Anticonvulsivantes: Tratando Convulsões e Epilepsias

Prévia do material em texto

Anticonvulsivantes (1:02:14)
Medicamentos anticonvulsivantes são úteis para tratar convulsões e epilepsias. Qual a diferença entre convulsão e epilepsia? É a mesma coisa? (Todos dizem: Não!!) Por exemplo o prof Filipe teve um pico febril e crises convulsivas isso é epilepsia? (Não!) Muitas crianças quando tem hipertermia que aumenta a excitabilidade neuronal apresenta, por exemplo, episódio convulsivo e isso não necessariamente é uma epilepsia. Porque para você dar um diagnóstico de epilepsia, você necessariamente precisa ter a frequência de crises convulsivas, tá? Anticonvulsivantes então são medicamentos utilizados para tratar ambas as situações. O que seria epilepsia? É uma doença crônica, caracterizada por anormalidades, alterações de forma crônica da atividade neuronal, decorrente de pequenas anormalidades da atividade elétrica. Ou seja, o nosso cérebro tá sendo mostrado, aqui acontece o potencial de ação, entra sódio despolariza, depois sai potássio, hiperpolariza, tá? O que acontece no cérebro de um paciente epiléptico ou que está em uma crise convulsiva é algum tipo de alteração que leva a hiperexcitabilidade neuronal, tá? Essas alterações na clínica são designadas de paroxísticas, ou seja, acontecem essas anormalidades de forma rápida, de início e término abrupto. Simplesmente um paciente tá aqui assistindo a aula e de repente acontece uma alteração no canal iônico que aumenta a hiperexcitabilidade neuronal e daqui a um certo tempo [a maioria das crises epiléticas duram poucos minutos] e ela se encerra rapidamente, tá? É difícil você ter uma crise epilética de mais de 10 minutos, a maioria é extremamente rápida. Essas alterações na atividade elétrica elas são autolimitadas. O que significa isso? O paciente que tá caído no chão, tremendo, babando, que a gente acha que precisa colocar o dedo na boca pra não enrolar a língua [que não se faz nada disso porque ele pode te “morder” e você pode perder o dedo], esses pacientes eles caindo no chão e tendo uma crise epiléptica uma hora a crise vai se encerrar por si só, naturalmente, por isso são chamadas de autolimitadas. E para se dar o diagnostico de epilepsia, essas alterações são recorrentes, porque a crise epiléptica são vários episódios de crise convulsivas. 
Tati pergunta: É verdade que a pessoa não lembra de nada?
Prof responde: Depende do tipo, porque têm vários tipos de crises epilépticas, aquelas que levam a alterações na consciência o paciente perde a memória, tá? Eu vou mostrar alguns vídeos pra vocês, vocês vão encontrar isso na clinica porque todo mundo acha, principalmente os leigos, que o paciente epiléptico é aquele que tá tremendo, que tem alteração motora. Vou mostrar pra vocês crianças com crise de ausência que a pessoa tá naturalmente cooperante e de repente ela fica parada com o olhar no vago, olhando pro infinito, tá tendo uma crise epiléptica e depois volta a sua atividade. Isso é crise de ausência não tem alteração motora nenhuma. 
Ana pergunta: Tem uma quantidade determinada de convulsões para ser diagnosticada? Prof responde: Tem critérios para isso, quando o paciente tem muitas síndromes epilépticas, eu não vou entrar em detalhes, eu só vou fazer um “apanhado” das principais pra vocês terem uma ideia de sintomatologia. Mas pra você dar o diagnostico de um determinado tipo, pra enquadrar em qual subtipo de epilepsia você tem que avaliar a manifestação comportamental, ou seja, se tem algum tipo de alteração motora, se balança o lado esquerdo, o lado direito, se tem uma “aura”? um sinal, uma dor epigástrica, se tem o olhar vago, que é a crise de ausência, então a característica o sintoma que você tá apresentando físico e precisa ser feito o registro do eletroencefalograma pra identificar qual é a área do cérebro que tem essa alteração, aí você dá o diagnostico completo, se é crise de ausência, se é tônico clônica, atônica e por ai vai. E a repetição também. Eu encontrei em um artigo científico que são mais de seis crises para você dar o diagnóstico. Juliana pergunta: Seis crises em quanto tempo? Prof responde: É.. Aí eu teria que buscar na literatura, eu vi que um dado que mostrava que seis crises convulsivas já davam o diagnóstico.
Ana pergunta: Prof no caso da diferença de um subtipo pra outro seria a quantidade de neurônios que tá alterado? Eu já vou entrar em detalhes quanto a isso... 
Porque alguns pacientes podem apresentar ou não alteração motora? Quais são os principais fatores chamados epileptogênicos? Aqui ta sendo mostrado um equilíbrio entre neurotransmissores excitatórios e neurotransmissores inibitórios. O nosso cérebro funciona numa balança entre excitação mediada por glutamato e inibição basicamente mediada por GABA, que é o principal neurotransmissor inibitório. Isso numa balança, numa homeostasia. Agora aqui tá sendo apontados vários fatores que levam a alteração desse equilíbrio, ok? Então, traumatismo crânio encefálico pode levar a uma alteração estrutural, e isso leva como consequência secundária a hiperexcitabilidade. AVC, infecções, se você teve um tumor cerebral isso leva a uma anormalidade estrutural, pacientes com propensão a desenvolver epilepsia que passa por um estresse psicológico pode desenvolver uma crise, então estresse psicológico favorece, pico febril, ausência de sono, alterações hormonais, substâncias, drogas de abuso, medicamentos lícitos e drogas ilícitas ou licitas também pode levar a quebra desse balanço. São desequilíbrios levando a hiperexcitabilidade, fatores endógenos predisponentes, se tem histórico familiar, componente genético embora se desconheça qual é o gene responsável, alterações durante a maturação do SNC também pode quebrar esse equilíbrio e desenvolvimento neurológico anormal. Então esses são os principais fatores que contribuem para um paciente desenvolver epilepsia. Aqui eu estou resumindo no cérebro de vocês, o equilíbrio, a homeostasia que existe entre os sistemas chamados excitatórios que eu gostaria que vocês soubessem: GLUTAMATO, CANAIS DE SÓDIO VOLTAGEM DEPENDENTES e CANAIS DE CÁLCIO DO TIPO T. Então esses sistemas aqui se existe uma anormalidade pode quebrar o teu balanço e hiperexcita o cérebro e aí você pode apresentar uma crise convulsiva. O principal sistema inibitório eu já falei pra vocês na aula de ansiedade é mediado por GABA que age em um receptor chamado GABAa. Então GABA nos protege de episódios convulsivos o que justifica, por exemplo, o diazepam que é um benzodiazepínico, é um anticonvulsivante porque ele aumenta a inibição tá? Agora aquelas substâncias que aumentam a excitação, que aumenta a atividade de glutamato, aumenta a entrada de sódio, aumenta a entrada de cálcio leva à hiperexcitabilidade prevalecendo a inibição. Então como são classificadas as diferentes crises epilépticas: Quanto à causa e quanto ao tipo de crise.
Quanto à causa ela é designada de idiopática ou primária porque ela é de origem genética, embora se desconheça o gene, mas você tem um histórico familiar. Sintomática ou secundária porque ela é secundária a outras condições como, por exemplo, traumatismo crânio encefálico, tumores ou malformações. Criptogênica, de causa desconhecida. 
Quanto ao tipo: dois grandes tipos. Crises epilépticas parciais ou focais porque ela acomete uma pequena região do cérebro. Uma pequena parte do cérebro fica hiperexcitado. Diferentemente da crise generalizada que acomete ambos os hemisférios cerebrais que se tornaram hiperexcitáveis, ok? As crises parciais ainda são divididas em dois tipos: parcial simples porque o paciente não tem perda da consciência e ele é capaz de entender tudo o que está acontecendo a seu redor durante a crise epiléptica, embora ele possa ser incapaz de conversar na hora da crise, mas depois ele vai revelar porque ele não perde a memória. Tem a crise parcial complexa que necessariamente é chamada de complexa porque você perde a consciência, portanto você é incapaz de relatar o que está acontecendo. A generalizada tem várias categorias que eu vou mostrar através de vídeos: crises de ausência [que não tem alteraçãomotora nenhuma], crises mioclônicas, clônicas, tônicas, tônico clônicas e atônicas. Todas essas tem perda da consciência, portanto é incapaz de lembrar o que tá acontecendo, só a parcial simples é que não perde a memória. 
Por que alguns pacientes apresentam alterações motoras ou não? Porque essa hiperexcitabilidade quando acomete o córtex motor vai levar alterações no corpo, por exemplo, tremores nos braços. Agora tem pacientes que tem alterações vegetativas, dor epigástrica, por exemplo, uma aura algum sinal de algum tipo de epilepsia é uma dor epigástrica e o paciente já sabe que vai ter uma crise. Pode ou não apresentar alterações motoras porque se envolver o córtex motor ele vai ter essas alterações, se envolver uma hiperexcitabilidade do córtex visual você pode passar a enxergar coisas, aí o paciente revela que vai ter uma crise porque está vendo estímulos luminosos. Ou do córtex auditivo, quando acontece uma hiperexcitabilidade do córtex auditivo, tá? Então vou mostrar isso através de vídeo que é mais simples. Eu vou começar com umas crises parciais ou focais. Primeiro o paciente do tipo simples porque ele não tem perda da consciência. (MOSTRA O VÍDEO DA PARCIAL SIMPLES E VAI FALANDO AO MESMO TEMPO) Parcial simples: ele tem pequenas alterações, contrações da musculatura da face do lado direito e pequenos tremores das mãos. A médica está conversando com ele e ele não consegue se comunicar durante a crise, mas ele tá entendendo tudo e depois ele é capaz de responder, dizer tudo que aconteceu no ambiente. Essa crise é extremamente rápida. Essa aqui que eu vou mostrar a vocês é parcial complexa (MOSTRA O VÍDEO DA PARCIAL COMPLEXA E VAI FALANDO AO MESMO TEMPO), tem alterações motoras porque tem hiperexcitabilidade do córtex motor, mãos braços e pernas começam a ter contrações, encerra a crise porque libera GABA e protege, mas daqui a pouco ele volta a ter uma crise novamente, se você conversar com ele, ele não vai entender porque ela é complexa, parcial complexa. Ó voltou a ter a crise, de inicio e termino abrupto. Eu queria que vocês soubessem que pode ou não apresentar alterações motoras pra gente quebrar aquele estigma que é sempre o paciente tremulante. Outro exemplo... (mostra um vídeo)... Isso aqui vocês diriam que é um paciente epiléptico? Ele começa a esfregar as mãos daqui a pouco ele se levanta e começa a tirar o paletó, isso é um tipo de crise parcial complexa, ele começa a ter formigamento pelos braços. Você começa a ter um comportamento fora da normalidade... Tenta abrir um carro que não é seu, tirar a roupa. Executa comportamentos fora da normalidade. O paciente bate em si, tem um olhar assustado. O diagnóstico é você avaliar a característica dos sintomas que ele tá apresentando e as alterações da atividade elétrica, aí você dá o diagnóstico. Quem olha assim diz que é algum tipo de transtorno psiquiátrico né, confunde. E agora para finalizar, crises generalizadas: crise de ausência, muito comum em crianças (mostra um vídeo) A criança tá estudando normalmente e de repente ela olha pro infinito, fica com um olhar vago, ta cooperando com a mãe, e é extremamente rápida, volta a normalidade depois volta a crise. Outro tipo de crise generalizada: mioclônica, espasmos da musculatura esquelética extremamente rápida, como se a pessoa tivesse levado um susto. Está sendo monitorada no registro do eletroencefalograma e tem alterações motoras, mioclonicas (ou espasmos mioclônicos). Tônico clônico que todos vocês conhecem é essa aqui a mais dramática (mostra vídeo) Ela começa a tremer os braços, depois tem extensão Tonica das pernas, isso é chamado Tonico clonica. Clonia nos braços e um componente Tonico é esticar as pernas dessa forma... Se observar um paciente caindo no chão dessa forma apenas proteja a cabeça, o deixa de lado pra escorrer a saliva, não põe a mão na boca que uma hora a crise vai encerrar. E por último, atônica, (mostra vídeo) a criança está tomando mamadeira e de repente ela tem uma queda abrupta, perde seu equilíbrio e desaba, se o paciente tiver em pé cai no chão. Extremamente rara. 
MEDICAMENTOS ANTICONVULSIVANTES
Muitos, mas vou dar de forma geral... então eu gostaria que vocês soubessem os principais. No geral o mecanismo de ação dos anticonvulsivantes é controlar a excitabilidade da membrana neuronal e a permeabilidade iônica que está alterada na epilepsia durante o episodio convulsivo. De que forma esses medicamentos controlam a hiperexcitabilidade? Aumentando a atividade inibitória, atividade gabaérgica e/ou diminuindo a atividade excitatória. Então nessa figurinha aqui eu to resumindo os sistemas que são considerados excitatórios que quando estimulados vão levar a crise convulsiva e o principal inibitório protetor o sistema gabaergico. Então benzodiazepínicos eu já falei pra vocês que eles são anticonvulsivantes porque eles aumentam a atividade inibitória nos protegendo da hiperexcitação, mas tem medicamentos que eu vou apontar pra vocês que ou são antagonistas do glutamato, porque glutamato é excitatório, por exemplo, receptores pra glutamato, e não tem medicamentos que são antagonistas desse receptor pra glutamato, ou tem medicamentos anticonvulsivantes que inibem canais de sódio voltagem dependentes diminuindo a excitação, ou ainda inibindo canais de cálcio. Tratamento: A seleção do anticonvulsivante ou antiepilético é levando em consideração o tipo de crise, ou seja, em uma crise parcial ou generalizada. Deve ser considerado o tipo de crise, o diagnostico da epilepsia. Posologia é importante, o tipo de dose, porque pode ser uma dose baixa e não controlar a crise convulsiva aí você tem que aumentar a dose, então dose é importante nesse sentido pra controlar as crises convulsivas, não é porque o medicamento não é eficaz para tratar a epilepsia, ele pode tá numa faixa terapêutica inadequada. Então posologia deve ser levada em consideração por isso. Grande parte dos anticonvulsivantes que eu vou mostrar pra vcs tá cheio de efeito colateral, extremamente desagradável e a escolha do medicamento deve ser levada em consideração monoterapia, dar-se preferência por um único medicamento antes de realizar a monoterapia, tenta um se não respondeu troca o medicamento porque a possibilidade de desenvolver efeitos colaterais com 2, 3, 4 fármacos associados é MT maior e todos eles são extremamente desagradáveis. Como eu cobro isso pros diferentes fármacos? Já que são muitos eu não posso crucificá-los, anotem ai: 
Barbitúricos: tem vários medicamentos e eu gostaria que vocês soubessem que é mais utilizado o fenobarbital. Fenobarbital - MEC. Ação: Fazem modulação alostérica no receptor GABAa, mas além disso também inibem receptores para glutamato. Aumenta inibição e diminui a excitação. Qual é outra diferença entre barbitúrico e benzodiazepínico? Por que barbitúrico são bem mais tóxicos e a possibilidade de depressão respiratória é muito maior se vc tomar barbitúrico quando comparado a um benzodiazepínico? O benzodiazepínico também faz modulação alostérica certo? Mas eles aumentam a frequência de abertura do canal de cloreto. Os benzodiazpinicos aumentam a frequência de abertura do canal, os barbitúricos embora realizem modulação alostérica, eles aumentam o tempo de abertura, então entra muito mais cloreto, deprimindo muito mais o SNC, então a possibilidade de morte induzida por barbitúrico é muito maior que, por exemplo, tomar uma caixa de diazepam, que é muito mais seguro por isso. Os barbitúricos são IND (indutores enzimáticos), qual é a importância de saber que um fármaco é indutor enzimático? Ele aumenta a expressão de enzimas hepáticas que metabolizam outros medicamentos. (Ele dá o exemplo da moça que utiliza anticoncepcional e o fenobarbital aí o anticoncepcional perde o efeito porque o fenobarbital metabolizou o anticoncepcional) (ele fala também de uma paciente que ta utilizando fenobarbital na dose de 100 mg controlando as crises epilépticas mas daqui a 3 meses ela volta a ter a crise, tomando normalmente as 100 mg e que ela volta a ter a crise porque o medicamentoestá metabolizando ele mesmo, em um mecanismo de tolerância farmacocinética. 
Benzodiazepínicos: já falei. Se quiserem saber qual deles é mais utilizado na clínica é o diazepam, mas tem o CC, Clobazam e clonazepam (rivotril), mas o padrão é o diazepam, para todos os tipos de crise. NÃO SÃO INDUTORES ENZIMÁTICOS(IND)!
Carbamazepina (IND) MEC ação: inibição de canais de sódio voltagem dependentes, e é utilizado para transtorno bipolar (não se sabe o porquê desse medicamento anticonvulsivante ser usado para transtorno bipolar, mas pode ser que como você diminui a entrada de sódio tem como consequência menor despolarização, que ta controlando as monoaminas que tão oscilando no cérebro do bipolar, isso é uma proposta, uma teoria.)
Etossuximida – MEC ação: inibição de canais de cálcio do tipo T e por inibir canais de cálcio do tipo T lá no tálamo ele controla as crises de ausência. É TRATAMENTO DE PRIMEIRA ESCOLHA PARA CRISES DE AUSÊNCIA. A crise de ausência na literatura é chamada de tálamo-cortical, o tálamo começa a disparar porque existem alterações nos canais de cálcio do tipo T, por isso esse medicamento controla muito bem as crises de ausência. 
Fenitoina – (IND) Mec: Inibição de canais de sódio voltagem dependentes, mecanismo similar a carbamazepina. A particularidade da fenitoina são dois efeitos adversos extremamente desagradáveis que são: hirsutismo e hiperplasia gengival, a gengiva fica grande que chega a esconder os dentes. 
Lamotrangina e Valproato. Lamotrigina como anticonvulsivantes é útil para tratar o bipolar – Mec ação: Inibe tanto canais de sódio voltagem dependentes e inibe liberação de glutamato, portanto diminui a excitação. Valproato – Mec ação: multi, age em várias vias. Inibe uma enzima chamada GABA transaminase (GABAt), Inibe canais de sódio, de cálcio e inibe receptores de glutamato, OU SEJA, inibe os sistemas considerados excitatótios (sódio, cálcio e glutamato). GABA transaminase – Enzima responsável pelo metabolismo, se inibe a enzima responsável pelo metabolismo do GABA, aumenta GABA.
FIM!!! =)