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INFECÇÃO URINARIA NA GESTAÇÃO

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INFECÇÃO URINARIA NA GESTAÇÃO
INTRODUÇÃO
As alterações do sistema urinário em resposta à gravidez são notáveis. Os aumentos da taxa de filtração glomerular (TFG) e do fluxo plasmático renal que ocorrem logo ao início da gestação e excedem os níveis pré-gravídicos em 50%, a elevação da depuração da creatinina (110 a 150 mℓ/min) e a diminuição da creatinina (0,5 a 0,8 mg/dℓ) e da ureia (9 a 12 mg/dℓ) séricas são algumas dessas alterações. 
Anatomicamente, em decorrência da compressão do útero gravídico nos ureteres, principalmente à direita pela dextrorrotação uterina, ocorre discreto aumento dos rins e dilatação acentuada das pelves renais, dos cálices e ureteres. Além disso, ocorre relaxamento da musculatura lisa determinado pela progesterona. A hidronefrose fisiológica da gravidez pode persistir por até 6 semanas do pós-parto;
INFECÇÃO URINARIA 
A infecção urinária costuma ser dividida em bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite.
A infecção urinária é uma das mais comuns complicações médicas da gestação e de internações não obstétricas. Em virtude das modificações fisiológicas da gravidez, pouco descritas, a grávida com bacteriúria assintomática é especialmente suscetível à pielonefrite.
BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA 
Em virtude da predisposição da grávida de desenvolver pielonefrite aguda se for portadora de bacteriúria assintomática, a cultura de urina é um exame obrigatório na 1ª consulta pré-natal.
A bacteriúria assintomática ocorre em 2 a 7% das grávidas, a mesma incidência de não grávidas. Mulheres com bacteriúria assintomática na gravidez têm risco aumentado de 20 a 30 vezes de desenvolver pielonefrite. O tratamento da bacteriúria assintomática na gravidez diminui o risco de pielonefrite de 20 a 35% para 1 a 4%
A bacteriúria assintomática é definida como a presença de ≥ 100.000 colônias/mℓ de um único agente patogênico, em duas amostras de urina coletadas adequadamente (jato médio), em mulher sem sintomatologia urinária. A necessidade da 2 a amostra não é um critério aceito por todos. Os agentes patógenos são os mesmos da não grávida: Escherichia coli, o principal (80%), mas também Klebsiella, Proteus, Enterobacter e estreptococo do grupo B.
O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado no antibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cistite.
CISTITE
A cistite aguda ocorre em aproximadamente 1 a 2% das grávidas. O quadro clínico de frequência e de urgência pode ser confundido com aquele próprio da gravidez, decorrente de modificações funcionais e anatômicas do sistema urinário. 
Cistite aguda se diferencia da bacteriúria assintomática pela presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor retropúbica, suprapúbica ou abdominal. Normalmente, é afebril e sem evidência de sintomas sistêmicos. A análise do sedimento urinário pode evidenciar leucocitúria (acima de 10 leucócitos por campo) e hematúria. A urocultura apresenta mais de 100 mil colônias por ml.
Em geral, o tratamento das pacientes grávidas com cistite aguda é iniciado antes que o resultado da cultura esteja disponível. A escolha do antibiótico, como na bacteriúria assintomática, deve estar direcionada para cobertura de germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.
Historicamente, o antibiótico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos últimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%). 
Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato desenvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato. 
Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima (co-trimoxazol) devem ser evitadas no primeiro trimestre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no terceiro trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros). 
Outros antibióticos comuns, como quinolonas e tetraciclinas, não devem ser prescritos na gravidez devido aos efeitos tóxicos no feto. Portanto, o tratamento na gravidez sofre uma redução significativa com relação às drogas potencialmente utilizáveis. As possibilidades terapêuticas disponíveis para a gestante repousam, sobretudo, em antibióticos beta-lactâmicos, nitrofurantoína e fosfomicina
PIELONEFRITE
Pielonefrite aguda durante a gravidez é uma doença grave que pode cursar com sepse e trabalho de parto prematuro. 
Caracteriza-se pelo comprometimento do ureter, da pelve e do parênquima renal. As vias de infecção são ascendentes, hematogênica ou linfática. Ocorre em 2% das grávidas e até 23% destas mulheres têm recorrência na mesma gravidez.
O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sintomas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano positivo. De forma geral, é precedido por sintomas de infecção do trato urinário inferior. Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliação hospitalar.
A pielonefrite pode levar à insuficiência renal aguda, síndrome de angústia respiratória aguda (SARA), septicemia e parto pré-termo.
É importante iniciar o tratamento precoce. Geralmente, está indicada a hospitalização, mas nem sempre isso é necessário. A hospitalização é indicada sempre que estiverem presentes sinais de sepse e desidratação. O tratamento geralmente é intravenoso na hospitalização.
As pacientes devem ser hospitalizadas, monitoradas para eventual sepse, choque e parto prétermo, e tratadas (empricamente até o resultado da cultura) com antibiótico venoso, cefalosporina de 2 a ou de 3 a geração, sendo boa opção a ceftriaxona, 1 a 2 g/dia por via intravenosa
Após o tratamento de pielonefrite, a mulher deve ingerir nitrofurantoína (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez.

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