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Semiologia
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Sistema Respiratório 
Noções de Anatomia e Fisiologia 
Sistema respiratório dividido em: trato respiratório superior (nasofaringolaríngeo) e trato respiratório inferior (traqueobrônquico e alveolar). Limite é a glote. 
Vias aéreas superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe (aquecimento/umidificação/filtragem do ar). 
Vias aéreas inferiores: traquéia e árvore brônquica (ductos alveolares e alvéolos). 
As cartilagens costais no adulto jovem são elásticas, capazes de resistir a considerável torção, conferindo elasticidade a parede torácica. Com o envelhecimento, podem se tornar calcificadas ou ossificadas, perdendo sua elasticidade. 
 
Triângulo de segurança: local seguro para drenagem torácica. Diminui o risco de lesão da a. torácica interna e evita lesão do tecido mamário. 
Na toracotomia ou toracocentese são procedimentos que devem ser realizados na borda superior da costela, para evitar vasos e nervos que passam na borda inferior da costela. 
O esterno consta de 3 partes: manúbrio, corpo e processo xifoide. O manúbrio apresenta uma incisura superior, chamada de jugular, que é facilmente palpada e corresponde a borda inferior do corpo da 2ª vértebra torácica ou a borda superior da 3ª vértebra torácica (o nível do esterno é mais alto em mulheres). A borda inferior do manúbrio se articula com o corpo do esterno formando um pequeno ângulo, chamado ângulo esternal ou ângulo de Louis. O ângulo esternal marca a posição da 2ª cartilagem costal, sendo um ponto de referencia para a contagem das costelas. 
A traqueia, na altura da 4ª vértebra dorsal, no nível que corresponde ao ângulo de Louis, ela se bifurca. 
Pulmão direito: 3 lobos (superior, médio e inferior). 
Pulmão esquerdo: 2 lobos (superior e inferior). 
Pleura parietal e visceral. 
Respiração 
Etapas da respiração: 
Ventilação pulmonar. 
Trocas gasosas: por diferença da pressão parcial dos gases envolvidos, no alvéolo e no sangue, ocorre a passagem dos mesmos através da membrana alveolocapilar. 
Transporte sanguíneo dos gases
Respiração celular
Ventilação: é o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde ocorrerão as trocas gasosas. A ventilação ocorre pela ação dos mm. respiratórios que, para isso contraem-se de maneira coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. 
Inspiração: processo ativo que depende da contração do diafragma e de outros mm. denominados acessórios: intercostais externos, paraesternais, escaleno, esternocleidomastóideo, trapézios, peitorais e os mm. abdominais. 
Expiração: é passiva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões e pelo relaxamento dos mm. inspiratórios. 
A ventilação é mantida sob o controle dos centros respiratórios do bulbo. 
Diferentes doenças podem afetar a ventilação a medida que aumentam a carga de trabalho dos mm. respiratórios repentinamente, por exemplo, a asma brônquica. E, elevam o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar, exemplo a doença pulmonar obstrutiva crônica. Nas doenças neuromusculares, a função dos principais mm. da inspiração pode ser afetada, como na síndrome de Guillain-barré, miastenia gravis e poliomielite. 
Relação ventilação/perfusão: em uma posição ortostática, o predomínio da perfusão sanguínea se encontra nas bases pulmonares. Ventilação é menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser: 
Efeito shunt: alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido. 
Shunt: alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido, como nos alvéolos atelectasiado. 
Efeito espaço morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado. 
Espaço morto: alvéolo não perfundido, mas ventilado. 
O espaço morto anatômico + o efeito espaço morto + espaço morto alveolar é denominado espaço morto fisiológico, que representa o volume de ar que inspiramos, mas que não participa de trocas gasosas. A relação do espaço morto/volume corrente é a expressão de volume inspirado que não participa da hematose. Todas as afecções que aumentam a insuflação alveolar ou diminuem a perfusão pulmonar aumentam o espaço morto fisiológico, com consequente diminuição da ventilação alveolar, menor eliminação de CO2 no ar expirado e tendência de hipercapdimia. 
Alterações da relação ventilação/perfusão levam a uma hipoxemia predominantemente (efeito shunt) e uma produção de hipercapnia (efeito espaço morto). 
Difusão: é um mecanismo pelo qual um gás se movimenta de uma região para outra. É um processo passivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. Fatores que interferem na taxa de difusão dos gases pela membrana respiratória: 
Espessura da membrana (edema pulmonar ou doença pulmonar intersticial são causas de difusão dificultada e hipoxemia). 
Área de superfície da membrana (remoção de partes do pulmão por cirurgia, destruição do pulmão por enfisema). 
Coeficiente de difusão do gás (DPOC, doença avançada a hipercapnia associa-se a hipoxemia). 
Diferença de pressão entre os lados da membrana (síndrome de Guillain-Barré ou na miastenia gravis). 
Anatomia Clínica 
Projeção dos Pulmões na Parede Torácica 
Ângulo de Louis: saliência transversal (2º arco costal), 4ª vértebra torácica posterior. 
 
Ângulo de Charpy (epigástrico): costelas inferiores + porção inferior esterno (biotipo). 
Vértebra proeminente: processo espinhoso da 7ª vértebra cervical (ápices pulmonares). 
 
Linhas e Regiões Torácicas 
Linhas torácicas verticais: Face anterior do tórax-
Linha medioesternal: coincide com o plano mediano e divide o tórax em hemitórax direito e hemitórax esquerdo. 
Linha esternal lateral: para a direita ou para esquerda da linha medioesternal, que desce da margem lateral do esterno. 
Linha hemiclavicular: desce verticalmente do ponto médio da clavícula. 
Linha paraesternal: no meio da linha hemiclavicular e a linha esternal lateral. 
 
Face Lateral do Tórax- 
Linha axilar anterior: desce verticalmente a partir da prega axilar anterior, formada pela margem inferior do m. peitoral maior. 
Linha axilar posterior: desce verticalmente a partir da prega axilar posterior, a qual é formada pelo m. grande dorsal. 
Linha axilar média: se encontra no meio das duas, desde o ápice da axila até ao tubérculo da crista ilíaca. 
 
Linha Posterior do Tórax- 
Linha vertebral: passa sobre os processos espinhosos das vértebras torácicas. 
Linha escapular: passa através do ângulo inferior da escápula na posição anatômica.
A linha hemiclavicular no 2º espaço intercostal para descompressão de pneumotórax hipertensivo com agulha, e a linha escapular imediatamente inferior ao angula da escapula para a toracocentese, na posição anatômica, corresponde a 7ª costela ou ao 7º espaço intercostal. 
 
Linhas Torácicas Horizontais: Face anterior- 
Linhas das 3ª e 6ª articulações condroesternais: passam horizontalmente sobre as referidas articulações. 
Linhas claviculares: passam sobre as clavículas direita e esquerda. 
Face Lateral-
Linha 6ª articulação condroesternal 
Face posterior do tórax- 
Linhas escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. 
Linha escapular inferior: tangencia a borda inferior da escápula. 
Regiões da Face Anterior do Tórax: 
Região esternal: corresponde a superfície do esterno. 
Região infraclavicular (direita e esquerda): limitada lateralmente pela borda anterior do m. deltoide, medialmente pela linha esternal lateral e, superiormente pela linha clavicular e inferiormente pela linha da 3ª articulação. 
Região mamária (direita e esquerda): é limitada superiormente pela linha da 3ª articulaçãocondroesternal, medialmente pela linha esternal lateral, lateralmente pela linha axilar anterior e inferiormente pela linha da 6ª articulação condroesternal. 
Região inframamária ou hipocondríaca (esquerda e direita): é limitada superiormente pela linha da 6ª articulação condroesternal, inferiormente pela margem costal e lateralmente pela linha axilar anterior. 
 
Regiões da Face Lateral do Tórax: 
É dividida região axilar e região infra-axilar pela linha da 6ª articulação condroesternal. 
Região axilar (direita e esquerda): é limitada pelo côncavo axilar, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela linha da 6ª articulação condroesternal. 
Região infra-axilar (direito e esquerdo): é limitada pela linha da 6ª articulação condroesternal, pela linha axilar anterior, pela linha axilar posterior e pela arcada costal. 
 
Região da Face Posterior do Tórax: 
Região supraescapular: limitada medialmente pela linha vertebral, superolateralmente pela borda superior do m. trapézio e inferiormente pela linha escapular superior. 
Regiões supraespinhal e infraespinhal correspondem, respectivamente, a projeção da escápula superiormente e inferiormente a sua espinha. 
Região interescapulovertebral: é limitada medialmente pela linha vertebral, superiormente pela linha escapular superior, lateralmente a borda medial da escápula e inferiormente pela linha escapular inferior. 
Região infraescapular: é limitada superiormente pela linha escapular inferior, medialmente pela linha vertebral, lateralmente pela linha axilar posterior e inferiormente pela borda inferior do tórax. 
 
Anamnese 
Identificação 
Pneumonia mais grave em idosos. 
Bronquite crônica, enfisema e o carcinoma crônica incidem mais entre os 40 e os 60 anos. 
Muitas doenças que afetam o pulmão tem predominância de gênero, como: doenças pulmonares parenquimatosas difusas associadas as doenças do tecido conjuntivo (lúpus, artrite reumatoide) e sarcoidose são mais comuns em mulheres. Como o tabagismo é prevalente no sexo masculino, as doenças relacionadas ao tabaco são mais prevalentes nos homens, como doença pulmonar obstrutiva (DPOC) e câncer no pulmão. 
Tuberculose predominam entre os negros. 
Queixa Principal
História da Doença Atual 
Interrogatório Sintomatológico: sinais e sintomas-
Dor torácica: pode ser causa de uma isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, pleurites, alterações musculoesqueléticas. Ocorre na pleura parietal. Caracteres: localização, irradiação, qualidade, intensidade, duração, evolução, fatores desencadeantes, agravantes e de melhora, manifestações concomitantes. Causas: parede torácica, mediastinal, pleuropulmonar, digestivas e psicogênicas. Pode ter uma dor referida. 
Tosse: consiste em uma inspiração rápida e profunda, seguida de fechamento da glote, contração dos mm. expiratórios, principalmente o diafragma, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. Os estímulos para a tosse podem ser de natureza inflamatória (edema, secreções, ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho), química e térmica. 
A tosse é um mecanismo de defesa das vias aéreas, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de se manterem permeáveis. 
Sua investigação clínica inclui as seguintes características: frequência, intensidade, tonalidade, existência ou não de expectoração, relações com o decúbito, período do dia que é maior a sua intensidade. 
Duração: maior que 3 semana = crônica; menor de 3 semanas = aguda. 
Secreção: seca ou produtiva (úmida). 
Tipos: 
Tosse- síncope 
Tosse bifocal 
Tosse rouca 
Tosse reprimida 
Expectoração: costuma ser uma consequência de tosse. As características semiológicas compreendem o volume, cor, odor, transparência e consciência. 
	Escarro
	Composição
	Exemplos
	Seroso
	Transudato rico em água, eletrólitos, proteínas e poucas células 
	Edema pulmonar
	Mucóide
	Inclui mucoproteínas
	Asma, bronquite
	Purulento
	Exsudato rico em piócitos com alta celularidade
	Infecção bacteriana
	Hemoptóico
	sangue
	Tuberculose
Hemoptise: é a eliminação de sangue pela boca passando através da glote. 
Hematêmese: sangue eliminado tem aspecto de borra de café. 
Epistaxes: são devidas a traumatismo, manipulações e espirros. 
Causas: tuberculose, bronquiectasias, neoplasias, TEP. 
Vômica: eliminação mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de pus ou líquido de outra natureza. Proveniente do tórax ou do abdome. Quantidade abundante de secreção mucopurulenta fétida. Causada por abscesso pulmonar e bronquiectasias. 
Dispneia: é a dificuldade para respirar. A dispneia pode acompanhar-se de taquipneia ou hiperpneia. Ortopneia (dispneia que impede o paciente de ficar deitado), trepopneia (é a dispneia que aparece em decúbito lateral). As causas de dispneia podem ser divididas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, toracomusculares, diafragmáticas, teciduais ou ligadas ao SNC. A dispneia objetiva são as tiragens e a subjetiva é o que o paciente relata. Pode ser aguda ou crônica (30 dias). Há a dispneia por esforços e dispneia ao repouso. 
Causas atmosféricas: quando a composição da atmosfera for pobre em oxigênio ou quando a pressão parcial estiver diminuída, surge dispneia. 
Causas obstrutivas: vias respiratórias podem sofrer redução de calibre. 
Causas parenquimatosas: afecções que possam reduzir a área de hematose de modo intenso. 
Causas toracopulmonares: alterações capazes de modificar a dinâmica toracopulmonar, reduzindo a elasticidade e sua movimentação, ou provocando assimetria entre os hemotórax, podendo provocar dispneia. 
Causas diafragmáticas
Causas pleurais: o paciente procura limitar o máximo seus movimentos, bem como deitar sobre o lado que o incomoda. 
Causas cardíacas
Causas de origem tecidual: intensificação a atividade muscular para condicionar o aparecimento de dispneia. 
Causas ligadas ao SN: 
Sibilâcia (ou chiado): “miado de gato”. Causas são obstrução de vias aéreas e traqueia, edemas, broncoespasmos. Cornagem (estridor). É como o paciente se refere a um ruído que ele pode perceber, predominantemente na fase expiratória da respiração, quase sempre acompanhado de dispneia. O chiado resulta da redução do calibre da arvore brônquica, devida principalmente a espasmo. 
Rouquidão e disfonia. 
Cornagem: é a dificuldade inspiratória por redução de calibre das vias aéreas superiores, na altura da laringe, e que se manifesta por um ruído (estridor) e tiragem. O paciente, para facilitar a entrada de ar, desloca a cabeça para trás, em extensão forçada. As causas mais comuns são a laringite, difteria, edema de glote. 
Cianose: aumento de Hgb reduzida (desoxihemoglobina) no sangue, central (sg arterial com pouco oxihemoglobina/mucosa bucal e língua) e periférica (má perfusão periférica extremamente digital). 
 
Antecedentes Pessoais: 
Infecções pulmonares graves e extensas na infância ou juventude podem, no futuro, reduzir as reservas respiratórias em razão da proliferação de tecido cicatricial (fibrose pulmonar). 
A desorganização tecidual broncopulmonar cria condições que facilitam o aparecimento de bronquiectasias, como ocorre no sarampo e coqueluche. 
Diabéticos são vulneráveis a infecção, particularmente a tuberculose. 
Investigação da infância de moléstias prévias. 
Hábitos e vícios.
Índice anos- maços: anos x maços por dia. 
Antecedentes ocupacionais.
Procedência. 
Uso de medicamentos. 
Antecedentes Familiares 
Doenças de caráter hereditário e adquirida. 
Hábitos de vida: 
Tabagismo: relações com a bronquite, asma, enfisema e carcinoma brônquico. 
Exame Físico 
Inspeção 
Há a inspeção estática e a dinâmica. Na estática, ocorre uma avaliação torácica desconsiderando os movimentos respiratórios; examina-sea forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não. Na dinâmica, observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações. 
INSPEÇÂO ESTÀTICA 
A morfologia torácica varia conforme o biotipo do paciente, normolíneo, brevilíneo e longilíneo, cuja a caracterização leva em conta a abertura do ângulo formado pelas ultimas costelas (ângulo de Charpy). No normolíneo, o ângulo de Charpy é igual a 90º; longilíneo é menor que 90º e brevilíneo é maior que 90º. Tipos de tórax: 
 
Normal 
Tórax chato ou plano: as costelas aumentam sua inclinação, os espaços intercostais se reduzem e os ângulos de Louis torna-se mais nítido. Neste tipo de tórax, a musculatura é pouco desenvolvida. Há uma redução do diâmetro anteroposterior. 
Tórax alado: próprio de indivíduos longilíneos. 
Tonel ou globoso (enfisema): caracteriza-se pelo aumento exagerado do diâmetro anteroposterior, abaulamento da coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. não confundir com o envelhecimento, pois não compromete as funções pulmonares. 
Infundibuliforme ou sapateiro (pectus excavatum): depressão na parte inferior do esterno e região epigástrica. Natureza congênita. 
Cariniforme ou peito pombo (pectus carinatum): esterno proeminente. Pode ter uma natureza congênita e adquirida (raquitismo na infância). 
Tórax cônico ou em sino: parte inferior alargada. Encontrado nas astites volumosas. 
Cifose ou cifólico: curvatura da coluna dorsal, formando gibosidade. Pode ser de origem congênita ou de uma postura defeituosa. 
Tórax cifoescoliótico: além da cifose, um desvio da coluna para o lado (escoliose). 
Inspeciona pele (coloração, grau de hidratação e se há lesões), mamas (presença de nódulos visíveis), musculatura- 
Sinal de Ramond: contratura da musculatura paravertebral unilateral por causa de um comprometimento pleural. 
Sinal de Lemos Torres: abaulamento dos espaços intercostais na expiração como ocorre no derrame pleural.
Presença de vasos (circulação colateral): obstrução acima da desembocadura da veia ázigos (a circulação colateral surge na face anterossuperior do tórax) e abaixo da desembocadura da veia ázigos (circulação mínima) ou na desembocadura da veia ázigos. 
Abaulamentos: difusos e localizados. 
Retrações 
Deformidades localizadas. 
Na inspeção dinâmica, verificamos a expansibilidade, frequência respiratória, tipo respiratório (movimentação do tórax e abdome) e presença de tiragem. 
Quando não houver sincronismo entre os movimentos respiratórios abdominais e torácicos, suspeitar de fadiga muscular. Na inspeção dinâmica verifica-se: 
Tipo respiratório: observar a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias predomina-se a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Em decúbito dorsal, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome. 
Ritmo respiratório: 
Respiração de Cheyne-Stokes: as causas mais frequentes deste tipo de respiração são a insuficiência cardíaca, hipertensão intracraniana, AVC e os traumatismos cranioencefálicos. Tal ritmo caracteriza-se por uma fase de apneia seguida de incursões inspiratórias cada vez mais profundas até atingir um máximo, para depois vir decrescendo até nova pausa. Percepção auditiva maior que a visual. 
Respiração de Biot: mesmas causas de que a de Cheyne-Stokes. A respiração apresenta-se com 2 fases. A primeira fase é de apneia, seguida de movimentos inspiratórios e expiratórios quanto ao ritmo e amplitude. Quase sempre este tipo de respiração indica grave comprometimento cerebral. 
Respiração de Kussmaul: a causa principal é cetoacidose diabética. Compõem-se de 4 fases: (1) inspirações ruidosas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude. (2) apneia em inspiração. (3) expirações ruidosas gradativamente mais profundas alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude. (4) apneia em expiração. 
Respiração suspirosa: o paciente executa uma série de movimentos inspiratórios de amplitude crescentes seguidos de expiração breve e rápida. Causadas por ansiedade. 
 
Tiragem: ocorre durante a inspiração em condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Mais visível na face lateral do tórax dos indivíduos longilíneos. Pode ser difusa ou localizada. 
Palpação: verifica a sensibilidade da parede torácica (superficial e profunda), tonicidade muscular (hipotonia/hipertonia/atrofia), elasticidade (manobra de Laségue), expansibilidade e frêmito tóraco- vocal (FTV). Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura cutânea, comparando-se com a do lado oposto. 
Expansibilidade: a expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apoiem -se na coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares. E, para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apoiam-se os polegares nas linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais. Médico fica atrás do paciente em posição sentada e este deve respirar profundamente e pausadamente. 
 
Frêmito Toracovocal (FTV): corresponde as vibrações das cordas vocais transmitidas a parede torácica. Estas vibrações são perceptíveis nos indivíduos cuja voz é de tonalidade grave. Fazer com que o paciente repita “33”. Nos homens, e indivíduos com parede torácica delgada, o FTV é sempre mais nítido. A maneira correta de pesquisa-lo é colocar a mão direita espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se a intensidade das vibrações em regiões homólogas. O FTV é mais acentuado a direita e nas bases. 
Para a palpação da face posterior do tórax, o médico deve colocar-se a esquerda do paciente usando sua mão direita, que vai sendo deslocada de cima para baixo. 
 
Frêmito Brônquico e frêmito pleural
Percussão: deve-se iniciar a percussão do tórax pela sua face posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás e á esquerda do paciente do paciente. Percute-se separadamente cada hemitórax. Em uma segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as várias regiões. Há 4 tonalidades de som que são obtidas: (1) som claro pulmonar nas áreas de projeções dos pulmões; (2) som timpânico no espaço de Traube. (3) som submaciço na região inferior do esterno; (4) som maciço na região inframamária direita e na região precordial (fígado).
Hipersonoridade: mais claro e mais intenso, pois tem mais ar, causado por enfisema e asma. 
Submaciez e maciez: menor sonoridade, uma redução de ar, causado pelo derrame pleural, condensação pulmonar (PNM/TB/CA). 
Som timpânico: “ar preso”, causado por um pneumotórax, cavitação pulmonar e hérnia diafragmática. 
Ausculta: 
Som Traqueal e respiração brônquica: inspiratório (ruído soproso+/- rude) e expiratório (som mais forte e prolongado). Há um intervalo silencioso entre as fases. 
Murmúrio Vesicular (MV): turbulência do ar (bifurcações brônquicas, bronquíolos e alvéolos). Na inspiração, é um som mais intenso, duradouro e alto; na expiração, é um som mais fraco, curto e baixo. Não há intervalo silencioso entre as fases. Menor murmúrio vesicular que é causado pelo pneumotórax, hidrotórax, espessamento pleural, enfisema, obstrução de VAS, oclusão dos brônquios e bronquíolos. A descrição seria de murmúrio vesicular presente e audível em ambos hemotórax. 
Respiração broncovesicular: respiração brônquica e MV de intensidade igual na inspiração e expiração. 
Som brônquico. 
Sons anormais: descontínuos (estertores finos e grossos), contínuos (roncos, sibilos e estridor) e atrito pleural. 
Sons vocais: broncofonia, egofonia, pectorilóquia fônica e afônica. 
De inicio, o examinador coloca-se atrás do paciente. O pacientedeve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Auscultam-se as regiões simetricamente. É aconselhável solicitar ao paciente que faça algumas respirações profundas e tussa várias vezes. 
 
 
Mediastino 
NOÇÕES DE ANATOMIA E FISIOLOGIA 
É o espaço entre as 2 pleuras parietais (espaço entre os pulmões). E há o pericárdio que compartimentaliza o mediastino. 
Na parte de cima do mediastino, é limitado pela abertura superior do tórax, formada pelas 1ª costelas, coluna torácica e manúbrio; abaixo, se assenta sobre o diafragma. Anteriormente, é delimitado pela tábua posterior do esterno e cartilagens costais e, posteriormente, pelas vértebras torácicas e por parte da goteira costovertebral. 
Mediastino: espaço entre os pulmões. 
A estrutura do mediastino é dividido por uma estrutura chamada pericárdio que é o principal elemento que compartimentaliza o mediastino. O que está acima do pericárdio é o mediastino superior, a frente, mediastino anterior; contido no pericárdio, mediastino médio; e atrás, mediastino posterior. 
Hilo pulmonar: mediastino médio. 
 
As funções do mediastino são manter o equilíbrio anatomofuncional entre os dois hemitórax, criar condições para que os movimentos ventilatórios possam contribuir ativamente para a chegada e saida do sangue nas cavidades cardiacas (na inspiração, pressao no mediastino torna-se negativa, facilitando o afluxo de sangue ao coração; na expiração, a pressão aumenta, tornando-se positiva, o que contribui para o aumento do débito cardiaco). 
EXAME CLÍNICO 
É baseado em sinais e sintomas = sindrome compressiva. 
Sintomatologia neurológica: decorre de compressão das várias estruturas neurais (nervos, cadeias simpática e medula) que estão no mediastino e coluna. Lesão na cadeia simpática, geralmente é por invasão de tumores provenientes do mediastino. As manifestações clinicas são anidrose, vasodilatação e aumento da temperatura no metâmero correspondente. 
Lesão no gânglio estrelado: a manifestação clinica é a síndrome de Claude Bernard- Horner que se caracteriza por anidrose facial, enoftalmia, miose e ptose palpebral no lado acometido. 
Síndrome de Pourfour du Petit: o oposto da síndrome de Claude Bernard- Horner, caracterizada por midríase, exoftalmia e aumento da fenda palpebral. Costuma ser encontrada em processos benignos como inflamações e adenopatias sistêmicas e resulta da hiperatividade simpática. 
O comprometimento do sistema parassimpático (raro) os sintomas decorrem da lesão do n. vago. Produz tosse seca, bradipneia e disfagia. 
O n. laríngeo recorrente responsável pelo controle dos m. da laringe e pela fonação. O sintomas quando esse n. esta comprometido é rouquidão, provocada pela paralisia da corda vocal. 
O comprometimento do n. frênico resulta em paralisia diafragmática. O paciente pode apresentar tosse, soluço ou cansaço. 
Sintomatologia vascular: a sintomatologia vascular decorre de compressão de artérias e veias. 
As veias do mediastino são mais facilmente comprimidas por tumores originários no pulmão ou no próprio mediastino. 
Síndrome da VCI: origina a ascite, hepatomegalia, edema de membros inferiores e circulação colateral, devido a dificuldade do retorno venoso. 
Síndrome da VCS: é mais frequente, isto causa uma dificuldade do retorno venoso, os sintomas são pletora facial, cianose, turgência jugular, edema de membros superiores, cefaleia, zumbido, vertigem, tontura, dispneia, sonolência e torpor, além de ocorrência de circulação colateral exuberante no tórax. Estas manifestações se acentuam quando o paciente se deita, tosse ou faz esforço físico. 
Aneurisma da aorta
Dissecação da aorta: eventos agudos e alta gravidade. Causa dor torácica aguda, diferenciação de pulso, lipotimia, tontura e síncope. 
Sintomatologia respiratória: as manifestações clínicas são decorrentes da compressão ou invasão. A tosse se deve a fenômenos irritativos das vias respiratórias inferiores (traqueia e brônquios) devido a compressão ou invasão. Causa tosse seca e de difícil tratamento. 
Dispneia: decorre da compressão das vias respiratórias e comprometimento da passagem de ar. Causa tiragem, atelectasia, pneumonia obstrutiva. 
Hemoptise: invasão. 
Sintomatologia Digestiva: os sintomas digestivos relacionados com a ocorrência de lesões mediastinais são devidos a compressão do esôfago, causando disfagia. 
Sintomatologia Sistêmica: certas neoplasias do mediastino manifestam-se por um conjunto de sinais e sintomas próprios, constituindo síndromes especificas de cada um: timoma (miastenia gravis), bócio intratorácico (hipertireodismo), adenoma paratireoide (hiperparatireoidismo) e feocromocitoma (hipertensão arterial paroxística). 
SEMIOLOGIA DO DIAFRAGMA 
O diafragma separa o tórax do abdome. É o principal m. da respiração. Há os hiatos esofágicos (esôfago e vago) e o aórtico (aorta e ducto torácico) e há o hiato da VCI. 
Manobra de Valsalva: expiração forçada com a glote fechada (elevação). 
Manobra de Muller: inspiração forçada com a glote fechada (baixam). 
EXAME CLÍNICO 
Dor: inflamação pleura diafragmática e peritônio. 
Dispneia: hérnias, eventrações, paralisia diafragmática, derrames pleurais, ascites volumosas e abscessos subfrênicos. 
Soluço: hérnias ou eventrações, uremia, hérnia hiatal, ingestão alcoólica, bebidas carbonadas, meningites, encefalites, neoplasias cerebrais, pós- operatório de cirurgia abdominal, distúrbios hidroeletrolíticos. 
Inspeção 
Palpação 
Percussão 
Ausculta 
Sistema Cardiovascular 
Noções de Anatomia e Fisiologia 
O coração, principal estrutura do mediastino médio, é dividido em 2 partes- direita e esquerda- por um septo longitudinal e obliquo. Cada metade consiste em 2 câmaras: átrios, que recebem sangue das veias, e os ventrículos que impulsionam o sangue para o interior das artérias- aorta e pulmonar. O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das VC (superior e inferior) que se conectam ao AD; desse ponto, o sangue flui para o VD, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultrapassa a valva pulmonar, chegando a a. pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, para que seja oxigenado, retorna ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que desaguam no AE. Desta câmara, dirige-se ao VE passando pela valva mitral. Por fim ultrapassa a valva aórtica, alcançando a aorta, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo. 
O lado esquerdo recebe sangue venoso pulmonar. 
O coração é formado por 3 camadas: epicárdio, miocárdio e endocárdio. O epicárdio ou pericárdio visceral tem uma camada serosa de tecido conjuntivo, frequentemente infiltrada de gordura. O pericárdio parietal é uma formação fibrosa, resistente e pouco elástica. Existem no interior da cavidade pericárdica líquido para lubrificar as superfícies. O miocárdio tem como componentes fibras musculares cardíacas, sustentadas por um esqueleto de tecido conjuntivo. 
Os ventrículos trabalham mais que os átrios, suas paredes são mais espessas. A parede do ventrículo esquerdo é dobro da do VD. 
O endocárdio formado principalmente por uma camada endotelial, confere ao interior do coração um aspecto liso e brilhante. 
ANATOMIA EXTERNA DO CORAÇÃO: 
Face esternocostal: é formada pelo VD, que constitui a parte mais anterior do coração. 
Face diafragmática ou inferodorsal: formada por ambos os ventrículos, repousa sobre o centro tendíneo do diafragma. 
Porção apical ou ápice coração: corresponde a ponta do coração e é constituído pelo VE, que mantem contato direto com o gradil costal no nível da 5º espaço intercostal esquerdo. 
Porção basal ou base do coração: formada pelos átrios, que se situa acima e atrás dos ventrículos, sendo o átrio esquerdo a estrutura mais posterior do coração. 
O tamanho, o formato e a posição do coração podem variar de indivíduo paraindivíduo e também em um mesmo indivíduo, em função da idade, respiração, do biotipo e da posição. 
Idade: o coração do recém – nascido e criança é menor, maior proporcionalmente ao tórax e globoso. Posição mais transversal que no adulto. 
Respiração: na inspiração profunda o coração desce e gira para a direita, ficando mais vertical e mais estreito. 
Biótipo: em indivíduos longilíneos, o coração assume uma posição vertical; nos brevilíneos, o coração se horizontaliza; nos mediolíneos, o coração assume uma posição intermediaria. 
Posição do paciente: paciente em uma posição deitada o coração desloca-se para cima e para trás, ficando horizontalizado. Em decúbito lateral direito, o choque da ponta desloca-se para trás, afastando-se da parede anterior do tórax, o que torna o batimento do ápice mais difícil de ser percebido. 
ANATOMIA 
Aparelhos valvares: o coração dispõe de 4 aparelhos valvares:
No lado esquerdo, um atrioventricular (mitral) e um ventriculoaórtica (aórtico); 
No lado direito, um atrioventricular (tricúspide) e um ventriculopulmonar (pulmonar); 
As valvas atrioventriculares constituem em um anel fibroso que circunscreve o óstio atrioventricular, as cúspides, as cordoalhas tendíneas e os mm. papilares. As cordoalhas tendíneas, inseridas nas margens livres das cúspides, evitam sua eversão. Cada valva atrioventricular é constituído pela cúspides, cujas bases se prendem ao anel fibroso. No lado esquerdo há 2 cúspides e, no direito 3. 
As valvas semilunares da aorta e das aa. pulmonares estão situadas nas origens desses vasos e, são formadas por 3 cúspides, nas quais consistem em tecido fibroso, avascular, recoberto em cada face pela íntima. 
Os espaços existentes entre as cúspides e as paredes dos vasos são os seios aórtico e pulmonar. As artérias coronárias nascem nos seios aórticos direito e esquerdo. 
Irrigação do coração: o coração é irrigado pelas aa. coronárias, direita e esquerda. Já, a drenagem do sangue venoso é feita por numeras veias, as quais desembocam diretamente nas câmaras cardíacas ou se unem para formar o seio coronário. 
A artéria coronária direita nasce no seio aórtico direito e dirige-se neste mesmo sentido, ramificando-se, no 1º segmento, para o VD. Fornece ramos para os AD e VD. A artéria coronária esquerda nasce no seio aórtico esquerdo e, após curto trajeto, divide-se em ramo circunflexo e no ramo descendente anterior. 
A descendente anterior, que pode ser considerada continuação direta da coronária esquerda, corre pelo sulco anterior até o ápice do coração, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septo interventricular. 
O ramo circunflexo vasculariza a porção adjacente do VE. 
A área coronária direita nutre o VD, a porção direita da parede posterior do VE e a parte do septo interventricular. A a. coronária esquerda irriga a maior parte do VE, parte do VD e maior parte do septo interventricular. 
Inervação do coração: o coração é inervado por fibras nervosas autonômicas que incluem fibras sensoriais oriundas dos n. vagos e dos troncos simpáticos. As fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas. As terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. 
O sistema simpático constitui o componente ativados do sistema de comando, provocando aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica (norepinefrina), enquanto o sistema parassimpático, por inibir o sistema de comando, diminui a frequência cardíaca (acetilcolina). 
Sistema de formação e condução do estímulo: o estímulo origina-se no nó sinusal, progride na direção do nó atrioventricular por meio dos tratos internodais e na direção do átrio esquerdo pelo feixe de Bachmanm; alcança o nó atrioventricular sofrendo atraso em sua transmissão, necessário para que a contração atrial se complete antes da ventricular; percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente chegar a rede de Purkinje. 
Há 3 tipos especiais de células podem ser identificadas neste sistema: 
Células P: encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, e a elas atribui-se a função de marca- passo. 
Células de Purkinje: presentes no nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no feixe de His e em seus ramos. 
Grandes Vasos: aorta, a. pulmonar, VCI e VCS. 
A aorta divide-se em aorta ascendente e aorta descendente. A aorta é uma a. elástica, sendo sua camada média constituída, em grande parte, de laminas de tecido elástico; sua elasticidade diminui com a idade. A aorta ascendente, situada no mediastino médio, tem sua origem na raiz da aorta, após o que se dirige para cima e para a direita, até a altura do ângulo esternal. 
Os principais ramos do arco aórtico são o: tronco braquicefálico, a. carótida esquerda e a. subclávia esquerda. 
Tronco braquicefálico: 1º ramo do arco, subdivide-se nas aa. subclávias e carótida comum direita, no nível da articulação esternoclavicular direita. 
A. pulmonar emerge do ventrículo direito, dirigindo-se para cima e para a esquerda, logo se bifurcando-se em 2 ramos principais: a a. pulmonar direita e a. pulmonar esquerda uma em cada pulmão. 
As grandes veias da cavidade torácica – VCI e VCS- apresentam paredes delgadas e, na adventícia, musculatura lisa disposta longitudinalmente. 
VCS: situada a direita da aorta descendente, recebe a veia ázigo e desemboca no AD. 
Em indivíduos normais, as veias apresentam colabadas, mas pode haver discreta turgência venosa na base do pescoço por conta da pressão venosa. 
FISIOLOGIA DO CICLO CARDÍACO 
O nó sinoatrial emite um estímulo que vai excitar os átrios. Como consequência da contração haverá uma redução do volume interno do AE e elevação concomitante do nível pressórico dessa cavidade, que resultará na impulsão do sangue para o VE. As valvas atrioventriculares se afastam amplamente para possibilitar o afluxo de sangue para o ventrículo. 
A contração atrial é responsável por 20 a 30% do enchimento ventricular. O estímulo passa pela junção atrioventricular e distribui-se pelo feixe de His e rede de Purkinje, o que causa a contração e elevação da pressão ventricular, por meio do fechamento dos folhetos das valvas atrioventriculares (1ª bulha cardíaca). 
A crescente tensão da parede ventricular faz com que ocorra a abertura das valvas aórtica e pulmonar. Após a contração ventricular, ocorre queda da pressão intraventricular, por causa do fechamento das valvas aórticas e pulmonar (2ª bulha cardíaca). Então, começando a diástole ventricular, ocorre a queda da pressão intraventricular, ao mesmo tempo aumento da pressão atrial, por causa da abertura das valvas atrioventriculares. 
A diástole ventricular é responsável por 75% do enchimento ventricular. 
Exame Clínico 
ANAMNESE 
Identificação 
Antecedentes pessoais e familiares (fatores genéticos) 
Hábitos de vida 
Condições socioeconômicos e culturais 
Com relação a idade, nas crianças e jovens, predominam as anomalias congênitas e os episódios iniciais da moléstia reumática; a doença de Chagas e a hipertensão arterial são mais comum dos 20 aos 50 anos de idade; a doença arterial coronariana (angina de peito e infarto agudo do miocárdio) é mais comum acima da quinta década de vida. 
Com relação ao sexo, as lesões mitrais (estenose e o prolapso da valva mitral) ocorrem mais em mulheres jovens, enquanto a aterosclerose coronariana predomina no sexo masculino até os 45 anos, a partir desta idade, a incidência vai se tornando igual em ambos os sexos. 
O fator racial, tem importância no caso da anemia falciforme na raça negra; a hipertensão arterial, além de ser mais frequente nos negros, aparece em faixas etárias mais baixas e apresenta evolução mais grave nestes indivíduos. 
Em relação a profissão, os pacientes cardíacos que exercem profissões que exigem esforço físico intenso é mais frequente a ocorrência de insuficiência cardíaca. As atividades que acompanham o estresse emocional constituem importanteaparecimento de HAS e cardiopatia isquêmica. 
Em relação a naturalidade e o local de resistência relacionam-se com as doenças endêmicas, salientando-se em determinadas regiões a alta incidência da doença de Chagas. 
Dentre os hábitos de vida estão o tabagismo, o alcoolismo e sedentarismo, relacionadas com o aparecimento de aterosclerose e hipertensão arterial. 
SINAIS E SINTOMAS 
Dor: 
Dor precordial: não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode não ter origem no coração e em outros órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estomago e próprias da parede torácica.
A dor relacionada com o coração e com a aorta compreende a de origem isquêmica, pericárdica e a aórtica. 
Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes, os quais podem preceder, acompanhar ou suceder a dor. 
Dor na isquemia miocárdica: a dor tem origem isquêmica seja em razão de hipóxia celular. Sempre que houver desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio. A causa mais comum de isquemia miocárdica é a aterosclerose coronária, assumindo características especiais na angina de peito e no infarto agudo do miocárdio. As características semiológicas da dor cardíaca são: 
Localização: retroesternal. 
Irradiação: está relacionada com sua intensidade; quanto mais intensa, maior a probabilidade de irradiação. A dor por obstrução de uma artéria coronária pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. 
 
Caráter ou qualidade: a dor anginosa é quase sempre do tipo construtiva, tendo o paciente a sensação de que algo aperta o tórax ou a região retroesternal. Para caracteriza-la, o paciente leva a mão fechada ao peito. Costuma ser descrita como “aperto”, “peso”, “queimação” e “sufocação”. Pode ter sensação de nó na garganta. 
Duração: a duração da dor é importante para sua avaliação clinica. A dor da angina de peito tem duração curta, em geral de 2 a 3 min, raramente ultrapassa 10 min; isso porque sua origem é apenas hipóxia miocárdica. Na angina instável, a dor é mais prolongada, chegando durar 20 min. No infarto agudo do miocárdio, a dor dura mais de 20 min, podendo chegar a algumas horas. 
Intensidade: a intensidade da dor varia de acordo com o grau de comprometimento isquêmico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. A dor leve é quando o paciente a sente, relatando-se uma sensação de peso ou desconforto. A dor moderada é quando incomoda bastante o paciente e agrava-se com os exercícios físicos. Já, a dor intensa é aquela que inflige grande sofrimento, obrigando o paciente a ficar mais quieto possível, pois ele percebe que a dor se agrava com os movimentos ou pequenos esforços, normalmente acompanhada de sudorese, palidez, angustia e sensação de morte eminente. 
Fatores desencadeantes ou agravantes: a dor de angina de peito ocorre quase invariavelmente após o esforço físico, mas pode ser desencadeada por todas as condições que aumentam o trabalho cardíaco, tais como emoções, taquicardia, frio. No infarto agudo do miocárdio, a dor costuma ter inicio com o paciente em repouso. 
Fatores atenuantes: o alivio da dor pelo repouso é uma das características fundamentais da angina de peito. O uso de vasodilatadores coronarianos também faz a dor desaparecer. É importante o tempo que a dor leva para desaparecer após uso de nitrato sublingual. A dor da pericardite aguda pode ser amenizada ou cessar quando o paciente inclina o tórax para frente ou o comprime com um travesseiro. 
Dor de origem pericárdica: localiza-se na região retroesternal junto do rebordo esternal esquerdo e irradia-se para o pescoço e as costas. Pode ser do tipo construtiva, peso, opressão, queimação e apresentar grande intensidade. Costuma ser contínua, não se relaciona com os exercícios, agrava-se com a respiração, com decúbito dorsal e com a deglutição, com movimentação do tronco e movimentos na cama. O paciente tem algum alívio quando inclina o tórax para a frente ou ao se colocar na posição genupeitoral. 
Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente não provocam dor, mas a dissecção aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com inicio súbito, muito intensa, do tipo lancinante, de localização retroesternal ou face anterior do tórax, com irradiação para o pescoço, região interescapular e ombros. Durante a crise dolorosa, o paciente fica inquieto, comprime o tórax com um travesseiro, tentando obter alívio. 
Dor de origem psicogênica: aparece em indivíduos com ansiedade e/ou depressão. A dor limita-se a região da ponta do coração, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente sofre contrariedades ou emoções desagradáveis. Não está relacionada com exercícios. Os sintomas associados são palpitações, dispneia suspirosa, dormência, astenia, instabilidade emocional e depressão. A dor alivia-se com repouso, analgésicos, tranquilizantes e placebos. 
Palpitações: é a percepção incomoda dos batimentos cardíacos. A percepção incomoda dos batimentos cardíacos (palpitações) nem sempre significa alterações do ritmo cardíaco (arritmia). As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas compensatórias, aumento do decúbito cardíaco. Devem ser analisadas se tem inicio e termino súbitos. Tem que ser analisado: 
Frequência
Ritmo 
Horário de aparecimento 
Modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem inícios e términos súbitos. 
Associados a chá, café, refrigerantes, tabaco e drogas (cocaína e anfetamina). 
Há 3 tipos de palpitações: 
Palpitações de esforço: ocorrem durante a execução de esforço físico e desaparecem no repouso. Pacientes relatam batimentos rítmicos, enérgicos e rápidos. Ex. na insuficiência cardíaca como na dispneia iniciam de modo súbito logo ao se fazer exercício físico e, desaparecem com o repouso, de maneira gradual e lenta. 
Palpitações que causam alteração do ritmo cardíaco: relata-se falhas, arrancos e tremor = extrassístoles (“disparos do coração” em curta duração). Sensação de que o coração deixa de bater corresponde quase sempre a pausa compensatória. Quando se tem início e fim súbitos costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que apresentam início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levar a suspeita de fibrilação atrial. 
Palpitações que acompanham transtornos emocionais: costumam ser desencadeadas por agressões emocionais, muitas vezes acompanhadas de sudorese, desmaio e dormências. 
Dispneia: sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se de 2 maneiras: uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, que se evidencia pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (mm. do pescoço na inspiração e mm. abdominais na expiração). 
Os dados anamnésicos possibilitam reconhecer os seguintes tipos de dispneia: 
Dispneia de esforço: é o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda, deve ser classificada quanto ao tipo de exercício. 
Dispneia aos grandes esforços: significa que passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade que anteriormente realizada sem qualquer desconforto, como subir escadas, andar depressa. 
Dispneia aos médios esforços: surge durante a realização de exercícios físicos de intensidade mediana, como subir alguns degraus mesmo devagar. 
Dispneia aos pequenos esforços: ocorre durante a práticade exercícios de pequena magnitude, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posição na cama, ato de falar. 
Dispneia de decúbito: surge quando o paciente se põe na posição deitada, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando 2 ou mais travesseiros. Em fase mais avançada, quando a dispneia se torna muito intensa, o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito (ortopneia), com as pernas para fora, quase sempre fletindo a cabeça para frente e segurando com as mãos as bordas do colchão, para ajudar o trabalho da musculatura acessória da respiração. 
Dispneia paroxística noturna: consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispneia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama. Ao examinar o paciente durante uma crise dispneica, nota-se pele fria e pálida, as vezes cianótica, tórax expandida, sudorese e taquicardia. 
Tosse e expectoração: é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda, é uma tosse seca e mais comum a noite sua causa é a congestão pulmonar. No edema agudo, as secreção é espumosa e rósea. No aneurisma da aorta, pericardite ou grandes dilatações do AE podem ocorrer acessos de tosse, por causa da compressão brônquica ou irritação do n. vago. Expectoração mucopurulenta tem que lembrar que a congestão pulmonar é propicia para implantação de infecções bacterianas, e pode ter bronquite e broncopneumonia associadas. 
Sibilância ou chiado: na asma cardíaca costuma na posição deitada e melhora quando o paciente fica na posição sentada ou em pé. Na asma brônquica não tem melhora com a mudança de posição. 
Síncope e lipotimia: tem uma origem psicogênica ou por redução aguda e transitória do fluxo sanguíneo cerebral. Causas cardíacas bradicardias (menores que 30 a 40bpm), taquicardia (maiores que 150bpm) e baixa saturação de oxigênio. 
Cianose: coloração azulada da pele. Pode ser do tipo central, que é o tipo mais frequente, onde causa diminuição da tensão de oxigênio (grandes altitudes), transtorno da ventilação pulmonar (neoplasias ou corpo estranho), transtorno de difusão que ocorre por aumento da espessura da membrana alveolar, que ocorre nas pneumonias, fibrose pulmonar e congestão pulmonar; e mistura (shunt) de sangue da direita para esquerda – Fallot. E tem o tipo periférica que ocorre em áreas distais como membros inferiores, associado a pele fria, a causa comum é o frio (vasoconstrição). 
Edema: a causa básica do edema cardíaco é a insuficiência cardíaca direita por aumento da pressão hidrostática. Primeiramente localiza-se nos membros inferiores, em tornos dos maléolos e depois passa para pernas e coxas, chamado de edema ascendente. É bilateral, podendo ser assimétrico (varizes ou trombose venosa). E intensifica com o decorrer do dia, chegando a máxima intensidade no período da tarde. Diminui ou desaparece com o período noturno. Ocorre um agravamento da função cardíaca, o edema pode acometer todo o corpo inclusive o rosto (anasacra). Outros sintomas da insuficiência cardíaca direita ocorre turgência jugular, reflexo hepatojugular e hepatomegalia. 
Astenia: sensação de fraqueza generalizada. Esta presente na insuficiência cardíaca e IAM. Diminui do decúbito cardíaco, levando a oxigenação insuficiente dos mm. esqueléticos. 
EXAME FÍSICO CARDIOLÓGICO 
Inclui inspeção, palpação e ausculta. 
Inspeção e palpação: pesquisa de abaulamentos, analise do ictus cordis ou choque da ponta, analise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de fremido cardiovascular. 
Abaulamento: tangencial, com o examinador em pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador fica junto aos pés do paciente, que permanece deitado. 
Ictus Cordis ou choque da ponta (VE): estudado pela inspeção e palpação, investigando localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo de impulsão, ritmo e frequência. A localização desse ictus varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolínios, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal; nos brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4º espaço intercostal, nos longilíneos, costuma ser no 6º espaço, 1 ou dois cm para dentro da linha hemiclavicular. 
Nos portadores de enfisema pulmonar ou obesos, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas: o ictus cordis podem tornar-se invisível e impalpável. 
Determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a 1 ou 2 polpas digitais. 
Determina-se a mobilidade do ictus: primeiramente, marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. A seguir, o paciente adota os decúbitos laterais, e o examinador marca o local do ictus nessas posições. Em condições normais, o choque da ponta desloca-se 1 a 2 cm com as mudanças de posição. 
A intensidade do ictus cordis é avaliada mais pela palpação do que pela inspeção. 
Ictus cordis difuso: 3 ou mais polpas digitais. 
Ictus cordis propulsivo: mão palpa. 
Batimentos cardíacos ou movimentos: quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas podem ser sentidas pela mão como um choque de duração curta, denominada choque valvar. Pulsações epigástricas são vistas e palpadas em muitas pessoas e nada mais são do que a transmissão a parede abdominal das pulsações da aorta; podem denunciar hipertrofia ventricular direita; nesse caso, as pulsações são mais intensas no nível do ângulo xifoesternal; para isso o examinador deve pressionar para cima a parte superior da região epigástrica. Pulsação supraesternal ou na fúrcula esternal pode ser observada em pessoas normais e depende das pulsações da crossa da aorta; quando mais intensas, levantam a suspeita de hipertensão arterial, aneurisma da aorta. 
Frêmito cardiovascular: é a designação aplicada a sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar um fremido, 3 características precisam ser investigadas: localização, situação do ciclo cardíaco (coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo) e intensidade avaliada em cruzes. 
Ausculta: 
Focos ou áreas de ausculta: os clássicos focos servem como pontos de referência. Não correspondem as localizações anatômicas das valvas. 
Foco ou área mitral: situa-se no 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis. Pacientes com cariomegalia acentuada este foco desloca-se lateralmente na direção da linha axilar anterior. Nessa área do ictus cordis, serão melhor percebidos os fenômenos esteatoacústico (alterações de bulhas, estalidos, sopros originados em uma valva mitral estenótica e/ou insuficiente. 
Foco ou área pulmonar: localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Ideal para análise dos desdobramentos- fisiológicos ou patológicos- da 2ª bulha pulmonar. 
Foco ou área aórtica: situa-se no 2º espaço intercostal direito, justaesternal. Muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3º e 4º espaço intercostal esquerdo, nas proximidades do esterno, a qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. 
O foco ou área tricúspide corresponde a base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
 
Semiotécnica: 
Estetoscópio
Ambiente de ausculta 
Posição do paciente e do examinador: a posição padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em um pequeno travesseiro, com o tórax completamente descoberto. O médico fica do lado direito do paciente. Outra posição de rotina é com o paciente em pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, com o tórax ligeiramente inclinado para frente; o examinador põe-se de pé do lado direito do paciente (ausculta de fenômenos estetoacústico). Uma terceira posição é do paciente deitado em decúbito lateral esquerdo com a mão esquerda na cabeça; o médico continua em pé do lado direito; posição adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. A 3ª bulha é mais audível em decúbito lateralesquerdo. 
Orientação do paciente 
Objetivos da ausculta: 
Bulhas Cardíacas: 
1ª Bulha cardíaca: fechamento das valvas mitral e tricúspide (MT). A 1ª bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco maior que o da 2ª bulha. É o “TUM”. Em condições normais a 1ª bulha tem uma maior intensidade no foco mitral. 
2ª Bulha cardíaca: são audíveis as originadas pelo fenômeno das valvas aótica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em toda a região precordial, enquanto o ruído originado pulmonar é auscultado em uma área limitada, correspondente ao foco pulmonar e a borda esternal esquerda. Por isso, o foco aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente aórtico. Em condições normais é AP. A 2ª bulha vem depois de um pequeno silencio, seu timbre é mais agudo, e soa de maneira mais seca (“TA”). Em condições normais. A 2ª bulha é mais intensa nos focos da base (aórtico e pulmonar). 
Ritmo e Frequência cardíaca: é um ritmo cardíaco em 2 tempos ou binário. Para se determinar a frequência se conta 1 minuto inteiro. 
Normal: 60 a 100 contrações/minuto 
Menos de 60 contrações – bradicardia 
Mais de 100- taquicardia
Ausculta normal: bulhas rítmicas (ou ritmo regular) normofonéticas em 2 tempo (ou binário) sem sopros ou estalidos. 
Palpação de pulsos periféricos: a amplitude do pulso é graduada em cruzes de 1 a 4+. Comparativamente em pulsos homólogos. 
 
Pulso radial: polpas do dedo indicador e médio com polegar fixo no dorso do punho do paciente. O examinador usa a mão direita para examinar o pulso esquerdo do paciente e, vice-versa. A mão do paciente deve repousar no leito ou na mesa de exame em completa supinação. 
Pulso das aa. carótidas: são palpadas no ângulo da mandíbula, de cada lado da traqueia, comparando-se entre si. 
Semiologia Abdominal 
Anamnese 
Os sintomas comuns ou preocupantes são os relacionados aos distúrbios gastrointestinais e os distúrbios urinários e renais. 
	Distúrbios Gastrintestinais 
	Distúrbios Urinários e Renais 
	Dor abdominal, aguda e crônica 
	Dor suprapúbica 
	Indigestão, náuseas, vômitos (hematêmese), perda de apetite, saciedade precoce
	Disúria, polaciúria ou urgência 
	Disfagia e/ou odinofagia 
	Hesitação, redução do jato urinário nos homens 
	Alteração do ritmo intestinal 
	Poliúria ou nictúria 
	Diarreia, constipação intestinal 
	Incontinência urinária 
	Icterícia 
	Hematúria 
	
	Dor renal ou no flanco e cólica ureteral 
Padrões e Mecanismo de Dor Abdominal 
Dor Visceral
Originada da distensão ou da contração das paredes musculares ou estiramento de capsulas. Acontece mais em órgãos abdominais ocos (intestino e arvore biliar) eles se contraem-se do forma extremamente rigorosa ou são estendidos ou esticados. E, acontece também em órgãos sólidos (fígado) onde causa estiramento de sua capsula. 
 Sintomas: corrosão, queimação, cólica, vaga ou imprecisa (mais comum). 
Tem uma localização difícil. A dor quando intensa provoca sudorese, palidez, náusea, vomito e inquietação. E, esta tipicamente localizada próximo a linha média e varia segundo a estrutura envolvida. 
 
Dor Parietal
Ocorre por inflamação no peritônio parietal. Tem uma sensação álgica constante e vaga que é mais intensa que a dor visceral. Com uma localização mais precisa sobre a estrutura envolvida. E, piora com movimentos ou com a tosse, então, o paciente prefere ficar deitado e imóvel. 
Dor Referida
É percebida em locais mais distantes do órgão com uma associação a inervação. Aparece quando a dor inicial torna-se mais intensa. Pode ser superficial ou profunda e, em geral, bem localizada. 
Exemplos: 
Dor de origem duodenal ou pancreática: pode ser referida no dorso. 
Dor de origem das vias biliares: pode ser referida para ombro direito ou região posterior direita do tórax. 
 
Sistema Digestório 
Epigastrio: dor ou desconforto agudo na parte alta do abdome Perguntas Importantes: 
Momento da ocorrência da dor: aguda ou crônica? Gradual ou súbita? Recorrente? Onde é o local mais intenso? Qual quadrante? 
Intensidade da dor em uma escala de 1 a 10. 
Fatores de melhora ou piora: refeições? Bebidas alcóolicas? Medicamentos? Estresse? Posição do corpo? Uso de antiácidos? Esforço Físico? Melhora com repouso? 
Dor ou desconforto crônico na alta do abdome: 
Dispepsia: dor ou desconforto crônico ou recorrente, centrado na região superior do abdome. É dor ou desconforto na parte alta do abdome (epigástrio e/ou hipocôndrio). É um termo comumente usado para caracterizar dor epigástrica, que pode ou não estar acompanhada de outros sintomas gastrointestinais. 
Pirose: desconforto ou dor em queimação retroesternal, e sentida após as refeições e, agravada por bebidas alcóolicas ou alimentos como chocolate, frutas cítricas, café e cebola. Comumente referida pelo paciente como azia, queimação. A pirose é o principal sintoma do refluxo gastroesofágico. Na maioria das vezes, sendo percebida no nível do apêndice xifoide, podendo propagar-se para região epigástrica, para ambos os lados do tórax ou, mais comumente, em direção ascendente, até o nível do manúbrio esternal. 
Sintomas atípicos da doença do refluxo gastroesofágico: tosse, sibilos e pneumonia por aspiração, dor de garganta crônica e rouquidão. 
Sintomas de alarme: 
Disfagia: dificuldade à deglutição. Ocorre um comprometimento da passagem de alimentos sólidos ou líquidos da boca até o estomago. 
Disfagia orofaríngea: engasgo, salivação excessiva, regurgitação nasofaringea, tosse por aspiração. Que ocorre por distúrbios musculares ou neurológicos que afetam a motilidade. 
Disfagia esofágica: localizada abaixo da incisura esternoclavicular (“entalo”). É uma sensação de bolo na garganta ou região retroesternal, sem associação com a deglutição não é disfagia. 
Nos pacientes com disfagia deve-se investigar: disfagia com sólidos? Ou sólidos e líquidos? Sequencia temporal: quando começou? Persistente ou intermitente? Progressiva? Sinais e sintomas associados? 
Alimentos sólidos: causa de estiramento esofágico ou neoplasia. 
Sólidos e líquidos: pode ser causado por transtornos de motilidade. 
Odinofagia: é a dor que surge com a ingestão de alimentos. Pode ocorrer como sintoma isolado, porém comumente está associado a disfagia. O caráter da dor é variável, sendo referida como dor urente, em punhalada, constritiva ou espasmódica. Pode ser causada por ulceração esofágica, ingestão de substancia caustica, infecção por cândida, citomegalovírus, herpes ou HIV. 
Vômitos
Sangramento gastrointestinal
Perda de peso: é uma alteração comum nas doenças de intestino delgado. 
 
 Abdome Inferior Direito: dor aguda na parte baixa do abdome Localizada no quadrante inferior direito (QID) pode ser intensa e contínua ou intermitente como cólica. Pode ser causada por uma apendicite, em que a dor migra a partir da região periumbilical para QID. Nas mulheres, pode ser causada por dor inflamatória pélvica, ruptura do folículo ovariano e gravidez ectópica. Pode ser causada também pelo cálculo renal que é uma dor em cólica que se irradia para QID. 
Abdome Inferior Esquerdo: dor aguda na parte baixa do abdome Localizada no quadrante inferior esquerdo (QIE), onde deve-se questionar sinais e sintomas associados, como febre ou perda de apetite. Pode ser causada por diverticulite, onde é uma dor no QIE com massa palpável. Nas mulheres, pode ser por uma dor inflamatória pélvica, ruptura de folículo ovariano e gravidez ectópica. E, pode ser causada por cálculo renal também. 
Dor crônica na parte baixa do abdome: as perguntas importantes a serem feitas é o ritmo intestinal, alternância entre diarreia e constipação, isso porque, no câncer de cólon ocorre alteração do ritmo intestina + massa expansiva + perda ponderal. 
Sinaise sintomas gastrointestinais associadas a dor abdominal: 
Náuseas e vômitos: estão associadas a dor. O conteúdo do vomito consiste em um suco gástrico puro ou contendo pequena quantidade de bile; alimentos, quando presentes, são os recentemente ingeridos. Se há no vomito grande quantidade de alimentos ingeridos várias horas antes, há forte indicação de estase gástrica. Quantidades elevadas de bile no vomito sugerem obstrução intestinal alta. Quando há sangue (hematêmese), isto denota lesões a montante do ângulo de Treitz. É importante ter em mente que náuseas e vômitos frequentemente tem origem extradigestiva (intoxicações exógenas, infarto do miocárdio, hipertireoidismo, entre outros). 
Vômitos com bile amarelada ou esverdeada são comuns. 
Vômitos em borra de café ou com sangue vermelho vivo (hematêmese) acontece por varizes de esôfago ou gástricas, gastrites ou ulcera pélvica. 
Regurgitação: ocorre na DRGE (doença de refluxo gastroesofágico), estreitamento esofágico e Ca de esôfago. É a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago ou estomago a cavidade bucal, sem náuseas e sem participação dos mm. abdominais. A regurgitação de pequena quantidade de líquido, pela manhã, é chamada de pituíta. 
A regurgitação ocorre quase sempre após refeições. No megaesôfago, há 2 tipos de regurgitação: 
Ativa, dinâmica ou ortostática: surge durante ou imediatamente após as refeições. 
Passiva, de decúbito ou clinostática: que se manifesta tardiamente, com o paciente deitado, quase sempre a noite. A regurgitação noturna representa um grande potencial de risco, pela aspiração do material regurgitado para a arvore respiratória, causando repetidos surtos de broncopneumonia. 
Mericismo: consiste na volta, a boca, de pequenas quantidades de alimento, que, na maioria das vezes, é novamente deglutido pelo paciente. 
Vômitos fecaloides: obstrução de intestino delgado. 
Anorexia: ausência de apetite. 
Diarreia: aumento de água nas fezes, mudança para fezes líquido-pastosas, maior frequência de defecação. 
Diarreia aguda: até 2 semanas = infecção. 
Diarreia crônica: mais de 4 semanas = não infecciosa (causada por doença de Crohn ou retocolite ulcerativa). 
Deve-se perguntar sobre volume? Frequência? Consistência? Muco ou sangue? 
Quando está relacionado com algum problema no intestino delgado causa fezes aquosas frequentes e grandes volumes. E, quando está relacionado com algum problema no intestino delgado causa febres em pequeno volume, tenesmo, com muco, pus e sangue. As perguntas importantes a serem feitas são gordurosas? Espumosas? Uso de medicamentos atuais (antibióticos)? Viagens recentes? Fatores de risco para imunossupressão?
Constipação intestinal: pelo menos duas das condições abaixo- 
Menos de 3 defecações por semana. 
25% ou mais das defecações com esforço ou sensação de defecação incompleta. 
Fezes em síbalos ou duras. 
Necessidade de facilitação manual.
Melena: fezes pretas e pastosas semelhantes a piche ou borra de café. Causa na maioria das vezes é hemorragia digestiva alta. 
Hematoquesia: fezes com coloração avermelhada. Causada por uma hemorragia digestiva baixa. 
Sangue na superfície da fezes ou no papel higiênico: doença hemorroidária. 
Icterícia: é uma coloração amarelada na pele e escleróticas. Os sinais e sintomas associados são: 
Coloração da urina: colúria (coloração castanho-amarelada escura ou cor de chá. 
Coloração das fezes: acolia fecal (cinzentas ou claras). 
Prurido cutâneo. 
Sistema Urinário 
Dor suprapúbica: distúrbio da bexiga, como infecção vesical. 
Disúria: dor a micção, sensação de ardência e queimação. 
Urgência urinária: desejo de urinar extremamente intenso e imediato. 
Polaciúria: micção frequente e anormal. 
Hiperplasia benigna da próstata: acomete os homens com obstrução parcial do fluxo urinário, por causa do esforço miccional, redução do calibre e força do jato urinário ou gotejamento. 
Poliúria: aumento significativo do volume urinário, que é superior a 3L. 
Noctúria: aumento da frequência urinária a noite, que ocorre mais que uma vez. 
Incontinência Urinária: eliminação involuntária de urina. 
Hematúria: existência de sangue na urina. 
Dor renal: é do tipo visceral, provocada geralmente pela distensão da capsula renal, a dor é caracterizada por ser surda, vaga e constante. 
Dor de origem ureteral: é intensa e do tipo cólica. 
Na pielonefrite aguda, pode causar dor renal, febre e calafrio. 
 
Exame Físico Abdominal 
Inspeção
Estática: paciente posições ortostáticas e decúbito dorsal, tipos de abdome, abaulamentos, retrações, cicatrizes, pele e anexos e turgência venosa. 
Dinâmica: hérnias (importância da inspiração e expiração forçadas), respiração, movimentos peristálticos, pulsações. 
 
Ausculta: ambiente tranquilo, permanência por dois minutos. Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo. Ruídos hidroaéreos nos 4 quadrantes, mas com mais ruídos no QID (junção íleo-cecal). 
Percussão: técnica, sequencia e o que é esperado. Distribuição dos gases, possíveis massas, dimensões do fígado e punho percussão. Som timpânico, menos no hipocôndrio direiro (fígado). 
Espaço de Traube: espaço semilunar do 6º ao 11º espaços intercostais, tendo como limite: gradeado costal, baço, pâncreas, cólon, rim e estomago. Normalmente quando percutido apresenta timpanismo. 
 
Palpação: superficial e profunda (técnica deslizante). 
 
 
FÍGADO 
Percussão (hepatimetria) e palpação. 
 
Técnica de Lemos- Torres: 
 
Técnica de Mathieu: 
 
Exame do fígado: 
Inspeção 
Percussão: visa determinar os limites superior e inferior do fígado e estabelecer o seu tamanho. O limite superior é determinado pela percussão ao longo da linha hemiclavicular, no nível do 5º espaço intercostal esquerdo, identificado pelo som submaciço. Este som corresponde a musculatura diafragmática sobre a cúpula hepática e é uma transição entre a sonoridade pulmonar e a maciez hepática. A percussão do limite ou borda inferior é feita de baixo para cima. Percute desde o mamilo direito até a linha umbilical. 
Palpação: espessura, superfície regular ou lisa, sensibilidade, consistência. 
Observação: decúbito lateral esquerdo- palpa o fígado pela manobra de Matie. Manóbra de Chuster é decúbito lateral direito para palpar o baço. 
 
Observação 1: piparote 
Observação 2: quando médico desconfia de apendicite- dor a palpação (ponto de McBurney), dor a descompressão (manobra de Blumberg). 
Semiologia da Cabeça e Pescoço 
Cabeça: é composta por uma série de compartimentos, os quais são formados por ossos e partes moles. 
Cavidade do crânio 
Duas orelhas 
Duas órbitas 
Duas cavidades nasais 
Uma cavidade oral
Pescoço: o pescoço estende-se da cabeça aos ombros e tórax. Seu limite superior é ao longo das margens inferiores da mandíbula e das partes ósseas na face posterior do crânio. 
Semiologia da Cabeça e Pescoço
Inspeção 
Palpação 
Inspeção do Crânio e Face 
Tamanho e formato do crânio: 
Normocefálico: simétrico e proporcional ao tamanho do corpo. 
Macrocefalia
Microcefalia 
Simetrias: deformidades ósseas. 
Cabelo e couro cabeludo. 
Depressões e abaulamentos. 
 
1. Região Frontal
2.Região Parietal 
3. Região Occipital
4.Região Temporal
5. Região Infratemporal 
6.Região Nasal 
7.Região Bucal
8.Região Mentual 
9.Região Orbital 
10.Região Infraorbital 
11.Região da Bochecha 
12.Região Zigomática
13.Região Parotideomassetérica 
16.Região Cervical Lateral
17. Região Cervical Posterior 
Tipos de Fácies: 
 
Fácies Mixedematose: rosto arredondado, nariz e lábios grossos, cabelos secos e sem brilhos, desanimo e apatia, supercílios escassos. Comum no hipertireoidismo.
 
Fácies hipocráticas: olhos fundos, parados e inexpressivos,afilamento do nariz e lábios, palidez cutânea e rosto afilado. Comum em doenças graves. 
Fácies Basedowiana: exoftalmia e olhos brilhantes, rosto magro e aspecto de espanto e ansiedade. Comum no hipertireoidismo. 
 
Fácies Cushingóide: arredondamento do rosto e bochechas avermelhadas. Comum em pacientes que fazem uso prolongado de corticoides e Síndrome de Cushing. 
 
Fáscies Mongolóide: olho oblíquo e distantes um do outro, rosto redondo, boca quase sempre entreaberta. 
Fácies esclerodérmica: pele endurecida e aderente, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz e aspecto de múmia. 
Palpação da Face 
Verificar a consistência e sensibilidade da face. 
Olhos 
O exame dos olhos podem revelar infecções locais ou doenças sistêmicas como icterícia, hipertireoidismo, entre outras. Tem que verificar estruturas oculares (externas e internas), acuidade visual/campo visual e movimentos. 
Conjuntiva: é o epitélio que recobre a porção visível do globo ocular com exceção da córnea. É uma membrana mucosa, transparente e fina, que recobre a esclerótica até o limbo e a superfície posterior da pálpebra. A esclerótica normal tem cor branco-porcelana. 
Tem que verificar a cor da conjuntiva, a congestão (superficial e profunda) e secreção mucopurulenta. 
O exame da conjuntiva palpebral superior, é necessário fazer a eversão, a qual possibilita evidenciar reação inflamatória, corpo estranho ou tumoração. A pálpebra superior pode ser facilmente evertida, solicitando-se ao paciente que olhe para baixo enquanto o examinador segura os cílios com uma das mãos, puxando para fora e para baixo ao mesmo tempo em que exerce uma pressão com um cotonete 1 cm acima da borda palpebral. A conjuntiva palpebral inferior é facilmente visualizada com uma simples tração para baixo da pálpebra inferior em cima do osso maxilar, pedindo-se que o paciente olhe para cima; o que fornece informação sobre anemias, nas quais a cor normal, rosa-vivo, transforma-se em rosa-pálido ou fica quase branca. 
 
Córnea: é o mais importante meio refrativo do olho caracterizando-se pelo seu alto grau de transparência. Deve-se avaliar seu tamanho (megalocórnea sugere glaucoma e microcórnea pode sugerir rubéola). Com uma boa iluminação pode constatar opacificação coronariana, irregularidades epiteliais provocadas por corpo estranho. Tem que determinar a sensibilidade coronariana, o que é feito mantendo-se a pálpebra aberta e encostando a ponta de um algodão na parte apical da córnea (ex. lesão no nervo). 
Pálpebras: é uma dobra fina da pele e do m. que cobre e protege os olhos contra traumatismos e excesso de luz. Pela inspeção deve-se investigar a cor, textura, a posição e os movimentos das pálpebras, além de eventual edema e, ptose palpebral. A posição das pálpebras altera o tamanho das fissuras palpebrais, as quais devem ser simétricas. 
 
Esclera: corresponde a porção do globo ocular que esta exposta ao redor da íris, apresentando se branca ou levemente amarelada na periferia. Tem que visualizar a coloração, pigmentação e hemorragias. 
 
Aparelho Lacrimal: divide-se em parte secretora e excretora. A glândula lacrimal localiza-se na porção anterossuperior externa da órbita. A inspeção pode detectar aumento de volume da glândula lacrimal, que se situa na parte externa da pálpebra superior, cujas causas principais são as afecções inflamatórias e as neoplasias. Para reconhecer pequenos aumentos de volume, é necessário levantar a pálpebra do paciente, com a solicitação de que ele olhe para baixo e para dentro. 
Pela palpação, avaliam-se a consistência, a profundidade e sensibilidade das glândulas lacrimais. A inspeção permite observar tumefação e vermelhidão. Na palpação do saco lacrimal, deve-se verificar se há refluxo de secreção mucopurulenta. Quando isso ocorre, significa que o conduto nasolacrimal está obstruído. 
Acuidade Visual: é testada em cada um dos olhos e é um método mais usada é o quadro de Snellen. 
 
Pupilas: são redondas, localizadas centralmente e na maioria das pessoas são de igual tamanho, variando entre 3 a 5mm. Na miose, a pupila é menor de 3mm e, na midríase, o tamanho é de maior de 7mm. As pupilas normais são redondas, localizadas centralmente. 
O teste do reflexo pupilar a luz é feito da seguinte maneira: deve-se iluminar uniformemente a face do paciente, fazendo incidir um feixe luminoso sobre os olhos. A pupila normal contrai-se vigorosamente e rapidamente, mantendo-se nesse estado, caracterizando o reflexo fotomotor direito. A pupila do outro olho deve-se contrair simultaneamente e com a mesma intensidade, ou seja, por meio do reflexo fotomotor indireto. 
O outro reflexo a ser investigado é o reflexo para perto. Para isso, um objeto deve ser aproximado do olho até ficar a uma distancia de aproximadamente 10cm. 
 
Nariz
É o órgão do olfato, principal via de passagem do fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmões. Adiciona ressonância a voz e os seios paranasais e os canais lacrimais desembocam em seu interior. 
Exame Físico: 
Inspeção e Palpação 
Na inspeção pode mostrar diferentes tipos de nariz, de acordo com a direção do dorso da pirâmide nasal: nariz reto, grego (não existe sulco nasofrontal e dorso prossegue diretamente com a testa), aquilino (recurvado como o bico da águia), arrebitado (aquele em que a ponta é virada para cima). 
 
As narinas são separadas uma da outra pela columela ou subsepto, que é longo em caucasianos e curto em negros; em consequências, as narinas são elípticas nos caucasianos e alargadas no sentido transversal nos negros. 
A inspeção possibilita também que as deformações de origem traumática (fraturas) e decorrentes de destruição das cartilagens nasais e/ou partes ósseas sejam reconhecidas. 
A palpação permite reconhecer as crepitações e desnivelamentos deparadas nas fraturas da pirâmide nasal e do maciço ósseo facial, assim como o volume e a consistência de tumorações e os pontos dolorosos. 
Então, na inspeção externa verifica-se a simetria, deformidades, inflamação e batimento da asa do nariz. E, inspeção interna para verificar a integridade nasal, vascularizações e secreções. 
Cavidade Nasal: é uma cavidade oca que tem um septo nasal que separa o nariz, esse septo se estende das narinas até a parte posterior da garganta. O interior da cavidade é formado por uma série de pregas, vascularizadas, glândulas caliciformes e cílios. Tem como função de filtrar, aquecer e umidificar. 
Seios Paranasais: são cavidades cheias de ar que se localizam em nossos ossos do crânio e da face comunicando-se com a cavidade nasal. 
 
Orelha: é formado pela orelha externa, média e interna. É um órgão da audição e do equilíbrio. A orelha é formada por cartilagem e coberta de pele. 
Exame Físico: 
Inspeção: possibilita reconhecer processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão da orelha, cistos, as fístulas congênitas, as reação edematosas da região mastoidea, corpos estranhos e malformações congênitas. 
Palpação: reconhecer pontos dolorosos a pressão do antro mastoideo. 
Otoscopia: exame do meato acústico externo e da membrana do tímpano, por intermédio de um espéculo auricular. 
Se o meato acústico apresentar rolha ceruminosa, descamação do epitélio ou secreções, deve ser realizada, previamente, uma limpeza cuidadosa, a fim de se proceder ao exame da membrana do tímpano, que normalmente tem cor cinza perolada, e se localiza no fundo do meato acústico externo. Ao examinar a membrana do tímpano, percebe-se nitidamente a saliência do cabo do martelo. 
Então, verifica-se na inspeção do ouvido externo a cor, forma, posição, tamanho, secreções (otorragia e otorréia). A membrana timpânica tem cor cinza perolada, translucida e intacta no final do canal. 
Boca 
Lábios: na inspeção, procura-se alterações da cor e do formato, fissura e ocorrência