ABDOME AGUDO

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ABDOME AGUDO
Dor abdominal, em geral de início súbito, progressiva, instalada no período de algumas horas e que requer tratamento clínico ou cirúrgico de emergência.
Necessita de avaliação médica urgente: 28% apendicite (mais comum), 9,7% colecistite, 4,1% obstrução delgado, 4,0% afecções ginecológicas, 2,9% pancreatite, 2,9% cólica renal, 2,5% úlcera péptica, 1,5% diverticulite, 30% sem causa determinada.
Tipos de AA:
AA inflamatório (em geral, primeiro US)
AA obstrutivo (1º pedir Rx simples)
AA vascular (1º pedir TC)
AA perfurativo (1º pedir Rx simples)
AA hemorrágico (em geral, primeiro US)
ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO
SINAIS E SINTOMAS: Dor insidiosa, mal caracterizada, febre, sinais de infecção / sepse, irritação peritoneal, hemograma infeccioso. 
CAUSAS: Apendicite, Diverticulite, Diverticulose, Apendagite, Infarto Omental, Adenite Mesentérica, Ileíte, Colecistite Aguda.
APENDICITE
Achados US: Diâmetro AP maior que 0,7 cm, não compressível. Paredes com espessura superior a 0,3 cm. Distensão luminal com conteúdo hipoecogênico ou heterogêneo. Aumento da ecogenicidade da gordura mesentérica. Apendicolito: estrutura hiperecogênica, com sombra acústica posterior. Coleção complexa na fossa ilíaca direita sem identificar o apêndice – perfuração. Estudo Doppler: para verificar aumento da vascularização. 
US de abdome é melhor indicado para crianças, mulheres magras na menacme ou gestantes e, de forma geral, em pacientes magros, para evitar radiação.
TC alta sensibilidade no diagnóstico:
Normal: espessura parietal de 3 mm, diâmetro de 6-7 mm
Principal achado: Estrutura tubular espessada e preenchido por líquido, com realce parietal, situado na parede do ceco.
Achados secundários: Apendicolito, borramento da gordura periapendicular, ingurgitamento das veias periapendiculares, abscesso.
Complicações: Perfuração (Abscesso ou flegmão), Obstrução de alças delgadas, Trombose venosa mesentérica. 
Diagnósticos diferenciais: Adenite mesentérica (crianças), Apendagite, Infarto omental, Mittelschmerz (Ovulação dolorosa – dor súbita na FID s/ mais alterações), Enterite regional, Diverticulite de Meckel/ceco, Prenhez ectópica, Torção de ovário, Cisto ovariano roto, Cálculo ureteral, DIPA.
DIVERTICULITE
Frequente acima de 50 anos, obesidade é fator risco nos jovens. Processo inflamatório agudo de um divertículo secundário a obstrução de seu óstio.
Clínica e sinais: Dor no quadrante inferior esquerdo (QIE), febre e leucocitose.
Achado TC: Densificação dos planos gordurosos adjacentes aos divertículos. Espessamento parietal concêntrico acima de 4mm no divertículo. Pequenas coleções líquidas peri-diverticulares. Ar extra-luminal. É o exame mais indicado para avaliação de diverticulite.
Complicações: Formação de abscessos, Obstrução intestinal, Perfuração, Fístulas.
OBS: Diverticulite à direita quadro doloroso menos intenso e mais arrastado que apendicite, geralmente em localização mais alta.
Achados US: Espessamento parietal cólon ( > 0,5 cm ), hipoecogênico, no ponto de maior dor referida. 
Divertículo inflamado: formação nodular hiperecogênica com sombra acústica posterior adjacente a parede de alça. Áreas hiperecogênicas mal definidas na gordura mesentérica – flegmão. Coleção peridiverticular– perfuração. Aumento do fluxo ao estudo Doppler.
Importante diagnóstico diferencial: Apendagite
APENDAGITE
Apêncide epiplóico: Evaginações normais do peritônio, repletas de gordura, que se originam da superfície serosa do cólon (borda antimesentérica ),medindo de 0,5 a 5,0 cm. Normalmente não visto à TC ou US. Torção, infarto e inflamação dos apêndices epiplóicos causam dor abdominal baixa. 
Diagnóstico diferencial importante com apendicite e diverticulite.
Achados US: Lesão hiperecogênica, ovalada, não compressível e com fino halo hipoecogênico descontínuo, adjacente ao colón. Parede intestinal normal. Discreto efeito de massa.
Achados TC: Nódulo paracólico com densidade de gordura e inflamação adjacente (borda antimesentérica). Ponto central hiperatenuante: Trombose vascular.
ADENITE MESENTÉRICA
Inflamação benigna de linfonodos na região iliocecal, simulando apendicite. Aumento de linfonodos, apêndice normal. Pode haver alterações na gordura mesentérica local.
COLECISTITE AGUDA
1/3 portadores de colelitíase, apresentarão colecistite no curso da doença. Prevalência em mulheres na 5ª e 6ª década. Obstrução do infundíbulo com hiperconcentração de bile e irritação química com lesão mucosa.
Clínica: Dor em quadrante superior direito (QSD), Febre, Naúseas, Vômitos.
Colecistite enfisematosa: característica em imunodeprimidos
Achados US: Distensão vesicular com diâmetro transverso maior que 4 cm. Cálculos na sua luz (mobilidade). Bile espessa. Espessamento parietal acima de 0,3 cm ( duplo contorno). Dor ao posicionar o transdutor sobre vesícula 
(Sinal de Murphy ultrassonográfico). Melhor exame para diagnóstico de colecistite.
Achados TC: Espessamento parietal com realce e distensão. Focos de hipoatenuação parietal (liquefação). Bile com atenuação elevada e cálculos. Hiperatenuação focal transitória peri-hepática. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO
2o tipo de AA mais freqüente. Sofrimento vascular com risco de perfuração ou rotura de alça → tratamento é cirúrgico.
QUADRO CLÍNICO: Dor em cólica progressiva, inicialmente há um aumento da atividade motora intestinal, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes.
Simples: Bloqueio mecânico do fluxo dos conteúdos luminais sem comprometimento da viabilidade da parede intestinal.
Alça fechada: Oclusão da alça em dois pontos do seu trajeto
CLASSIFICAÇÃO:
Abdome agudo obstrutivo alto
Náuseas e vômitos precedem a parada de eliminação de gases e fezes, pois o paciente continua a eliminar o conteúdo intestinal à jusante do obstáculo.
Abdome agudo obstrutivo baixo
A parada de eliminação de gases e fezes precede os vômitos, pois esses só acontecem quando todo o intestino delgado à montante da obstrução estiver distendido. A distensão abdominal é maior quanto mais baixo for o bloqueio.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM: Radiografia simples de abdome, Tomografia computadorizada do abdome.
Achados Rx: distribuição gasosa normal: Estômago - sempre, Intestino delgado - 2 a 3 alças sem distensão. Calibre de até 2,5-3 cm, Intestino grosso - reto e sigmóide quase sempre.
Achados TC: Sem contraste VO - o líquido intraluminal e o gás são contrastes naturais. 
Contraste IV importante - Avaliar isquemia e perviedade dos vasos mesentéricos. Nível - transição do local entre uma alça dilatada e outra sem dilatação. Causa - se não for identificado à causa pensar em aderências. Simples/fechada. Estrangulamento/isquemia. 
ETIOLOGIA:
Delgado: Pensar primeiramente em bridas/aderências e depois em Hérnias, Tumor, Intussuscepção.
Cólon: Tumores (60%) são mais comuns (principalmente no colon E); Estenose pós diverticulite (10%); Volvulos (20%).
Pacientes idosos dá pra fazer o diagnóstico com rx simples.
Volvo de sigmoide: aponta para o alto (E ou D)
Volvo de Ceco (aponta p/ E)
HÉRNIA INTERNA
“Protrusão de vísceras através do mesentério, peritônio ou para interior de compartimentos intra-abdominais”. Obstrução intestinal aguda de alças de delgado. Raro: 0,5- 4,1% das obstruções. Orifícios pré-existentes ou patológicos. Atraso no diagnóstico: estrangulamento. 
HÉRNIA PARADUODENAL ESQUERDA
53% das hérnias internas. 3:1 H:M, ¾ a esquerda fossa de Landzert (esquerda): junção duodenojejunal
TC: saco herniário entre estômago e pâncreas, lateral ao ligamento de Treitz. Efeito de massa sobre parede posterior do estômago, flexura duodenal e cólon transverso (inferiormente) vasos ingurgitados na entrada do saco da veia mesentérica inferior: landmark.
HÉRNIA PARADUODENAL DIREITA
Fossa de Waldeyer (direita): posteriormente a a. mesentérica superior e inferiormente a porção transversa do duodeno. Ocorre menos frequentemente, porem com frequência há má-rotação intestinal. A. mesentérica superior: landmark 
HÉRNIA DO FORAME DE WINSLOW8% das hérnias internas, ocorrem no intestino delgado (80%) e predisponentes no forame largo e mesentério longo.
RX: gás no interior de alças distendidas posterior e medialmente ao estômago, com sinais de obstrução. Ceco ou cólon ascendente deslocados
TC: mesentério entre a v. porta e VCI. Coleção de fluido gasoso na pequena cavidade, com bico voltado para o forame de Winslow. Ausência do cólon ascendente na sua topografia. Duas ou mais alças no espaço sub-hepático alto.
SINAIS DE ISQUEMIA NA TC: Espessamento e aumento da densidade da parede intestinal- sinal do halo ou do alvo. Espessamento parietal sem realce ou pequeno realce tardio. Pneumatose da parede intestinal. Gás na veia porta. Densificação da gordura mesentérica com líquido ou hemorragia localizada. Vasos mesentéricos ingurgitados com distribuição radial. 
INTUSSUSCEPÇÃO
Ocorre na maioria em crianças (95%). Usualmente após três meses de vida. Em crianças nenhuma causa (lead point) é usualmente identificada (90%). Geralmente está relacionada à hipertrofia do tecido linfóide após uma infecção. Em adultos, a cabeça da obstrução é frequentemente identificada (mais de 90%, sendo usualmente malignas no IG e benignas no ID). Presença do Sinal do menisco à esquerda.
ABDOME AGUDO VASCULAR
Pode-se considerar este abdome agudo como sendo o mais confuso do ponto de vista diagnóstico, pois ele pode simular qualquer outro tipo de abdome agudo. 
Quadro clínico: dor abdominal, geralmente em cólica, que passa a ser contínua e generalizada de pouca intensidade. Poucas horas depois, surgem mal estar geral e sudorese fria. Geralmente, existe história anterior de arteriopatia crônica, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou claudicação abdominal (dor abdominal crônica após refeições copiosas). 
EXAME FÍSICO GERAL: Mau estado geral. Hipotensão arterial intensa, chegando ao choque, que, de início, é hipovolêmico, devido ao sequestro de líquido intra-abdominal, mas que depois passa a ser séptico, em decorrência da invasão bacteriana da corrente sanguínea, facilitada pela quebra da barreira mucosa intestinal necrosada. Pulso fino e rápido, muitas vezes arrítmico. Alteração do ritmo respiratório, devido à acidose metabólica que se instala. Cianose de extremidades. Febre pode estar presente, porém as extremidades estão frias. 
Sinais de hipovolemia são mais intensos do que sinais de abdome agudo.
EXAME FÍSICO ABDOMINAL: Dor à palpação superficial e profunda. Descompressão brusca dolorosa nem sempre presente. Distensão abdominal. Ruídos hidroaéreos ausentes ou muito diminuídos. Toque retal com saída de líquido necrótico.
DOENÇA ISQUÊMICA INTESTINAL
Estágios
I – enterite / colite isquêmica reversível. Necrose mucosa translocação bacteriana
II – necrose da submucosa e muscular
III – infarto transmural de alça
COLITE ISQUÊMICA
A idade média dos pacientes é de 70 anos sem predileção por sexo. Os dois achados clínicos mais comuns foram dor abdominal (68%) e melena ou sangramento retal (54%).
Etiologia: hipofluxo.
Flexura esplênica e transição retossigmóide são regiões mais comuns para acometimento.
Dentre os tipos de incidência em isquemia intestinal a colite isquêmica é a mais comum (75%), em seguida, isquemia mesentérica aguda (25%), etc.
Fatores de risco para colite isquêmico: Doença cardiovascular; uso de medicação vasoativa, doente renal crônico em hemodiálise, paciente pós – cirúrgico.
Achados de TC: Na prática clínica a TC é quase que universalmente aceita como a modalidade de escolha. O achado principal da TC na colite isquêmica é o espessamento da parede cólica. Não é um achado específico e pode ser visto em doenças isquêmicas, inflamatórias e neoplásicas. Espessamento parietal. Densificação da gordura mesentérica. Ascite. Sinal do alvo (edema submucoso). Pneumatose: alta sensibilidade. Gás portal e mesentérico: alta sensibilidade
Achados do USG: Comparando a USG com a TC, a USG dá informações mais detalhadas da diferenciação entre as camadas das paredes. O Doppler permite avaliar a vascularização parietal. Então o USG no diagnóstico da colite isquêmica deve ser como second-look após a identificação de espessamento parietal na TC se houver dúvida no diagnóstico diferencial com tumor e inflamação. Mostra um espessamento circunferencial, com pouca diferenciação entre camadas da parede cólica. A distribuição é segmentar, sem descontinuidade, e a extensão do segmento acometido é de 10 com ou mais, com média de 19 cm. Fluxo é ausente ou bastante reduzido no color Doppler.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
Perda súbita do suprimento arterial.
Etiologia: tromboembolismo geralmente da artéria mesentérica superior;
Quadro Clínico: dor abdominal súbita; de forte intensidade; associada à febre, náuseas e vômitos.
Fator de risco: idade avançada, cardiopatias, doenças vasculares prévias, fibrilação arterial, doenças valvares e hipercoagulação.
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
Surtos intermitentes de isquemia.
Etiologia: Aterosclerose.
Quadro Clínico: dor abdominal pós-prandial; de forte intensidade; podendo levar quadros de desnutrição, devido recusa alimentar.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM DAS ISQUEMIAS
TC (principal p/ o Diagnóstico); RX (tb está bem indicado); USG; RM; Arteriografia.
Sendo o melhor exame a angiotomografia computadorizada (método rápido e não invasivo que permite avaliar a vascularização e a obstrução intestinal). Apresenta 94% de especificidade e 96% de sensibilidade. 
ABDOME AGUDO PERFURATIVO
QUADRO CLÍNICO: dor abdominal de forte intensidade que, rapidamente, atinge todo o abdome. O paciente assume posição antálgica e respiração superficial. Concomitantemente, surgem náuseas, vômitos e febre. Parada de eliminação de gases e fezes também está presente. Geralmente o paciente tem história anterior de moléstia ulcerosa, embora essa possa faltar, sendo a perfuração a primeira manifestação da doença.
 
EXAME FÍSICO: Dor à palpação superficial e profunda de todo o abdome. Resistência abdominal involuntária em todo o abdome (abdome “em tábua”). Ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes. Percussão dolorosa em todo o abdome, com desaparecimento da macicez hepática (sinal de Jobert), devida à interposição de ar entre a parede abdominal e o fígado. 
A pesquisa da dor à descompressão abdominal fica prejudicada pela intensa resistência que o paciente apresenta. A dor migratória é a da úlcera duodenal perfurada. O extravasamento do conteúdo duodenal causa dor epigástrica intensa e localizada. No entanto, se o conteúdo extravasado gravitar pelo corredor parietocólico direito, o paciente pode referir dor na fossa ilíaca direita.
ETIOLOGIA: Úlcera péptica-5 a 10% das cirurgias abdominais de urgência; Duodenal > gástrica; Inflamação - apendicite; Isquemia; Obstrução em alça fechada; Trauma; Neoplasias; Megacólon tóxico; Iatrogênica.
DIAGNÓSTICO: Clinicamente é mais importante. Para fazer o diagnóstico de perfuração tem que fazer 1º a rotina de abdome agudo (rx tórax, rx abdome em decúbito dorsal/ posição supina e em pé/upright). Deixar o paciente 10-20 min em pé ou sentado antes de fazer o rx de tórax para dar tempo do ar subir. Decúbito lateral esquerdo é comum em crianças. 
ROTINA DE ABDOME AGUDO
Sinais de pneumoperitônio:
Ar junto ao diafragma (lado direito é mais comum)
Visualização das duas paredes do intestino (Sinal de Rigler)
Sinal do ligamento falciforme (fígado)
Football sign (Sinal da bola de futebol)
RX - Cuidado com os achados que simulam pneumoperitônio:
Bolha gástrica
Fenômeno de Chilaiditi
Falso sinal de Rigler
Linha de gordura pré-peritoneal
Achados TC: Melhor que a radiografia. Identificação do gás. Tentativa de identificação da causa. Extravasamento de contraste é a melhor dica, mas nem sempre está presente.
RX x TC: A superioridade da TC sobre a radiografia simples não é suficiente para justificar o abandono desta última, e a menor detecção de pneumoperitônio pela radiografia é mais em função de negligência técnica do que da limitaçãofísica intrínseca do método . 
Achados USG: Linha ecogênica abaixo da parede anterior da cavidade abdominal associada à sombra acústica posterior ou artefato de reverberação. Nunca deve ser utilizado em detrimento da rotina de abdome agudo. Não é o exame ideal para identificar pneumoperitônio.
PNEUMOPERITÔNIO PÓS-OPERATÓRIO
A evolução é normalmente benigna, com diminuição progressiva da quantidade de ar intra-abdominal e resolução média dentro de 4-5 dias. A evolução pós-operatória em que se mantém ou aumenta a quantidade de ar intraperitoneal é preocupante, particularmente quando se associam dor abdominal e íleo paralítico, pelo elevado risco de perfuração do trato gastrintestinal. 
ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO
Neste tipo de abdome agudo, a dor não é intensa, pois o sangue é um irritante fraco do peritônio. Predominam as alterações hemodinâmicas hipovolêmicas, secundárias à perda sanguínea, levando o paciente às síndromes hipovolêmica e anêmica. O paciente apresenta dor abdominal contínua, pouco intensa, mal estar geral, escurecimento da visão, sudorese fria, palidez, pulso acelerado e apresenta perda da consciência. Habitualmente, dá entrada no pronto socorro sentado ou deitado, visto que a posição supina piora substancialmente o quadro. Pode, ainda, referir dor no ombro (sinal de Lafont), devido à irritação do peritônio que reveste a cúpula diafragmática. Além disso, podem existir dados que dão indícios da etiologia do quadro, tais como atraso menstrual e sangramento genital, história de massa abdominal pulsátil e arteriopatia crônica. 
A etiologia mais frequente deste tipo de abdome agudo é a prenhez ectópica rota. Aneurisma da aorta roto, sangramento proveniente de malformações vasculares, rupturas espontâneas de fígado ou baço, sangramento desencadeado por discrasias sanguíneas, também são causas de abdome agudo hemorrágico.
ETIOLOGIA: Gestação ectópica; Aneurisma de aorta roto; Ruptura de cistos; Rotura de baço. 
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
AAA são dilatações da aorta superior a 50% em relação ao segmento proximal ou calibre superior a 3 cm no maior diâmetro. M4:F1. São comuns, afetando cerca de 7,5% dos pacientes acima de 65 anos. Décima causa de morte mais comum no ocidente. A maioria dos AAA são assintomáticos e detectados de forma ocasional em exames de diagnóstico por imagem realizados com outros objetivos. Aterosclerose é a causa mais comum. O risco de ruptura do AAA está associado a seu diâmetro. O monitoramento periódico com USG é recomendado para a maioria dos pacientes com AAA fusiforme entre 4 cm e 5,0 cm de diâmetro máximo. Os aneurismas maiores que 5,0 cm em mulheres e que 5,5 a 6,0 cm em homens tem um risco aumentado significativo para rotura e devem ser tratados. Os aneurismas que crescem mais que 10 mm por ano também tem risco de ruptura e devem ser considerados pra tratamento mesmo quando menores que 5,0 cm.
 
Sítios mais comuns de ruptura: Retroperitoneal : 80%, Intraperitoneal : 20%, Fístula aortocaval: 3-4%, Fístula aorto-entérica primária: < 1%
Sinais primários de rotura: Densificação peri-aórtica, Hematoma retroperitoneal, Extravasamento do contraste
Sinais de alerta /rotura: Sinal do crescente hiperdenso, Descontinuidade focal da calcificação intimal, Calcificação tangencial, Aorta drapeada 
Sinal do crescente hiperdenso –sensibilidade para indicar AA complicado é de 77% , especificidade de 93% e VPP de 53% 
Sinal da aorta drapeada (draped aorta )- a parte posterior da aorta segue o contorno da corpo vertebral de um ou dois lados
Angio - tc é o principal método p/ diagnóstico do aneurisma de aorta. RM é mais sensível que a TC - bom pra ver os dois lumens.
ANEURISMA DE ABDOMINAL ROTO
Tríade clássica de rotura ao exame físico apenas em 25 a 50 % dos casos - dor ,massa palpável pulsátil e hipotensão. Apresentações atípicas podem ocorrer como paralisia de MMII (síndrome da artéria espinhal anterior), dor na virilha e testicular ,equimose no testículo ,dor do hipocôndrio direito , etc. Pacientes com AAA apresentando dor lombar e/ou abdominal devem ser submetidos a TC imediata, para confirmação de ruptura. A mortalidade do AA roto é superior a 90%.
SÍNDROME DA ARTÉRIA ESPINHAL ANTERIOR
A síndrome da artéria espinhal anterior decorre de um comprometimento no fluxo da artéria espinhal anterior, que é formada pela união de dois pequenos ramos das artérias vertebrais. Ela percorre a extensão da medula espinhal na fissura mediana anterior, suprindo seus dois terços anteriores. Nos dois terços inferiores da medula espinhal, a artéria espinhal anterior recebe quase todo seu fluxo colateral de um único vaso, a artéria de Adamkiewicz (artéria radicular magna). É uma complicação neurológica rara, caracterizada pelo desenvolvimento súbito de paraplegia, com preservação variável da propriocepção.