Fármacos_utilizados_no_tratamento_da_insuficiência_car díaca_congestiva(01)

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Fármacos utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca congestiva
 A insuficiência cardíaca se caracteriza por uma insuficiência sistólica que é um dos quadros da insuficiência cardíaca. Aqui no meio está mostrando a luz do ventrículo esquerdo normal (miocárdio, parede ventricular normal), aqui do lado direito está se mostrando um ventrículo que se apresenta hipertrofiado e nesse tipo de hipertrofia aconteceu um estiramento do miocárdio.
 Esse estiramento do miocárdio acontece ao longo de anos. Já a insuficiência cardíaca é de natureza progressiva. Então, esse estiramento do miocárdio é de natureza compensatória enquanto ele ocorre o debito cardíaco é mantido, então ele acontece ao longo dos anos para manter inalterado o debito cardíaco. Só que chega um limite que não tem mais manutenção do debito cardíaco. Então quando ocorre todo estiramento possível o debito cardíaco vai se apresentar diminuído. Então é quando acontece a necessidade dos agentes que a agente vai falar hoje que são os cardiotônicos.
 Então, o quadro de disfunção sistólica se caracteriza por uma sístole inadequada porque o coração hipertrofiou e o debito cardíaco apresenta-se diminuído. Então, nesse quadro objetivo da utilização dos cardiotônicos é corrigir a disfunção sistólica e consequentemente corrigir o do debito cardíaco.
 Debito cardíaco diminuído a perfusão de órgão vai estar comprometidas. Vai ativar mecanismos compensatórios.
Relembrando a aula de diurético 
Na aula de diuréticos eu mostrei o que acontece edema na ICC, porque o debito cardíaco apresenta-se diminuído com o debito cardíaco diminuído vai ativar aqueles mecanismos compensatórios.
Debito cardíaco diminuído pelas vias dos baroreceptores vai fazer a ativação dos sistemas simpáticos, vai fazer a ativação de sistema renina e angiotensina aldosterona na sequência e também vai fazer ativação da secreção de ADH. Porque quem regula a pressão arterial é o núcleo do trato solitário ele tem aferências para os núcleos que produzem ADH.
 Então, porque acontece edema? Por que pelo menos um desses três sistemas estão ativados. 
 Então, quando o debito cardíaco estiver diminuído, o núcleo do trato solitário faz ativação simpática. E porque o sistema renina e angiotensina vai está ativado? Porque o sistema simpático atua lá no aparelho justa glomerular, lá no rim e o aparelho justa glomerular tem receptores beta (beta1). Então, quando o sistema simpático atua no aparelho justa glomerular ativa esses receptores beta 1, vai ativar a secreção de renina. Essa é uma das vias! 
A outra via, que o próprio debito cardíaco diminuído vai fazer ativação do sistema, por quê? Por que a diminuição do fluxo sanguíneo renal. Diminui debito, diminui fluxo sanguíneo renal e diminuição do fluxo sanguíneo renal é um sinal para que o aparelho justaglomerular secrete renina. E ai, o sistema vai ser ativado.
Então, no quadro de disfunção sistólica pelo menos nesses três sistemas são ativados para fazer o que? Retenção de sódio e retenção de água vai acontecer vazamento de fluidos na luz do vaso no interstício, porque vai aumentar a pressão intra vascular.
E do lado esquerdo, a gente vai estar vendo um coração com ventrículo esquerdo que se apresenta hipertrofiado. Esse tipo de hipertrofia é diferente daqui!! Ela é de natureza concêntrica. Esse tipo de hipertrofia acontece normalmente em resposta a hipertensão.
Imagine, quando níveis pressóricos apresentam-se elevados. Claro que a pressão da aorta vai estar aumentada!! Aquilo vai estar fazendo o que? Uma resistência para ventrículo esquerdo.
E essa resistência de natureza hemodinâmica que se apresenta no ventrículo esquerdo. Faz com que hipertrofie. Então, esse tipo de hipertrofia é chamado concêntrica. E nesse caso não acontece uma disfunção sistólica! Acontece uma disfunção diastólica, relaxamento cardíaco não se faz adequadamente. Claro, que os cardiotônicos são utilizados nesta disfunção.
 Então, ambos os quatros se caracterizam por insuficiência cardíaca, por que vai haver o aumento da pressão de enchimento dos ventrículos e em ambos as situações acontecem o que? Aumento da pressão do enchimento! Mas os cardiotônicos são utilizados especialmente neste quadro de disfunção sistólica por que? Por que eles servem para corrigir a sístole. Eles servem para aumentar a força de contração cardíaca. 
(06:39)O que está acenando ai !!
O paciente não é tratado apenas com um cardiotônico ele é tratado também com diurético. Somente com essas duas categorias? Não! Ainda entra mais uma terceira categoria.
Paciente com insuficiência cardíaca congestiva normalmente ele é tratado com três categorias. Um cardiotônico que melhora a força de contração cardíaca (corrige o debito), um diurético (para evitar e trata edema) e fármaco que diminua os níveis pressóricos.
Então, o que esse esquema esta mostrando aqui(slide)!
 Que insuficiência cardíaca congestiva um agente inotrópico ( sinônimo de cronotrópico – é agente que aumenta a força de contração cardíaca ).
Antagonista beta, vasodilatador, Antagonista de receptor AT1, inibidor de enzima compressora, espironalaquitona. Então, paciente com insuficiência cardíaca congestiva é tratada além do cardiotônico e com duas outras categorias de fármacos. 
Então, o que esse gráfico está mostrando!
Isso aqui é o debito cardíaco de um ventrículo normal, a medida que a pressão do enchimento do ventrículo aumenta, o debito cardíaco aumenta. È isso que se espera de um coração normal! 
Essa linha azul, está mostrando que à medida que a pressão de enchimento do ventrículo aumenta, o debito cardíaco não estar aumentando de forma adequada (está baixo- quando se apresenta em estado compensatório)! È aquilo que eu já disse, que a insuficiência cardíaca é progressiva vai ocorrer ao longo de anos.
Então, o que está mostrando aqui, abaixo dessa linha. Sintomas de congestão é decorrente do EDEMA e sintoma de baixo debito, é o CANSASO, por exemplo porque a perfusão de órgão vai estar comprometida, perfusão membro inferior vai estar comprometidos.
Sintomas congestivos é decorrente do edema porque o debito cardíaco está diminuído e sintomas de baixo debito que é o cansaço característica da insuficiência cardíaca congestiva. Então, esse esquema está mostrando é que se o diurético for utilizado sozinho, o individuo vai sair do sintoma de congestão (que é edema), mas ele vai se manter com sintomas de baixo debito ou, seja ele se mantém com algum sintoma de baixo debito, como cansaço. Se for utilizados inotrópicos ele vai sair dos sintomas de baixo debito, mas vai se manter com sintomas de congestão.
Se for utilizado um vaso dilatador sozinho, um anti-hipertensivo, ele sai de ambos os quadros! Que ele vai fazer um esforço muito grande vai haver um trabalho cardíaco grande e esse trabalho cardíaco grande vai estar ainda relacionado com o baixo debito cardíaco.
 Associando dois fármacos, o inotrópico mais um anti-hipertensivo também eles saem dos dois quadros. Dos quatro quadros de congestão e do sintoma de baixo debito, mas também o coração vai esta desempenhando um trabalho muito alto para um debito cardíaco que ainda não é adequado. Trabalho cardíaco aumentado leva a muitos riscos, um deles é a isquemia. Isquemia faz angina, isquemia faz infarto do miocárdio tá, então não é interessante. 
Aí vejam aqui três fármacos, sai dos dois quadros e ele desenvolve um trabalho cardíaco que não é muito adequado para alcançar um debito cardíaco que também não tá muito adequado, mas pelo menos ele tá fora dos dois quadros, então somente para ressaltar que as três categorias de fármacos juntas são melhores que elas isoladamente ou somente em duas categorias. Então é um diurético para tratar edema, um cardiotônico para corrigir o débito cardíaco e um vasodilatador que vai diminuir o trabalho cardíaco, que é sempre importante que o trabalho cardíaco não seja aumentado para preservar a função cardíaca e preservar principalmente de isquemia. 
 Então, que são os agentes inotrópicos? Existem três categorias: Osdigitálicos que são os mais antigos, agonista beta 1. Digitálicos. Então nessa categoria estão à digoxina que é o fármaco mais utilizado da categoria, que alias é o único de uso crônico. A digitoxina também poderia ser de uso crônico, mas ela é menos segura que a digoxina. E o lanatosídio, mas ele não é absorvido no trato gastrointestinal, significa que é administrado por via endovenosa que é utilizado somente em uso adulto. 
 Então, dentro de todos cronotrópicos somente a digoxina e a digitoxina são úteis para uso crônico, em especial a digoxina por causa das características farmacocinéticas.
A ativação de receptores do tipo beta 1 tem efeito cronotrópico e inotrópico positivo. Então, nessa categoria a dopamina é utilizada. A dopamina tem outras utilizações porque dependendo da concentração ela faz vasodilatação e em concentração muito baixa ela só faz vasodilatação, em concentração intermediaria ela faz vasodilatação e aumenta à força de contração cardíaca, e em concentração muito alta ela aumenta resistência e aumenta a força de contração cardíaca. Então, ela é normalmente utilizada pra corrigir níveis pressóricos muito baixos por déficits de volume. É muito mais utilizado para isso do que para insuficiência cardíaca, mas ela pode ser útil para insuficiência cardíaca congestiva. A dobutamina é um agonista beta puro. Ela depende da concentração e porque isso? Porque ela pode ser vasodilatador ou vasoconstritor? Por que em baixas concentrações ela age em seus próprios receptores, daí ela é vasodilatador. Concentrações mais elevadas ela passa atuar em receptores beta e ai ela passa a ser vasoconstritor, ok? Então, por isso que ela não é a principal na insuficiência cardíaca congestiva a dobutamina é muito mais adequada porque é um agonista beta puro. Enquanto, a dopamina age em seus próprios receptores e adicionalmente age nos receptores beta, a dobutamina age nos receptores beta e somente.
 E há uma terceira categoria que são inibidores da fosfodiesterases que é a amrinona e amilrinonaeu não sei de vocês já viram xantinas naturais que são aquelas, que é a teofilina, a cafeína e treogomina. Fármacos que atuam, sobretudo no sistema nervoso central. 
 A partir da teofilina que é uma xantina natural foram derivados alguns fármacos dentre eles, esses fármacos aqui que são chamados de inibidores da fosfodiesterases, O que é que faz essas enzimas fosfodiesterases? Na verdade existem pelo menos cinco isoformas de fosfodiesterases. Forma ativa do AMPc que é 3,5 AMPc. As fosfodiesterases inativam o AMPc transformando-o em 5 AMPc. Então, a inibição de fosfodiesterases resulta nos níveis de AMPc aumentado. Então o que é que faz os agonistas beta? O quê que os agonistas beta são cronotrópicos e inotrópicos positivos? Aumenta o AMPc, age através da proteína G, faz a atividade da adenilciclase aumentada e a adenilciclase aumentada faz AMPc aumentado. AMPc vai ativar a proteína quinase A, vai haver uma sucessão de ativação, uma cascata de ativação, finalmente o cálcio não vai ser retido no reticulo sarcoplasmático, o cálcio citosólico vai aumentar. O que é que essas três categorias de fármacos tem em comum? Todas elas devem aumentar cálcio citosolico, é assim que se aumenta contratilidade e musculatura cardíaca ou esquelética naturalmente. Então, todos eles devem aumentar cálcio citosolico.
 Então, todos eles devem aumentar cálcio citosolico quando cálcio citosolico aumenta ativam troponina e a ativação da troponina vai fazer com que a actina e miosina interajam e vai haver aquele deslizamento da actina através da miosina que é responsável pela contratilidade da musculatura cardíaca. 
 Então, é o que essas três categorias de fármacos têm em comum, elas devem aumentar cálcio citosolico, dentre eles os únicos que são úteis para administração oral por que são utilizados cronicamente, são os digitálicos em especial a digoxina. Tanto os inibidores da fosfodiesterases como os agonistas beta são fármacos de uso agudo inclusive pelas características farmacocinéticas.
 Então, os digitálicos, a digoxina e a digitoxina, essa estrutura é aquela esteroide, fenanteno, ou seja, são fármacos (“Lipossolúveis ”) que tem grupo esteroide lipossolúveis.
 A diferença entre a digoxina e a digitoxina, essa hidroxila no carbono 8, a farmacocinética da digoxina é muito diferente da farmacocinética da digitoxina, aqui no carbono 3, o radical é um açúcar, então vocês vão encontrar como glicosídeo cardíaco, essa denominação, glicosídeo, é por que eles fazem essa ligação com o açúcar no radical 3, e o lanatosídeo, apesar de ter uma estrutura, ele tem um radical que o torna hidrossolúvel, então ele não é útil por VO, e também está em desuso, praticamente não se utiliza mais o lanatosídeo, então, ele é hidrossolúvel, administrado por IV, e por isso tem uso adulto. 
 Então eu já disse como que agonista beta e inibidores de fosfodiesterase aumentam o cálcio. Os digitálicos inibem a bomba NaKATPase, a gente tá falando de miocárdio né? Isso vai fazer uma elevação de Na intracelular, na membrana plasmática do miocárdio existe um trocador, que é NaCa, ele coloca Ca pra fora e Na pra dentro da célula, são 2Na e 1Ca, eu falei do trocador, qual foi o contexto? Que ele tava na membrana basolateral, em que segmento? Tá no túbulo distal, que ele é responsável pela reabsorção de Ca quando os tiazídicos são utilizados. 
 Então, obviamente, esse trocador está presente em todas as membranas, aí, no miocárdio ele também tá presente.
 Então, quando o Na intracelular se eleva, porque a bomba tá inibida, esse trocador pára de funcionar, pq não existe gradiente para que ele funcione, o Na tá alto e ele não precisa funcionar, se ele não funciona por causa do Na que tá alto intracelular, ele não coloca Ca para fora.
 Então, ele vai aumentar Ca citosólico, e Ca aumentado vai deflagrar outros mecanismos, como influxo de Ca, e mobilização do Ca citosólico, o Ca citosólico não vai ser captado pelo retículo para se manter no citosol, então o fato em que o Ca citosólico é aumentado.
 Ocorre inibição da bomba NaKATPase, o trocador pára de funcionar, o Ca citosólico aumenta, e esse Ca citosólico aumentado, é suficiente para deflagrar outros mecanismos, o que significa mais influxo de Ca, o Ca deve entrar mais, através de canais, e o Ca que não é retido no retículo sarcoplasmático, no citosol, então a troponina vai ser ativada e vai ativar deslizamento da actina com miosina. É esse o mecanismo celular dos digitálicos. É assim que eles aumentam o Ca citosólico. Enquanto agonista beta ativa a adenilciclase, quando os inibidores de fosfodiesterase inibem AMPcíclico, é assim que os digitálicos aumenta o Ca citosólico.
Então, quando eles são utilizados, eles corrigem o debito cardíaco, é pra isso que eles devem ser utilizados, para corrigir o debito cardíaco, que tá diminuído na ICC. Então, quando o debito cardíaco tá diminuído, esses sistemas estão ativos, quando o digitálico é utilizado, o sistema simpático vai ser suprimido. Ok?
Então esse tônus simpático inibido, é de forma indireta, é uma inibição indireta ao tônus simpático.
Além de inibir os tônus simpático, vai corrigir também o sistema renina angiotensina e secreção de ADH. Em paralelo com a supressão do tônus simpático, ainda tem ativação vagal, em paralelo. Ok?
Então, quando se utiliza no paciente em ICC, a resposta hemodinâmica é a diminuição da resistência vascular periférico.
Qual seria o efeito direto? Aumentar ou diminuir a resistência? Os efeitos diretos dos digitálicos seriam aumentar ou diminuir a resistência vascular? Aumentar, porque a bomba NaKATPase tá na musculatura lisa, também, então o efeito direto seria aumentar a resistência, mas o efeito que se expressa é a diminuição na resistência, pq? Por causa da supressão do tônus simpático, então, quando se trata de paciente com ICC, a resposta hemodinâmica é diminuição da resistência vascular.
Daiana – então suprime o simpático pq normalizou o DC né? É, é o efeito indireto. Ok?
Ainda aumenta Acetilcolinanas terminações adrenérgicas dos vasos, então isso aqui é o que eu disse, que o efeito direto seria vasoconstrição, tá?
Então essa ação vagotônica, suprime o sistema simpático, e em paralelo, ativa o vago, essa ação vagotônica é útil para tratar arritmia também. Então os digitálicos são úteis para tratar cronicamente ICC e são úteis para tratar esses dois tipos de arritmia (VER SLIDE) Ok?
E, o que fundamenta a utilização de digitálicos para tratar arritmia é a ação vagotônica, a ação vagotônica vai resultar em K nodo sino atrial, é aquele que é responsável pelo automatismo cardíaco, fibras de condução do átrio, nodo átrio ventricular, e feixes de his, purkinje. Né? Então, o aumento de K nas fibras de condução do átrio, e a diminuição de Ca é o efeito colinérgico, o coração predomina as fibras colinérgicas, no coração predominam no átrio, então, a ativação da acetilcolina lá no átrio vai diminuir a velocidade de condução no átrio e também diminuir a velocidade de condução no nodo átrio ventricular. Essas duas arritmias se caracterizam pelo aumento da frequência do átrio, o aumento da frequência ventricular, é uma arritmia letal, é um risco muito alto o aumento de frequência, taquicardia ventricular é quase sempre letal. Então quando acontece essas duas arritmias, a manobra deve ser diminuir a velocidade de condução no nodo átrio ventricular, que já faz a condução lenta, vcs devem lembrar que potencial de ação no nodo átrio ventricular conduz lento se comparado a condução do feixe purkinje, que tem fase o dependente de Na, então feixes purkinje tem velocidade de condução rápida e o nodo átrio ventricular tem velocidade de condução lenta.
Então acetilcolina diminui ainda mais a velocidade de condução no nodo átrio ventricular. Ok?
Então a ação vagotônica é útil para tratar arritmias, normalmente são utilizados adultamente para tratar arritmias, e essas duas arritmias em particular, pq eu estou chamando atenção para essas duas arritmias em particular?
Por que eles próprios são potencialmente arritmogênicos, eles fazem outra modalidade de arritmia como efeito colateral, quando eles são utilizados para o problema da ICC, é comum que eles façam arritmias como efeito colateral.
Os antiarrítmicos de forma geral podem fazer arritmia como efeito colateral. Isso vale para amnodarona, para o sulfarol, os antiarrítmicos tratam uma arritmia e geram outro quadro arrítmico.
Pq os digitálicos fazem arritmia? Essas duas arritmias não são as únicas que existem, existem várias modalidades de arritmias, fibrilação atrial, taquicardia paroxística atrial, e cada uma delas são mecanismos que “é” responsável.
A fibrilação ventricular é completamente diferente do quadro que faz a taquicardia atrial, então, são mecanismos diferentes.
Pq o digitálico é arritmogênico? Pq ele diminui K intracelular, e aumenta Ca citosólico. Especialmente nas fibras de purkinje, que tem o Na responsável pelo potencial de ação. Então K diminui, as correntes de K são as responsáveis pela fase 3.
Isso é fase 0, fase 1,2,3 e 4 do potencial de ação.
Quando o K ta diminuído e o Ca tá aumentado, o período pode ocorrer novos potenciais de ação aqui no período refratário relativo e esses picos somados podem gerar novos potenciais de ação. Então esse período refratário relativo é aquele em que pode ocorrer novos potenciais de ação. Quando o K tá diminuído e o Ca tá aumentado, pode ocorrer a geração de novos potenciais de ação no período refratário relativo.
Daiana: Pq não deu tempo de repolarizar né?
Não deu tempo de repolarizar. Ok?
Então, como se manifesta a arritmia produzida pelos digitálicos? Múltiplos batimentos cardíacos, decorrentes de taquicardia ventricular, ok? Podem fazer bloqueio AV? Podem. O que eu acabei de de dizer? Faz acetilcolina aumentada, e acetilcolina diminui velocidade de condução, pode fazer? Pode, mas, muito mais quando é associada com uma categoria que diminui velocidade de condução AV. farmacologia autonômica, quem é que faz a diminuição da velocidade de condução no nódulo/nodo(32:18)?
Beta bloqueadores ,né??????!!!!!! Associar digitálicos com beta bloqueadores pode fazer bloqueio AV.
Então, os digitálicos são úteis para tratar fibrilação atrial e fibrilação atrial se caracteriza por taquicardia no ventrículo, FC de até 320bpm, essa FC é assincrônica, vai até a ordem de 320bpm, então qual é a manobra? Diminuir a velocidade de condução AV pra que não haja taquicardia ventricular. E arritmia de reentrada no nodo átrio ventricular, condução é feita sempre no sentido retrógrado, essa é a via de condução, de cima p baixo. Quando ocorre a entrada, a condução pode se fazer no sentido anterógrado, isso é o que se chama de reentrada, então passa a acontecer no sentido anterógrado.
Então aí, diminuir a velocidade de condução nesse sentido é uma forma de que quando o estímulo chega do outro lado encontra o período refratário absoluto e aí ele não recircula, a reentrada seria mais ou menos uma recirculação da condução de impulso. Então a acetilcolina quando liberada nesse contexto, “trava” a via de reentrada, então eles são muito utilizados nessas arritmias porque eles diminuem a velocidade de condução no nódulo AV e aumentam K que diminui a velocidade de condução nos vasos. 
Ana: No caso a senhora falou ai que a fibrilação ventricular seria um efeito colateral desse digitálico?
Fibrilação ventricular, quando ele é utilizado cronicamente, quando os níveis plasmáticos se elevam, e a fibrilação ventricular ela se manifesta como múltiplos batimentos cardíacos.
Ana: ele é usado para tratar a atrial, mas pode gerar a ventricular que é a mais perigosa?
Sim, cronicamente.
Os antiarrítmicos de uma forma geral, tratam arritmia “quinidina” tratam todas as supraventriculares, a “quinidina” trata fibrilação, mas pode fazer alongamento do intervalo QT, vai fazer taquicardia paroxística atrial.
Monitoramento, obviamente não acontece em todos os pacientes, se monitora, os níveis plasmáticos se se elevar, e se acontecer, trata com outro antiarrítmico.
Mas não é assim tão frequente os efeitos colaterais nem sempre acontecem em 100% dos pacientes, mas os antiarrítmicos em geral são factíveis de induzir com outra modalidade de arritmia uma digitoxina muito lipossolúvel, sofre metabolismo hepático e a baixa segurança da digitoxina é a mesma medida que a outra. Os disparos têm baixos índices terapêuticos significa que a dose efetiva está muito perto da letal. Porque esse baixo índice terapêutico? Especialmente porque são arritimogenicos. As características farmacocinéticas a lipossolubilidade da digitoxina faz com que ela tenha uma meia-vida longa e é por isso que hoje ela praticamente não utilizada ela é pouco segura devido há meia vida que é longa. 
 A digoxina praticamente não sofre metabolismo hepático ela sofre algum recente metabolismo na flora intestinal então, antibióticos podem aumentar a biodisponibilidade da digoxina.O metabolismo hepático é muito baixo é menos do que 30% o que significa que mais de 70% da diloccina chega na forma ativa lá no rim e significa que insuficiência renal faz elevação dos níveis de digoxina, diminuição da filtração glomerular tanto na insuficiência renal tanto como causado por algum fármacos (existem fármacos que diminuem a filtração glomerular então pode elevar os níveis plasmáticos de digoxina porque ela tem o metabolismo hepático muito baixo) excreção ou filtração glomerular. 
 Então, requer ajuste de doses na insuficiência renal crônica ela é mais segura porque a meia-vida é menos do que a digitoxina ( em torno de um dia e meio a dois dias ) .Então, é por isso que ela é mais utilizada do que a digitoxina. 
 Então, eles fazem vários efeitos colaterais, não tem co-relação com a ação farmacológica. Então no SNC: delírio, fadiga, confusão, fraqueza, pesadelos, distúrbios da visão colorida. No TGI: anorexia, náusea, vômito, dor abdominal, aumento da frequência em resposta à hipóxia e lá no coração arritmia. Também acontecem várias interações farmacológicas, eu vou chamar atenção paraas mais obvias. A Colestiramina é uma coenzima importante de ácidos biliares que é utilizada em casos de dislipidemias, a Colestiramina precipita ácidos biliares, da mesma forma que precipita ácidos biliares precipita Digoxina e diminui a biodisponibilidade. Ai tem vários fármacos que diminuem a velocidade de condução da e por tanto podem fazer o que? 
 Bloqueio do átrio ventricular entre esses vários fármacos estão os agonistas b-adrenérgicos, tem vários utilizações, a verapamil que a gente vai ver em antihipertenssivos que é um antagonista de (...38:30) e aqui estão anti arrítmicos. 
 Diureticos, qual seria a interação do diurético com a Digoxina? É uma interação muito importante porque a frequência de diurético mais a digitálicos. Qual seria? Não confundam filtração glomerular com diurese aumentada, nem sempre a diurese aumentada, quase sempre a diurese aumentada não é decorrente de filtração glomerular aumentada. O que é diurese aumentada pelos diuréticos, é porque a filtração glomerular aumenta? Não, porque vai agir diminuindo a reabsorção. Tem haver a excreção de um íon, mas não é o Na. A hipocalemia induzida pelo diurético exacerba potência arritmogênica, né? Eles já fazem o potássio extracelular diminuírem. O potássio extracelular diminuído a potência arritmogênica tá aumentada. Entra o que ai? Se tá entrando um diurético de alça mais a Digoxina? Que categoria de fármaco? Serve pra prevenir a hipocalemia. Poupadores de potássio. Vai entrar a espironalactona normalmente, porque se tratando de um ICC o sistema renina agiotíssima deve está ativado, então por isso se da preferência pela espironalactina.
A espirilolactona tem ação anti-inflamatória, antioxidante, e é útil na insuficiência cardíaca para preservar a estrutura cárdica. Espirolactona porque ela é poupadora de potássio porque ela vai diminuir as chances de arritmogicidade e a espirolactona para preservar a função cardíaca.
Normalmente se utiliza o poupador. 
Ana: E não os diuréticos de alça que fazem uma excreção maior de sódio? 
Não, sim tem que usar o diurético de alça para tratar o edema, mas em paralelo tem que colocar um poupador de potássio. Fora o digitálico. 
Ana e Alê: Então no caso são 3 fármacos? Isso, mas depois um anti-hipertensivo.
Então, Eritromicina, Tetraciclina metabolismo deleta a flora intestinal, aumenta a biodisponibilidade, Omeprazol que é um antiácido inibidor da bomba hidrogênio ATPsintase, altera o ATP e todos eles aumentam a biodisponibilidade. 
Então, visto isso a gente viu os digitálicos. Dobutamina que é Agonista beta- adrenérgico, não é seletivo para o receptor beta-1, o ideal seria ser receptor beta 1 !! Qual o receptor que atua no coração? Beta-1. Onde estão os receptores beta-2? Musculatura lisa de uma forma geral. Está presente nos vaso o beta-2? Sim(vasos do musculo esquelético). O que predomina nos vasos? Alfa-1, musculo liso de uma forma geral. Vaso predomina alfa-1, mas no musculo esquelético tem a presença do beta-2. 
 Então, quando a dobutamina atua, claro que ela atua no coração com efeito inotrópico (PERGUNTAS?) com efeito inotrópico e cronotrópico positivo que vai se manifestar com aumento da automaticidade que é a ativação do sistema simpático, faz aumento da automicidade do nodo sinoatrial. Aumento da velocidade de condução do nódulo átrio ventricular. E a resistência vascular periférica, aumenta ou diminui? Aumenta porque age no alfa-1 (PAUSA PARA A DISCURSÃO SOBRE O AR) o normal é que a resistência não aumente muito, mas embora a resistência não aumente de forma marcante o efeito colateral que a gente vai ver adiante é hipertensão.
 Uso terapêutico: descompensação de curta duração por causa das características farmacocinéticas a meia-vida é muito baixa (2min.) significa infusão continua, é preciso bomba de infusão continua para administração. 
 Então os efeitos colaterais são caracterizados por hipertensão (claro porque ele tem efeito inotrópico e cronotrópico embora ele não aumente muito a resistência vascular periférica porque vai haver balanço entre beta-2 e alfa-1 então quando se faz a infusão acontece hipertensão) taquicardia ventricular se os pacientes tiver fibrilação atrial, por que? Há um aumenta da velocidade da condução AV, atividade ventricular ectópica? O que é atividade ectópica? Automatismo fora do nódulo sinoatrial então áreas necrosadas, áreas infartadas são factíveis de gerarem novos potencias de ação, se tornariam ectópicas. (...46:56)
 Ampliar a área infartada, porque será? Áreas infartadas significa que o suprimento de oxigênio está diminuído, se o trabalho cardíaco aumenta, a necrose aumenta porque o suprimento de oxigênio vai diminuir.
Ai, então pode induzir esses efeitos colaterais. e é utilizado em descompensação de curta duração(47:34) Eles são utilizados também através administração por meio da via endovenosa, a meia-vida é curta de 3 a 4h por isso não são uteis para administração para uso (47:55) (...)