URTICÁRIA, ANGIOEDEMA E ANAFILAXIA
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URTICÁRIA, ANGIOEDEMA E ANAFILAXIA


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Pediatria
URTICÁRIA, ANGIODEMA E ANAFILAXIA
A urtica\u301ria e\u301 caracterizada por elevações cutâneas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos geogra\u301ficos com halo central, e em geral, intensamente pruriginosa, clareiam a pressão, transitórias e desaparecem em 2 a 24h sem deixar vestigios. As leso\u303es resultam do extravasamento de li\u301quido oriundo de pequenos vasos ou de capilares a\u300 derme superficial, podendo medir alguns milímetros a vários centimetros. Ocorre em 15 a 25 % dos indivíduos em algum momento da vida. A associação urticária/angioedema ocorre em 50% dos casos.
No angioedema, o processo e\u301 semelhante, mas ha\u301 acometimento de porc\u327o\u303es mais profundas da pele, envolvendo palpebras, lábios, genitais, parede intestinal e extremidades. Nada ou pouco pruriginosa, geralmente causa ardência, normalmente assimétrico. 
URTICARIA
E\u301 preciso lembrar que alergia alimentar como causa de urtica\u301ria ocorre em cerca de 20% dos casos de urtica\u301ria aguda e menos de 8% nos casos de urtica\u301ria cro\u302nica, sendo necessa\u301rio muito cuidado na valorizac\u327a\u303o do alimento como fonte desencadeante. 
Mecanismo de ação:
Reações imunológicas e não imunológicas são responsáveis pela ativação de mastócitos e basófilos com a liberação de mediadores inflamatórios, principalmente as histaminas, mas também leucotrienos e prostraglandinas. Por sua vez, esses mediadores causam a vasodilatação e o extravasamento de plasma dentro e abaixo da pele. Há também, a secreção posterior (4 a 8 horas) de citocinas inflamatórias (como fator de necrose tumoral, IL 4 e 5), que levam potencialmente a resposta inflamatória e lesões mais duradouras. Os mastócitos são as células primarias da urticária e, em muitos casos, do angioedema. Estas células estão distribuídas pela pele, pela mucosa e por outras áreas do corpo.
Mediadores:
Histamina: principal mediador
Vasodilatação: eritema, aumento de permeabilidade vascular \u2013 edema, reflexo axonico (substancia P) \u2013 amplifica o eritema
Outros mediadores de mastócitos cutâneos: prostaglandina D, leucotrienos C e D, PAF.
Sistema complemento: anafilatoxinas (C3a, C4a e C5a): interagem diretamente na superfície celular liberando histamina na ausência de anticorpos.
Via fator Hageman: bradicinina (degradada pela ECA na primeira passagem pulmonar)
Células mononucleares: fatores liberadores de histamina (pela fase tardia, independente de IgE)
Atendimento clinico:
É realmente urticaria?
Anafilaxia?
Classificação:
Urticaria aguda:
< 6 semanas de evolução
Ate 20% da população
Das etiologias prováveis a mais comum em crianças é a viral
A hipersensibilidade aos farmacos é superestimada,
Alergia alimentar representa menos que 7% dos casos, reação IgE mediada, início em até 2 horas, avaliar teste cutâneo, IgE especifica, teste de provocação. A retirada do alimento envolvido promove remissão dos sintomas em até 48 horas 
Refere-se a lesões que ocorrem por menos de 6 semanas
Geralmente, é facilmente tratada e esta associada a um bom prognostico.
Urticaria crônica:
Lesões por >6 semanas (diárias ou quase diárias)
Maioria espontânea identificação de causa em 20-50%
Prevalência: 0,5% pop
Patogenia: ainda não elucidada, mas envolve degranulação de mastócitos e liberação 
Difícil tratamento
Cerca de 50% podem apresentar angioedema
Pode ser grave e é frequentemente associada a uma morbidade significativa e uma diminuição da qualidade de vida.
Urticaria crônica autoimune:
Presença de auto anticorpos \u2013 teste de liberação de histamina (padrão ouro)
30-40% das urticarias crônicas
Auto anticorpos IgG (2 e 4) para receptor IgE de alta afinidade (FcE R alfa) encontrado em 23-40%. Também detectados em outras doenças autoimunes
Auto anticorpos (IgG 1 e 3) anti-IgE: encontrados em 5 a 9%
Urticaria física:
Induzida por estímulos físicos externos, como arranhões, frio, calor, luz solar e pressão.
Tende a ser mais grave e duradoura, sendo muitas vezes de difícil tratamento. 
Dermatografismo
Frio
Calor: reação local \u2013 tubo com agua a 44º por 4 a 5 min
Colinérgica: micropapulas em base eritematosa \u2013 atividade física, banhos quentes, sudorese, ansiedade.
Pressao tardia: 4 a 6h após pressao
Solar: 1-3 min após exposição
Aquagenica 
Etiologias:
Infecções virais, bacterianas, parasitoses: causas mais comuns em crianças. Infecções virais ou bacterianas de vidas aéreas superiores, infecções GI (enterovirus, rotavirus), CMV, Epstein-Barr, varicela, parvovirus B19, hepatites virais, infecção pelo HIV, helmintíases;
Alimentos: mais associados a casos agudos. Reações alérgicas tipicamente desencadeadas minutos após consumo do alimento. Os mais frequentes na infância são leite de vaca, ovo, amendoim, nozes e trigo. Em adolescentes e adultos, destacam-se peixe, camarão, nozes e amendoim. Alguns alimentos, como pimentao, queijos amarelos, bebidas alcoolicas, tomate, morango e kiwi, podem desencadear urticaria por ativação mastocitaria direta. Raramente aditivos, tanto os naturais quanto os sintéticos, também podem ser fatores causais.
Medicamentos: mais comuns betalactamicos e AINE. Em mais de 80% dos casos de ANIEs, ocorre o angioedema isolado ou acompanhado de urticaria. Entretanto, virtualmente qualquer classe de fármaco pode ser desencadeante.
Picadas de insetos: vespas, formigas e abelhas.
Látex
Distúrbios sistêmicos ou autoimunes: doenças reumatológicas, malignidade, crioglobulinemia, mastocitose, tireopatias. 
Exames:
Geralmente desnecessário: Deve incluir boa anamnenese
Quando se pensa em urticária aguda por causa infecciosa pode se solicitar hemograma, VHS, PCR, quando se pensa em doença sistêmica pode se solicitar FAN, hormônios tireoidianos, transaminase
Quando se pensa em alergia alimentar: IgE específica, teste cutâneo e de provocação
Biopsia quando se pensa em vasculite
Impacto na qualidade de vida:
Escore de atividade da urticaria:
Escore 0: nenhuma pápula e sem prurido
Escore 1: pápulas leves (<20 em 24h) e prurido leve (presente, mas não incomoda)
Escore 2: pápulas moderadas (21-50 em 24h) e prurido moderado (incomoda, mas não interfere na qualidade de vida).
Escore 3: pápulas intensas (>50 em 24h) ou pápulas extensas e confluentes e prurido intenso (interfere na qualidade de vida e no sono).
Tratamento:
Identificar e eliminar causas de base ou agentes desencadeantes
Promover alívios dos sintomas.
Anti-histamínico H1 (2ªG):
Fexofenadina: 6 a 12 anos (30mg, 2 doses), >12 anos (60mg, duas doses).
Loratadina: 2 a 12 anos/ < 30kg (5mg, dose única), > 30kg (10mg, dose única).
Desloratadina: 6m a 2 anos (1mg, dose única), 2 a 6 anos (1,25mg, dose única), 6 a 12 anos (5mg, dose única).
Anti-histamínico H2:
Cimetidina: lactentes (10-20mg/kg/d, fracionada a cada 6-12h), cça (20-40mg/kg/d, fracionada a cada 12h).
Ranitidina: 1m a 16 anos (5-10mg/kg/d, fracionada a cada 12h).
Modificadores dos leucotrienos:
Montelucaste: 6m a 5 anos (4mg, dose única), 6 a 14 anos (5mg, dose única), >14 anos (10mg, dose única).
Imunomoduladores:
Ciclosporina A: 4 a 6mg/kg/a, uma ou duas doses.
Histamina \u2013 receptores: HR1, HR2, HR3, HR4.
Receptores: forma ativa e inativa
Agonista inverso dos receptores HI, estabilizando-os na conformação inativa 
1ª classe: baixa seletividade para receptores H1; induzem a efeitos anti-muscarinicos, anti-alfa; atravessam barreira SNC.
2ª classe: alta afinidade e seletividade receptores H1; não atravessam barreira SNC.
Usar de 1ªG apenas se desejar efeito sedativo ou necessita via parenteral.
Tratamento urticaria crônica:
Evitar calor, roupas apertadas e uso de AINE que podem exacerbar os sintomas.
Anti-histamínico de 2ªG associar anti H2 ou anti-leucotrienos / associar anti-histaminico 1ªG a noite curso rápido de CT oral para casos severos (ñ indicado em urticaria física) omalizumab > 12 anos / ciclosporina. 
Anti-hist 2ªG: desloratadina > 6m, levocetirizina > 1ano, loratadina e cetirizina em > 2anos, fexofenadina > 6 anos.
Prognostico:
Pápulas e angioedema resolvem espontaneamente sem deixar vestígios
Duração media de 4,3 anos