TUBERCULOSE
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TUBERCULOSE


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Pediatria
TUBERCULOSE
Epidemiologia:
Doença de notificação obrigatória no Brasil.
Maior concentração entre 20-49 anos \u2192 economicamente ativos.
Faixa pediátrica é responsável por 3,3% dos casos novos.
A forma pulmonar é a maioria (85%) das apresentações clínicas, entre as extrapulmonares a forma ganglionar periférica, pleural e óssea correspondem a 15% dos casos.
Nota-se um declínio na incidência entre todas as faixas etárias nos últimos anos.
Houve redução no coeficiente de mortalidade \u2192 3.78/100.000
Etiologia:
Mycobacterium tuberculosis, bacilo de Koch (BK)
Resistentes a descoloração por solução álcool-ácida (BAAR)
Aeróbio, de multiplicação lenta
Transmissão por via aérea, facilitada em áreas de aglomeração, formas pulmonares e laríngeas transmitem, as formas extrapulmonares não transmitem a doença.
Gotículas de tosse ou espirro de pessoa infectada. 
Grupo de maior risco \u2192 crianças, idosos e pacientes imunossuprimidos (HIV).
Tempo de exposição para o contágio entre 100 e 200 horas.
Condicionantes para contagio:
Forma pulmonar ou laríngea, escarro com BAAR +, viabilidade do BK, tosse vigorosa.
Proximidade/intimidade \u2013 100/200 horas, ambiente com baixa ventilação
Estado de imunidade, nutrição e vacinação
Patogenicidade:
Vias aéreas é a principal porta de entrada para o Mycobacterium tuberculosis
Eliminado pela arvore brônquica após o contagio 
Nos alvéolos pode ser eliminado pelos macrófagos
Se houver disseminação hematogênica pode ser contido pela formação dos granulomas (crancro de inoculação)
Se resposta imunológica ineficaz disseminação linfática (complexo primário) com adenomegalia hilar e pode atingir corrente sanguínea e a partir daí, lobos pulmonares, ossos, SNC.
Evolução da doença:
95% das pessoas que tiveram contato com a doença fase latente (assintomáticos e com Rx normal).
Desses, 5% pode evoluir forma ativa.
5% das pessoas que tiveram contato com a doença fase ativa.
Na fase ativa, 50% morre. 
Fase latente:
Resposta imunológica capaz de conter o M. tuberculosis, onde os bacilos permanecerão neste estado por tempo indeterminado, podendo haver reativação de um foco primário em situações de imunossupressão.
Doença propriamente dita:
5 \u2013 10 % dos infectados irão adoecer em algum momento da vida.
Doenças e condições que debilitam a imunidade são fatores predisponentes \u2192 desnutrição, etilismo, IRC, silicose, blastomicose, leucoses, tumores, drogas imunossupressoras, AIDS, idade avançada, DM
Tuberculose primária \u2192 bacilos recém implantados no parênquima e linfonodos continuam a se multiplicar e dá origem a infecções sintomáticas.
Tuberculose pós primária \u2192 reativação de um foco primário (maioria), ou inalação de novos bacilos (reinfecção).
Pulmonar é a forma clínica mais comum, com a formação de cavernas pulmonares o material infeccioso atinge os brônquios e dai a eliminação pelo escarro.
O óbito pode ocorrer em até 50% dos pacientes com a forma pós primária, a cronificação 25-50% e a cura em 20-25%
Quadro clinico:
Evolução crônica/subaguda.
Sintomas respiratórios \u2192 tosse, hemoptise, dispnéia, dor torácica, rouquidão
Febre vespertina
Sudorese noturna
Anorexia
Adinamia
Perda ponderal
Apresentação clinica em pediatria:
As manifestações clínicas podem ser variadas. O achado clínico que chama atenção na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, persistente por 15 dias ou mais e frequentemente vespertina.
São comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, sudorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise é rara.
Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é feita em crianças com diagnóstico de pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para germes comuns.
Há predomínio da localização pulmonar sobre as demais formas de tuberculose, isto é, as formas extrapulmonares
Diagnostico da TB na criança:
A TB na criança (menores de 10 anos) apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua investigação diagnóstica.
A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser paucibacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectora.
Ao término da infância e ao início da adolescência (10 anos ou mais) aparecem formas semelhantes às encontradas em adultos.
As lesões passam a ser mais extensas, nos terços superiores dos pulmões, escavadas e disseminadas
bilateralmente.
Os pacientes quase sempre têm sintomas respiratórios e são mais frequentes resultados positivos à baciloscopia.
Nessa faixa de idade, é fácil realizar o exame de escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos métodos bacteriológicos convencionais (baciloscopia e cultura).
Radiologia da TB:
Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianças são: todos possíveis.
Adenomegalias hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume).
Pneumonias com qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas a adenomegalias mediastínicas, ou que cavitam durante a evolução;
Infiltrado nodular difuso (padrão miliar).
Laboratorial:
O diagnóstico definitivo é o encontro do agente etiológico (BK) através da coleta de materiais:
Escarro;
Escarro induzido com inalação com salina hipertônica 3%;
Lavado broncoalveolar;
Biópsia de pleura à broncoscopia;
Lavado gástrico \u2192 mais utilizado em crianças menores!
Microscopia \u2192 pesquisa de BAAR após a coloração pela técnica de Ziehl-Nielsen \u2192 bacilos cilíndricos com coloração vermelha e fundo verde, concentração bacilar 104 germes/mm, não diferencia de outras micobactérias, barato, fácil e rápido.
Cultura \u2192 mais sensível e específico, 10-100 germes/mm, utilizado em qualquer material, demorado. Indicações: casos suspeitos com baciloscopia negativa, formas paucibacilíferas, formas extrapulmonares, pacientes HIV+, retratamento, recidivas, suspeita de resistência.
Biologia Molecular \u2192 PCR, sensibilidade e especificidade 100%, capaz de identificar resistência.
Teste tuberculínico (PPD):
Injeção intradérmica na face ventral do antebraço esquerdo de um antígeno tuberculínico. Resposta de hipersensibilidade tardia após 48/72 horas da inoculação forma um nódulo.
Leitura do maior eixo transversal deste nódulo, em mm desprezando o eritema ao redor.
A prova tuberculínica pode ser interpretada como sugestiva de infecção por M. tuberculosis quando igual ou superior a 5mm em crianças.
Teste positivo não é diagnóstico de TB e negativo não exclui.
TB pulmonar na criança:
Diagnostico de TB pulmonar, na pratica, segundo sistema de escore.
\u226540 pontos \u2013 diagnóstico muito provável \u2192 permite iniciar o tratamento do paciente;
30 - 35 pontos \u2013 diagnóstico possível \u2192 pode ser considerado como indicativo de tuberculose e orienta o início de tratamento da criança a critério clínico; e
\u226425 pontos \u2013 diagnóstico pouco provável \u2192 a criança deverá continuar a ser investigada. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico nesse sentido como lavado gástrico, broncoscopia, escarro induzido, punções e métodos rápidos.
TB extrapulmonar na criança:
Cerca de 20% dos casos de TB em crianças têm apresentação extrapulmonar. As formas mais frequentes são:
Ganglionar periférica;
Pleural;
Óssea;
Meningoencefálica
TB perinatal:
É a forma de TB do recém-nascido, cuja transmissão pode ocorrer durante a gravidez (TB congênita) ou no período neonatal.
Mae com TB-bacilíferas:
Mãe com TB-bacilíferas \u2013 utilizar máscara COMUM durante a amamentação, RN não deve fazer a BCG ao nascimento.
Criança deve receber profilaxia com isoniazida por 3 meses - profilaxia primária, após realizar o PPD.
Se PPD não reator, realizar BCG;
Se PPD reator e assintomático realizar profilaxia secundária com isoniazida por mais 3 meses.
Se sintomático, deve receber o esquema tríplice (R+H+P).
Tratamento de TB em pediatria:
Fase de ataque \u2192 duração de 2 meses, reduz a transmissibilidade e mortalidade.
*rifampicina, isoniazida e pirazinamida