Exame físico - RESUMO DO "PORTINHO"

Prévia do material em texto

RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
MÉTODOS PARA AFERIR PRESSAO ARTERIAL 
 -Paciente em repouso no mínimo por 3 min 
 -Artéria braquial ao nível do coração, 4º espaço intercostal e com palma da mão voltada pra cima 
 -colocação do estetoscópio sobre a artéria braquial 
 -Manguito 2 cm acima da fossa cubital 
 -inflar o manguito até desaparecer o som do pulso radial, desinflar o manguito lentamente e quando reaparecer 
o pulso, será a pressão sistólica e inflar 30 mmHg acima desse valor 
 -se os sons tiver sendo difícil auscultar, aumentar o ângulo entra o braço e o tórax. 
 
 Fases de Korotkoff 
 Fase I – Surgimento dos sons, primeiro som como uma pancada 
 Fase II – Batimento com sopro – sopros nas paredes dos vasos 
 Fase III – Sopro desaparece, batimentos mais audíveis e acentuados 
 Fase IV – Abafamento dos sons 
 Fase V – Desaparecimento dos sons 
 Hiato auscultatório – é o desaparecimento dos sons durante o fim da fase I e na fase II. 
 
 Principal causa de H. arterial sistólica é a fibrose senil da aorta, arteriosclerose, insuficiência aórtica, bloqueio 
átrio ventricular total, hipertireoidismo e na fístula arteriovenosa. 
 
 Hipertensão arterial primária – quando não se caracteriza sua etiologia, pode ser hereditária, ingestão excessiva 
de sal, obesidade, estresse, alcoolismo. 95% dos casos de H.A. 
 
Hipertensão secundária – pode estar relacionada com diferentes afecções: 
 Renais glomérulonefrite, pielonefrite...) , 
 Endócrinas ( síndrome de Cushing, feocromocitoma, acromegalia, hiperplasia adrenal), 
 Vasculares ( coarctação da aorta ), 
 Distúrbios do SNC ( apneia do sono, hipertensão intracraniana, Guillain Barré ), 
 Toxemia gravídica (pré eclâmpsia, eclâmpsia), 
 Medicamentos ( anticoncepcionais, AIES e Aines, descongestionante nasais, Anti depressivos tricíclicos. 
 
 Hipotensão arterial – em idosos é “foda”, hipotensão ortostática ou postural. 
Ao levantar, por ação da gravidade há uma diminuição do retorno venoso que estimula os barorreceptores na carótida 
e arco aórtico, que aumenta atividade simpática e diminui a parassimpática com constrição arteriolar e venosa e 
aumento do tônus muscular e frequência cardíaca. Sistema RAA também é ativado, e falha nesses mecanismos leva a 
queda da pressão e hipoperfusão cerebral, com tonturas, sincopes e AVC. 
 Fatores em idosos : 
 •Diminuição da sensibilidade dos barorreceptores 
 • Diminuição da capacidade renal de conservar sal 
 • Baixos níveis de renina e aldosterona 
 • Aumento do peptídio natriurético atrial 
 • Diminuição da resposta de elevação da frequência cardíaca com queda da pressão arterial 
 • Diminuição do enchimento ventricular 
 
 Hipotensão postural é diagnosticada quando ocorre uma queda de 20 mmHg ou mais na pressão sistólica e/ou 
10 mmHg ou mais na diastólica ao passar-se da posição deitada para a posição de pé. 
 A falta de elevação da frequência de pulso, na presença de queda de pressão arterial, indica falha do sistema 
nervoso autônomo. 
As principais causas de hipotensão ortostática são: 
 • Comuns 
 o Anemia 
 0 Perda de sangue 
 o Repouso prolongado 
 0 Desidratação, desnutrição 
 º Hipopotassemia 
 0 Medicamentos (diuréticos, antidepressivos tricíclicos, 
 benzodiazepínicos, narcóticos, relaxantes musculares, neurolépticos) 
 • Neurológicas 
 0 AVE 
 0 Doença de Parkinson 
 o Tumor cerebral 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 0 Doenças que causam disautonomia 
 o Neuropatia periférica 
 o Simpatectomia 
 • Cardiovasculares 
 o Estenose aórtica 
 ° Cardiomiopatia hipertrófica 
 0 Insuficiência cardíaca 
 o Infarto agudo do miocárdio 
 0 Grandes veias varicosas 
 • Endócrinas 
 0 Insuficiência suprarrenal 
 o Diabetes insípido 
 o Hipoaldosteronismo 
 • Incomuns 
 0 Destruição dos barorreceptores 
 o Por radiação ou cirurgia 
 o Atrofia multissistêmica (síndrome de Shy-Drager) 
 0 Associada a tumores (carcinoides). 
 
 
 
 
 
Globos oculares 
 Exoftalmia: é a protrusão do globo ocular, unilateral (tumores oculares e retro-oculares) ou bilateral 
(hipertireoidismo) 
 Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da órbita com diminuição da fenda palpebral síndrome de 
Claude-Bernard-Horner (geralmente unilateral) e na desidratação (geralmente bilateral) 
 Desvios: constituem os estrabismos. É divergente quando o globo ocular se desvia lateralmente (paralisia do 
reto medial, paralisia do III nervo) ou convergente com desvio medial por paralisia do reto lateral (VI par). 
 
 Conjuntivas – são róseas, em anemias são pálidas, e em icterícia é amarelada 
 As causas de hiperemia conjuntiva são: 
 Conjuntivite – dilatação difusa dos vasos 
 Infecção de córnea, irite aguda e glaucoma agudo – aparecimento de vasos radias em torno do limbo. 
 Hemorragia conjuntival – área vermelha, que em alguns dias se torna amarelada e desaparece. 
 
 As cataratas que tornam opaco o cristalino a olho nu. 
 O pterígio é um espessamento triangular da conjuntiva bulbar que cresce na superfície externa da córnea. 
 
 Pupilas - midríase( pupila dilatada), Miose ( pupila diminuída ), Anisocórica ( tamanhos desiguais ) 
 Exame do Nariz: 
 Hipertrofia do nariz é observada na acromegalia e no mixedema 
 Nariz em sela é uma deformação da sífilis contraída intrauterino 
 Nariz vermelho( rubicudez ) no alcoolismo, LES. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame dos lábios 
 Observar a presença de edemas, sendo comuns o edema alérgico, herpes labial, lesões ulceradas ( leishmaniose, 
neoplasias. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 
 A afecção mais encontrada no exame da cavidade oral é a estomatite. Esta designação abrange todos os 
processos inflamatórios da mucosa bucal. O mais comum é a estomatite aftosa ou afta. 
 Em crianças constitui achado frequente a estomatite por monilíase, vulgarmente chamada "sapinho". 
Caracteriza-se pela presença de placas brancas, múltiplas e ligeiramente elevadas, semelhantes a "leite coalhado'; que 
aparecem repentinamente em toda a cavidade bucal.
 
A infecção mais comum dos lábios é o herpes simples labial ou recidivante, que costuma aparecer como uma vesícula 
ou um grupo de vesículas. A infecção pode ocorrer em pessoas saudáveis; contudo, é mais frequentemente observada 
em associação com outros estados febris, como gripe e pneumonia. Úlceras da mucosa bucal associadas a eritema grave 
e sufusão hemorrágica constituem a síndrome de Stevens-Johnson, em geral de causa medicamentosa, principalmente 
sulfas e antibióticos. 
 Nas outras doenças exantemáticas - rubéola, escarlatina, varicela - . também encontram-se lesões na mucosa 
bucal. 
 Lesões brancas indolores aparecem no líquen plano. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 
 
 
 
Exame da tireoide 
Língua saburrosa 
Caracteriza-se pelo acúmulo de uma substância branco-acinzentada ou amarelada na sua 
superfície. A língua saburrosa é verificada em pacientes com higiene bucal precária, em 
estados febris, nos tabagistas, em indivíduos desidratados e mesmo em pessoas 
saudáveis, especialmente ao acordar 
 
Língua geográfica 
Esta designação justifica-se quando se percebem áreas irregulares, nitidamente 
delimitadas por bordas esbranquiçadas e circinadas, lembrando um mapa geográfico 
no qual se encontram delineadas cadeias de montanhas. 
 
Lesões da língua 
Zonas de pigmentação azulada ou quase preta são encontradas na doença de 
Addison; sufusões hemorrágicas, quase sempre do tipo equimose, aparecem em 
doenças sanguíneas e após traumatismos; leucoplasias, ou seja, placas 
esbranquiçadas, lisas, duras e localizadas em geral no dorso da língua, são 
consideradas lesões pré-cancerosas capazes de degenerar em carcinoma 
escamocelular. 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Solicitar ao paciente que faça algumas deglutições enquanto se palpa a glândula firmemente. A tireoide eleva-sedurante o ato de deglutir. A flexão do pescoço ou uma rotação discreta do pescoço para um lado ou para o outro 
provoca relaxamento do músculo esternocleidomastóideo, facilitando a palpação da tireoide. 
 As pessoas normais podem apresentar tireoide palpável ou impalpável. Quando palpável, é lisa, elástica 
(consistência de tecido muscular), móvel, indolor, com a temperatura da pele normal e ausência de frêmito. 
 Bócio 
A alteração mais comum da tireoide é o bócio, que pode ser difuso ou nodular. Quanto à função da glândula, os bócios 
são classificados em tóxicos (com hipertireoidismo) e não tóxicos (sem hipertireoidismo). Bócio não tóxico é o puberal e 
o bócio endêmico, por deficiência de ingestão de iodo. No bócio difuso (ou hipertrofia difusa), a glândula está 
aumentada em sua totalidade, incluindo o istmo e os lobos laterais, não sendo verificados nódulos isolados palpáveis. 
As causas incluem doença de Graves (bócio tóxico), tireoidite de Hashimoto e bócio endêmico por deficiência de iodo. 
Bócio nodular pode ser único, que pode corresponder a um cisto, tumor benigno ou maligno, ou multinodular, no qual 
observam-se dois ou mais nódulos; este tipo de bócio pode ser neoplásico ou não neoplásico (hipertrofia). 
 
 Tireoidites 
Há quatro tipos de inflamação da tireoide: 
 • Tireoidite aguda: é um processo inflamatório decorrente de invasão bacteriana da glândula 
 • Tireoidite subaguda: pode ser causada por vírus ou por agressão autoimune 
 • Tireoidite de Hashimoto: é uma doença autoimune, decorrente da agressão do tecido tireoidiano por 
anticorpos. Na fase inicial, pode determinar hiperfunção tireoidiana, frequentemente evoluindo para hipotireoidismo 
 • Tireoidite de Riedel: é muito rara e sua fisiopatologia é desconhecida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Exame de tórax 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
Semiotécnica 
O exame dos pulmões compreende a inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta 
 
Inspeção 
 Estática – forma do tórax, abaulamentos, depressões. 
 Dinâmica – tipo de respiração, ritmo e frequência , presença ou não de tiragem expansibilidade dos pulmões. 
 
Tipos de tórax 
 Tórax em tonel – enfisema, mas pode surgir em idosos independente de doenças. 
 Torax infundibuliforme ( pectus excavatum ) – tórax de sapateiro, depressão no terço inferior do esterno
 Tórax cariniforme ( pectus carinatum) – peito de pombo, ou quilha de navio. Raquitismo infantil principal 
causa. 
 Tórax em sino – em hepatoesplenomegalia e na ascite volumosa 
 Tórax cifótico – encurvamento posterior da coluna, tuberculose, ostemolielite, neoplasias. 
 
Abaulamentos e depressões 
 Aneurisma da aorta, um abaulamento arredondado e pulsátil pode ser visto na parte anterossuperior do tórax. 
Tumor do timo ou do mediastino tambem surge abaulamentos nessa área. 
 Os derrames pleurais provocam abaulamento na base do hemitórax correspondente. As hipertrofias do 
ventrículo direito, principalmente em crianças, ocasionam abaulamento do precórdio. Atelectasia ou lesões fibróticas 
de um pulmão ou de um lobo pulmonar causam depressão no hemitórax correspondente. 
 
Tipo respiratório 
 Respiração costal superior ( + em sexo feminino ), uso do escaleno, ECM e toracoabdominal ( + sexo masculino 
). Uso do diafragma 
 
Ritmo respiratório 
 Respiração dispneica – respiração desconfortável para o paciente – insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, 
pneumonias, bronquite, atelectasia, pneumotórax, derrame pleura e anemias graves. 
 Platipneia – dificuldade para respirar em posição ereta, melhora na deitada 
 Ortopneia – dificuldade mesmo deitado 
 Treptopenia – melhor para respirar em decúbito lateral, ocorre na I.C e no derrame pleural. 
 Cheyne-Strokes – respiração que vai se tornando cada vez mais profundas, até atingir máximo e diminui 
gradativamente com momentos de apneia. Em I.C grave, A.V.C, traumatismo craniano, intoxicações por morfina ou 
barbitúricos; 
 Respiração de Biot – respiração descompassada, momentos de apneia em meio à respiração, comum na 
meningite, hematoma extradural, lesão no centro respiratório. 
 Respiração de Kussmaul – Amplas e rápidas inspirações interrompidas por curtos períodos de apneia após as 
quais ocorrem expirações profundas e ruidosas. Lembra peixe fora d’agua. 
 Respiração suspirosa – tensão emocional, transtorno de ansiedade. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
Frequência respiratória 
 Taquipneia ou bradipneia 
Tiragem 
 Nas regiões axilares e infra-axilares, os espaços intercostais apresentam ligeira depressão durante a inspiração. 
É um fenômeno fisiológico, mais visível em pessoas magras e explicável pelo efeito da pressão atmosférica sobre os 
espaços intercostais. Tiragem em um hemitórax indica oclusão de um brônquio principal - direito ou esquerdo - por 
exsudato espesso (tampão mucoso), neoplasia ou corpo estranho. É bilateral quando o obstáculo está acima da 
bifurcação traqueal, como ocorre na angina diftérica (crupe), na laringite estridulosa, por corpo estranho ou quando há 
compressão extrínseca da traqueia por tumores mediastinais. Nos estreitamentos generalizados dos pequenos 
brônquios, fato que se observa na asma brônquica e no enfisema pulmonar, surgem também retrações inspiratórias 
bilaterais. 
PALPAÇÃO 
Expansibilidade dos pulmões 
 
Inspeção do pescoço 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Auxílio dos músculos acessórios há uma Retração da fossa supraclavicular e músculos intercostais 
 
Frêmito toracovocal. 
 
Percussão 
 A percussão do tórax deve obedecer a um roteiro preestabelecido. Convém iniciá-la pela face anterior, indo de 
cima para baixo e golpeando, ora de um lado, ora de outro, em pontos simétricos. Passa-se em seguida às regiões 
laterais. Conclui-se o exame com a percussão da face posterior 
 
 Na área de projeção do coração, do fígado e do baço obtém-se, à percussão, som maciço ou submaciço, 
procedendo-se da seguinte maneira. 
 Percebe-se uma alteração do som de sonoridade pulmonar, seguindo a linha hemiclavicular, na altura do 4º 
espaço intercostal, que passa a ser submaciço e a partir do 5º ou 6º o som se torna maciço.. 
 Com o paciente em decúbito lateral direito e com o paciente com a mão na cabeça, a submacicez é esplênica 
pode ser ouvida, seguindo as 3 linhas axilares, o nível superior da submacicez se encontra ao nível do 11º espaço 
intercostal. 
 Na área de projeção de fundo do estômago – espaço de Traube -, obtém-se som timpânico, semelhante ao obtido 
quando se percute um tambor. 
 Nas demais regiões, encontra-se sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar, também denominado som claro 
Atimpânico. 
 
 
 Alterações na percussão do tórax 
 Como foi assinalado, excetuadas as áreas de projeção do fígado, coração, baço e fundo do estômago, no resto do 
tórax encontra-se sonoridade pulmonar ou som claro pulmonar. As modificações possíveis de serem encontradas são: 
hipersonoridade, pulmonar, submacicez, macicez e som timpânico. 
 
Hipersonoridade pulmonar 
 Nota de percussão esta mais clara e mais intensa. 
 Indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares, enfisema é a causa mais comum. 
 Ao redor de uma condensação ou acima de um derrame pleural. Ressonância Skódica 
Submacicez e macicez 
 Redução ou inexistência de ar no interior do alvéolos. 
 Derrames ou espessamentos pleurais, condensações ( pneumonias, tuberculose, infarto pulmonar e neoplasias ) 
 
Som Timpânico 
 Ar aprisionado no espaço pleural ( pneumotórax ) ou uma grande caverna por tuberculose. 
 Apenas grandes cavernas podem ser reconhecidas pela percussão 
 Espaço de traube tem som timpânico 
 
 AUSCULTA 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Sons normais 
 Som traqueal – Ruído soproso meio rude e audível na região da projeção da traqueia, no pescoço e no 
esterno.Respiração brônquica- é muito parecido com o som traqueal, mas audível na região dos brônquios de 
maior calibre, próximo ao esterno. Em áreas com atelectasia ou nas regiões próximas de cavernas superficiais ouve-se 
respiração brônquica no lugar de murmúrio vesicular. 
 
 Murmúrio vesicular 
 Ouvidos na maior parte do tórax, produzidos pela turbulência do ar nas bifurcações. Ao passar pelos 
bronquíolos para os alvéolos. 
 Componente inspiratório é mais intenso, duradouro e de tom mais alto em relação ao expiratório, que é 
mais fraco e dura menos. Ele é mais fraco que a respiração brônquica. Não se escuta o M. Vesicular na região esternal 
superior, interescapulovertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vertebras dorsais, nessas áreas ouve-se respiração 
broncovesicular. 
 Murmúrio é mais forte anterossuperior, nas axilas e infraescapulares. 
 Diminuição pode ser – Pneumotórax, hidrotórax, espessamento pleural, enfisema, obstrução da traqueia, edema 
de glote, oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. 
 Constitui importante alteração do murmúrio vesicular o prolongamento da fase expiratória que, em condições 
normais, é mais curta e mais suave que a fase inspiratória . Prolongamento da expiração surge na asma, enfisema e 
bronquite. 
 
 Respiração broncovesicular 
 A intensidade e a duração da inspiração e da expiração têm igual magnitude, ambas um pouco mais fortes que 
no murmúrio vesicular, mas sem atingir a intensidade da respiração brônquica. Nas crianças, em razão do menor 
tamanho do tórax, a respiração broncovesicular é audível em regiões mais periféricas. Em condições normais, a 
respiração broncovesicular é auscultada na região esternal superior, na interescapulovertebral direita e ao nível da 
terceira e da quarta vértebra dorsal. 
 
 Sons anormais 
 Descontínuos – Estertores finos ou grossos. 
 
 Estertores finos são agudos e de duração curta, não se modificam com a tosse – som parece com velcro. São 
ouvidos mais nas bases. Audíveis do meio para o final da inspiração. De origem da abertura das vias respiratórias, 
fechadas em razão da pressão exercida pela presença de líquidos ou exsudato no parênquima pulmonar. Comuns em 
pneumonia e na congestão pulmonar da insuficiência ventricular esquerda 
 
 Estertores grossos duração maior que os finos, alteram com a tosse e podem ser ouvidos em todo o tórax, 
audíveis em toda a respiração. Som aparece por causa da abertura e fechamento de vias respiratórias que contem 
secreção viscosa e espessa. São comuns nas bronquites e nas bronquiectasias. 
 
 Contínuos – roncos, sibilos e estridor 
 Roncos – por vibração da parede brônquica, pelo estreitamento dos ductos. Ocorre na expiração e inspiração. 
Sons graves ( baixa frequência ). 
 
 Sibilos – vibração das paredes bronquiolares, por todo o tórax. Asma e Bronquite. Quando localizados em uma 
região, indica presença de uma obstrução por corpo estranho ou neoplasia. Som agudo ( alta frequência ). 
 Estridor – ruído inspiratório, por obstrução da laringe ou da traqueia 
 
 Som anormal de origem pleural –atrito pleural – em pleurites, há um ruído irregular, descontinuo, igual ao 
ranger de couro atritado. Mais forte na inspiração. Som mais grave de longa duração. A sede mais comum do atrito 
pleural são as regiões axilares inferiores, em que os pulmões realizam movimentação mais ampla. O aumento da 
pressão do receptor do estetoscópio sobre a parede torácica pode torná-lo mais intenso. Sua causa principal é a pleurite 
seca. A instalação de derrame pleural determina seu desaparecimento. 
 
 Ausculta da voz 
 Os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem o que se chama ressonância vocal. 
Em condições normais o som da voz não é claro, distinguível. Se ouvir pode ser uma pneumonia ou infarto pulmonar. 
 Ao contrário, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, há diminuição da ressonância vocal. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
Quando se ouve com nitidez a voz fa lada, chama-se pectorilóquia Jônica. Quando o mesmo acontece com a voz 
cochichada, denomina-se pectorilóquia afônica ou voz sussurrada, a qual representa a expressão mais clara da 
facilitação da transmissão das ondas sonoras. 
 Egofonia é um tipo especial de broncofonia, quando esta adquire qualidade nasalada e metálica, comparada ao 
balido de cabra. Surge na parte superior dos derrames pleurais. Pode ser observada, também, na condensação 
pulmonar. 
 
 Síndromes brônquicas e pleuropulmonares 
 Síndromes brônquicas - decorrem da obstrução (asma brônquica), dilatação ou infecção (bronquites, 
broncopneumonia, bronquiectasias). 
 
 ASMA BRÔNQUICA 
 Estreitamento dos condutos respiratórios de pequeno calibre, em consequência de edema da mucosa, constrição 
da musculatura lisa e hipersecreção das células brônquicas. 
 Dispneia expiratória, chieira, tosse, dor torácica difusa e como tempo muco difícil de expelir. 
 Inspeção – utilização de músculos acessórios, dispneia 
 Palpação – FTV normal ou diminuído 
 Percussão – Normal ou hipersonoridade 
 Ausculta – diminuição do murmúrio vesicular, sibilos 
 
 BRONQUITES 
 Aguda 
 Causada por vírus, micoplasma, clamídia ou outras bactérias do T.R.superior. 
 Desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, expectoração mucopurulenta se houver infecção bacteriana. 
 Inspeção, palpação e percussão tudo normal. 
 Estertores grossos em ambos pulmões, pode se houver roncos e sibilos. 
 Crônica 
 Produção excessiva de muco, se relaciona com DPOC. 
 Expectoração por meses 
 Estertores grossos 
 
 BRONQUIECTASIAS 
 Dilatação dos brônquios pela destruição de componentes da parede destes ductos e dos tecidos de sustentação. 
 Acontece devido a coqueluche, sarampo, broncopneumonia, tuberculose, aspergilose, fibrose, artrite reumat. 
 Acomete lobos 
 Sintomas gerais, frebre, suores noturnos, astenia, emagrecimento, hipocratismo digital, tosse purulenta pela 
manha é sintoma mais comum. 
 Diminuição da expansibilidade em bronquiectasias basais extensas 
 Estertores grossos 
 
 BRONCOPNEUMONIA 
 Lesão brônquica com comprometimento alveolar pelo processo inflamatório 
 Estertores finos nos focos 
 
Escavação ou caverna pulmonar – eliminação do parênquima em uma área, mais comum na tuberculose. Predomínio 
de tosse seca e vômica. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Inspeção com expansibilidade diminuída 
 Palpação com FTV aumentado 
 Percussão com sonoridade normal ou som timpânico 
 Ausculta com respiração broncovesicular no lugar de murmúrio vesicular, ressonância vocal aumentada 
 
SINDROMES PLEURAIS 
 Pleurite, derrame pleural e pneumotórax. 
 
 
Pleurite – inflamação das pleuras, tuberculose, pneumonias, viroses. 
 Seca- dor localizada em um dos hemitórax. 
 Crônica – ausência de dor ou bem leve, dispneia a grandes esforços. 
 
Pneumotórax – ar no espaço pleural, por trauma ou infecções. Provoca desvio do mediastino. 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 INSPEÇÃO E PALPAÇÃO 
 Realizados simultaneamente 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Procurar por abaulamentos, analise do ictus cordis, movimentos ou batimentos visíveis, pesquisa do frêmito 
cardiovascular. 
 Para reconhecer o abaulamento, a observação da região precordial deve ser feita Tangencial ( com o 
examinador de pé do lado direito do paciente), e Frontal ( em pé junto aos pés do paciente deitado ) Abaulamento pode 
indicar aneurisma de aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico. 
 Dilatação do ventrículo direito que determina abaulamento, pois constitui a maior parte da face anterior do 
coração. 
 Ictus no 4º espaço intercostal. No cruzamento da linha hemiclavicular. 
 Em idosos, pelo aumento anteroposterior do tórax, o ictus é impalpável e invisível, a não ser que haja uma 
hipertrofia de ventrículo esquerdo.Deslocamento do Ictus indica dilatação e/ou hipertrofia do V. esquerdo, como pode ocorrer na estenose aórtica, 
insuficiência aórtica, mitral, HAS. 
 Uma ou duas polpas são o suficiente para palpar o ictus, se precisar de mais pode indicar uma hipertrofia V. 
Esquerdo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
Posição do pacienta para ausculta – Decúbito dorsal, sentada com o tórax ligeiramente inclinado para frente, 
examinador ao lado direito. Outra posição é o paciente em decúbito lateral esquerdo, com mão esquerda sob a cabeça. 
 
Bulhas cardíacas 
 B1 – Fechamento da mitral e tricúspide 
 B2 – fechamento das valvas aórtica e pulmonar 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 B3 – origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela c .sanguínea. observada em 
crianças e adolescentes. 
 B4 – Ocorre no fim da diástole ou pré-sístole 
 
 
Alterações da 1ª Bulha 
 Intensidade 
 Avalia-se nos focos mitral e tricúspide. 
 fatores que influenciam na intensidade desta bulha – posição das valvas atriovent no inicio do seu fechamento, 
níveis de pressão nas cavidades cardíacas, força de contração do miocárdio. 
 Diminuição do enchimento ventricular, tais como taquicardia, hipertireoidismo e contrações prematuras 
acompanham de hipofonese na 1ª bulha, pois a contração ventricular se inicia no momento que as valvas estão 
abaixadas. 
 Quando a mitral está lesionada, com fibrose do aparelho orovalvar e fusão das comissuras, além do aumentos 
da intensidade da bulha, ela passa a ter tom agudo e timbre metálico. 
 Já na estenose mitral com intensa calcificação da vala a bulha pode diminuir de intensidade 
 Após exercícios, portadores de febre, hipertireoidismo e estenose mitral há uma hiperfonese pelo fechamentos 
mais rápidos das valvas. 
 Musculatura, obesidade, enfisema – diminuem a ausculta da bulha. 
 
Alterações da 2ª bulha 
 Intensidade 
 Deve ser analisada nas áreas da base – aórtica e pulmonar. 
 
 
 Cliques e estalidos 
 Podem ser diastólico ( protossistólicos ) e sistólicos ( mesossistólicos ). 
 Estalidos diastólicos podem ocorrer na estenose das valvas mitral e tricúspide. 
 
 Estalido de abertura mitral – a abertura da mitral ocorre após o período de relaxamento isovolumétrico, no 
inicio da diástole e não faz barulho se estiver normal. 
 Na estenose mitral a abertura da valva passa a provocar um ruído seco, aguda e de curta duração e torna-se 
palpável e audível ( em decúbito lateral esquerdo e na área mitral ). 
 
 Estalido da abertura da tricúspide – mais audível na borda esternal esquerda. 
 
 Estalidos protossistólicos (pulmonar e aórtico) 
 Chamados de ruídos de ejeção por indicarem súbita ejeção de sangue nos vasos da base. Sua origem é vascular 
e são produzidos pelas vibrações da parede do vaso. 
 Ruídos de alta frequencia, agudos e intensos. 
 
 Estalido protossistólico pulmonar – mais audível na área pulmonar, possui um timbre mais agudo. Pode ser 
encontrado em hipertensão pulmonar grave, estenose pulmonar moderada, dilatação idiopática da artéria pulmonar. 
 
 Estalido protossistólico aórtico – mais audível na região do 4º espaço intercostal esquerdo até a mitral. 
Observado em lesões valvares aórticas, coarctação da aorta, aneurisma, aterosclerose ou hipertensão aórtica. E na 
tetralogia de Fallot grave. 
 
Sopros 
 São vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 
Podem ser por : 
 Aumento da velocidade da corrente sanguínea – Após exercícios, na anemia, hipertireoidismo e na síndrome febril. 
 Diminuição da viscosidade sanguínea - anemia – sopros anêmicos. 
 Passagem do sangue através de uma zona estreitada – Acontece um turbilhonamento sanguíneo e produz as 
vibrações que correspondem aos sopros. 
 Passagem do sangue por uma zona dilatada 
 
Características semiológicas dos sopros 
 Para avaliar o sopro é necessário investigar os seguintes parâmetros: situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, 
intensidade, timbre e tom, modificações com a expiração, posição do paciente e exercício físico. 
 
 Sopro sistólico - dois tipos: sopro sistólico de ejeção e sopro sistólico de regurgitação. 
 
Ejeção – São causados por estenose da valva aórtica ou pulmonar e se originam na ejeção ventricular 
 Característica: começa centésimos de segundos após a 1ª bulha 
 
Regurgitação – audível desde o inicio da sístole, surge junto com a primeira bulha, recobrindo-a e mascarando-a. 
Acontece pela regurgitação de sangue do ventrículo para o átrio, quando há insuficiência mitral ou tricúspide. 
 
 Sopro diastólico – surge durante a diástole. 
 Sopro diastólico de estenoses atrioventricular - Existe um nítido intervalo entre a 2ª bulha e esses sopros. O 
sopro começa com um estalido de abertura se a valva for flexível. São de baixa frequência e tom grave que lhe confere 
caráter de “ruflar”. 
 Sopro diastólico quando as valvas aórticas e pulmonares não se fecham – se iniciam imediatamente após a 2ª 
bulha, são de alta frequência, intensidade decrescente, tom agudo, com caráter aspirativo. 
 
 Modificação do sopro com a fase da respiração, posição do paciente e exercício físico. 
Manobra de Rivero-Carvallo – Diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do da mitral 
 Com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o esteto na área tricúspide e peça que o paciente faça uma 
inspiração profunda, se não houver alteração ou se o sopro diminuir a intensidade, diz que a manobra é negativa. 
Porque o sobro audível naquela área não passa de propagação de um sopro originado na valva mitral. 
 Se ao contrário, o sopro aumentar de intensidade, é correto concluir que se trata de um sopro de origem 
tricúspide. 
 
Na inspiração profunda há o aumento da negatividade intratorácica, propiciando maior afluxo de sangue ao coração 
direito, quando mais sangue alcançar o ventrículo direito, haverá, ipso facto, maior refluxo de sangue para o átrio 
durante a sístole. 
 Sopro de insuficiência aórtica, tornam-se mais nítido com o paciente sentado e como tórax fletido para frente. 
 Estenose mitral se torna mais intenso no decúbito lateral esquerdo 
 
 
NORMAL 
 
 
 
ESTENOSE 
 
 
 
 
DILATAÇÃO 
 
 
 
 
OBSTÁCULO INTRALUNIMAR 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
Atrito pericárdico 
 Atrito pelo roçar dos folhetos 
 A causa mais comum é pericardite fibrinosa 
Diferenciação: 
 Não coincide exatamente com nenhuma fase do ciclo cardíaco e pode ser ouvido tanto na sístole quanto na 
diástole. 
 Se ausculta entre a ponta e a borda esternal esquerda, não se propaga. A força de pressão do estetoscópio contra 
a parede torácica modifica a intensidade. Possui um som de atritar-se ou friccionar-se um couro novo 
 
Rum ou ruído venoso 
 Ruído sistodiastólico ou contínuo, de tom grave, que se ouve no pescoço e na porção superior do tórax. Acima 
da clavícula direita se tem a intensidade máxima do som. Bem audível na posição sentada e some deitado ou quando 
gira a cabeça. 
 Se origina no turbilhonamento do sangue no ponto de encontro da jugular interna com o tronco braquiocefálico. 
 
 Estenose mitral – calcificação dos folhetos, anomalia congênita. 
 Estreitamento do orifício mitral. Dificuldade na sístole do sangue fluir do átrio para o ventrículo esquerdo 
 1ª bulha além de hiperfonética e costuma assumir qualidade metálica e seca, pelo endurecimento dos folhetos. 
 Há um ruído de tom agudo no inicio da diástole, logo após a 2ª bulha. 
 
Insuficiência mitral - endocardite infecciosa, prolapso mitral, moléstia reumática, cardiomiopatias, miocardites, 
infarto. 
 Quando os folhetos não se fecham adequadamente durante a sístole ventricular, permitindo refluxo para o 
átrio. 
 Se ausculta um sopro sistólico de regurgitação , na área mitral e se irradia para a axila. 
 
Estenose aórtica 
 Em jovense adultos a causa mais comum é a moléstia reumática. Em idosos a degeneração senil dos folhetos. 
 Sopro de ejeção com máxima intensidade na área aórtica e irradia-se para o pescoço 
 
Insuficiência aórtica 
 Incapacidade do fechamento com refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo na diástole. 
 Sopro audível logo após a 2ª bulha na área aórtica ou no 3º espaço intercostal, junto a borda esternal esquerda 
 
Insuficiência tricúspide 
 Refluxo do sangue do ventrículo direito para o átrio, provoca um sopro sistólico de regurgitação. Pode irradiar 
para área mitral, utilizar manobra de Rivero-cavallo, que é positiva, para diferenciar. 
 
 Insuficiência cardíaca 
 Pode ser por miocardiopatias, tais como: viral, chagas, isquêmica, valvopatia, hipertensiva. 
 O coração tolera melhor a sobrecarga de volume do que a de pressão. Assim, a sobrecarga do ventrículo 
esquerdo pela insuficiência aórtica pode permanecer por anos sem causar sintomas, mas a sobrecarga por estenose 
aórtica dá sinais e sintomas de insuficiência mais precocemente. 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 
 
Insuficiência ventricular esquerda 
 Se origina da congestão venocapilar pulmonar, que é decorrente da ineficiência do miocárdio ventricular 
esquerdo para bombear o sangue. Há tosse, expectoração hemoptoica e os estertores pulmonares. 
 Pode haver dispneia por esforço; 
 de decúbito – aumento da congestão pulmonar por maior afluxo de sague, dos membros inferiores, que se 
desloca para o tórax. 
 Paroxística – à noite, parecida com a de decúbito, mas acrescido de menor sensibilidade do centro respiratório 
durante o sono que permite o acúmulo de edema no interstício dos pulmões. 
 Periódica ou de Cheyne-Strokes – na insuficiência cardíaca grave e comprometimento do encéfalo. 
 
 Consequência da diminuição do débito cardíaco pode surgir sintomas decorrentes de má oxigenação cerebral 
ou de outros órgãos, irritabilidade, insônia, confusão metal, anorexia, fadiga e astenia. Podem surgir taquicardia, o 
ritmo de galope, pulso alternante e convergência pressórica. 
 
 Insuficiência Ventricular direita – a repercussão é menor que a da esquerda. Restringe-se às seguintes queixas: 
Cansaço fácil, astenia, dor no hipocôndrio direito por distensão da cápsula de Glisson na hepatomegalia congestiva, 
diarreia relacionada com estase no tubo intestinal e oligúria. 
 Há ritmo de galope e taquicardia. 
 Hipertensão venosa, com retenção de sódio e agua pelos rins. 
 Sintomatologia compreende o ingurgitamento jugular, a hepatomegalia, o refluxo hepatojugular, edema, 
derrames cavitários ( hidrotórax, derrame pericárdico e ascite ) e a cianose. 
 O ingurgitamento das veias jugulares e o aumento da amplitude do pulso venoso, após compressão do fígado, 
reflete a incapacidade do ventrículo direito de se adaptar ao maior volume sanguíneo oferecido na manobra. 
 Hepatomegalia congestiva do fígado apresenta superfície lisa, borda lisa e fina, e é dolorosa a palpação. 
 Edema da insuficiência ventricular direita localiza-se no inicio dos membros inferiores, podendo generalizar-se. 
Mais acentuado no período da tarde, consistência mole, inelástico e não é doloroso. Em acamados pode restringir-se a 
região pré-sacral. 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 EXAME DA AORTA 
 Projeção da aorta ascendente na parede anterior do tórax corresponde a região que vai da 3ª articulação 
costoesternal esquerda à 2ª articulação costoesternal direita – no terço superior do esterno. 
 
 Semiotécnica 
 Inspeção – procura por abaulamentos pulsáteis na terço superior do esterno e na fúrcula, que são indicativos de 
aneurisma aórtico. 
 Em paciente idoso a aorta apresenta um processo de alongamento e dilatação em decorrência de alterações 
degenerativas (esclerose senil da aorta) nos pacientes com hipertensão arterial e em insuficiências das valvas aórticas. 
 
 
 
 
 
EXAME DO ABDOME 
 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
Limite superior do abdômen é uma linha que passa pela junção xifoesternal e pela apófise espinhosa da 7ª vertebra 
dorsal. 
 Limite inferior linha circular eu passa pela apófise espinhosa da 4ª vertebra lombar, cristas ilíacas, espinhas 
ilíacas anteriores, ligamentos inguinais e sínfise púbica. 
 Limite superior do fígado delimitado pela percussão – inicio do fígado por som submaciço, no 5 ou 6ª espaço 
intercostal direito. Adultos a borda inferior não passa de 1cm abaixo do rebordo costal. Na região epigástrica a borda 
inferior afasta um pouco da reborda costal, 3 a 5 cm, do vértice do ângulo de Charpy e chegando ao rebordo costal 
esquerda. 
 Área esplênica (espaço de Traube) som timpânico. 
 
 INSPEÇÃO 
 Investigar se há lesões na pele e circulação venosa colateral superficial, coloração da pele, estrias, manchas 
hemorrágicas, Manobras de contração da parede abdominal para encontrar hérnias e diástase do musculo reto anterior 
( paciente eleva-se a perna ou o tórax, para contrair o musculo do abdome). 
 Parâmetros : 
 Forma e volume – 
 Normal, atípico; 
 Globoso – gravidez, ascite, obesidade 
 Em ventre de batráquio – ascite em fase de regressão. 
 Pendular ou ptótico – flacidez do abdômen no período puerperal. 
 Em avental – em pessoas obesas. 
 Escavado – pessoas muito magras, neoplasias do intestino. 
 
 Cicatriz Umbilical – na gravidez ou indica a existência de uma hérnia ou acumulo de liquido. 
 Abaulamentos ou retrações localizadas 
 Veias superficiais 
 Cicatrizes de parede abdominal 
 Movimentos: 
 -Respiratórios na parte superior – desaparecem em processos inflamatórios do peritônio. 
 -Pulsações – da aorta em pessoas magras, quando há hipertrofia do V. esquerdo se ve na região epigástrica 
 -Peristálticos visíveis – se não for muito magro, pode ser uma obstrução em algum segmento do tubo d. 
 
 PALPAÇÃO – “por último” 
 Com a mão espalmada 
 Palpação sistemática envolve 4 etapas: Palpação superficial, profunda, do fígado, do baço e de outros órgãos, 
além das manobras especiais. 
 
 Palpação superficial – identifica a sensibilidade, resistência da parede, pulsações e reflexo cutâneo-
abdominal. 
 
Pontos dolorosos: 
 Sinal de Murphy no Ponto biliar ou cístico –situa-se no ângulo formado pela reborda costa direita e a borda 
externa do musculo reto abdominal. Ao se comprimir esse local, pede-se que o paciente respire profundamente, nesse 
momento o diafragma fará o fígado descer, o que faz com que a vesícula biliar encoste no dedo, e se for uma colecistite 
aguda irá doer e uma interrupção abrupta da respiração. 
 
 Ponto apendicular ou de McBurney – Dois terços da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior direita e o 
umbigo, onde se faz o sinal de Blumberg- Comprime e descomprime bruscamente o local. Em peritonite generalizada 
o sinal de Blumberg é observado em qualquer área do abdome. 
 
 Ponto Esplênico - abaixo da reborda costal esquerda no inicio do seu terço externo, infarto esplênico provoca 
dor nesse local. 
 
 Pontos uretrais – Na borda lateral do musculo reto abdominal, em dois locais, na intersecção com uma mlinha 
horizontal que passa pelo umbigo e no cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca anterossuperior . Palpação 
com a mão espalmada, dor nesse local surge em paciente com cólica renal e quase sempre é um cálculo. 
 
Lembrar de dor referida – Colecistite é dor no ombro 
 Dor pleurítica no flanco direito ou esquerdo 
 Cólica renal, apendicite na região escrotal 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 Infarto na região epigástrica 
 
PALPAÇÃO PROFUNDA 
 Consistência borrachosa é o fígado gorduroso. As neoplasias possuem uma consistência dura ou pétrea. 
 
Palpação do fígado, vesícula biliar, ceco, colon transverso, sigmoide e rins. 
 
 FÍGADO – Paciente em decúbito dorsal. 
 Procedimento para o exame do fígado, palpar o hipocôndriodireito, flanco direito, epigástrico , partindo 
do umbigo até a reborda costal. Outra técnica é colocar a mão esquerda ao nível do rim direito, forçando-o pra cima. 
 Há a palpação em garra, como paciente em decúbito semilateral esquerdo e o examinador voltado para os pés 
do paciente. Na inspiração o órgão se desloca para baixo e tenta-se palpar a borda dele. 
 
Caracterização de uma hepatomegalia – medido em cm ou dedos transversos que ultrapassam o rebordo costal. 
 Pequena Hepatomegalia: até dois dedos transversos ultrapassando o rebordo no final da inspiração. 
 Media : quatro dedos 
 Grande: +quatro dedos. 
Analisa-se a espessura ( fina ou romba), a superfície( lisa o nodular) a consistência ( diminuída, normal ou aumentada) 
e a sensibilidade ( indolor ou dolorosa ) 
 Nódulos no fígado – na cirrose são difusos, nas metástases, esparsos e no câncer primitivo costuma ser único. 
 Aumento do fígado pode ser por I.C, metástases, cirrose, esquistossomose. 
 
 
 VESÍCULA BILIAR – palpável em condições patológicas. 
 A obstrução do ducto cístico é de natureza calculosa ou inflamatória, e a vesícula distende-se por acúmulo de 
sua secreção em quantidade aumentada. Vesícula palpável em paciente ictérico é sugestiva de neoplasia pancreática 
maligna, que se localiza, na maioria das vezes, na cabeça do pâncreas – regra de Curvoisier. 
 Sinal de Murphy - na colelitíase e na colecistite crônica. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 BAÇO – Palpação igual do fígado, mas o lado esquerdo. 
 Manobra de Schuster – Paciente em decúbito lateral direito, com a perna direita estendida e a coxa 
esquerda fletida sobre o abdômen em um ângulo de 90º e o ombro esquerdo elevado. Usa-se a mão esquerda, como se 
quisesse deslocar o baço para baixo e com a direta palpando-o. 
 Característica semiológica é a distância do baço do rebordo costal. Em geral, ao ser palpável indica 
esplenomegalia, pois tem que estar o dobro do tamanho para isso. 
 Ele fica entra a 9ª e 11ª costela, extremidade inferior dista 5cm da reborda costal. 
 Fazer percussão no espaço de Traube, pois se tiver aumentado pode ser percutido. 
 
 
 CECO – Na fossa ilíaca direita, deslizando a mão ao longo de uma linha que um a cicatriz umbilical a espinha 
ilíaca anterossuperior. Ao alcançar a borda interna do ceco, as polpas digitais do examinador vão deslocando –se sobre 
a face anterior do ceco, sem retirar a mão, encurva-se ligeiramente seus dedes e repete a manobra em direção oposta. 
Ao deslizar a mão produz ruídos hidroaéreos, borborigmos. 
 
 CÓLON TRANSVERSO – normalmente na área mesogastrica, deslizando a mão de cima para baixo e baixa 
para cima. 
 
 SIGMOIDE – no quadrante inferior esquerdo, assemelha-se a uma corda de consistência firme e pouco móvel. 
 
 RINS – em pessoas magras e mulheres delgadas com parede abdominal flácida, o polo inferior do rim direito 
pode ser palpável. Palpação parecida com a do fígado. Mão na região lombar e a cada inspiração do paciente tentar 
sentir a descido do rim. 
 
 PERCUSSÃO 
 
 Há sons timpânicos, que indica presença de ar dentro de uma víscera oca. 
 Hipertimpanismo quando se tem muito ar - em gastrectasia, meteorismo, no vólvulo, pneumoperitônio. 
 Maciço – sem ar, nas vísceras. 
 
 Determinação do limite superior do fígado e área de macicez hepática 
 Descendo pela linha hemiclavicular, no 5º ou 6º espaço intercostal, se observa um som submaciço que é o liite 
superior do fígado, se estiver abaixo pode indicar diminuição do órgão. 
 Sinal de Jobert – Quando aparece timpanismo pode ser um pneumoperitônio (perfuração gastrointestinal) - ar 
entre o fígado e o diafragma. 
 
 PESQUISA DA ASCITE 
 *Grande volume: 
 A cicatriz umbilical torna-se plana ou protrusa 
 Sinal de Piparote – coloca-se a borda cubital da mão sobre a linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira 
pressão, coloca-se a mão no flanco esquerdo e golpeia com o indicar do lado esquerdo e se houver líquidos suficiente 
sentira o choque das ondas do lado esquerdo.. 
RENAN FREITAS – MED.UFGD 2019 
 
 
 
 *Médio volume: 
 Usa-se a macicez móvel - percute-se todo o abdome para determinar som timpânico na parte media do 
abdome. 
 
 Posiciona-se o paciente em decúbito lateral direito e percute-se o abdome, havendo ascite encontrará som 
timpânico no flanco esquerdo e macicez no direito , fazer o mesmo para o outro lado. 
 Semicírculos de Skoda – percute-se o abdome a partir do epigástrico, radialmente em direção aos limites do 
abdome, observa-se uma transição entre o som timpânico para ao submaciço e , posteriormente, para o maciço no 
sentido craniocaudal. 
 
 AUSCULTA – realizada antes da percussão e palpação. 
 Dados sobre a movimentação dos gases e líquidos no trato intestinal, que contribuem na avaliação clinica de 
um paciente com suspeita de um íleo paralitico ou de oclusão intestinal. 
 Em condições normais os ruídos ocorrem a cada 5-10 segundos de timbre agudo em localização variável 
 Em diarreia e obstrução há aumentos dos borborigmos. 
 Pode ser ouvido no abdômen sopros sistólicos ou sistodiastolicos indicativo de estreitamento da luz de um 
vaso – artéria renal ou aorta abdominal. 
 
Principais síndromes abdominais. FINAL DO CAPITULO DO PORTINHO, NÃO SEI SE VALE A PENA SABER 
ISSO PRA PROVA. É MAIS PATOLOGIA - PAGINA 396 
 Ascite – por insuficiência cardíaca são dois fatores : 
 Aumento da pressão hidrostática secundaria a hipertensão venosa, por insuficiência ventricular direita e a 
retenção de sódio e agua, por insuficiência esquerda que leva a diminuiçao da filtração. Há edema dos MMI, região pré 
sacra, face, derrame pleural e pericárdica. 
 Na síndrome nefrótica tem a diminuição da pressão osmótica, pela hipoproteinemia, associada a retenção de 
sódio e agua. 
 Na ascite por cirrose e da fibrose por esquistossomose, o fator principal é a hipertensão portal com circulação 
colateral, pouco edema de mmi. 
 Ascite neoplasias e inflamatórias não há edema de mmi.