URTICÁRIA, ANGIOEDEMA E ANAFILAXIA

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Pediatria
URTICÁRIA, ANGIODEMA E ANAFILAXIA
A urticária é caracterizada por elevações cutâneas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos geográficos com halo central, e em geral, intensamente pruriginosa, clareiam a pressão, transitórias e desaparecem em 2 a 24h sem deixar vestigios. As lesões resultam do extravasamento de líquido oriundo de pequenos vasos ou de capilares à derme superficial, podendo medir alguns milímetros a vários centimetros. Ocorre em 15 a 25 % dos indivíduos em algum momento da vida. A associação urticária/angioedema ocorre em 50% dos casos.
No angioedema, o processo é semelhante, mas há acometimento de porções mais profundas da pele, envolvendo palpebras, lábios, genitais, parede intestinal e extremidades. Nada ou pouco pruriginosa, geralmente causa ardência, normalmente assimétrico. 
URTICARIA
É preciso lembrar que alergia alimentar como causa de urticária ocorre em cerca de 20% dos casos de urticária aguda e menos de 8% nos casos de urticária crônica, sendo necessário muito cuidado na valorização do alimento como fonte desencadeante. 
Mecanismo de ação:
Reações imunológicas e não imunológicas são responsáveis pela ativação de mastócitos e basófilos com a liberação de mediadores inflamatórios, principalmente as histaminas, mas também leucotrienos e prostraglandinas. Por sua vez, esses mediadores causam a vasodilatação e o extravasamento de plasma dentro e abaixo da pele. Há também, a secreção posterior (4 a 8 horas) de citocinas inflamatórias (como fator de necrose tumoral, IL 4 e 5), que levam potencialmente a resposta inflamatória e lesões mais duradouras. Os mastócitos são as células primarias da urticária e, em muitos casos, do angioedema. Estas células estão distribuídas pela pele, pela mucosa e por outras áreas do corpo.
Mediadores:
Histamina: principal mediador
Vasodilatação: eritema, aumento de permeabilidade vascular – edema, reflexo axonico (substancia P) – amplifica o eritema
Outros mediadores de mastócitos cutâneos: prostaglandina D, leucotrienos C e D, PAF.
Sistema complemento: anafilatoxinas (C3a, C4a e C5a): interagem diretamente na superfície celular liberando histamina na ausência de anticorpos.
Via fator Hageman: bradicinina (degradada pela ECA na primeira passagem pulmonar)
Células mononucleares: fatores liberadores de histamina (pela fase tardia, independente de IgE)
Atendimento clinico:
É realmente urticaria?
Anafilaxia?
Classificação:
Urticaria aguda:
< 6 semanas de evolução
Ate 20% da população
Das etiologias prováveis a mais comum em crianças é a viral
A hipersensibilidade aos farmacos é superestimada,
Alergia alimentar representa menos que 7% dos casos, reação IgE mediada, início em até 2 horas, avaliar teste cutâneo, IgE especifica, teste de provocação. A retirada do alimento envolvido promove remissão dos sintomas em até 48 horas 
Refere-se a lesões que ocorrem por menos de 6 semanas
Geralmente, é facilmente tratada e esta associada a um bom prognostico.
Urticaria crônica:
Lesões por >6 semanas (diárias ou quase diárias)
Maioria espontânea identificação de causa em 20-50%
Prevalência: 0,5% pop
Patogenia: ainda não elucidada, mas envolve degranulação de mastócitos e liberação 
Difícil tratamento
Cerca de 50% podem apresentar angioedema
Pode ser grave e é frequentemente associada a uma morbidade significativa e uma diminuição da qualidade de vida.
Urticaria crônica autoimune:
Presença de auto anticorpos – teste de liberação de histamina (padrão ouro)
30-40% das urticarias crônicas
Auto anticorpos IgG (2 e 4) para receptor IgE de alta afinidade (FcE R alfa) encontrado em 23-40%. Também detectados em outras doenças autoimunes
Auto anticorpos (IgG 1 e 3) anti-IgE: encontrados em 5 a 9%
Urticaria física:
Induzida por estímulos físicos externos, como arranhões, frio, calor, luz solar e pressão.
Tende a ser mais grave e duradoura, sendo muitas vezes de difícil tratamento. 
Dermatografismo
Frio
Calor: reação local – tubo com agua a 44º por 4 a 5 min
Colinérgica: micropapulas em base eritematosa – atividade física, banhos quentes, sudorese, ansiedade.
Pressao tardia: 4 a 6h após pressao
Solar: 1-3 min após exposição
Aquagenica 
Etiologias:
Infecções virais, bacterianas, parasitoses: causas mais comuns em crianças. Infecções virais ou bacterianas de vidas aéreas superiores, infecções GI (enterovirus, rotavirus), CMV, Epstein-Barr, varicela, parvovirus B19, hepatites virais, infecção pelo HIV, helmintíases;
Alimentos: mais associados a casos agudos. Reações alérgicas tipicamente desencadeadas minutos após consumo do alimento. Os mais frequentes na infância são leite de vaca, ovo, amendoim, nozes e trigo. Em adolescentes e adultos, destacam-se peixe, camarão, nozes e amendoim. Alguns alimentos, como pimentao, queijos amarelos, bebidas alcoolicas, tomate, morango e kiwi, podem desencadear urticaria por ativação mastocitaria direta. Raramente aditivos, tanto os naturais quanto os sintéticos, também podem ser fatores causais.
Medicamentos: mais comuns betalactamicos e AINE. Em mais de 80% dos casos de ANIEs, ocorre o angioedema isolado ou acompanhado de urticaria. Entretanto, virtualmente qualquer classe de fármaco pode ser desencadeante.
Picadas de insetos: vespas, formigas e abelhas.
Látex
Distúrbios sistêmicos ou autoimunes: doenças reumatológicas, malignidade, crioglobulinemia, mastocitose, tireopatias. 
Exames:
Geralmente desnecessário: Deve incluir boa anamnenese
Quando se pensa em urticária aguda por causa infecciosa pode se solicitar hemograma, VHS, PCR, quando se pensa em doença sistêmica pode se solicitar FAN, hormônios tireoidianos, transaminase
Quando se pensa em alergia alimentar: IgE específica, teste cutâneo e de provocação
Biopsia quando se pensa em vasculite
Impacto na qualidade de vida:
Escore de atividade da urticaria:
Escore 0: nenhuma pápula e sem prurido
Escore 1: pápulas leves (<20 em 24h) e prurido leve (presente, mas não incomoda)
Escore 2: pápulas moderadas (21-50 em 24h) e prurido moderado (incomoda, mas não interfere na qualidade de vida).
Escore 3: pápulas intensas (>50 em 24h) ou pápulas extensas e confluentes e prurido intenso (interfere na qualidade de vida e no sono).
Tratamento:
Identificar e eliminar causas de base ou agentes desencadeantes
Promover alívios dos sintomas.
Anti-histamínico H1 (2ªG):
Fexofenadina: 6 a 12 anos (30mg, 2 doses), >12 anos (60mg, duas doses).
Loratadina: 2 a 12 anos/ < 30kg (5mg, dose única), > 30kg (10mg, dose única).
Desloratadina: 6m a 2 anos (1mg, dose única), 2 a 6 anos (1,25mg, dose única), 6 a 12 anos (5mg, dose única).
Anti-histamínico H2:
Cimetidina: lactentes (10-20mg/kg/d, fracionada a cada 6-12h), cça (20-40mg/kg/d, fracionada a cada 12h).
Ranitidina: 1m a 16 anos (5-10mg/kg/d, fracionada a cada 12h).
Modificadores dos leucotrienos:
Montelucaste: 6m a 5 anos (4mg, dose única), 6 a 14 anos (5mg, dose única), >14 anos (10mg, dose única).
Imunomoduladores:
Ciclosporina A: 4 a 6mg/kg/a, uma ou duas doses.
Histamina – receptores: HR1, HR2, HR3, HR4.
Receptores: forma ativa e inativa
Agonista inverso dos receptores HI, estabilizando-os na conformação inativa 
1ª classe: baixa seletividade para receptores H1; induzem a efeitos anti-muscarinicos, anti-alfa; atravessam barreira SNC.
2ª classe: alta afinidade e seletividade receptores H1; não atravessam barreira SNC.
Usar de 1ªG apenas se desejar efeito sedativo ou necessita via parenteral.
Tratamento urticaria crônica:
Evitar calor, roupas apertadas e uso de AINE que podem exacerbar os sintomas.
Anti-histamínico de 2ªG associar anti H2 ou anti-leucotrienos / associar anti-histaminico 1ªG a noite curso rápido de CT oral para casos severos (ñ indicado em urticaria física) omalizumab > 12 anos / ciclosporina. 
Anti-hist 2ªG: desloratadina > 6m, levocetirizina > 1ano, loratadina e cetirizina em > 2anos, fexofenadina > 6 anos.
Prognostico:
Pápulas e angioedema resolvem espontaneamente sem deixar vestígios
Duração media de 4,3 anosUrticaria crônica auto imune em 40%, alergia alimentar 8,7%, infecção 5,4%
Taxa de remissão:
1 ano: 18,5%
3 anos: 54%
5 anos: 67,7%
Não há diferença entre prognostico da UC autoimune e não autoimune.
TSA e FAN positivos e não influenciam prognostico. 
ANGIOEDEMA
Inicia em minutos a horas, havendo resolução em horas a dias
Principais locais: face, lábios, orofaringe, úvula, laringe, extremidades, genitálias e parede intestinal.
Em geral não há prurido e pode haver sensação dolorosa discreta. Tende a ser assimétrico e não influenciado pela gravidade.
Fisiopatologia:
Histaminergicos: liberação de histamina a partir de ativação de mastócitos. Muitas vezes associado a urticaria, com participação ou não de IgE. Pode estar presente nas reações alérgicas ou anafiláticas.
Mediado pela bradicinina:
Bradicinina é um potente mediador de vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular, particularmente em vênulas pos-capilares que produz seus efeitos através da estimulação dos receptores B2 ligados a proteína-G (B2R)
Inibição de enzimas envolvidas na degradação de bradicinina (inibidores da ECA)
Deficiência ou disfunção de inibidor de C1 esterase devido mutação (angioedema hereditário) ou outra condição (angioedema adquirido).
Tipos:
O angioedema na ausência de urticária é incomum e deve alertar o médico para diagnósticos alternativos, como:
Angiodema adquirido ou hereditário (AH)*
Angioedema idiopático
Angioedema associado a inibidores da enzima conversora de angiotensina (AECA)
Angioedema adquirido:
Pode estar associado a doenças linfoproliferativas ou autoimunes
Resulta da produção de auto-anticorpos neutralizantes contra inibidor de C1 esterase (C1-INH) ou aumento do consumo de C1-INH.
Apresenta inicio insidioso.
Mais comum em adultos.
Angioedema hereditário (AH):
O AH é um distúrbio genético autossômico dominante raro resultante de uma deficiência ou disfunção hereditária do inibidor de C1 (C1-INH: um inibidor de protease plasmática que regula várias vias pró-inflamatórias). Corresponde a 2% dos casos de angioedema.
AH tipo 1 (deficiência), 85% dos casos. AH tipo 2 (disfunção), 15% dos casos e AH com C1-INH normal. Quadro clínico indistinguível. 
Descritos mais de 300 mutações.
Início geralmente na infância e adolescência, com hitórico familiar
Acomete ambos os sexos, com prevalência de 1:50.000.
Inicio insidioso, de forma espontânea ou desencadeado por trauma.
Acometimento abdominal associado em 80% dos casos.
Angioedema idiopático não histamínico:
Diagnostico de exclusão
Não resposta aos anti-histamínicos em doses altas.
Tratamento sem evidencia
Acido tranexamico ou icatibanto podem aliviar sintomas
Abordagem:
Comprometimento de via aérea ou choque? Envolvimento de múltiplos sistemas?
Chamar ajuda, preparar intubação e considerar anafilaxia. Neste caso aplicar adrenalina IM e iniciar tratamento suportivo.
Urticaria presente?
Avaliar possível desencadeante e interrompe-lo se possível. Drogas, alimentos, picada de insetos. Protocolo de anafilaxia se for o caso. Tratar com anti-histaminicos em dose alta. CT em casos mais severos.
C4 baixo?
Pensar em angioedema associado a bradicinina e tratar com concentrado de inibidor de C1 estare ou icatibanto se disponível ou infusão de plasma fresco congelado. Encaminhamento para alergologista.
Uso de inibidor de ECA?
Suspender. Tratamento suportivo ou inibidor de Ci esterase se mais grave.
Angioedema não histaminérgico:
Reposição de C1-INH purificado de plasma humano ou recombinante (Berinert 20U/kg de peso, via EV lenta, ou Cinryze 1000U por via EV lenta em > 12 anos).
Plasma fresco congelado: 10ml/kg 
Urticaria aguda é muito comum
Afastar anafilaxia
Urticaria aguda etiologia em geral é viral
Pensar em alergia alimentar se relação temporal < 2h e quando há reprodutibilidade
Maioria resolução espontânea
Tratamento para alivio de sintomas com AH 2ªG
Angioedema isolado: pensar em outros diagnósticos (AEH, AEA).
ANAFILAXIA
A anafilaxia é uma sindrome clínica aguda de risco a vida desencadeada em resposta a exposição a um determinado alérgeno a que o paciente já tenha uma sensibilização previa.
Fisiopatologia:
Diagnósticos diferenciais:
Asma, sincope, ataque de pânico/ansiedade, urticaria generalizada aguda, aspiração de corpo estranho, doença cardiovascular (IAM, trombose pulmonar), condições neurológicas (convulsão, AVC).
Síndromes pós-prandiais: escromboidose, glutamato, sulfitos, intoxicação alimentar.
Excesso de histamina endógena: mastocitose, leucemia basofilica.
Síndromes eritematosas: síndrome carcinoide, epilepsia autonômica, carcinoma medular da tireoide.
Doenças não orgânicas: disfunção das cordas vocais, hiperventilação, episodio psicossomático.
Choque: hipovolêmico, cardiogênico, séptico.
Outros: angioedema não alérgico, feocromocitoma.
Critérios clínicos e diagnósticos de anafilaxia
Anafilaxia é altamente provável quando pelo menos 1 dos 3 critérios seguintes estiver presente: 
Doença de inicio agudo (minutos ou algumas horas) com envolvimento de pele, mucosa ou ambos (urticaria generalizada, prurido, eritema e edema de lábios, língua-uvula)
E pelo menos 1 dos seguintes:
Comprometimento respiratório (dispneia, broncoespasmo, estridor, hipóxia)
Comprometimento cardiovascular (hipotensão, colapso)
Duas ou mais das seguintes situações que ocorrem rapidamente após a exposição a um alérgeno conhecido para um paciente (minutos ou algumas horas)
Envolvimento cutâneo ou mucoso
Comprometimento respiratório
Comprometimento cardiovascular
Sintomas GI persistentes
Hipotensão após exposição a alérgeno conhecido para aquele paciente 
Conduta:
Retirar possível gatilho
Chamar ajuda
Injetar adrenalina IM
Posicional: elevar MMII
Administrar O2
Estabelecer acesso IV
RCP se necessário
Monitorar
Principais agentes terapêuticos utilizados:
Manter sinais vitais: checar A (vias aéreas), B (respiração), C (circulação) e M (mente – sensório).
Manter posição adequada (decúbito dorsal com MMII elevados)
Adrenalina 1:1000 (1mg/ml): cça (0,01mg/kg, IM, anterolateral da coxa), adolescentes (0,2-0,5mg, IM, anterolateral da coxa)
Administrar imediatamente e repetir se necessário a cada 5-15 min. Monitorar toxicidade (FC).
Adrenalina em diluições de 1:10.000 ou 1:100.000 somente devem ser adm via EV nos casos de parada cardiorrespiratória ou profunda hipotensão que não respondeu a expansão de volume ou múltiplas injeções de epinefrina IM.
Expando de volume: solução salina, ringer lactato
Cça (5-10ml/kg EV nos primeiros 5 min e 30 m/kg na primeira hora), adolescentes (1-2 litros rapidamente EV)
Taxa de infusão é regulada pelo pulso e PA. Estabelecer acesso EV com o maior calibre possível. Monitorar sobrecarga de volume.
Oxigênio: sob canula nasal ou mascara
Manter saturação de O2. Se sat O2 <95% há necessidade de mais de uma dose de adrenalina.
Beta-2-agonista (sulfato de salbutamol):
Via inalatória: cça (50 µg/kg/dose = 1 jato/2x), adolescente (4-8 jatos, cada 20min).
Nebulizador: cça (0,07-0,15mg/kg a cada 20min até 3 doses), adulto (2,5-5mg a cada 20min, por 3 doses).
Para reversão do broncoespasmo
Existem diferentes concentrações e doses
Anti-histamínicos:
Prometazina e difeniramina: cça (1mg/kg EV até max 50mg), adolescente (25-50mg EV).
Ranitidina: cça (1mg/kg), adolescente (12,5-50mg EV ate 10min)
Agentes anti-H1 + anti-H2 podem ser mais eficazes do que os anti-H1 isolados.
Dose oral pode ser suficiente para episódios mais brandos
Glicocorticoides:
Metilprednisolona (1-2mg/kg EV), prednisona (0,5-1mg/kg/d VO)
Anafilaxia induzida por exercício dependente de alimentos (AIEDA)
Tipo particular de anafilaxia, caracterizada pelo aparecimento de uma reação sistêmica desencadeada pelo exercício, quando este é realizado nas primeiras duas horas após a ingestão alimentar. A ausência de quadro clínico durante exercício quando em jejum e a tolerância do alimento na ausência do exercício possibilitam o diagnósticodiferencial com alergia alimentar pelo referido alimento. 
A prevalência de AIEDA ainda é desconhecida em decorrência da sua raridade. Têm sido descritos casos de AIEDA associados a múltiplos alimentos, principalmente o trigo. 
A presença de IgE sérica específica a ômega-5 gliadina tem sido apontada como marcador de reações graves e de anafilaxia induzida por exercício dependente de alimento, no caso o trigo. 
Prometazina: anti-histaminico H1 do grupo das fenotiazinas, com atividade antialérgica, antiemetica, sedante para indução do sono e pode interagir com receptor do sódio.
Difenidramina: anti-histaminico H1 e sedante. Compete com a histamina pelos receptores H1 presentes nas células efetoras. Dessa forma evita, porem não reverte, as respostas mediadas unicamente pela histamina.