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Ventilação Mecânica O Papel do Fisioterapeuta Prof. Me Ivan Marques dos Reis Histórico 460 - 370 a.C. - Hipócrates descreveu a função da respiração no " Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal. 1530 - Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a 1ª forma de ventilação artificial. Histórico 1864 - Jones patenteou um dos primeiros ventiladores de pressão negativa. 1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Woillez de Paris. Histórico 1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7 (protótipo na sua mão esquerda). Este respirador ainda é utilizado atualmente (mão direita). Histórico 1967: ventilação controlada eletronicamente; 1970: ventiladores controlados a pressão e a volume com limite de pressão; 1980: ventiladores microprocessados. Sarmento, 2007 Definição e Objetivos VM ou suporte ventilatório consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com IRpa ou crônica agudizada. Objetivos: Correção da hipoxemia e acidose respiratória Aliviar o trabalho respiratório Reverter ou evitar a fadiga respiratória ↓ o consumo de O2 Formas de Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica Invasiva: prótese na via aérea; Ventilação Mecânica Não Invasiva: máscara entre o pcte e o respirador; Princípios Movimento do gás para dentro dos pulmões ocorre devido à geração de pressão entre as VAS e alvéolo, conseguido por um equipamento que ↓ a Palv ou q ↑ a PVA proximal Controle: FiO2, fluxo, forma de onda do fluxo, FR (Ti, Te, Fluxo),VC, Pi, sensibilidade. Ventiladores Convencionais Ventiladores Convencionais Ventilação Mecânica Invasiva Suporte ventilatório para pacientes com insuficiência respiratória Objetivo: substituir ou auxiliar a função ventilatória do paciente por meio de pressão positiva... quando há comprometimento de ventilação ou trocas gasosas de forma profilática em cirurgias com anestesia geral, em disfunção de órgãos ou sistemas como no choque ou na sepse Ventilação Mecânica Invasiva Indicações: Insuficiência respiratória: identificar a causa (hipoxemia, hipercapnia) Redução no nível de consiência, Glasgow<8: garantir boa troca gasosa e evitar hipoxemia no tecido cerebral Incapacidade de proteger VAs: possibilidade de comprometer trocas gasosas por broncoaspiração Disfunção de órgãos e sistemas: sepse pulmonar aumenta o aporte sanguíneo para músculos respiratórios = hipoperfusão e déficit de oxigenação para outros tecidos Instabilidade hemodinâmica Ventilação Mecânica Invasiva Ventilação mecânica x fisiológica: pressão positiva x pressão negativa • Ventilador mecânico deve estabelecer padrões de volume, pressão, tempo, fluxo... Controle de quando iniciar, como controlar e quando terminar os ciclos respiratórios Repercussões da VM Aumento da pressão intratorácica Aumento da pressão de AD Diminuição do retorno venoso Diminuição do débito cardíaco Diminuição da complacência e VDF de VE Ventilação Mecânica Invasiva Fases da Ventilação mecânica: Fase inspiratória: o VM oferta ar aos pulmões, de forma completa ou como auxílio. São determinados: disparo, ciclagem e limite Disparo: regula o início da fase inspiratória. Pode ser deteminada pelo paciente ou pelo ventilador (tempo, pressão ou fluxo) Ciclagem: regula o final da fase inspiratória e início da exp. (volume, pressão, fluxo ou tempo) Limite: ajustado durante a inspiração. Mesmo que seja atingido, a fase inspiratória não é interrompida (pressão, fluxo ou volume) Fase expiratória: esvaziamento dos pulmões. Depende da pressão das VAs e da pressão atmosférica. PEEP altera a mecânica respiratória Ciclo Respiratório Disparo do Respirador VM: Parâmetros Ventilatórios Volume corrente (VC): volume de ar ofertado pelo VM aos pulmões na fase inspiratória Parâmentro considerado em modos ventilatórios ciclados a volume VC ideal = 5 a 8ml/kg Altos volumes = barotrauma, hiperventilação, redução da PaCO2, distensão e lesão alveolar, comprometimento hemodinâmico VC baixo = hipoventilação, atelectasias ou aumento de PaCO2 Em SARA: VC </=6ml/kg VM: Parâmetros Ventilatórios Pressão inspiratória (Pi): pressão ofertada aos pulmões na fase inspiratória, gera volumes correntes variáveis em casa ciclo (resistência e da elasticidade dos pulmões e da caixa torácica Parâmentro considerado em modos ventilatórios ciclados a pressão VC ideal = 5 a 8ml/kg Altos volumes = lesão alveolar Em SARA: VC </=6ml/kg VM: Parâmetros Ventilatórios Pressão inspiratória (Pi) e Volume corrente (VC) estão diretamente relacionados à ventilação: alterações de PaCO2 e pH Ao controlar VC, a pressão pode variar em cada ciclo Ao controlar pressão, o VC pode variar VM: Parâmetros Ventilatórios Frequência respiratória (FR): Deve ser determinado nos modos C ou A/C. É livre no modo espontâneo •FR baixa = maior tempo ventilatório total (Ttot) •Controle de FR em modo controlado determina Tinsp e Texp •FR>30 (Ttot =2s) = hipoventilação, retenção de CO2 e auto-peep •FR mandatória = determinada no VM •FR total = soma da FR mandatória + FR do paciente VM: Parâmetros Ventilatórios Fluxo e tempo inspiratório (FR): Deve ser determinado nos modos A/C a volume ou a pressão •Em modo a volume: definir o fluxo ou a relação i:e •Em modo a pressão: definir o tempo inspiratório •Em modo espontâneo, o fluxo é livre: o paciente gera o fluxo (1:2) •Fluxo normal: 40-60L/min. Trocas gasosas e macânica pulmonar adequadas •Fluxo altos terapêuticos= menor tempo insp e tempo exp prolongado. Uso em paciente com auto-peep ou DPOC VM: Parâmetros Ventilatórios Sensibilidade: Relacionada ao disparo do VM. Usado em modos A/C e espontâneo •Pode ser determinada por pressão ou fluxo •Determina o trabalho respiratório que o paciente deve realizar para que o ventilador inicie e assista o ciclo VM: Parâmetros Ventilatórios Fração inspirada de O2 (FiO2): Porcentagem de O2 enviada aos pulmões em cada ciclo respiratório •Em ar ambiente = 21% ou 0,21 •Em VM = 21 a 100% •Deve ser regulado para manter PaO2 satisfatória: de acordo com a gasometria •FiO2 ideal = PaO2 ideal x FiO2 atual / PaO2 atual (gasometria) •PaO2=60mmhg => SatO2=90% VM: Parâmetros Ventilatórios Pressão de suporte ventilatório (PSV): utilizado em modo espontâneo. Função de gerar pressão nas VAs para auxiliar na fase inspiratória, mantes VC ideal, reduzir trabalho respiratório, evitar fadiga de musculatura respiratória, mas também evitar sua hipotrofia •Disparo por fluxo •Quanto maior o valor estipulado, maior o auxílio do VM ao paciente •Ppico = PS + PEEP •PSV ideal = adequado para manter VC>5ml/kg e FR<20irpm VM: Parâmetros Ventilatórios PEEP: Substitui a função da glote para evitar colapso alveolar •Em VM: 3 a 5cmH2O •Auxilia trocas gasosas, recruta alveolos colapsados •Usado em todos os modos ventilatórios VM: Modos Ventilatórios Modo Controlado: cada ciclo é disparado, e limitado pelo VM, sem participação do paciente. Paciente entrege ao VM Assisto/Controlado (A/C): ventilação controlada ou assistida pelo VM, permite que o paciente dispare alguns ciclos ou o aparelho dispara por tempo • Espontâneo: o paciente determina o ciclo ventilatórioe recebe auxílio na fase inspiratória VM: Modos Ventilatórios Ventilação mandatória volumétrica (VCV) Ventilação com controle de pressão (PCV) Ventilação com suporte de pressão (PSV) Ventilação mandatória intermitente sincronizada VM: Modos Ventilatórios Ventilação Assisto-controlada (A/C): •Após sedação ou intubação traqueal •Descanso da musculatura ventilatória •Precisão de parâmetros ventilatórios •Efeitos negativos sobre a musculatura ventilatória VM: Modos Ventilatórios Ventilação Mandatória Volumétrica (VCV): Ciclada a volume e limitada a fluxo: durante a inspiração, um fluxo determinado e constante é direcionado aos pulmões. Quando o volume determinado for atingido, a fase inspiratória termina Modo controlado (FR determinada), porém permite participação do paciente Benefícios: manutenção do volume mesmo em aumento de resistência das VA ou redução da complacência pulmonar, permite repouso da musculatura ventilatória, controle da PaCO2 Entretanto... manutenção do volume, independente da pressão gerada, picos de pressão nas VAs => barotrauma; redução do trofismo de m. ventilatórios, instabilidade hemodinâmica em altos volumes VM: Modos Ventilatórios Ventilação com Pressão Controlada (PCV): Ciclada a tempo e limitada a pressão: durante a inspiração, uma pressão determinada será direcionada aos pulmões de forma constante e a fase inspiratória termina quando o tempo inspiratório programado for atingido Alto fluxo no início da inspiração (pressão baixa nas VAs), durante a inspiração, a pressão aumenta progressivamente nas VAs e o fluxo é reduzido => a pressão total deve estar constante Modalidade ventilatória, porém permite participação do paciente Disparo por tempo (FR ajustada) Programa-se a pressão-alvo ou pressão inspiratória (em VCV, o alvo é o volume) A pressão é mantida, porém o VC varia, na dependência de resistência e complacência de VAs => hipoventilação VM: Modos Ventilatórios •PCV = garante pressão, mas não garante o volume. Protege o pulmão de altos picos de pressão, porém em baixa complacência ou em resistência aumentada pode haver hipoventilação •VCV = garante volume, mas não garante pressão. Permite volume-minuto mantido, mas é possível ocorrer lesão pulmonar por altos picos de pressão VM: Modos Ventilatórios Ventilação com Pressão de Suporte (PSV): •Ciclada a fluxo e limitada a pressão: pressão enviada de forma constante no início da fase inspiratória •Melhor sincronia paciente-ventilador •Evita hipotrofia da musculatura ventilatória •São determinados: PS, PEEP, sensibilidade e FiO2 •O paciente deve possuir drive respiratório •O paciente determina a FR •Fluxo e VC dependem da interação paciente-ventilador •Usada como treinamento da musculatura ventilatória => desmame •É sempre o modo de escolha, considerando VC>5ml/kg! VM: Modos Ventilatórios Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV): •Modo espontâneo + controlado •Determina-se FR mandatória •Intervalo longo entre os ciclos mandatórios, permitindo ciclos disparados pelo paciente •Parece aumentar o tempo de desmame => paciente acomoda-se com a FR mandatória VM: Desmame ventilatório Processo de liberação do suporte ventilatório Quando iniciar? Como realizar? Que parâmetros devo considerar? Quando devo interromper? Nemer e Barbas, 2011 VM: Desmame ventilatório Avaliação Clínica Teste de Respiração Espontânea (TER): avaliação da tolerância à respiração espontânea, entre 30 min e 2 h, em ventilação com suporte pressórico (VSP) de 7 cmH2O, CPAP, ou em respiração espontânea não assistida através do tubo T O TRE é recomendado antes da extubação. Sucesso no Desmame: extubação e a ausência de VM nas 48 h subsequentes Falha no Desmame: intolerância ao TRE sem suporte ventilatório Falha de extubação: intolerância à extubação. Índice ou parâmetro preditivo para o Desmame: critério que avalia alguma função fisiológica relacionada à respiração, objetivando identificar os pacientes que podem apresentar falha ou completar com sucesso o TRE.Devem ser avaliados antes do TRE, o qual funciona como um teste diagnóstico para determinar a probabilidade do sucesso da extubação. Parâmetros integrativos são aqueles que avaliam mais de uma função fisiológica relacionada à respiração. VM prolongada a necessidade de VM por mais de 21 dias e por mais de 6 h/dia. Nemer e Barbas, 2011 VM: Desmame ventilatório Critérios clínicos para iniciar Motivo solucionado ou amenizado do início da ventilação mecânica Paciente sem hipersecreção (definida como a necessidade de aspiração > 2 h) Tosse eficaz (PFE > 160 L/min) Hemoglobina > 8-10 g/dL Adequada oxigenação (PaO2/FiO2 > 150 mmHg ou SaO2 > 90% com FiO2 < 0,5, e PEEP≤ 5-8 cm H2O) Temperatura corporal < 38,5-39,0°C Sem dependência de sedativos Sem dependência de agentes vasopressores (por ex: dopamina < 5 μg • kg−1 • min−1) Ausência de acidose (pH entre 7,35 e 7,45) Ausência de distúrbios eletrolíticos Adequado balanço hídrico Capacidade de iniciar respiração espontânea (presença de drive ventilatório) Nemer e Barbas, 2011 VM: Desmame ventilatório Índices preditivos FR/VT < 60 a 105 ciclos • min−1 • L−1 P0,1 < 3,1 a 5,5 cmH2O PImáx < −15 a -25 cmH2O P0,1/PImáx < 0,09 a 0,14 cmH2O P0,1 × FR/VT < 270 a 450 cmH2O/ciclos • min−1 • L−1 Cstat > 33 mL/cmH2O FR < 30 a 38 ciclos/min Volume minuto < 12 L IWI > 25 mL • cmH2O−1 • ciclos−1 • min−1 • L−1 CV > 11 mL/kg VT > 5 mL/kg VT > 315 mL Nemer e Barbas, 2011 1. Abrupto* Pacientes com pouco tempo de ventilação mecânica, que não apresentam complicações pulmonares e com condições clínicas e gasométricas estáveis a baixa dependência de suporte. 2. Gradual com tubo T Sistema simples com conexão da peça T e oxigênio da rede apenas, além de possibilitar testes de capacidade respiratória com aparatos simples. Mudança abrupta do auxílio mecânico para a respiração espontânea sem suporte, acarreta queda na CRF, porque o tubo inutiliza a glote e seu efeito protetor, precipitando o aparecimento de microatelectasias com conseqüente aumento do trabalho elástico e resistivo. Há também falha no controle do O2 ministrado: a conecção com a rede não dará segurança da fração de O2 fornecida ao doente. VM: Desmame ventilatório 3. Triagem diária da respiração espontânea Realizada por tubo T ou CPAP (< 5 cmH2O) consiste em respirações espontâneas por um período de duas horas interrompido ao primeiro sinal de fadiga, descompensação. 4. IMV-SIMV (ventilação mandatória intermitente- sincronizada) 5. MMV (ventilação mandatória minuto) Ajusta automaticamente o suporte oferecido, coerente com a ventilação que o doente realiza. VM: Desmame ventilatório 6. VPS (ventilação por pressão de suporte) Auxilia no esforço inspiratório, proporcionando conforto, treino da musculatura de maneira mais fisiológica, além de fluxo, freqüência e tempo inspiratórios livres desde que não sobrepujem a pressão limite. Não acompanha a impedância do sistema, tornando ajustes prévios adequados, insuficientes e desconfortáveis em um segundo momento e ainda não garante volume minuto e ventilação na ausência de esforço inspiratório. 7. VAPS (ventilação proporcional assistida) Podemos considerá-la como pressão suporte capaz de acompanhar a impedância do sistema através do absoluto livre controle do período respiratório. Não cicla na ausência de drive do paciente e ainda não teve sua capacidade testada devido à indisponibilidade na maioria dos aparelhos mais usados.VM: Desmame ventilatório Nemer e Barbas, 2011 8. VAPSV (ventilação com pressão suporte e volume garantido) Oferece suporte pressórico com volume garantido de duas vias paralelas, uma oferece o suporte, enquanto a outra garante o volume. Cicla na ausência de "drive" e garante o volume mínimo. Pouco conhecida e usada, tendo seu desempenho pobremente testado, ocorre também que o sistema não aborta os ciclos quando programado no SIMV, impossibilitando ajuda nas freqüências livres. 9. CPAP/BIPAP (pressão positiva em dois níveis de pressão)/ VPS Ameniza os efeitos deletérios da retirada do tubo endotraqueal, garantindo maior conforto e diminuição da ansiedade. O alto fluxo e a máscara aderida a pele provocam incomodo e algumas vezes intolerância pelos doentes. VM: Desmame ventilatório 10. VLPVA (ventilação com liberação de pressão de vias aéreas) Trata-se de um sistema parecido com o CPAP de fluxo contínuo com uma válvula de alívio no ramo expiratório, liberando intermitentemente CPAP para níveis menores. Diminui pico de pressão, diminui a necessidade de compensação cardiocirculatória e pode ser aplicado no modo não invasivo. Não é muito conhecido. 11. Triagens múltiplas da respiração espontânea Semelhante a triagem diária em que o doente respira espontaneamente por um período predeterminado no mínimo três vezes ao dia, intercalando com a ventilação mecânica, aumente-se o tempo de respirações espontâneas até atingir duas horas consecutivas. VM: Desmame ventilatório Sinais de intolerância à respiração espontânea (falha de desmame) PaO2 < 50-60 mmHg com FiO2 > 0,5 SaO2 < 88-90% com FiO2 > 0,5 PaCO2 > 50 mmHg ou elevação em mais de 8 mmHg pH < 7,32 ou redução em mais de 0,07 FR > 35 ciclos/min ou elevação em mais de 50% FC > 140 bpm ou elevação em mais de 20% PAS > 180 mmHg ou < 90 mmHg Agitação psicomotora incontrolável Redução do nível de consciência Sudorese excessiva e cianose Evidência de elevado esforço muscular respiratório VM: Falha no Desmame ventilatório Nemer e Barbas, 2011 Treinamento de Endurance Treinamento de Endurance VM: Desmame ventilatório Estabilização do evento agudo que motivou a V.M. (recuperação do comprometimento pulmonar); Troca gasosa adequada (PaO2/FiO2 >150-200 c/ PEEP ≤ 5-8 cmH2O e FiO2 ≤ 0,4); Estabilidade hemodinâmica (independência de vasopressores); Capacidade de iniciar respiração espontânea (presença de drive ventilatório) VM: Desmame ventilatório PSV e PAV (Proportional Assist Ventilation) • SIMV (estudos recentes verificaram aumento do tempo de VM!) • TRE: teste de respiração espontânea, utilizada no TOT com peça T (30min a 2h) • Tobin (IRRS): <60-105 = FR/VC Sinais de Intolerância: FR>35 SpO2< 90 FC>140 PAS>180 ou < 90 Sinais e Sintomas: Agitação, sudorese, alteração nível consciência Referência bibliográfica Fisioterapia na UTI. Presto, B.; Damázio, L. (capítulo 12) Egan: Fundamentos de Terapia Respiratória. Wilkins, Stoller, Kacmarek Obrigado!!!!
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