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TEXTO 4 terapia comportamental e cognitivo comportamental

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A terapia comportamental utiliza na clínica os conhecimentos derivados das teorias da
aprendizagem. A principal fonte teórica é o comportamento operante, cujos estudos inicia-
ram-se com Skinner. Ao contrário do que comumente é dito, não se trata de uma terapia su-
perficial e que aborda apenas sintomas. É possível aplicá-la a toda gama de problemas hu-
manos, tanto para o autoconhecimento como para dificuldades e conflitos interpessoais. Ela
exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e o terapeuta deve possuir empatia, inte-
resse pelo paciente e calor humano.
A terapia cognitiva é trabalhada de diversas formas. Apresentaremos, neste capítulo, o
modelo descrito por Aaron Beck (1993). Essa forma de trabalho terapêutico tem sido estuda-
da extensamente e mostra bons resultados em diversos problemas de saúde mental e trans-
tornos psiquiátricos.
É discutida, também, a terapia cognitivo-comportamental, pois muitos terapeutas usam
na sua prática clínica conceitos e técnicas das duas abordagens.
Terapia comportamental
A terapia comportamental é a aplicação do
conjunto dos conhecimentos psicológicos, ad-
quiridos segundo os princípios da metodologia
científica, à compreensão e solução de proble-
mas clínicos (Bouchard et al., 1979). É uma prá-
tica de ajuda psicoterápica baseada na ciência
e na filosofia caracterizadas por uma concep-
ção naturalista e determinista do comportamen-
to humano.
É o processo de aplicação de princípios da teo-
ria da aprendizagem para a melhoria de com-
portamentos específicos e, simultaneamente,
de avaliação de quaisquer modificações obser-
vadas, analisando se elas são de fato atribuí-
veis ao processo de aplicação e, em caso posi-
tivo, a que partes desse processo.
A elaboração terapêutica segue os precei-
tos do método científico na análise e mensu-
Terapia comportamental e
cognitivo-comportamental
Fabiana Saffi
Mariângela Savoia
Francisco Lotufo Neto
286 Cordioli e cols.
ração dos problemas do paciente, na adapta-
ção das técnicas e métodos aos seus problemas
específicos, na avaliação dos resultados e na de-
puração das técnicas ao essencial. Preocupa-se
com resultados fundamentados e baseados em
evidências. A pesquisa em psicoterapia visa a
compreender os mecanismos e processos por
meio dos quais o tratamento acontece e seu im-
pacto na modificação do desempenho não-
adaptado. O clínico, entre outras funções, au-
xilia com suas análises na construção de um
novo repertório ou no fortalecimento do reper-
tório existente (Skinner, 1989).
Os principais fundamentos teóricos da te-
rapia comportamental são:
• O condicionamento respondente: o refle-
xo condicionado de Pavlov que prepara
o organismo para reagir a um “ambiente
ao qual apenas o indivíduo é exposto”
(Skinner, 1987, p.69);
• O comportamento operante de Skinner,
em que “novas respostas podem ser
fortalecidas (reforçadas) por eventos que
as seguem imediatamente” (Skinner,
1987, p. 52);
• A aprendizagem social de Bandura
(1979), que pode ser descrita como um
processo de aprendizagem no qual um
indivíduo muda seu comportamento em
função de observar, ver ou ler a respeito
do comportamento de outro indivíduo;
• Terapêuticas advindas de uma aborda-
gem clínica.
Condicionamento respondente: o
reflexo condicionado de Pavlov
Estudando a fisiologia do sistema digestivo,
Pavlov notou que os animais salivavam quan-
do encontravam alguns objetos do laboratório
ou os próprios pesquisadores. Observou que
isso não era casual e descreveu o reflexo condi-
cionado, cujo âmbito de ação é extremamente
variado, envolvendo músculos lisos, estriados
e glândulas. Pavlov e sua escola estudaram os
princípios e as leis que regem os reflexos con-
dicionados.
Clínicos procuraram aplicar no tratamento
de pacientes esses conceitos teóricos. No en-
tanto, nem todas as aplicações foram bem-su-
cedidas, mas ilustram bem os problemas en-
frentados. Essas tentativas foram revistas por
Kalish (1981).
Condicionar um novo estímulo
a uma resposta antiga
No caso de pacientes com bexiga neurogê-
nica e perda da capacidade de controlar a emis-
são de urina, freqüentemente a urina permane-
ce estagnada na bexiga, levando à infecção, que
é um dos principais fatores de mortalidade. Ince
propôs uma técnica de condicionamento para
restabelecer o controle vesical (Kalish, 1981).
O primeiro passo foi colocar o arco reflexo da
porção sacra da medula espinal, que controla a
bexiga, sob controle externo. O estímulo incon-
dicionado foi uma corrente elétrica, aplicada
ao abdome inferior, de intensidade suficiente
para provocar uma contração dos músculos,
aumentando assim a pressão vesical e levando
à emissão de urina. O estímulo condicionado
foi uma corrente elétrica de fraca intensidade
na porção interna da coxa, abaixo da região
comprometida pela lesão medular, e aplicada
pelo próprio paciente por meio de uma bateria
portátil. Adquiriu-se algum controle sobre a
emissão de urina, mas, como a teoria previa,
logo ocorria a extinção.
Outro exemplo é a restauração do controle
sobre a evacuação, no tratamento da obstipação
intestinal. Associou-se o efeito dos laxantes a uma
corrente elétrica suave, que por condicionamen-
to passou a eliciar a evacuação. Em seguida, a
corrente elétrica foi pareada com o café da ma-
nhã, de modo que este passou novamente a con-
trolar o reflexo. O controle dos movimentos in-
testinais foi transferido ao estimulador elétrico,
que permitiu a evacuação na presença dos si-
nais de estômago cheio. Com a remoção da cor-
rente elétrica, o controle foi transferido para os
estímulos internos adequados.
Mudando as características do estímulo
Alguns estímulos são essenciais ao funcio-
namento do organismo, não podendo ser subs-
Psicoterapias 287
tituídos e necessitando, portanto, de modifica-
ção. É o caso, por exemplo, do tratamento de
mulheres que não se excitam durante o relacio-
namento sexual. Procura-se aumentar a esti-
mulação sexual com o ensino da masturbação,
associada a fantasias sobre o relacionamento
sexual com o companheiro. Por meio de pas-
sos graduais, com a imaginação, muda-se o con-
trole do estímulo para o orgasmo, passando da
masturbação para o relacionamento sexual.
Condicionar uma nova resposta
a um estímulo antigo
Guthrie (1935) criou o termo “resposta con-
dicionada” baseado na noção de que estímulos
que ocorrem ao mesmo tempo em que ocorre
a resposta tendem, quando repetidos, a eliciá-
la novamente. Para quebrar-se um hábito, um
outro deve ser conectado ao estímulo, consti-
tuindo o “contracondicionamento”.
Com base nesses princípios, na clínica,
pode-se:
• Introduzir o estímulo gradualmente, de
modo a não eliciar a resposta, aumen-
tando sua intensidade quando a nova
resposta estiver presente e instalada;
• Apresentar o estímulo com intensidade
total, impedindo que a resposta antiga
ocorra.
A forma mais conhecida desse condiciona-
mento é o tratamento de fobias por meio da
dessensibilização sistemática, desenvolvida por
Wolpe (1976): constrói-se uma hierarquia de si-
tuações fóbicas, com o primeiro passo eliciando
pouca ansiedade, e o último desencadeando o
medo de intensidade maior. O paciente dá uma
nota para a intensidade da ansiedade experi-
mentada em cada passo. Chama-se essa escala
de unidade subjetiva de desconforto (USD)
(Tab. 16.1). Ensina-se ao paciente o relaxamen-
to, que é uma resposta incompatível com a an-
siedade. O relaxamento é pareado com a ima-
ginação das situações levantadas passo a passo,
iniciando-se com a menos intensa e avançan-
do-se na hierarquia, quando nenhuma ansie-
dade acontecer. Gradualmente, chega-se à si-
tuação de maior medo, que é, assim, substituí-
da pelo relaxamento.
Outro exemplo, porém do segundo tipo de
apresentação do estímulo, é a “prevenção de
resposta” no tratamento das compulsões de lim-
peza. O estímulodesencadeante do ritual de
limpeza é apresentado e o paciente é impedido
de realizá-lo, até que não sinta mais ansiedade.
Ao mesmo tempo, o terapeuta, agindo como
modelo, mostra uma resposta normal, como a
forma de a mão ser lavada ou a maneira de
proceder durante o banho (é importante sali-
entar que, ao agir como modelo, o terapeuta
estará aplicando outro modelo teórico, comple-
mentar ao contracondicionamento).
Tabela 16.1 Hierarquia para tratar a fobia de avião
Unidade subjetiva de
Hierarquia desconforto (USD)
A Arrumando as malas 1
B Indo de táxi para o aeroporto 2
C Despedindo-se da família 3
D Avenida de chegada ao aeroporto 4
E Tirando as malas do táxi 5
F Fila para registrar o bilhete 6
G Sala de espera para o embarque 7
H Convite para os passageiros entrarem no avião 8
I Avião começando a taxiar na pista 8,5
J Avião na cabeceira da pista, acelerando os motores 9
L Avião levantando vôo e sacudindo 9,5
M Turbulência 10
288 Cordioli e cols.
Comportamento operante
Este comportamento é denominado operan-
te porque a resposta age ou interage no ambi-
ente de modo a modificá-lo. As conseqüências
do comportamento retroagem sobre ele e isso
altera a probabilidade de o comportamento
ocorrer novamente. Se a presença de determi-
nada conseqüência aumenta a freqüência de um
comportamento, ela é denominada “reforço po-
sitivo”. Se é sua retirada que aumenta a freqüên-
cia, é chamada de “reforço negativo”. O refor-
ço pode ser primário, se necessário à sobrevi-
vência do organismo, e secundário, se adquiriu
essa propriedade por associação ao primário.
Os reforços secundários são os mais importan-
tes no aprendizado e entre eles destacam-se o
reforço social (elogio, afeto, contato físico) e o
dinheiro.
Skinner (1982) estudou o comportamento
operante e descreveu suas leis e características:
encadeamento, modelagem, generalização,
extinção, modo de administrar reforços, estí-
mulos discriminativos, punição, fuga, esquiva,
comportamento verbal, etc. Essa teoria tem
imensa aplicação no tratamento de problemas
humanos, permitindo identificar a gênese de
problemas neuróticos e de outras dificuldades
humanas e entender as dificuldades enfrenta-
das pelo paciente e pelo terapeuta na sua mo-
dificação.
Esse conhecimento tem se mostrado útil na
educação de crianças com deficiência mental
e autismo, além de ajudar a tratar pessoas com
depressão grave e fobia social. O terapeuta
procura modificar as contingências de reforço
do paciente, por meio de atividades leves e
estruturadas, com grande possibilidade de su-
cesso, demonstrando que é possível fazer algo
por sua melhora e motivando-o para o trata-
mento.
Na enfermaria, a “economia por fichas” per-
mite ajudar pessoas a modificar comportamen-
tos que interferem no seu tratamento. Isso é feito
administrando-se reforços e modelando e ex-
tinguindo comportamentos.
Comportamento governado por regras
Muitos comportamentos são instalados pe-
las descrições de contingências, sem que o in-
divíduo tenha contato direto com estas. São as
chamadas regras, que também controlam o
comportamento pela descrição das contingên-
cias que ocorrerão se determinado comporta-
mento for emitido (p. ex., seguir conselhos, ins-
truções, ordens ou qualquer forma de compor-
tamento verbal que descreva contingências).
Os tipos de contingências responsáveis pelo es-
tabelecimento e pela manutenção do compor-
tamento de seguir regras já foram colocados
pelo ambiente não-verbal e geralmente envol-
vem reforços atrasados. O sinal para a ocorrên-
cia do comportamento é a declaração de uma
regra, que pode ser ambígua, inexata e até mes-
mo inadequada.
Uma grande contribuição à clínica foi a tera-
pia analítica funcional, proposta por Kohlenberg
(2001). O autor aplica na psicoterapia os princí-
pios de Skinner, identificando com precisão os
comportamentos com relevância clínica e os
princípios que regem a boa prática terapêutica.
Por meio da terapia analítica funcional, os conhe-
cimentos derivados das leis do comportamento
operante podem beneficiar portadores dos mais
diversos problemas e patologias humanas.
Técnicas aversivas
As técnicas aversivas não são, em geral, uti-
lizadas na terapia, apenas em poucas situações,
em que o paciente corre algum risco ou pode
prejudicar os outros. Tais técnicas não são efi-
cazes, e seu uso é questionável eticamente. O
uso de punição produz uma diminuição tem-
porária na freqüência com que o comportamen-
to ocorre, mas somente enquanto o agente pu-
nitivo está presente.
Apenas uma técnica aversiva continua a ser
utilizada: a sensibilização encoberta, que é útil
para melhorar o autocontrole de pacientes com
parafilias.
Psicoterapias 289
Sensibilização encoberta
Consiste, primeiramente, em identificar os si-
nais iniciais ou estímulos, como, por exemplo,
sinais de excitação sexual (uma criança com
certas características ou uma situação propícia)
em indivíduos com pedofilia ou exibicionismo.
Depois disso, treiná-los a imaginar uma cena
aversiva (sentir náusea e vomitar; depor sobre
seu ato na delegacia; sua família descobrir seu
comportamento). Essa fantasia é usada sempre
que estímulos iniciais são identificados, blo-
queando a excitação e impedindo a grave se-
qüência de comportamentos indesejáveis. Isso
controla o aspecto emergente do problema,
permitindo a abordagem de outras dificuldades
pela psicoterapia.
Aprendizagem social
Bandura (1979) mostra que boa parte do
comportamento humano é adquirida por imi-
tação. Imitação é o processo de aprendizagem
por meio do qual um indivíduo muda seu com-
portamento após observar, ver ou ler a respei-
to do comportamento de outro indivíduo. Isso
pode acontecer ao vivo, quando o modelo en-
contra-se presente, ou de modo vicariante,
quando o modelo não está presente.
Modelo é qualquer estímulo, ou grupo de estímu-
los organizados, que permite que um observador
extraia informações e atue com base nelas.
O impacto do modelo depende das suas
características e das atividades cognitivas do
observador. Isso, associado a reforços inadequa-
dos na família, pode originar distúrbios impor-
tantes, como desvios sexuais ou delinqüência.
Alguns problemas de orientação sexual
advêm dos modelos apresentados pelos pais.
Eles impõem esses modelos à criança e valori-
zam esse comportamento com demonstrações
de afeto, que se dão, freqüentemente, por con-
tato físico, e a sua manutenção se dá por meio
do reforço continuado.
Aprendizagem social
Alguns comportamentos delinqüentes podem
ser explicados por esse modelo, como a recom-
pensa material obtida e a importância adquiri-
da no grupo em gangues, por exemplo. Além
disso, observou-se, na história desses indivídu-
os, rejeição pela família de qualquer compor-
tamento de dependência. Qualquer outro modo
de lidar com problemas, que não a agressão, era
visto como sinal de fraqueza ou dependência.
Isso leva à rejeição da atenção dos outros, o que
torna o tratamento muito difícil, porque os re-
forços usuais possuem significado negativo.
Abordagem clínica
Muitas contribuições importantes vieram do
estudo e do tratamento de pacientes (Marks, 1987).
Exposição
O estudo da dessensibilização sistemática e
a busca pelo aperfeiçoamento e pela verifica-
ção do que era essencial no processo terapêu-
tico, acrescentado da observação clínica, levou
ao desenvolvimento da técnica denominada
“exposição”. A exposição é usada no tratamen-
to de fobias, do transtorno obsessivo-compul-
sivo, do transtorno por estresse pós-traumático
e de outros problemas.
O terapeuta e o paciente constroem uma lis-
ta de situações de esquiva fóbica e, por meio
da escala de unidade subjetiva de desconforto
(USD), de Wolpe (1976), colocam essas situa-
ções em ordem hierárquica. A técnica de ex-
posição consiste em colocar o paciente em con-
tato direto com a situaçãoou com o evento
ansiogênico, por um período prolongado, até
que a ansiedade chegue a seu máximo e decli-
ne totalmente (ver Fig. 16.1). A cada situação
de exposição o paciente vai se habituando e,
nas exposições seguintes, passa-se a um desen-
290 Cordioli e cols.
cadeante de nível de ansiedade menor. Quan-
do uma situação não elicia mais ansiedade, par-
te-se para o próximo passo da hierarquia. Isso
chama-se “habituação”.
Alguns cuidados devem ser tomados – a ex-
posição deve ser sistemática e avaliada conti-
nuamente e a pessoa deve permanecer atenta
à situação.
Treino de habilidades sociais
O treino de habilidades sociais tem imensa
aplicação, melhorando a qualidade de vida de
pacientes com esquizofrenia e outros transtor-
nos graves. O treino de auto-afirmação traba-
lha a dificuldade de ser assertivo, um dos pro-
blemas mais encontrados em terapia. Tem apli-
cação também no treino de terapeutas, ajudan-
do a desenvolver a característica mais impor-
tante para a eficácia terapêutica: a empatia.
Pacientes com esquizofrenia e outras psico-
ses graves podem precisar aprender habilida-
des sociais básicas, como cumprimentar uma
pessoa, iniciar uma conversação, fazer um con-
vite para sair, comprar pão ou saber o que fa-
zer quando alguém mexe em suas coisas. Difi-
culdades são explicadas passo a passo e treina-
das por meio de exercícios dramáticos.
Treino de habilidades sociais
para pacientes com psicose
EXEMPLO DE EXERCÍCIO: APRENDER A CUMPRIMENTAR
Escreva no quadro negro cada passo:
1. Olhe para a pessoa
2. Sorria
3. Diga bom-dia
4. Sorria
Medicina comportamental
A aplicação dos princípios da medicina
comportamental tem grande importância para
a saúde em geral, na sua promoção e no trata-
mento e prevenção de doenças. Diversos pro-
blemas de saúde são frutos de comportamen-
tos inadequados: obesidade, dependência de
drogas, acidentes automobilísticos, etc. Modi-
ficar esses comportamentos tem grande impacto
sobre a saúde. Por exemplo, a prevenção de
doenças sexualmente transmissíveis necessita
de comportamentos que eliminem o risco. Ape-
sar de a sociedade ser amplamente informada
a respeito, somente isso não é suficiente, pois
outras variáveis estão em ação. O estudo e a
ação sobre elas fazem parte do escopo desse
campo da terapia comportamental.
Quando indicar a
terapia comportamental?
A terapia comportamental é útil para tratar
praticamente todos os problemas de saúde e
de comportamento que fazem parte do campo
de atuação do psiquiatra ou do psicoterapeuta.
Fobias, transtornos de ansiedade, transtorno ob-
sessivo-compulsivo, disfunções sexuais, dificul-
dades de relacionamento interpessoal, reabili-
tação de doentes crônicos, depressão, transtor-
nos alimentares, problemas de comportamen-
to na infância e adolescência, abuso e depen-
dência de álcool e drogas, etc.
Pode ser indicada, também, para o autoco-
nhecimento. O terapeuta auxilia o paciente a
explicitar as variáveis que influenciam seu com-
portamento, podendo, a partir disso, auxiliar a
pessoa a modificar seu ambiente para que pos-
sam ocorrer mudanças no seu comportamen-
to, o que denominamos “autocontrole”.
Figura 16.1 Curva de habituação.
Psicoterapias 291
Como trabalha o terapeuta
comportamental?
O primeiro passo é o bom relacionamento
com o paciente, por meio da empatia, do inte-
resse, do calor humano e de outras qualidades
do bom psicoterapeuta. A coleta de informa-
ções por meio da anamnese, do uso de diários,
de escalas, de instrumentos diagnósticos e da
observação permite conhecer a pessoa e seus
problemas.
A análise funcional é a ferramenta para a
coleta de informações e para o conhecimento
da relação entre a pessoa e seu ambiente. Por
meio dela procura-se estabelecer todas as rela-
ções de contingência que afetam a pessoa e
procura-se descrever operacionalmente o pro-
blema, detalhando os estímulos desencadean-
tes, os comportamentos envolvidos e as suas
conseqüências. Por exemplo, um ataque de
pânico ocorre em um supermercado e a pessoa
sente falta de ar, taquicardia, pensa que vai mor-
rer e pede para chamar a esposa, que deixa suas
atividades e o socorre. Em decorrência disso,
deixa de ir ao supermercado sozinho e é sem-
pre substituído pela esposa. Outro exemplo: o
paciente pega na maçaneta da porta e tem a
sensação de que está contaminado com germes,
o que o faz lavar as mãos de modo ritual por
cerca de 15 minutos e passar a usar um lenço
de papel para tocar na maçaneta, evitando, as-
sim, outra contaminação. A análise comporta-
mental pode ser muito complexa, com diver-
sas variáveis identificadas como influenciando
o comportamento em questão.
Um objetivo de tratamento é estabelecido,
o caminho terapêutico é traçado, técnicas são
aplicadas e os resultados constantemente avalia-
dos, para que os melhores caminhos sejam es-
colhidas. O terapeuta comportamental enfatiza:
• Mudança manifesta como o principal
critério para avaliar o tratamento;
• Determinantes atuais do comportamen-
to em vez de determinantes históricos;
• Especificação do tratamento em termos
objetivos.
Terapias cognitivas
Diversos terapeutas e pesquisadores contri-
buíram para formar esse grupo de terapias. Ao
longo dos anos, as terapias cognitivas têm se
modificado bastante, seguindo os mesmos prin-
cípios da terapia comportamental, ou seja, o
diálogo com a clínica e com as neurociências,
sem medo de mudar e respeitando o que as
evidências científicas apontam como o melhor
caminho. Lima e Wielenska (1993) resumem
algumas dessas contribuições.
Seligman (1977) desenvolveu um modelo
experimental para depressão, o qual denomi-
nou “desamparo aprendido”. Inicialmente tra-
balhou com animais e depois, ao usá-lo em
humanos, introduziu no modelo o elemento
cognitivo. Mostrou como o pensamento da pes-
soa com depressão é radicalmente negativo e
voltado para si próprio.
Meichenbaum (1977) estudou e atuou clini-
camente por meio dos autocomandos, ou ins-
truções, que as pessoas enviam a si próprias.
Auto-instruções escolhidas podem aumentar a
probabilidade de que o desempenho produza
reforços positivos e menos esquiva.
Ellis (1962) desenvolveu, a partir de suas
observações clínicas, a terapia racional emotiva,
que consiste em uma busca de mudança de idéias
irracionais que contribuem para comportamen-
tos disfuncionais e neuróticos. Influencia muito
a prática da terapia cognitiva idealizada por Beck.
Guidano e Liotti (1983) modificaram o modo
como a terapia cognitiva é feita, mostrando a
importância de se trabalhar com os esquemas
cognitivos. Abriram a porta para as terapias
construtivistas (Mahoney, 1991).
Muitos terapeutas cognitivos trabalham com
princípios da terapia comportamental e deno-
minam seu modo de trabalhar como cognitivo-
comportamental (Knapp, 2004; Rangé, 2001).
A terapia cognitiva
segundo Beck
A terapia cognitivo-comportamental (TCC)
deriva de uma diversa gama de atividades cien-
292 Cordioli e cols.
tíficas e formas de atuação clínica (Carvalho,
2001). Sua forma mais conhecida teve início na
década de 1960, sendo desenvolvida por Beck,
nos Estados Unidos (Universidade da Pensilvâ-
nia). No início, era “uma psicoterapia breve,
estruturada, orientada ao presente, para depres-
são, direcionada a resolver problemas atuais e
a modificar os pensamentos e os comportamen-
tos disfuncionais” (Beck, 1997, p. 17). Com o
passar do tempo, ocorreram mudanças, reali-
zadas pelo próprio Beck e por alguns colabora-
dores, adaptando a abordagem para outros
transtornos psiquiátricos e para outras popula-
ções. Essas transformações ocorreram no foco
e na duração, sem mudar os pressupostos teó-
ricos (Beck, 1997).
Atualmente, estudos mostram que essa abor-
dagem abrange amplos aspectos dos problemas
humanos e patologias psiquiátricas, como o tra-
tamento da dor crônica, hipertensãoarterial,
cefaléias, fobias, transtorno do pânico, reabili-
tação neuropsicológica, etc. (Pimenta, 2001;
Cade, 2001; Fernandes, 2001; Falcone, 2001;
Ito, 2001; Alvarez; Ávila; Carvalho, 2001;
Gouveia et al., 2001).
Princípios básicos da terapia cognitiva
Segundo Beck (1997), a terapia
cognitivo-comportamental
é baseada em dez princípios.
1. A terapia cognitiva se baseia na formula-
ção de um contínuo desenvolvimento do
paciente e de seus problemas em termos
cognitivos
2. A terapia cognitiva requer uma aliança te-
rapêutica segura
3. A terapia cognitiva enfatiza colaboração e
participação ativa
4. A terapia cognitiva é orientada por um ob-
jetivo e focalizada em problemas
5. A terapia cognitiva inicialmente enfatiza o
presente
6. A terapia cognitiva é educativa; visa a en-
sinar o paciente a ser seu próprio terapeu-
ta e enfatiza a prevenção de recaída
7. A terapia cognitiva visa a ter um tempo li-
mitado
8. As sessões de terapia cognitiva são estru-
turadas
9. A terapia cognitiva ensina os pacientes a
identificar e avaliar seus pensamentos e
crenças disfuncionais e a responder a estes
10. A terapia cognitiva utiliza uma variedade
de técnicas para mudar pensamentos, hu-
mor e comportamento
O modelo seguido por essa linha de terapia
é o cognitivo, que trabalha com a hipótese de
que a percepção que o indivíduo tem dos acon-
tecimentos de sua vida influencia suas emoções
e seus comportamentos; isto é, o que determi-
na o sentimento é o modo como se interpreta e
pensa a situação (Beck, 1976; Ellis, 1962, apud
Beck et al., 1993).
A visão teórica da TCC está baseada na idéia
de que os sentimentos e os comportamentos do
indivíduo são determinados pelo modo como
ele estrutura o mundo, suas cognições. Desse
modo, o objetivo do terapeuta cognitivo-com-
portamental é produzir mudanças cognitivas,
ou seja, mudanças no pensamento e nas cren-
ças do paciente com o intuito que ocorra mu-
dança emocional e comportamental duradou-
ra (Beck, 1997).
Definições de termos da TCC
Cognição é o conteúdo do pensamento e os
processos envolvidos no ato de pensar; repre-
senta a síntese de estímulos internos e externos
e evidencia o modo como a pessoa avalia uma
situação. Reflete a visão da pessoa sobre si mes-
ma, seu mundo, seu passado e seu futuro; as
alterações no seu conteúdo afetam seu estado
afetivo e seu padrão comportamental.
Pensamentos automáticos são pensamentos
breves e involuntários que surgem de modo
inesperado. São mensagens específicas, discre-
tas, que parecem taquigrafadas, compostas por
palavras curtas e essenciais. Muitas vezes a pes-
soa não consegue perceber esses pensamentos,
tendo apenas conhecimento da emoção que se
segue. Pode-se “aprender, no entanto, a identi-
ficar (...) pensamentos automáticos prestando
Psicoterapias 293
atenção às suas mudanças de afeto” (Beck et
al., 1993, p. 30). Quando surge o pensamento
automático, deve-se avaliar a sua validade e, se
ele estiver descompassado com a realidade
(pensamento automático negativo ou disfun-
cional), tenta-se corrigi-lo. Se o indivíduo for
bem sucedido, pode ocorrer mudança de hu-
mor. Colocando em termos cognitivos, como
Beck, “quando pensamentos disfuncionais são
sujeitos à reflexão racional, nossas emoções em
geral mudam” (Beck et al., 1993, p. 30).
O conteúdo dos pensamentos automáticos
disfuncionais normalmente é distorcido, catas-
trófico, negativo e auto-referente. Portanto, são
inúteis, pois não ajudam a pessoa a superar suas
dificuldades e problemas.
Outro conceito da TCC refere-se às crenças,
que são pensamentos “tão fundamentais e pro-
fundos que as pessoas freqüentemente não os
articulam, sequer para si mesmas; (...) são con-
sideradas (...) como verdades absolutas” (Beck
et al., 1993, p. 30). Os pensamentos automáti-
cos e as crenças centrais diferem porque a cren-
ça ocorre em um nível mais profundo, é rígida
e supergeneralizada. Já os pensamentos auto-
máticos são específicos a determinadas situa-
ções e fazem parte do nível mais superficial da
cognição. Entre esses dois níveis (pensamentos
automáticos e crenças centrais) estão as cren-
ças intermediárias, que são atitudes, regras e
suposições que interferem no modo como a pes-
soa enxerga determinada situação e, portanto,
em seus sentimentos e comportamentos. (Beck
et al., 1993).
As crenças são formadas por meio da inte-
ração com o mundo e com outras pessoas, ou
seja, pela educação que se recebe e pelos mo-
delos que se aprendem (Beck, 1997). Em fun-
ção desse pressuposto, é necessário que se rea-
lize uma boa entrevista no início do processo
terapêutico, a fim de configurar, do modo mais
claro possível, quais são as experiências rele-
vantes na vida do paciente e como foi a sua
interação com o mundo e com as pessoas. En-
fim, a entrevista serve para se reconstruir a his-
tória do paciente em termos cognitivos.
Descrevendo o modelo cognitivo, temos o
seguinte: as crenças centrais influenciam as
crenças intermediárias, que por sua vez influen-
ciam os pensamentos automáticos, que também
recebem influência de determinada situação
vivida. Esses pensamentos automáticos afetam
a emoção, o comportamento e as respostas fisio-
lógicas (Fig. 16.2). Quando o indivíduo é capaz
de alterar o pensamento automático, conse-
qüentemente, a emoção, o comportamento e
as respostas fisiológicas se alteram. Ao se lidar
com pensamentos automáticos disfuncionais
pode-se também acessar as crenças.
Há uma metáfora interessante para se en-
tender a hierarquia desses conceitos do mode-
lo cognitivo. Imaginemos uma árvore com uma
grande copa. Quando a olhamos de longe ve-
mos apenas as folhagens. Isso representa a
emoção, o comportamento e as respostas fisio-
lógicas. Chegando mais perto, conseguimos
visualizar o tronco com todas as suas ranhuras
e marcas. O tronco representa os pensamentos
Figura 16.2 Modelo cognitivo.
294 Cordioli e cols.
automáticos, que estão no nível mais básico da
cognição; portanto só temos acesso a eles quan-
do nos aproximamos. Logo abaixo do troco
estão as raízes. Elas são as crenças. As mais su-
perficiais são as intermediárias e as mais pro-
fundas as centrais. Para vermos as raízes da ár-
vore precisamos cavoucar a terra. Do mesmo
modo, para acessar as crenças é necessário ir
além da superficialidade, daquilo que se mos-
tra em um primeiro momento. Sem as raízes, a
árvore não vive, assim como não existe uma
pessoa que não tenha crenças.
A terapia cognitivo-
comportamental (TCC)
O referencial teórico da terapia cognitivo-
comportamental permite que se utilizem vári-
as técnicas, tanto individuais como em grupo,
com o intuito de se trabalhar habilidades de
relacionamento, estilo de vida, ajustamento
social, redução do estresse, resolução de pro-
blemas, etc., permitindo mais controle sobre a
situação. Essa abordagem enfatiza a psicoe-
ducação (Cade, 2001).
Por meio da TCC, o paciente pode identifi-
car as distorções cognitivas, corrigi-las e, con-
seqüentemente, apresentar melhora clínica; ou
seja, com a terapia cognitivo-comportamental
o paciente reavalia e corrige seus pensamen-
tos. É ajudado a pensar e a agir de modo mais
realista e adaptado sobre seus problemas psi-
cológicos, reduzindo seus sintomas.
Um dos pontos essenciais de uma aborda-
gem terapêutica, não apenas da cognitivo-
comportamental, refere-se à empatia; isto é, o
terapeuta deve olhar o mundo do paciente com
os olhos do paciente. Isso ocorre quando são
entendidas a história e as crenças da outra pes-
soa (Beck et al., 1993, p. 33), sendo necessário
ter um interesse genuíno por aquele paciente
específico.
O primeiro passo do processo terapêutico
nessa abordagem é explicar o modelo cogniti-
vo, o que são pensamentos automáticos e como
identificá-los. Ao avaliar se os pensamentos au-
tomáticos são funcionais (condizentes com a si-
tuação) ou disfuncionais(com conteúdo
distorcido), pode-se modificar os últimos, o que
leva a um alívio dos sintomas. Ao aliviarem-se
os sintomas, o foco principal do tratamento pas-
sa a ser as crenças (intermediárias e centrais),
principalmente aquelas que são disfuncionais. É
importante ressaltar que “a modificação profun-
da de crenças mais fundamentais torna os paci-
entes menos propensos a apresentar recaída no
futuro” (Beck et al., 1993, p. 32).
Outro ponto importante para a abordagem
cognitivo-comportamental é conceitualizar as
dificuldades em termos cognitivos, levando-se
em conta alguns aspectos como os descritos por
Beck e colaboradores (1993): dados relevantes
da infância; problemas da vida atual; crenças
centrais; crenças e regras condicionais; estraté-
gias compensatórias; situações vulneráveis; pen-
samentos automáticos; emoções; comportamen-
tos e integração de todos os outros itens, em que
o terapeuta “monta uma história” sobre o paci-
ente baseado em todas as informações levanta-
das. Para isso, é essencial que se realize uma boa
entrevista para abordar esses aspectos.
No primeiro contato com o paciente inicia-se
a conceitualização, que é revisada e refinada em
todos os contatos. Levantam-se hipóteses basea-
das nas informações que o paciente apresenta, e
elas são confirmadas, modificadas ou descarta-
das ao longo da terapia. Em determinados mo-
mentos, o terapeuta pode verificar diretamente
suas hipóteses com o paciente (Beck, 1997).
Diante de uma situação difícil deve-se dei-
xar claro ao paciente que problemas não são
situações impossíveis, mas sim soluções
inapropriadas para aquela situação, e que o
modo como uma determinada pessoa se sente
diante de uma situação está relacionado ao
modo como ela interpreta a situação e não à
situação em si. Por exemplo, um determinado
paciente incomodava-se muito pelo fato de ser
chamado de “coisa” e encarava isso como mui-
to pejorativo. Aos poucos, por meio de uma
das técnicas que será apresentada posteriormen-
te (questionamento socrático), foi percebendo
que a palavra “coisa” tinha um significado muito
particular para ele e para o meio em que vivia
Psicoterapias 295
e que, fora desse meio, “coisa” não significava
algo negativo.
Durante o processo terapêutico, várias téc-
nicas são ensinadas ao paciente para que ele
possa identificar pensamentos, emoções e situa-
ções, resolver problemas, identificar pensamen-
tos automáticos (funcionais e disfuncionais), etc.
Técnicas utilizadas na TCC
• Identificação de pensamentos, sentimen-
tos e situações: entregar uma lista ao pa-
ciente que contenha vários pensamen-
tos, sentimentos e situações para que o
paciente possa discriminá-los.
• Realização de diários: é solicitado ao
paciente que anote em um diário deter-
minada situação, o que sentiu e o pensa-
mento automático que teve.
• Questionamento socrático: encoraja o
paciente a contemplar, avaliar e sinteti-
zar diversas informações, por meio de
perguntas que o levam a pensar e, dessa
forma, ter clareza e tomar decisões racio-
nais a partir de suas próprias conclusões.
• Levantamento das vantagens e desvan-
tagens de continuar e/ou parar com o
comportamento inadequado.
• “Tempestade de idéias”: diante de um
problema, elencar livremente o maior
número possível de soluções. As alter-
nativas de “soluções” não devem ser
criticadas; vale qualquer idéia e quanto
mais idéias melhor. Em seguida, elimi-
nar as soluções que não dependem de
uma atitude do paciente. Entre as solu-
ções restantes, levantar as conseqüências
positivas e negativas para cada solução
apresentada e pontuar da seguinte ma-
neira: se a conseqüência é pessoal – dois
pontos; se a conseqüência é social – um
ponto; se a conseqüência é a longo pra-
zo – dois pontos; se a conseqüência é a
curto prazo – um ponto. Somar os pon-
tos de cada solução/conseqüência e ve-
rificar se as positivas superam as negati-
vas. A estratégia que tiver maior pontua-
ção nas conseqüências positivas é a que
deverá ser colocada em prática.
• Soluções de problemas: tomando por
base a afirmação de que problemas não
são situações impossíveis, mas soluções
inapropriadas, tem-se a seguinte técnica:
1o) Identificar situações problemáticas:
situações nas quais as respostas são
inapropriadas. Envolvem diversas
áreas como saúde, problemas econô-
micos, trabalho, problemas domés-
ticos, relações sociais, lazer, família,
relação emocional com outros, etc.
2o) Descrever com detalhes o problema
e a resposta habitual a esse proble-
ma, respondendo às seguintes per-
guntas:
Quanto ao problema:
a) Qual é a situação?
b) Quem está envolvido?
c) Onde ocorre?
d) Quando acontece? (momento do
dia, freqüência, duração)
e) Como acontece? (regras que pa-
rece seguir, estados de ânimo no
momento do ocorrido)
f) Por que acontece? (razões que o
paciente mesmo dá para o que
ocorre e razões que outras pes-
soas dão)
Quanto à resposta:
a) Qual é a resposta? (escrever o que
você faz, ou o que quer fazer)
b) Onde você está?
c) Quando acontece? (tempo de rea-
ção, duração da resposta)
d) Como se sente? (raiva, tristeza,
alegria)
e) Por que ocorre essa resposta? (teo-
rias sobre isso)
f) O que você quer? (objetivos; o que
tem que ocorrer para significar que
o problema está resolvido)
Após responder às perguntas, mon-
tar as seguintes frases:
296 Cordioli e cols.
– O problema não é (b) , o
problema é (B) .
– O problema não é (a) , o
problema é (C) .
– O problema não é (e) , o
problema é (D) .
– O problema não é (f) , o
problema é (E) .
– O problema não é (a) , o
problema é (A) .
Algumas frases ficam sem sentido,
outras não. Dentre as que formam
um sentido, montar objetivos alter-
nativos.
3o) Fazer uma lista com alternativas,
usando a técnica da “tempestade de
idéias” para cada objetivo alternati-
vo e verificando as conseqüências de
cada item conforme a pontuação do
exercício. A estratégia que tiver mai-
or pontuação nas conseqüências po-
sitivas é a que deve ser colocada em
prática.
4o) Avaliar os resultados, verificando se
está ou não satisfeito com eles, prin-
cipalmente na prática. Se não esti-
ver satisfeito, refazer o exercício.
A terapia cognitivo-
comportamental em grupo
O trabalho em grupo é utilizado quando se
está em instituições nas quais existe uma de-
manda muito grande de atendimentos e pou-
cos profissionais para realizá-los ou quando se
pretende trabalhar déficits gerados no relacio-
namento interpessoal. Esse tipo de abordagem
não consiste apenas em agrupar pessoas que
tenham características comuns (Cade, 2001),
pois isso não se configura como um grupo, mas
sim como um agrupamento. O grupo é um agru-
pamento de pessoas que tenham um objetivo
comum. É necessário que o profissional que uti-
liza essa abordagem tenha conhecimentos es-
pecíficos, base teórica sobre o processo grupal
e um referencial a ser seguido (Cade, 2001).
Cade (2001), ao citar Caballo, descreve
vantagens em trabalhar com grupo: “maior
possibilidade de observação das interações
estabelecidas e dos comportamentos in-
terpessoais; o grupo pode ser um espaço ade-
quado para aprender a se relacionar; melhor
relação custo-eficácia; permissão de que os ele-
mentos identifiquem problemas semelhantes
aos seus pares; prevenção sobre situações por
ouvi-las de outros; permissão de maior possibi-
lidade de dar e receber feedback sobre a forma
de relacionar-se; e possibilidade de surgirem
no cenário mais soluções para os problemas
apresentados.” (p. 301-302). Outro ponto im-
portante refere-se ao fato de os membros do
grupo aceitarem com mais facilidade observa-
ções feitas por outros membros do que pelo
terapeuta.
Várias das técnicasapresentadas podem ser
utilizadas em grupo, algumas podendo até se
tornar mais eficazes, pois permitem que idéias
e possibilidades que um determinado paciente
não poderia vislumbrar sozinho sejam aponta-
das por outro membro.
O primeiro passo do trabalho em grupo é a
definição do seu contrato de trabalho específi-
co, ou seja, quais são as regras, o tempo de du-
ração e os objetivos. Em seguida, deve-se inte-
grar os componentes, por meio de técnicas es-
pecíficas para a formação do grupo (porque até
então o que se tem é um agrupamento de pes-
soas e não um grupo). Os passos seguintes se-
guem o modelo de atendimento descrito no
item terapia cognitivo-comportamental, sempre
adaptando-os para o trabalho em grupo.
O que é importante ressaltar é que o traba-
lho é em grupo e não individual. Quando um
determinado membro levanta um tema sobre
algo que está lhe afligindo essa discussão deve-
se ser compartilhada pelo restante do grupo.
Por exemplo, em um grupo formado apenas
por homens que estão longe de suas famílias,
um dos componentes começa dizendo que re-
cebeu uma notícia que o deixou com muita rai-
va – sua filha adolescente havia sofrido uma
tentativa de estupro na semana anterior. De um
fato individual e particular como esse, o tera-
peuta deve abrir a discussão para os outros
Psicoterapias 297
membros do grupo, perguntando se já passa-
ram por uma situação parecida, o que fizeram
nessa situação, o que sentem e pensam quando
ouvem uma notícia como essa, o que fariam se
encontrassem a pessoa que tentou estuprar a
adolescente, etc.
Por fim, o grupo reproduz situações do coti-
diano e os componentes interagem entre si
como o fazem fora dessa situação delimitada
(Vinogradov; Yalom, 1996 apud Cade, 2001).
Evidências de eficácia
A Cochrane Library apresenta 29 revisões
mostrando a eficácia da terapia comportamen-
tal e 31 da terapia cognitivo-comportamental,
para os mais diversos problemas clínicos. Es-
ses estudos podem ser encontrados no sítio da
instituição na internet.
Algumas indicações da terapia
cognitivo-comportamental
com algum nível de
evidência de eficácia
• Sintomas da esquizofrenia
• Sintomas de demência
• Crises convulsivas não-epilépticas
• Reabilitação cognitiva
• Insônia
• Síndrome da fadiga crônica
• Transtorno da personalidade borderline
• Conflitos familiares
• Tabagismo
• Obesidade
• Autismo
• Transtorno do pânico
• Depressão
• Fobias
• Transtorno obsessivo-compulsivo
• Tiques
• Parafilias
• Disfunção sexual
• Problemas de comportamento na in-
fância
• Treino de habilidades parentais
• Bulimia nervosa
• Transtorno de estresse pós-traumático
• Dor crônica
• Vítimas de abuso sexual
• Jogo patológico
• Dependência de drogas
• Problemas de saúde relacionados a com-
portamentos
• Prevenção de problemas de saúde
• Promoção de saúde
• Ansiedade generalizada
• Enurese noturna
• Transtorno bipolar
Questões em aberto
e perspectivas futuras
A terapia cognitivo-comportamental procu-
ra estar em diálogo com as neurociências. Pro-
gressos recentes permitem entender melhor a
etiogenia e fisiopatogenia dos transtornos men-
tais. Começa-se a estudar como as psicoterapias
atuam no cérebro e isso sem dúvida trará aper-
feiçoamento de técnicas e benefícios aos paci-
entes. O maior desafio são os transtornos da
personalidade. Faltam estudos sobre eficácia e
sobre o processo terapêutico.
Considerações finais
A terapia cognitivo-comportamental pode
ser usada com eficácia em diversos problemas
humanos e transtornos mentais. Por ser clara e
objetiva, é muito útil na prática ambulatorial.
Mesmo psiquiatras e psicólogos que não tenham
formação profunda na área podem aprender
algumas de suas técnicas e ajudar a aliviar o
mal-estar e as dificuldades de seus pacientes. A
formação adequada é importante para a apli-
cação correta desse método de trabalho e para
a obtenção de todos os benefícios que ele pode
oferecer.
A maior contribuição da terapia cognitivo-
comportamental foi, sem dúvida, trazer a psi-
coterapia para o âmbito dos estudos científi-
cos. O campo, hoje, exige de todas as modali-