Ficha de Anamnese Auriculoterapia

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Ficha Clínica
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Nome: Idade: 	 Endereço_ CEP: Bairro: 		 Profissão: Sexo: Fem ( ) Masc ( ) Est. Civil: Escolaridade: 		 Como chegou até nós: 	 
Queixa Principal: 	
Problema Emocional Qual? 	 ( ) Dor Crônica ( ) Dor por trauma Quando teve início o problema? 		
Mulheres: Está grávida? ( )Sim ( )Não Se sim, de quanto tempo Quantas
gestações: 	
Está na menopausa ( )Sim ( )Não há quanto tempo? 	
DOR
1-Local da dor: ( )Cabeça ( )Occiptal ( )Temporal ( )Frontal ( )ATM ( )Sinusite
2-Membros ( ) Superiores ( ) Inferiores
3-Coluna ( ) Cervical ( ) Torácica ( ) Lombar ( ) Sacro-ilicaca
4-Quanto tempo está com dor? ( ) Menos de 3 meses ( ) De 3 meses a 6 meses
( ) De seis meses a 1 ano ( ) 2 anos ( ) Entre 3 a 4 anos ( ) Mais de 4 anos
5-Quando tem crises: ( ) Esporádica ( ) Contínua ( ) Forte ( ) Fraca
6-Como é sua dor? ( )Pontada ( ) Agulhada ( ) Queimação
( )Ardência ( )Localizada ( ) Irradiada ( ) Em peso
7-Qual o sentimento envolvido? ( ) Depressão ( ) Tristeza ( ) Raiva ( ) Irritação
( ) Perda ( ) Conformação ( ) Positivismo ( ) Ansiedade, tensão
8-Dor se agrava com: ( ) Tensão Nervosa ( ) Frio ( ) Movimento ( ) Em Repouso
9-Tratamentos? ( ) Acompanhamento Médico Atual ( ) Acompanhamento Médico no Pas- sado ( ) Automedicação ( ) Não Fez Nada ( ) Fisioterapia ( ) Massagem ( ) Outros 	
ACUPUNTURA AURICULAR / AURICULOTERAPIA
10-Já fez Auricloterapia? ( ) Sim ( )não
11-Quanto tempo faz Auriculoterapia? ( ) Primeira sessão ( )menos de 6 m ( )mais de 6 m
12-Sentiu melhora com a Auriculoterapia? ( ) Sim ( )não
13-Uso de medicação? ( ) Sim ( )não Indicação do médico? ( ) Sim ( )não
14-Que medicamento usa? ( )Analgésico ( )Antiinflamatório ( ) Anti-depressivo ( )Anti- convulsivante ( )Outros. Quais? 	
15-Quanto(s) medicamento(s) usava antes da Auriculoterapia?( )Nenhum ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 +
16-Quanto(s) medicamento(s) passou a usar depois que começou a fazer Auriculoterapia? ( ) Nenhum ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ou mais
17- Grau de intensidade da dor (1 a 10) antes da Auriculoterapia? 	
18- Grau de intensidade da dor (1 a 10) depois da Auriculoterapia? 	
SAÚDE GERAL e HÁBITOS DE VIDA
20- Doença sistêmica? Cardíaca ( ) Respiratória ( ) Dermatológica ( ) Oftalmológica ( ) Urológica ( ) Reumatológica ( )
Ortopédica ( ) Circulatória ( ) Metabólica ( ) Psiquiátrica ( ) Gastrointestinal( ) Oncológica ( )
Hematológica ( ) Hepatológica ( )
21-Qual a Doença sistêmica 	
22-Já foi submetido a procedimento cirúrgico? ( )Não ( )Sim Qual 	
23-Tabagista ( ) não ( ) sim quantos cigarros/dia? 	
24-Etilista ( ) não ( ) sim quantas doses/dia? 	
25-Pratica Atividade Física ( ) Não ( )Sim Com Qual Frequência? ( )1-2 X/Semana
( )3-5x Semana ( ) Todos Os Dias Qual: 	
26-Quantas refeições faz ao dia ( ) 1-2 ( ) 3-5 ( ) + 5
27-Quantos copos de água toma por dia (+/-300ml)? ( ) não tomo água ( ) 1-2 copos
( ) 3-4 ( ) 5-6 ( ) + de 7 copos
28- Qual seu peso: Altura: 	
IMC: 	
29- Quanto ao hábito intestinal? ( ) Todos os dias ( ) 1-2x/Semana ( ) Em dias alternados ( ) 1 Semana ( ) Mais de 1 Semana
30- Quantas horas de sono por dia: 	
A que hora vai dormir 	
( ) Bruxismo ( ) Síndrome das Pernas Inquietas ( )Dificuldades para dormir ou acorda no meio da noite ( ) Acorda com dor ( ) Acorda cansado ( ) Ronco e apneia
RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO PACIENTE
CONSULTA - PONTOS APLICADOS
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