Anestésicos Gerais

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Anestésicos Gerais
Anestésicos gerais pessoal, quem pode me definir? (Que tem efeito sistêmico né (acho que é Daiana que fala). Efeito sistêmico. Analgesia? O analgésico é um anestésico? 2x) Quando você toma aspirina você não sente dor nenhuma e perde a sensibilidade? Aspirina é um analgésico? É um analgésico, mas não é um anestésico. Aspirina é um analgésico que age por quais mecanismos? (…aspirina, paracetamol) Inibe a Cicloxigenase I e II, né? Você conhece outro grupo de analgésico? Enfermeiras, enfermeiras.... Qual outro grupo de analgésico vocês conhecem? (Alguém fala local). Prof= Analgésico local? Analgésico, busquem na memória. Quem ta chegando agora você conhece os analgésicos? (Alguém responde: sim, agora por nome de fármacos ainda não. Prof= oxente não, e quando vai ser que vai conhecer? Vocês já viram (2x) (alguém fala ah foi!) (a prof fala algo que não entendi). Quais analgésicos vocês conhecem? Vocês me falaram da aspirina do paracetamol, que são AINES na realidade – são analgésicos periféricos, são analgésicos que reduzem a dor e agem por inibição da cicloxigenase COX I E COX II. Outros analgésicos que vocês conhecem são os opiáceos ou hipinoanalgésico ou opioides (..........) tipo morfina (..........) tramal- tramadol está na classe dos opioides é um analgésico só com uma diferença é que o tramadol não existe nenhum indicio que ele promova dependência. O propofol e morfina sim. Assim como vocês já ouviram falar tenho certeza do fentanil. Fentanil é de uso hospitalar. (ele pode ser componente da anestesia, pq em dose mais elevada ele vai (levar a uma leve anestesia? (Não entendi). Então a gente pode dizer que a anestesia geral é responsável pela depressão do SNC que vai resultar em perda da sensibilidade e muitas vezes até perda da atividade motora e dos reflexos protetores que é a característica básica. Analgesia vai ser a percepção reduzida ao estimulo doloroso, a dor está presente, mas você não consegue percebê-la na sua plenitude, isso é analgesia e sedação é a anestesia sem perda total dos reflexos.
Benzodiazepínico (ele pode levar a sedação - diazepan) quer dizer eu to quase dormindo mas você ainda ta falando comigo, você me beliscar eu vou responder (certo) Às vezes se usa a sedação por exemplo no parto normal para diminuir um pouco a sensação dolorosa.(certo), mas a mulher ta consciente. O problema da Anestesia Geral é que existe perda de consciência, (certo) como existe perda de consciência vai haver analgesia e haver também a perda dos reflexos protetores. Então, normalmente no histórico da medicina a AG foi na era (....) pq ate então todos os procedimentos cirúrgicos eram realizados sem anestesia, então o ópio ele foi usado durante milênios como (analgésico que reduzia a dor). Normalmente os procedimentos o que é que se fazia, uma concussão cerebral, ou seja, dava uma pancada na cabeça do individuo ele perdia a consciência, e aí se fazia o procedimento (se ele acordasse, outra pancada ou uma asfixia – foi o que entendi), todo mundo na historia da medicina relata isso, você vai ver (acho que é na foto) do individuo com a perna (....) e os profissionais que eram equivalentes ao anestesista da época seguravam pernas e braços e faziam procedimentos que eram mais comuns a (........) pq? Pq a penicilina veio aparecer em 19..9, então qualquer infecção levava a necrose e a morte do individuo, então amputação era uma coisa muito comum (.....). Então em 1657 foi feito a infusão em animais (..... ) do ópio que vocês devem ter aprendido(.......) que o ópio na realidade é uma resina que é obtida de uma (......) e que nesta resina nós temos 14 alcalóides, dentre eles a morfina , a codeína e a (tebaina) que são os três analgésicos (principais) e a papaverina que é (um relaxante muscular....ta ). Então, e aí vocês viram também que a morfina, ela só foi isolada em 17...
Em 1844 (FURUSTRECA.) ele utilizou pela primeira vez o ópio para analgesia, mas somente o primeiro anestésico foi usado (por um medico) em 1846 e isso foi uma época marcante na era da medicina e da cirurgia. Em 1847 surgiu o uso do clorofórmio (.....), lógico que hoje não usamos o clorofórmio pq o clorofórmio é (hepatotóxico e carcinogênico – eu acho) em 1920 começou então a melhorar muito o uso dos anestésicos já que muitas vezes se perdia o paciente durante a anestesia ou muitas vezes se utilizava uma substância em que não promovia um (plano), uma profundidade anestésica adequada para o paciente não sentir o procedimento cirúrgico ou a lesão cirúrgica. Então o plano de (Guedel) é o plano que determina se a anestesia é superficial, anestesia mais profunda e o coma, o coma na realidade é um processo aprofundado do plano anestésico. Em 33 apareceu ciclopropano, ciclopropano foi um excelente anestésico utilizado até a era quando apareceram as cirurgias (através do laser eu acho!....) e aí ele foi retirado de uso pq era (facilmente) explosivo, principalmente (com a centelha do laser eu acho....), então promoveu alguns acidente nas salas de cirurgia. Em 51 veio aparecer os derivados do (fluor...) e o primeiro foi o (....) que é utilizado até hoje, em 60 foi introduzido o metoxiflurano, em 68 o enflurano, e nas décadas de 80/90 isoflurano, sevoflurano e desflurano. No meio disso tudo tem halotano (....). Então é isso ,( só pra gente rememorar esta época ) aí vcs tem uma figuara das primeiras cirurgias ,eu gosto muito de mostrar essa figura, para que vcs lembrem do que vocês estão vendo e não pratique o que a gente vê nos hospitais. O que é que a gente observa nesta sala de cirurgia - a falta dos epis - e os EPI´s é para proteção individual não só do profissional, mas principalmente do paciente que ta num estado que leva muitas vezes (......) estão mais sujeito a infecções, vocês observam que as roupas das criaturas aqui é a mesma roupa que vem da rua. Aqui você tem um plano em que todos esses aqui são médicos O procedimento que ta sendo feito aqui é um procedimento de sangria, aqui está (.......) aqui são os médicos (certamente) e aqui atrás são os estudantes e outros profissionais que estavam atendendo aquela pessoa. Observe que isso aqui é igualzinho a (que já teve aula no anfiteatro?) em cima (......) nossa escola tem 60 anos. Então ali era utilizado para prática de dissecção (a gente tinha aula.......) depois a gente ia pra aula prática. Então observe também aqui, Isso chama a atenção de vcs? Chocaria vcs (ACREDITO QUE ESSA CONVERSA NÃO TENHA IMPORTANCIA NESTE MOMENTO, POIS ESTÁ MAIS PARA BIOSSEGURANÇA, DO QUE PARA FARMACOLOGIA).
Então, aqui só para lembrar a vocês a primeira máscara em que foi utilizado o éter. (de bronze) (........) pq eram substâncias corrosivas, lembro da minha infância quando entrava no hospital tinha cheiro de éter, o éter sempre me lembrava hospital, muitas vezes (a instrumentação cirúrgica) ou mesmo o quarto o ambiente hospitalar, era feita a desinfecção com éter. Hoje não usamos mais éter pq. Pq nós descobrimos que o éter promove uma anestesia que é considerada uma anestesia por afogamento. O indivíduo exposto ao éter tem impressão que vai se afogar, então a primeira coisa que vc tem é o aumento da liberação de catecolamina, se vc utiliza isso numa campana ou num (Becker) para anestesiar um rato ou camundongo, você vai vê que a primeira coisa que ele faz é tentar subir pelas paredes (mecanismo de defesa). E é por isso que se faz uso do éter na LOLÓ. Loló utilizada no carnaval é um conjunto uma mistura de anestésicos gerais que não são de uso clinico que ele aumenta a liberação de catecolaminas, quando vc usa no carnaval vc usa com essa finalidade ter mais energia, ficar mais vibrante, e muitas vezes se esquece que se cheirar várias vezes vai promover uma depressão do SNC e que associado ao álcool que também é depressivo pode levar ao coma anestésico, muito comum no carnaval e muitas vezes tratado erroneamente como se fosse coma alcoólico. 
Em 1878 foi então construído o tubo endotraqueal que veio a facilitar e muito (principalmente). Em 1895 foi desenvolvido o laringoscópio.O Tiopental que é um barbitúrico em dosagens (elevadas) tem uma ação anestésica leve ele foi produzido em 32... ). Em 42 foi a era moderna da anestesia quando se introduziu o curare e a gente aprendeu lá na FARMACLOGIA I que o curare é um bloqueador neuromuscular (BNM) e que ele foi descoberto aqui na Amazônia e nossos indígenas utilizavam para caçar, imobilizar a caça e a caça aí. E a gente sabe também que ele facilita a intubação, no entanto os efeitos colaterais do curare são muitos graves, tem uma liberação massiva de histamina, e daí o pq foi introduzido outras drogas como a succinilcolina, (o pancurônio), que são (o pancurônio é mais utilizado). Então ele favoreceu o uso de menor dose de anestésico e consequentemente menor. Todo esse procedimento veio favorecer a ventilação mecânica, mais tarde veio a aparecer o que nós chamamos de estações de anestesia ou (......) hoje é o aparato que vocês encontram nas salas de cirurgia que a gente chama de (.....). Então O individuo que é submetido à anestesia geral ele é monitorado (em relação aos movimentos expiratórios e inspiratórios, FC, Frequência de pulso, a PA os níveis de CO2 e de O2. Então é uma anestesia muito mais controlada. E logicamente o profissional (...) assim como também o paciente (...diminuiu-se...) os acidentes da anestesia. Aqui só pra gente lembrar o aparelho (deve ser no slide). Hoje embora chamamos muitas vezes de anestesia geral, ou anestésicos gasosos, nós não usamos mais anestésicos gasosos. Todos anestésicos que usamos hoje inalatórios eles são líquidos voláteis e são colocados numa bomba (sob pressurização – eu acho.) e aí (....geralmente...) todo o sistema de mascara fechada em que controla o nível de anestésico que o paciente ta (....), assim como eu controlo a fração expirada de CO2, eu determinar a profundidade da anestesia.(......) (aqui é a bomba – deve ser no slide.....).Então, a anestesia geral ela pode ser do tipo inalatória, onde vai funcionar somente os anestésico inalatórios e os mais usados ainda hoje são os halogenados, com ou sem o óxido nitroso, ele é mais usado na pediatria. Nós temos outro tipo de anestesia endovenosa, onde usamos a infusão continua, geralmente tem uma bombinha. Nós temos a anestesia balanceada que é mais usada hoje, eu tenho uma combinação com uso de anestésicos inalatórios e venosos. Geralmente eu faço uma indução anestésico que pode ser o óxido nitroso e tem uma duração e efeito muito rápido e eu mantenho com o anestésico (endovenoso). A forma mais comum então é a indução endovenosa e dose de manutenção inalatória. Os inalatórios são administrados pelo sistema de ventilação, a absorção é portanto direto na corrente circulatória através dos alvéolos e o indício, dependendo do coeficiente de solubilidade do gás e do sangue ele pode ser mais (....) a gente sabe que quando o coeficiente de solubilidade é (....satura rápido) e consequentemente tem uma indução anestésica mais rápida, os venosos não necessitam de absorção, portanto o efeito é imediato.Tanto um quanto outro têm vantagens e desvantagens : por exemplo o venoso uma vez injetado não tem mais como retirar da corrente circulatória , a não ser hemodiálise, no caso do inalatório eu tenho que aumentar a concentração de anestésico que ta sendo (aplicado no paciente). (pergunta de Daiana: NÃO CONSIGO ENTENDER). Prof = Depende do procedimento a ser feito, o óxido nitroso é para procedimento rápido, ou pra vc induzir um estado de anestesia rapidamente, para que vc passe daquela fase inicial que é excitatória esse existe para todos os compostos, (agente) mais vai depender do agente que vc esta escolhendo, então a manutenção vai depender da duração do procedimento cirúrgico, por exemplo, uma cirurgia abdominal o plano anestésico é muito mais profundo do que por exemplo eu fazer um procedimento de debridação de um paciente queimado ( todo mundo sabe o que é debridação? Blábláblá). Retirada de uma pele queimada né! Para que o processo de cicatrização seja de baixo para cima. Imagine um paciente com 30% 40% do corpo queimado pq eu não usaria um anestésico local? Pq não tem mais pele! Então se eu usar uma anestesia local tipo aerosol xilocaína, (...) ela vai absorver para dentro da circulação, então não tenho um efeito local aí vou ter toxicidade, então prefiro um anestésico geral. (pergunta não da para entende) prof= não vc podia fazer lidocaína bem pouco tempo (.agora ta saindo..) mas se usava para raquianestesia , hoje a gente não usa mais está sendo substituído pela (tetracaína) por causa dos efeitos colaterais que vem aparecendo nos últimos anos ( usa-se muito em odontologia, mas não só em odontologia , alguns procedimentos (......), e anestésico local na raquianestesia Então é caracteriza anestesia por uma perda de consciência, essa perda de consciência vai levar ao comprometimento dos mecanismos de defesa, principalmente das vias aéreas. Se vc for desmaiado e jogado dentro de um carro e alguém botou gás lá dentro vc vai morrer. Pq? Pq a região do (...) vai estar comprometida então os quimiorreceptores não vão perceber o quantitativo de CO2 (...aumentado) e não vai aumentar os movimentos respiratórios. Vai acontecer aqui o comprometimento também dos reflexo simpáticos com a diminuição geral da atividade reflexa parassimpática. O que isso quer dizer? Que quando eu tenho o aumento do simpático (interação de catecolaminas) a pressão sistólica aumenta. Quando a pressão sistólica aumenta eu tenho os receptores aórticos carotídeos que são barorreceptores serão ativados liberando portanto no NTS (...) libera acetilcolina - estimulação vagal. (...) vai estar comprometida isso não vai acontecer (....) comprometimento então respiratório, o relaxamento muscular vai ocorrer em (graus variados.) o relaxamento muscular é bom pq relaxa os músculo principalmente na área próximo a cirurgia entretanto isso vai depender muito do anestésico que ta sendo usado, daí pq quando ele não promove um relaxamento adequado eu associo a isso como medicação pré-anestésica um BNM. Então as fases da anestesia são consideradas: as fases de indução, manutenção, recuperação imediata e recuperação tardia, na indução há perda da consciência e é uma fase que se deve controlar principalmente as vias aéreas. A manutenção é feita através do (controle) com o plano de Guedel, o plano anestésico desejado, se eu vou fazer uma cirurgia abdominal eu necessito de uma concentração de anestésico muito maior do que, por exemplo, eu fazer uma cirurgia (sei lá) retirar uma verruga ou um tumor superficial (....). A recuperação imediata vai ocorrer quando eu paro o anestésico e o individuo já começa retornar, daí vc leva normalmente para uma sala que nós chamamos de recuperação anestésica. Entretanto quando ele sai da SRA ele não ta ainda completamente acordado e consciente, pq? Pq a anestesia (ocorre no .... descente), e no procedimento da anestesia a primeira coisa que vc perde é a consciência e a última que vc perde são os movimentos motores. Na RA primeiro você recupera os movimentos motores e por último a consciência, isso quer dizer que requer muito cuidado no acompanhamento da recuperação, pq como o individuo não tem consciência que ele sofreu um procedimento cirúrgico ele pode de mexer e cair da cama, muito comum nas nossas salas de recuperação, e as vezes provocando até trauma graves. Daí pq o acompanhamento até levar o individuo para a enfermaria ou para o quarto. (E muitas vezes o paciente sai falando, vc pergunta ele responde, ele ta de olho aberto, conversando com vc. 24 horas após vc diz que ele falou alguma coisa, porém ele não lembra pq ele não estava completamente livre da anestesia, é o que nós chamamos de recuperação tardia. Nós temos uma substância que é intravenosa, por exemplo, que é o boa-noite cinderela: o DORMONIDE. O que o dormonide faz? Faz uma anestesia (....?) você apaga completamente, quando você acorda não lembra de nada – (PERGUNTA DA SALA SOBRE O HIPINOL) - Prof = o hipinol é a mesma coisa, é o mesmo mecanismo, faz parte do mesmo grupo. Os estágiosda anestesia geral vão de 1 a 4 – estágio 1 analgesia, esta fase.... ( Daiana comenta: a gente estudou isso em outra cadeira - prof= que ótimo, a gente relembra né)! Estágio 1 analgesia, amnésia e euforia, estágio 2 – excitatório - excitação devido o comportamento de (combate?) esta é a fase mais perigosa, é aquela fase simpática que vc observa (longa) quando usa o éter – que aí vc tenta burlar esta fase fazendo uma indução mais rápida da anestesia passando logo para fase de anestesia cirúrgica que é perda de consciência (... medular...) movimentos oculares reduzidos. (Estágio 3 - ela pulou este ) Estágio 4 já é o aprofundamento dessa anestesia, desse plano que leve a parada respiratória e cardíaca que é o coma . Embora nós (tenhamos) hoje o coma induzido, o coma induzido ele é controlado e ele é feito por uma mistura de substâncias de grupos farmacológicos diferentes, justamente para evitar os transtornos de (?)
Então entre os componentes nós vamos ter a hipnose que é (diminuição da consciência?...) analgesia – ausência de dor, relaxamento muscular, e o bloqueio dos reflexos autonômicos podendo levar a (hipertensão e taquicardia - eu acho)
 Os anestésicos gerais eles têm que ser: não inflamatório não explosivo, aroma agradável não irritante, todos derivados (do flúor) tem aroma irritante – ENFLURANO, DESFLURANO, ISOFLURANO. Que muitas vezes provoca (...rouquidão). Então o cuidado maior no uso desse anestésico quando é um profissional da voz, imagine um cantor ser submetido a um procedimento cirúrgico com esse tipo de anestésico ele vai passar pelo menos um ano com as cordas vocais (.....) para nós normalmente isso não faz nenhuma diferença,mas para um profissional da voz faz diferença, ele ta desempregado né! Estar (...) e à temperatura ambiente, não ser reativos com metais e nem borracha já que os aparelhos estão ligados normalmente através de borrachas e uma condição (sine qua non), condição absoluta, boa margem de segurança. Qualquer novo anestésico que apareça se ele não tiver uma boa margem de segurança, ele não deve ser utilizado. Embora a gente saiba que neste grupo a dose considerada terapêutica e a dose tóxica estão muito próximas. Propriedades farmacocinéticas ideais indução e recuperação rápida, (...) por isso que a gente usa artifícios para melhorar isso. Ausência de biotransformação (é o que?) que no caso do (...) pudesse fazer a monitoração da concentração plasmática, até hoje a gente (...) não faz, é o ideal mas ... 
Em termos farmacodinâmicos que tenha uma ação previsível e o efeito complexo, que a potência seja razoável, em caso dos anestésicos inalatórios essa potência esta relacionada à concentração alveolar mínima, ausência de efeitos adversos e toxicidade e por último leva em consideração o custo ideal né! Então não pode (se eles são como a gente viu absorvido pela (via pulmonar – inalatório NÃO ENTENDI). E para que ele atinja o SNC é necessária pelo menos uma concentração alveolar mínima, ou seja, uma CAM é a concentração para iniciar resposta padrão, ou seja, dolorosa, (...) cirúrgica em 50% dos pacientes). (Pergunta que não consigo entender) prof = não,(...) é ficar em 50 é outra coisa) 50% da população. Entretanto a gente não vai usar uma concentração (...) uma concentração alveolar (...) pq a gente quer que 100% da população (....não perceba esse....). Para cada anestésico existe uma CAM, existe uma tabela especifica que é do conhecimento do anestesista, a gente sabe perfeitamente que nenhum de nós está habilitado a fazer um procedimento de anestesia geral se não tiver o título de especialista em anestesia. Além de ser médico, (mesmo sendo médico) se ele não tiver o título de especialista ele não pode fazer, então o título de especialista é uma ano, depois você faz uma prova nacional para obter, (nem todo mundo passa)....
Pergunta: É verdade que qualquer coisa que acontece na assim depois da cirurgia é responsabilidade do anestesista?- foi o que entendi) PROF= como? Alguém fala novamente.... e a profa responde: o anestesista ele deve acompanhar o paciente (vocês dificilmente vão vê isso nos hospitais ) antes do procedimento cirúrgico até a recuperação, o que a gente vê com freqüência é o cirurgião ou algum médico da equipe indo lá para falar com o paciente, muito raramente você vê um anestesista fazendo isso. ( pergunta....) resposta: a recuperação da anestesia tudo já, não vai ser 24 horas depois , 48 vai depender da duração. Então existem alguns fatores (que vão modificar a CAM), por exemplo, ela vai ser reduzida quando os níveis de O2 estão abaixo de 40, a pressão de CO2 vai ta maior que 90, o hematócrito está baixo, ta em 10% menor que 10% (quadro de anemia...), a PA media menor que 60, hipotermia, idade, gestação, hipotireoidismo pq reduz o metabolismo geral, alguns fármacos e alcoolismo (agudo). Que ela vai ser (alterada), ou seja, os fatores que aumentam a CAM são: no caso dos recém-nascidos e a puberdade- hormônios, no caso de hipertermia, uso crônico do álcool, anfetamina (...) que são substâncias estimulatórias ( que não altera nem a espécie nem o sexo nem a duração da anestesia (....) está entre – 90 ) aqui nós vamos ter como exemplo algumas CAM (que não deve ser decoreba pra vcs .....)O Halotano tem uma CAM de 0,75, o enflurano 1,7- o isoflurano 2, o sevoflurano 2, e o desflurano 6. Então neste grupo o mais potente deles vai ser o HALOTANO quanto menor for necessária a concentração alveolar mínima, mais potente é o anestésico (inalatório). (Então essa é a regra? - Não entendi), quanto menos você precisa do anestésico mais potente ele é. Em termos de distribuição vai depender da solubilidade do anestésico do sangue esse anestésico do sangue (..de solução ) a gente normalmente denomina de coeficiente de partição sangue-gás, e na gordura que o tecido de reserva - coeficiente de partição (óleo-gás?...).
O coeficiente de partição sangue-gás vai ser o principal fator que vai determinar a impulsão da anestesia, quanto mais baixo ele for mais rápido ele (cursa?) o processo de anestesia, menor o coeficiente mais rápido a indução e também mais rápida a recuperação. De todos os anestésicos que nós temos hoje no mercado o mais rápido é o ÓXIDO NITROSO. 
O óxido nitroso é o mesmo gás hilariante (...) e há alguns anos atrás você via uma propaganda. A propaganda é a seguinte: faça tratamento sorrindo, tratamento dentário sem dor, (a maior propaganda né!). Pq vários dentistas estavam utilizando o óxido nitroso pra fazer o tratamento, principalmente dos pacientes muito temerosos, homens geralmente né! A sensibilidade masculina a dor é muito maior do que a feminina, e é natural que seja pq a mulher ela é exposta a dor desde a menarca quando ela tem as cólicas menstruais, então ela vai suportando o grau vai aumentando, enquanto que o homem não, não é usual ele sentir dor (...), então o medo da dor pra ele é muito maior do que pra mulher, quanto mais a gente tem medo, mais a dor (é mais dolorosa)....
Então, no caso do óxido nitroso o que é que faz – como ele é um anestésico geral, ele além de tudo tem uma propriedade analgésica boa (vc fica sorrindo, agora lembre-se que muita gente veio a óbito por causa disso.
A pergunta é – qual foi a sala de odontologia que vcs entraram e tinha um desfibrilador? Se vc tiver uma parada cardíaca, se o profissional não souber primeiros socorros vc fica, a mesma coisa que eu digo é a questão de saber usar a adrenalina, se vc tiver um edema de glote, uma reação alérgica na cadeira do dentista, fecha a glote e às vezes não dá tempo vc chegar no hospital, se ele não souber manipular a adrenalina ( é que faz o que a adrenalina?) (alguém responde vasoconstrição) prof= depende da dose que vc utiliza ta. Então se vc tem vasoconstrição pode ser que tenha um aumento da pressão arterial, dá ....) dá choque, mas no choque, o que vc vai ter? a liberação de muita histamina e o que é que a histamina faz ?- ( alguém responde - não consigo entender), o que é que faz a glote? (fecha) e qual o receptor envolvido nos brônquios? (Beta2)
 Doses baixas de adrenalina estimulam beta 2 (....), mas nem todo profissional sabe usar ( ...) é o caso aí , se o indivíduo tiver uma reação alérgica ou a concentração utilizada for muito elevada (...) ter arritmias cardíacas (que um sistema de barorreflexo?)
O coeficiente de partição do gás vai determinar a lipossolubilidade, então quanto mais lipossolúvel maior é a potência, porém geralmente a indução vai ser feita mais lentamente por (....) lá no tecido adiposo, ao se ligar ao tecido adiposo a fração livre é pequena (lá da farmacocinética) a fração livre é que atua ,ela ta pequena, então nesse casos quando eu tenho um coeficiente de partição ou um gás – que uma substância muito lipossolúvel, mesmo depois da dita recuperação anestésica o indivíduo ainda fica exalando baixas concentrações de anestésicos que estão sendo eliminadas do tecido adiposo.
(nos slides - isso aqui não precisa pra vcs...) Bom, em termos de biotransformação eu disse que o ideal é que ele fosse eliminado da mesma forma com que ele foi inspirado, entretanto, o único que tem quase uma eliminação completamente por via (expiratória?) é o óxido nitroso, ( ....) depois vem o desflurano isoflurano, enflurano, sevoflurano, a gente já viu que o halotano 20% a 30% é metabolizado no fígado , halotano é um agente padrão no SUS, isso significa que eu tenho que ter cuidado com o paciente que tem uma insuficiência hepática , e além de tudo se ele é biotransformado no fígado, eu tenho que ter cuidado com exposições frequentes, o indivíduo que vai fazer mais de um procedimento durante o ano não deve utilizar o mesmo componente. (ela fala alguma coisa que não consigo entender) .....
Deveria estar no prontuário. Pq alguns acidentes nas salas cirúrgicas às vezes ocorre, (incidentes na realidade), que são contornados, mas numa segunda exposição (o indivíduo já morre) ..... 
Alguns efeitos colaterais estão vinculados ao anestésico utilizado, por exemplo, o halotano é um (...) em alguns pacientes (...) mas alguns pacientes desenvolvem hipertermia maligna, cabe ao povo de enfermagem, após o procedimento cirúrgico um acompanhamento e aferir PA e temperatura não é? Qual a finalidade? Duas: Evitar os efeitos colaterais e verificar a ocorrência de infecção, se eu tiver uma infecção o indivíduo vai se apresentar febril, mas se a febre for a 38, 39, 40, e ela não reverte com nenhum dos antiinflamatórios (...) tipo novalgina que é a dipirona, ou tipo paracetamol, então já me dá suspeita de hipertermia, eu só vou ter certeza se souber qual anestésico foi usado.
E aí o tratamento da hipertermia não é mais com AINES, (hipertermia maligna é tratado com antagonista de cálcio, (bloqueador....) a dipirona não vai servir , então a eliminação (.....através dos pulmões ), os que sofre metabolismo hepático pode gerar metabólitos tóxicos, por exemplo, metoxiflurano que é um halogenado , ele pode gerar um fluoreto e pode gerar oxalato que vai determinar a toxicidade renal, então exposições frequentes, o paciente queimado por exemplo, ele pode fazer 13- 14 cirurgias no mesmo ano, se todas as vezes for com metoxiflurano esse indivíduo vai (pagar com hemodiálise). (ela fala algo inaudível). Enflurano e sevoflurano, geralmente geram (fluoretos ou cloretos- não entendi) em baixo níveis - não tóxicos, mas se a pessoa for exposta muitas vezes durante o mesmo ano aos mesmos anestésicos ele pode ter toxicidade renal. Halotano pode gerar (...) que é o ácido tricloroacético, promovendo toxicidade hepática e quando repetido pode ter uma toxicidade hepática grave, e aí é complicado pq muitas vezes o paciente já tem uma alteração hepática, então não é a droga de escolha para aquele paciente, mas para tal, o anestesista tem que saber, a conversa tem que ser com ele ou com o cirurgião , normalmente é com alguém da equipe , só quando você conhece o anestesista pessoalmente ele vai lá, outra questão o anestesista não deve sair durante (a cirurgia - eu acho...) o que a gente vê não é isso, o que a gente vê muitas vezes é (....) duas três salas, e o que a gente vê é o corporativismo da equipe, aconteceu alguma coisa , o paciente entrou num plano anestésico mais profundo, a enfermeira instrumentista tem que ta vendo isso ela ta passando o instrumental que o cirurgião ta pedindo, e aí todo mundo diz o que? Ah não ,ele tinha alergia ao anestésico, ah ele tinha não sei o que!!! A maioria dos acidentes em salas cirúrgicas quando é de origem do anestésico é por negligência, (pergunta:então esse halotano é um tipo de fármaco? Prof= não, o halotano é uma substância é um agente anestésico, assim como o enflurano é um.....). Então existem vários mecanismos que tentam explicar a ação dos anestésicos gerais, para anestésico geral inalatório, nós não temos reserva de (...) é um grupo diferenciado dos fármacos que nós conhecemos até então, o que nós temos é (umas teorias......) em que a gente sabe que a maior lipossolubilidade determina a maior potência e ele dizia o seguinte : que a (...) de substâncias que ele denominou de (...) , ou seja, o anestésico em contato com água do organismo ele produzia uma substância como se fosse isolante (...) e isso seria um mecanismo que controla os anestésicos (...). Entretanto nós não temos até hoje, apesar de inúmeras teorias, é (...), possivelmente há vários (...) envolvidos, daí a dificuldade de se (....).
Então o óxido nitroso o gás hilariante ele foi sintetizado em 1753 e hoje é o único anestésico que é utilizado pertencente ao grupo dos anestésicos (....) que está no estado gasoso. O grupo dos halogenados (lembra daqueles halogenados lá da tabela......) .Então, deles o mais utilizado (...) está em estado liquido e necessita de uma vaporização...
O óxido nitroso é um anestésico pouco potente, entretanto é um bom analgésico, isoladamente ele não vai promover uma anestesia propriamente dita ( ...) pois necessita associação com outros fármacos, eu posso associar o halotano ao óxido nitroso, eu induzo com o óxido nitroso e eu mantenho com o halotano, usado em altas concentrações 50-70% para (manter a concentração inspirada de O2 e o mínimo de 30% de oxigênio, o risco maior dele é a hipóxia, quando vc retira a máscara aberta, então a reposição a saída do gás é tão rápida que a oxigenação não acompanha e aí eu posso ter hipóxia nos tecidos que são (...) por outro lado o grande problema também do óxido nitroso é na sala cirúrgica, pois ele é teratogênico, então profissionais gestantes não devem estar presentes numa sala em que se usa óxido nitroso, pq (..)vcs mulheres fiquem atentas , que as vezes o profissional médico (se esqueceu desse detalhe). Halotano promove maior cardiodepressão desse grupo, os efeitos colaterais mais comuns é hepatite, nefrotoxicidade e algumas vezes (...) 
Isoflurano tem pouca cardiodepressão isso é importante em determinados tipos de cirurgias mais prolongadas e o efeito colateral mais importante é a irritação das vias aéreas, não deve ser usado por profissional da voz. Sevoflurano (...) cardiodepressão é mínima, utilizado em cirurgias cardíacas (alto custo?), ele é bastante seguro e possui nefrotoxicidade quando vc expõe muitas vezes o indivíduo ao mesmo anestésico (mais de um procedimento), todos eles do grupo (.....). Então halotano ele é amplamente usado, é um dos que estão na lista do SUS, ele não é exclusivo, indução e recuperação relativamente rápida, e devido a sua alta solubilidade ele provoca no indivíduo a sensação de ressaca, inclusive alguns pacientes no pós- operatório tem a sensação de náusea, enjôos, muitas vezes vômito, dor de cabeça, dependendo da duração do procedimento, é potente pode produzir falência respiratória (...) e em concentrações normais pode causar queda da pressão arterial, depressão do miocárdio devido a (vasodilatação). Não é analgésico, relaxa bem a musculatura, sensibiliza o coração ao uso de adrenalina, e isso é um perigo , aumenta a possibilidade de arritmia cardíaca, então ele deve ser evitado principalmente nos procedimentos de septoplastia, correção do septo, pq é umaárea que é muito vascularizada, muito comum hemorragias, então normalmente se usa (....................). Por isso se vc faz uma septoplastia é bom evitá-lo. Pode provocar hepatotoxicidade devido ao (acido tricloroacético?)....
Pode desencadear hipertermia maligna que é a excessiva produção de calor devido à liberação de cálcio no retículo sarcoplasmático, ocorre (...) exagerada da musculatura principalmente (...), acidose metabólica, retenção de CO2 aumento da temperatura corpórea mais de 40ºC, vcs sabem que com 40ºC já começa as proteínas degenerar, possui base genética e o tratamento clássico é com dantrolene que é um bloqueador de cálcio, mas vc pode fazer isso com outros bloqueadores, não só o dantrolene. (a gente já falou foi do oxido nitroso?) só não falei do risco de depressão de medula óssea com a administração prolongada e pode afetar a síntese de DNA, e o risco de aborto principalmente na (...). Enflurano - semelhante ao halotano o metabolismo é menor, portanto menos risco de toxicidade, indução e recuperação mais rápida que o halotano e tem menos acúmulo no tecido adiposo, característica básica do enflurano: pode ter risco de quadro semelhante à epilepsia, então em todo indivíduo já epiléptico ou que tenha quadro epiléptico não deve ser utilizado. (característica básica - qualquer concurso que vcs fizerem – paciente com epilepsia – escolha principal do anestésico – se eles colocarem enflurano ta errada a questão). Isoflurano é semelhante ao enflurano, entretanto não precipita a epilepsia, pode, portanto (...). Em paciente com doença coronariana, teve doença coronariana não deve ser usado, então o que eu fiz foi (pincelar) algumas características principais desses grupos farmacológicos. Vcs vão encontrar (acho que é no livro) um capítulo especializado só em cada um individual ....). Desflurano e sevoflurano são semelhantes ao isoflurano, mas o inicio e a recuperação são mais rápidas, e tem a vantagem de não provocar irritações, então o meu cantor se for submetido a uma cirurgia e usar anestésico inalatório, de preferência sevoflurano e desflurano.
Se vc cantar notas altas vc não consegue alcançar, então pra mim que só falo, posso até desafinar, mas (...,) mas pra o individuo que canta .... 
 e (começa novamente o blábláblá .......). Mas só pra gente lembrar que na monitorizaçao tem a oximetria de pulso que hoje é obrigatório é um procedimento não invasivo, saturação de oxigênio e freqüência cardíaca. 
Questões
Comente sobre os critérios utilizados para a escolha do anestésico inalatório.
Justifique o uso da medicação pré-anestésica. (anticolinérgicos, barbitúricos, benzodiazepínicos, ...
Comente sobre a importância do conhecimento de solubilidade e sua relação com a concentração alveolar mínima
Defina CAM, citando os fatores interferentes 
Comente sobre os estágios da anestesia citando os fármacos que podem interferir nestes processos
Justifique a associação do oxido nitroso + metoxiflurano
Comente sobre as propriedades farmacológicas do oxido nitroso e compare-as com as propriedades do halotano 
Justifique o uso dos bloqueadores de cálcio na hipertermia maligna
Comente sobre os principais efeitos adversos dos anestésicos inalatórios.