
Então a gente começa com os nitratos, a nitroglicerina é um dos mais antigos dos nitratos, vejam que o metabolito ativo da nitroglicerina é o oxido nítrico e o nitrato de isossorbida também o metabólito ativo é o oxido nítrico, assim como o tetranitrato de eritrila. Então os fármacos são chamados de nitratos, quimicamente eles tem como metabólitos ativos o oxido nitrico,o dinitrato de isossorbida tem como metabólito, após metabolismo hepático, o mononitrato de isossorbida, que é também um fármaco, se utiliza o dinitrato e o mononitrato, e o mononitrato é dispensado como tal, além de ser metabolito ativo do dinitrato de isossorbida. Entao o oxido nítrico faz vasodilatação porque ativa guanilato cilcase,Guanilato ciclase transforma GMP em GMP cíclico, GMP cíclico ativa proteína quinase do tipo G,ocorre uma cascata de fosforilação e no final da reação ocorre DESFOSFORILAÇÃO da cadeia leve de miosina,e essa desfosforilação da cadeia leve de miosina faz relaxamento da musculatura. Então os nitratos todos aqueles três que nós falamos tem como metabolito ativo o oxido nítrico, e o mecanismo de ação é esse. O niprissurato de sódio, usado pra que? Seria útil para tratar angina? não, especialmente por suas características farmacocinéticas. Eles aumentam o fluxo coronariano e eles fazem redistribuição para o subendocárdio, o subendocardio é aquela área possa ao lúmen do ventrículo e ali onde se faz a pressão sanguínea ocorre maior gasto de oxigênio. Então a vasodilatação que eles fazem faz uma redistribuição de fluxo ta, e supre predominantemente oxigênio na área subendocárdica, então essa redistribuição é importante no quis respeito a atuação desses fármacos. Além desse efeito que é localizado nas coronarianas, eles não são isentos de efeitos sistêmicos, não dá para garantir que eles atuem somente nas coronarianas. E esses efeitos sistêmicos se traduzem com diminuição da pré e pós carga, uma vez que eles atuam em veias, eles aumentam a complacência venosa, diminuem a pré- carga, agindo em artérias, eles diminuem a pós carga, então diminuir a pré e pós carga são formas de diminuir o trabalho cardíaco. Além de fazer vasodilatação coronariana, redistribuição do fluxo para área subendocárdica, eles diminuem o trabalho cardíaco porque diminuem a pré e a pós carga. Se ela fosforila, contrai, se desfosforila, que é o que eles fazem, eles fazem desfosforilação da cadeia leve de miosina, levando a um relaxamento da musculatura lisa. Pelo fato de diminuir o consumo de oxigênio, não pode causar alguma lesão não? Não, eles são utilizados para isso mesmo, reduzir o consumo de oxigênio e reduzir a demanda, diminuir trabalho cardíaco. Tem efeitos sistêmicos, retorno venoso diminuído, diminuição da pré carga, diminuição da resistência arterial, pós carga diminuída, diminuição do consumo de oxigênio. Vasodilatação aumenta a oferta de oxigênio para áreas que se apresentam isquemiadas, e isso daqui é uma associação positiva para tratar angina. Então a nitroglicerina é administrada por via sublingual, uma das formas de utilização, porque ela também é administrada por via oral e transdérmica, quando a administrada por via sublingual o inicio de ação é rápido, de 1 2 minutos, mas a duração de ação é curta. Então a forma transdérmica, na forma de adesivos, tem um inicio de ação mais longo , de 30 a 60 minutos, e a duração de ação é mais longa. Para administração oral dá-se preferência ao dinitrato de isossorbida,é aquele que é metabolizado em mononitrato, tanto o dinitrato como o mononitrato são dispensados, e tem uma duração de ação de 3 a 6 horas. Além de sofrerem metabolismo local de atuação onde ocorre liberação de oxido nítrico, eles ainda sofrem metabolismo La no fígado, onde ocorre redução pela glutationa redutase, e como todas as outras drogas os torna mais hidrossolúvel para serem excretados pelo rim. Então os efeitos colaterais, cefaleia pela vasodilatação cerebral, normalmente se desenvolve tolerância à cefaleia, tontura, palpitação porquê? porque vasodilação ativa o sistema simpático e o simpático faz taquicardia reflexa. Normalmente esses fármacos levam a um mecanismo de tolerância. Tem duas justificativas para isso: a primeira é porque eles podem fazer retenção de fluido. Qual é o sistema? Eles diminuem resistência, fazem ativação simpática, ativam o sistema renina-angiotensina-aldosterona, isso leva a retenção de fluido, e a retenção de fluido levaria a uma diminuição da eficácia deles. Então claro associações que são benéficas, A outra razão diz respeito ao metabolismo. Eles seriam inativados. Então ai são duas justificativas para tolerância. Ou a tolerância de natureza química, porque o metabolismo é acelerado, ou pelo fato de que vai haver retenção de fluido, mas eles fazem tolerância. E devem ser utilizados com cautela na cardiomiopatia hipertrófica por causa da palpitação, que é decorrente da ativação simpática. Então são utilizados na angina instável, na ICC (diminuem o trabalho cardíaco, diminuem a pós carga, o que é benéfico na ICC) são úteis no IAM, são também úteisna angina variante, aquela que se caracteriza por vasoespasmo. No caso do infarto, na área necrosada, uma maior oferta de oxigênio na área necrosada não pode aumentar a área necrosada? Não, o que pode aumentar a área necrosada seria a taquicardia reflexa. Mas aí se faz monitoramento para evitar a taquicardia reflexa. Chamo atenção para a nifedipina é o fármaco de escolha para tratar angina, não é o fármaco de escolha para tratar hipertensão, por causa da duração de ação que é muito curta, mas é o fármaco de escolha para tratar angina, por ter um início de ação rápida. Além da nifedipina, a niropidina e nicardipina também são utilizados. Preferencialmente a nifedipina por ter um início de ação, esses daqui tem um inicio de ação mais longo, mas também é utilizado nos casos de angina. Então aqui aquela tabela que a gente já mostrou semana passada, aqui a gente dá ênfase a NIFEDIPINA, chamo a atenção porque faz vasodilatação periférica, chamo a atenção porque faz vasodilatação coronariana e é isso, especialmente essa vasodilatação coronariana que é adequada para tratar angina. (Alguém pergunta sobre a angina variante: Ela se caracteriza por vasoespasmo, ela não tem causa definida. Ela não é comum. Ela pode ser causada por lesões nos vasos coronarianos, então é tratada com que? com vasodilatadores. A nifedipina é utilizada para hipertensão ou se só é usada para angina? Ela pode sim ser utilizada para hipertensão, mas não é o fármaco de escolha, por conta das suas características farmacocinéticas. Mas em emergência, não tendo outro fármaco, a nifedipina é absolutamente adequada para diminuir níveis pressóricos. Então nifedipina é de uso sublingual, inicio de ação de três minutos, tempo de meia vida muito baixo, inferior a quatro horas. Então já vimos esse slide semana passada, é utilizada para o tratamento de angina. Os efeitos colaterais, hipotensão ortostática, taquicardia reflexa por causa da vasodilatação, vasodilatação periférica causa rubor facial, reação alérgica, edema porque faz retenção de fluido e isso em parte é o que causa a tolerância(no uso dos vasodilatadores),constipação e diminuição da produção de leucócitos pela medula( agranulocitose).São úteis na angina variante, mas também são utilizados na angina estável, ai são associados a beta bloqueadores,e também na instável, associada a outros fármacos. Visto isso, vimos os antagonistas de canais de cálcio. Passamos para os beta bloqueadores, que nós já vimos na semana passada,o propranolol é mais utilizado, o nadolol também é muito utilizado, mesmo o bisoprolol que tem meia vida longa também é utilizado. Qual o papel do beta bloqueador? Diminuir o trabalho cardíaco, cronotrópico e inotrópico negativo, aí se reduz pressão arterial, o que é benéfico. Usado na angina estável, é comum o paciente fazer uso antes de um estresse emocional ou esforço físico, o propranolol é um dos mais utilizados, pode ser utilizado também na angina instável, e no infarto do miocárdio, aqueles que NÃO apresentam atividade intrínseca. Lembram que eu falei na aula passada de um que faz atividade intrínseca? o que é atividade intrínseca? é ser agonista parcial? É o pindolol, então ser agonista parcial faz aumento do trabalho cardíaco. E aí as complicações que a gente viu um pouco na semana passada, paciente asmático, inicialmente não se trata com beta bloqueadores não seletivos, na DPOC pela mesma razão, na ICC porque diminui debito cardíaco, nos pacientes diabéticos tipo I porque pode mascarar sintomas de hipoglicemia, se retirado abruptamente pode causa isquemia rebote, por causa do up regulation dos receptores simpáticos, os fármacos do sistema simpático, quando se trata de bloqueadores, é comum ocorrer up regulation, quando se trata de agonista, ocorro down regulation. Então, por exemplo, quando se trata de descongestionantes nasais, muitos deles são agonistas alfa, então uma up regulação freqüente causa congestão rebote, então um agonista, quando se utiliza frequência uma agonista, é comum que ocorra um down regulation, que leva a constipação rebote. Então broncoespasmo, insuficiência arterial periférica também chamada de Síndrome de Reynaud, uso cauteloso quando se trata de fadiga, insônia,na ICC, e uso cauteloso também na angina pectoris, eles não são fármacos de escolha para tratar angina pectoris, é mais apropriado o uso de vasodilatadores. Então antagonistas de canais de cálcio é utilizado para angina pectoris, na angina do esforço associado a beta bloqueadores, e na angina instável, sozinho, eles não são eficazes, sempre associado a outros fármacos. Então é comum que eles sejam associados, então qual seria a vantagem da associação de nitratos mais antagonistas beta adrenérgicos? vasodilatação produzida pelo nitrato faz taquicardia, beta bloqueador previne taquicardia, antagonista de canais de cálcio e beta bloqueadores? Pela mesma razão. Antagonista de canais de cálcio e nitratos? somação de efeitos, mas pode fazer taquicardia. E os três juntos podem ser utilizados quando ocorre uma refratariedade a um ou dois fármacos utilizados sozinhos. Então e vantajoso associar com IECA pois se eles fazem retenção de fluido, os IECA previnem. É vantajoso também pela mesmo razão associar com diuréticos, previne retenção de fluido e associar com a acetilcisteina porque restaura o metabolismo, aumenta a eficácia porque restaura o fármaco ativo, diminui a taxa de metabolismo. Interação perigosa com sildenafil. Porque? O que faz o sindenafil? Vasodilatação. De que maneira? Então guanilato ta aqui,guanilato faz GTP e GMP cíclico, depois do GMP cíclico, que é o 3,5 GMP cíclico ativo, da mesma forma que o AMP cíclico,e essa forma 3,5 GMP cíclico é degradado pelas fosfodiesterases., da mesma forma que o AMP, só que são isoformas distintas, nesse caso aí são as fosfodiesterases tipo V,vai transformar o 3,5 GMP cíclico em 5GMP cíclico, que é a forma inativa. O que faz o sildenafil e seus congêneres é inibir as fosfodiesterases. Então vai ta nitrato aumentado GMP cíclico e sildenafil inibindo o metabolismo,os níveis de GMP cíclico vão aumentar, e a vasodilatação é severa.Em se tratando de antagonistas de canais de cálcio ou nitratos a associação com sildenafil pode ser perigosa. Qual é a conseqüência imediata?Uma hipotensão severa, e não é hipotensão ortostática, na sequência tem taquicardia reflexa e todas as suas complicações, que podem levar ao infarto. Em se tratando de um fármaco que é de uso abuso e de automedicação, é uma associação que se chama atenção.