Acesso Vascular para Hemodiálise

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Acesso Vascular para Hemodiálise (FAV e CVC)
Jonathan Silvério dos Santos Silva
Enf. Esp. Em Nefrologia – HRPA
Prof./Preceptor - FIC
EQUIPE ENVOLVIDA NO AV
AV
NEFROLOGIA
CIRURGIA VASCULAR
IMAGINOLOGIA
MÉDICO
ENFERMEIRO
TEC. ENF
ESTADIAMENTO DA DRC
TIPOS DE TRS
Acesso Vascular
Definição
Uma forma de acessa o sistema circulatório
Vascular = vasos sanguíneos, semelhante a um vaso
Objectivo
A Hemodiálise por definição, necessita de acesso ao sistema circulatório para ser realizada
HEMODIÁLISE
PLANEJAMENTO DO AV
Acesso Vascular
Tipos de Acesso Vascular - Revisão
Acesso Interno
Fístula arteriovenosa (FAV)
Enxerto arteriovenoso (EAV)
Acesso externo
Cateter intra-jugular
Cateter Subclávio
Cateter Femoral
Acesso Interno
A Fístula AV é o acesso de eleição (Definitivo)
Orientações EBPG e DOQI
Local de eleição para qualquer FAV ou EAV = Antebraço ou pulso do braço não-dominante
Braço não-dominante significa que
Se é dextro, o seu braço esquerdo
Se é canhoto, o seu braço direito
Acessos definitivos para hemodiálise
Fistula arterio-venosa(FAV)
Prótese arterio-venosa(PAV)
Acesso Interno
Outros locais para acessos vasculares internos
Parte superior do braço
Coxa
Acesso Interno
Fístula arteriovenosa (FAV)
Utiliza os vasos sanguíneos próprios do doente
Criada através da ligação de uma artéria ou veia próxima
side-to-side (latero-lateral)
end-to-side	(termino-lateral)
end-to-end	(termino-terminal)
Fístula Arteriovenosa - 3 Tipos
side-to-side 
end-to-side	
end-to-end 
Fatos sobre as Fístulas
 “Esperança de vida”
Período de tempo que é capaz de manter um fluxo sanguíneo adequado
 Taxa de complicações
Menor número de hospitalizações
Revisões
Trombectomia
Fatos sobre as Fístulas
Uma maior pressão na artéria contribui para uma veia mais “madura”
Permite um fluxo sanguíneo mais rápido na veia
A veia “alarga”
Permite a inserção (canulação) mais fácil da agulha
Permite a utilização de agulhas de maior calibre
Melhor fluxo sanguíneo + agulhas de maior calibre 
 BFR =	melhoria da qualidade do tratamento
Fatos sobre as Fístulas
A maturação leva 1 a 4 meses Educação do doente
Exercício para acelerar a maturação
Exemplo: compressão da bola de ténis
O fluxo sanguíneo no acesso deve ser de pelo menos 800 ml/min.
Fluxos < 800 ml/min associados com risco  de complicações e perda do acesso
Fatos sobre as Fístulas
Nem todos os doentes são candidatos para fístula AV O doente deve ter:
Veias saudáveis
Veias perto da superfície
Veias relativamente retas
O melhor acesso …
FAV
… o mais distal possível
Estenose
Trombose (PAV 4 a 5 x > FAV)
Infecção
Síndrome de roubo
Síndrome de alto débito
Aneurismas
Pseudoaneurismas
Rotura
COMPLICAÇÕES DO ACESSO VASCULAR
Definição - Estenose
Uma Constrição ou Estreitamento de um Vaso dentro de um orifício ou passagem
Estenose - Definição e Factores de Risco
Enxerto AV
O espessamento tende a ocorrer no terminal venoso
Fístula AV
Tende a ocorrer mais centralmente
onde existem ramificações venosas
válvulas venosas
pontos de pressão
Estenose - Intervenção e Tratamento
A correcção da estenose exige intervenção, cirúrgica ou percutânea
A detecção precoce é fundamental
O que posso fazer?
Reportar e documentar
Edema da extremidade do acesso
Alteração na natureza ou intensidade do frémito e/ou sopro
Hemostase pós-tratamento prolongada
Pressões venosas persistentemente elevadas
Dificuldade na obtenção de fluxo de sangue
adequeado/prescrito
A canulação é possível, mas com fluxos sanguíneos reduzidos
Avaliação do Acesso Interno
Sopro e frémito: Conceitos Chave
Sopro
Definição: o som que o sangue faz enquanto se desloca através de uma fístula ou enxerto que funciona bem
Descrito muitas vezes como um “som swooshing”
Frémito
Definição: a sensação que o sangue proporciona enquanto se desloca através de uma fístula ou enxerto que funciona bem
Sente-se como uma pulsação muito forte e vibrante
Normal
Estenose
Pulso	Frémito
Sopro
AVALIAÇÃO DA FAV
TÉCNICA DE ELEVAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR
Avaliação do Acesso Interno
Outras avaliações
Questionar o doente sobre:
hemorragia
edema
hematomas
vermelhidão
drenagem
dor
alteração no frémito
FAV- Complicações
Hemorragias
Hematomas
FAV- Complicações
Baixo fluxo
Aneurisma
FAV- Complicações
Síndrome do Roubo de Flúxo
Segunda escolha para o acesso interno
Construído quando os vasos não são bons para fístula
Vasos muito profundos
Vasos muito tortuosos (demasiadas torções e voltas)
Vasos muito fracos
Construído quando a realiazação da	fístula não foi bem sucedida
Enxertos Arteriovenosos (AV)
Fatos sobre os Enxertos
A maioria dos enxertos colocados atualmente são sintéticos
PTFE (politetrafluoretileno)
Impra (um tipo dacron)
Os materiais são seleccionados para permitir
O crescimento do tecido dentro e à volta do material do enxerto
Fixa o enxerto
Permite a cicatrização das punções
Enxertos Arteriovenosos (AV)
Enxertos Arteriovenosos (AV)
Mais fatos sobre os enxertos
Necessitam de 3-6 semanas para cicatrizar antes de usar
Diferentes formas
Recta
Curva
Ansa
Diferentes localizações: exemplos
Antebraço, braço, coxa.
1
Lancaster, L.; ANNA Core Curriculum for Nephrology Nursing, 4th Edition; Section 11, Circulatory Access for Hemodialysis; American Nephrology Nurses’ Association, Jannetti, Inc., Pitman, NJ, 2001; pg. 315-321.
Enxerto Artério Venoso
 Vantagens
Maturação em 3 semanas;
Fluxo de sangue não depende da maturação;
Punção mais fácil;
 Desvantagens
Maior custo;
Maior tempo cirúrgico;
Maior risco de trombose e infecção
Enxerto Artério Venoso
Complicações:
Coagulação;
Infecção;
Aneurisma;
Resposta inflamatória ao material sintético
Enxerto Artério Venoso
Enxerto Artério Venoso
 Técnicas de punção;
 Orientação do bisel;
 Ângulo impróprio;
 Hemostasia
Enxerto Artério Venoso
Complicações
Avaliação do Acesso Interno
Avaliação da integridade da pele
A pele está limpa e intacta?
Existe presença de drenagem?
Os locais de inserção de agulhas anteriores parecem estar a cicatrizar bem?
Parece existirem algumas áreas onde a pele está em erosão (desgaste ou enfraquecimento) sobre os vasos do acesso?
Avaliação do Acesso Interno
Observar a temperatura e a coloração
A pele deve estar morna ao toque
Nem quente nem fria
Os tons de pele devem estar normais
Sem descoloração
Sem hematomas
Avaliação do Acesso Interno
Dor e dormência
Dor
Quando começou?
É aguda, incómoda?
Há quanto tempo dura?
Aconteceu alguma coisa antes de ter surgido?
Entorpecimento
Pode indicar problemas com o fluxo sanguíneo ou função nervosa
“Síndrome do roubo”
Avaliação do Acesso Interno
Edema
Pode ser resultado de cirurgia recente
Pode ser resultado de drenagem venosa deficiente
Seria um indício de que o acesso não está a funcionar correctamente
Se o inchaço é persistente, deve ser monitorizado
Medir a circunferência
Avaliação do Acesso Interno
Análise
Sentir o frémito palpável
uma pulsação apenas pode indicar um fluxo sanguíneo
pobre
< 450 ml/min
Ouvir o sopro
 do som pode significar que existe um estreitamento no
acesso
Ausência de som, normalmente indica que o acesso está
trombosado
As alterações devem ser avaliadas por profissionais habilitados
Acesso Interno – Educação do Doente
Não utilizar roupas ou jóias que possam restringir o fluxo de sangue
Não transportar pesos com o braço do acesso
Não permitir que a punção da veia seja feita por alguém que não seja profissional com formação em diálise
Amostras de sangue no hospital ou noutros ambientes
Medicamentos IV enquanto está hospitalizado
Não permitir que a tensão arterial seja avaliada no braço do acesso
Não dormir sobre o braço do acesso
Acesso Vascular – PARTE II
Seleção e Preparação dos Locais para a Inserção da Agulha para Acessos Internos
Seleção e Preparação dos Locais
Definições
Aneurisma
Um alargamento de um vaso, geralmente devido ao enfraquecimento da parede dovaso
As fístulas são propícias à formação de aneurisma
Pseudo-aneurisma
Um alargamento de um vaso que não é contido por todas as camadas do vaso ou enxerto
Seleção e Preparação dos Locais
Considerações para a escolha dos locais de inserção da agulha
Punção afastada da anastomose em pelo menos 6-8cm
Rotação dos locais de punção
As extremidades das agulhas são separadas por 2,5-5cm
Segmento do vaso em linha reta
O vaso tem um tamanho adequado
O vaso não é muito profundo e é firme ao toque
FAV/PTFE - Punção
 Técnica de escada:
Técnica mais conhecida e utilizada;
Novo local de punção em toda sessão;
Intensidade da dor é a mesma;
Risco de formação de pseudo-aneurisma.
FAV - Punção
Buttonhule
Mesmo local de punção por 12-14 sessões.
Manter o mesmo ‘puncionador’.
Retirada da crosta antes da sessão;
Estender a pele do local de punção para o
vaso não se mover;
Ângulo de entrada da agulha de 25º;
Manter a mesma posição do braço
Técnica de Buttonhule
Rotação do Local
É recomendada a rotação dos locais de punção
Reduz o risco de
Formação de aneurisma
Formação de tecido cicatricial
Desenvolvimento de estenose
Seleção e Preparação dos Locais
Procedimento adequado para preparar um acesso
Lavar o acesso com água e sabão (doente)
Opção 1: Preparar o local utilizando desinfectante à base de álcool
Utilizar o movimento de fricção
Movimento da área interna para a externa (deixar actuar por 30 a 60
segundos, segundo indicação do fabricante)
Opção 2: Preparar o local utilizando Gluconato de clorexidina
Procedimento semelhante ao anterior
Aguardar 30 a 60 segundos, para secar ao ar, segundo indicação do fabricante)
Opção 3: Preparar o local com	solução alcólica com gluconato de clorexidina
Procedimento semelhante ao anterior
Seleção e Preparação dos Locais
Procedimento adequado para preparar um acesso
Conceito chave
Tratar cada local separadamente
Utilizar novas compressas para cada local
Não tocar nos locais após a preparação final
Em caso de toque acidental, a preparação deve ser repetida!
Seleção e Preparação dos Locais
Nota sobre a utilização de Anestésicos Tópicos
Todos os anestésicos tópicos enfraquecem e secam a pele sobre o acesso
Devido às repetidas punções, a pele sobre o acesso torna- se menos sensível
Inserção de Agulha Arterial
É colocada mais próximo do local de anastomose (habitualmente a agulha mais distal)
NÃO na anastomose
Pode ser realizada em qualquer direcção
A favor do fluxo sanguíneo ou contra o fluxo sanguíneo
Utilização de agulhas de calibre 15 ou 14 quando possível
A utilização de agulhas de menor calibre com fluxos sanguíneos > 350 ml/min podem levar à ruptura de células sanguíneas (hemolise)
Inserção da Agulha Venosa
É habitualmente colocada mais próxima da raiz do membro (agulha mais proximal)
Sempre inserida na direcção do fluxo sanguíneo
Os biseis (extremidades) das duas agulhas devem ser separados por, pelo menos, 2,5-5cm
Evita a recirculação
Que a agulha arterial capte o sangue dialisado recentemente
Resulta em diálise inadequada
Inserção da Agulha
Agulha venosa direccionada para o coração
Direcção da Agulha
Agulha arterial também direccionada para o coração (anterógrada)
Medidas Adequadas para a canulação
Lavar as mãos e colocar luvas novas e limpas
Determinar a direcção do fluxo através do acesso
Aplicar o garrote
Seleccionar os locais de punção
Soltar o garrote e preparar os locais
Reaplicar o garrote
Remover a agulha da embalagem e remover a tampa de protecção
Medidas Adequadas para a Inserção da Agulha
Manter a pele esticada
Inserir a agulha
Ângulo de 20 - 30 graus para a fístula
Ângulo de 45 graus para o enxerto
Observar o “flashback” (aparecimento de sangue a pulsar no tubo da agulha)
Reduzir o ângulo da agulha para 15 graus
Medidas Adequadas para a Inserção da Agulha
Introduzir lentamente a agulha totalmente no vaso
Ter em atenção o “flashback”
A perda de pulsação pode indicar que a agulha está
encostada à parede do vaso ou infiltrada
Soltar o garrote
Abrir a braçadeira do tubo da agulha, se não estiver ainda aberta
Observar o fluxo sanguíneo dentro do tubo da agulha e
voltar a fechar
Fixar a agulha com adesivo
Fixar as Agulhas
A Técnica de Chevron
Medidas Adequadas para canulação
Repetir as etapas para a agulha venosa
NOTA – A agulha venosa é inserida sempre no sentido do fluxo sanguíneo
Antes de Conectar as Linhas de Sangue
Verificar se:
O circuito extracorporal foi lavado com solução de substituição ou salina e se está isento de ar
O clamp na agulha arterial está fechado
A linha arterial está conectada com segurança com todos os locais de conexão
A linha de infusão salina está duplamente fechada se
utilizar solução salina
Verificar se:
O clamp na agulha venosa está fechada
A linha venosa está conectada com segurança em todos os locais de conexão
Não existe ar na linha venosa
O detector de ar está activo
Notas Importantes Sobre os Acessos
O acesso é deixado descoberto TODO o tempo
Esta é uma política de segurança obrigatória e não-negociável
Acesso Vascular – Parte III
Cuidados com o Acesso Externo - CVC
Cateteres Venosos Centrais
Acesso Externo
O cateter venoso central, utilizado para realizar o tratamento de hemodiálise, é inserido cirurgicamente numa veia central por um médico
Pode ser inserido na
veia jugular interna ou externa
veia subclávia
veia femoral
Cateter intra-jugular
Cateter Subclávio
Cateteres na Veia Femoral
Cateteres Venosos Centrais (CVC)
Orientações EBPG e DOQI para CVCs
Cateteres tunelizados, com “cuffs” são cateter de eleição
A veia jugular interna direita é o local de inserção preferido
O acesso subclávio deve ser utilizado APENAS quando as opções das veias jugulares não estão disponíveis
Cateteres Venosos Centrais
Utilizado como acesso temporário e de longa duração
Acesso temporário
Diálise de urgência
Insuficiência renal aguda
A aguardar que o acesso de longa duração (interno)
amadureça
Protegido por sutura
NOTA: Verificar a sutura antes de iniciar o tratamento
Se a sutura se soltou ou abriu
Deve ser comunicado imediatamente
Não pode ser utilizado até uma colocação segura e adequada, (eventualmente verificada por raio-X/fluoroscopia)
Cateteres Venosos Centrais
Acesso de longa duração
Doentes cujos vasos não suportam um acesso interno
Cuff de Dacron no local de inserção (saída)
O próprio tecido do doente cresce no Dacron
Mantém o cateter no local
A pele é uma boa barreira contra infecções
Cateteres Venosos Centrais
PARA CATETERES SUBCLÁVIOS E JUGULARES
A colocação correcta DEVE ser verificada por radiografia ao tórax ou USG antes da primeira utilização.
Cateteres Venosos Centrais
Tipos de cateter e terminologia
Lúmen =
Espaço dentro do tubo
Por vezes utilizado para descrever o tubo inteiro
Lúmen único
Por exemplo, cateter Tesio®
Lúmen duplo
Lúmen triplo
Não é geralmente utilizado em diálise de ambulatório
Acesso Vascular – Parte IV
Inspeccionar e Trocar o curativo em Cateteres Venosos Centrais
Cateteres Venosos Centrais
Curativo do cateter
Definição = materiais colocados no local da inserção
para proteger de infecção e/ou lesão
A infecção é a maior complicação dos CVC’s
O tipo de soluções, pomadas e materiais de
revestimento variam de acordo com a marca do cateter
A marca do cateter deve ser verificada
Justificação: Algumas soluções podem danificar os materiais utilizados no fabrico do cateter
Cateteres Venosos Centrais
Orientações EBPG e DOQI sobre os cuidados com o cateter
O local de saída deve ser inspeccionado em todos os tratamentos
Avaliar os sinais de infecção
A substituição do curativo deve ser feita em todos os tratamentos
Permite a inspecção
Cateteres Venosos Centrais
Orientações EBPG e DOQI sobre os cuidados com o cateter
Os doentes devem ser ensinados a manter o curativo limpo e seco
Cateteres Venosos Centrais
Recomendações EBPG e DOQI
As tampas dos ramos do cateter ou conectoresda linha de sangue devem ser embebidos em solução desinfectante adequada, por exemplo skin prep e, em seguida, deixados a secar antes da sua abertura
O lúmen do cateter deve ser mantido estéril
Para prevenir a contaminação, o lúmen e a extremidade nunca devem permanecer em contacto com o ar
Uma tampa ou seringa deve ser colocada sobre ou dentro do lúmen do cateter, mantendo um campo limpo sob as conexões do cateter
Cateteres Venosos Centrais
Recomendações EBPG e DOQI
Os doentes devem usar uma máscara cirúrgica em todos os procedimentos com cateter em que se removam as tampas do cateter e exista acesso à corrente sanguínea do doente
A equipe de diálise deve usar luvas e uma máscara cirúrgica ou viseira em todos os procedimentos em que se removam as tampas do cateter e exista acesso à corrente sanguínea do doente
Deve ser utilizada uma máscara cirúrgica pelo doente e uma máscara ou viseira pela equipe de diálise em todas as trocas do curativo do cateter
Cateteres Venosos Centrais
Inspecção do curativo
Avaliação de um curativo “bom” e do local de saída
Intacto
Seco
Limpo
Sutura intacta
NOTA: As suturas nos cateteres de longa duração devem
ser removidas 2-3 semanas após a colocação
Justificação: podem tornar-se numa fonte de infecção
Cateter na posição correcta
Cateteres Venosos Centrais
Inspecção do curativo
Avaliação de um curativo “Ruim” e do local de saída
O curativo está parcialmente ou totalmente desprendido;
O curativo está manchado ou sujo
A sutura está solta ou ausente
Apresenta drenagem
clara
purulenta (pus)
com cor (verde, castanha, etc.)
o cateter não está na posição correcta
Cateteres Venosos Centrais
Inspecção do Local
Questionar o doente (sintomas)
Sente prurido?
Sente dor?
Está sensível?
Olhar para (sinais)
Sinais de irritação
Vermelhidão
Edema
O enfermeiro DEVE avaliar quaisquer sinais ou sintomas antes de iniciar o tratamento e documentá-los correctamente.
Acesso Vascular
Preparação e Início do Tratamento
Cateteres Venosos Centrais
Remover as tampas das extremidades
Etapas
Desinfectar as conexões, respeitando o tempo de actuação do desinfectante.
Exercer procedimento de limpeza com as compressas (remoção mecânica)
Cateteres Venosos Centrais
NOTA
Consultar as instruções de uso do produto, ou contactar o fabricante, para determinar os cuidados adequados para cada marca de cateter
Cateteres Venosos Centrais
Verificar os clamps
Cada ramo (lúmen, tubo) tem um clamp
Vermelho para o ramo arterial
Azul para o ramo venoso
Mensagem chave
Os Clamps devem estar SEMPRE fechadas quando o cateter não está a uso!
Justificação: Se o doente estivesse a inspirar, poderia entrar ar para a sua corrente sanguínea = EMBOLIA GASOSA
Cateteres Venosos Centrais
Verifique os seus clamps CADA e TODAS as vezes que as tampas das extremidades ou as seringas sejam removidas ou as linhas de sangue sejam
conectadas ou desconectadas!
Cateteres Venosos Centrais
Precauções adicionais na abertura dos cateteres
Solicitar ao doente que sustenha a respiração antes de abrir o cateter
Justificação: Ajuda a prevenir a entrada de ar na circulação através do cateter
O doente deve ter colocado a máscara cirúrgica e virado a cabeça na altura da abertura do cateter
Justificação: reduz a possibilidade de contaminação por germes do ar
Cateteres Venosos Centrais
Depois de verificar os clamps de pressão e remover as tampas das extremidades
Adaptar uma seringa de 10 ml estéril, vazia
Descartar a tampas das extremidades utilizadas
O cateter não deve ser deixado sem tampa ou desconectado por mais tempo do que o necessário
Cateteres Venosos Centrais
Remover a heparina “antiga” ou qualquer outra solução de obstrução dos ramos do cateter
A heparina encontra-se no lúmen do cateter entre os tratamentos
Justificação: Inibe a coagulação (do sangue no lumen) do cateter
Com a seringa de 10 ml anexada, o clamp é aberto e são retirados 2-3 ml.
Ambos os ramos arterial e venoso
Se encontrar resistência, reportar ao enfermeiro-chefe ou ao Médico
Cateteres Venosos Centrais
Lavar cada ramo com 10 - 20 ml de solução salina normal
Cateteres Venosos Centrais
Se encontrar resistência durante a lavagem do cateter com a solução salina
Parar imediatamente
Reportar o enfermeiro ou ao Médico
Justificação: Forçar a resistência poderia resultar na libertação de um coágulo de sangue para o doente ou lesão de um vaso
Cateteres Venosos Centrais
Iniciar o tratamento
Adaptar a linha arterial ao ramo arterial do cateter
Assegurar que a conexão luer-lock está fixa de modo seguro
Assegurar que a conexão slipfit está apertada
Adaptar a linha venosa ao ramo venoso do cateter
Assegurar que a conexão luer-lock está segura
Assegurar que a conexão slipfit está apertada
Cateteres Venosos Centrais
Mensagens chave
Todas as conexões devem ser feitas de forma asséptica
Assepticamente = evitar a contaminação
As pontas do cateter e extremidades das linhas de sangue não devem contactar com nada antes da conexão
Todas as conexões devem ser verificadas duplamente no início e durante as verificações de segurança
ISTO É OBRIGATÓRIO
Cateteres Venosos Centrais
Ligar a bomba de sangue
Tal como acontece com todos os tratamentos, averiguar que todas as verificações de segurança foram realizadas e que a solução salina está duplamente encerrada
Alterar o fluxo sanguíneo para 100 ml/min
Observar a linha de sangue relativamente à tração, sucção, colapso
Verificar a pressão venosa
Se >100 mm/Hg, parar a bomba, clampar a linha, avaliar a possível presença de dobras. Notificar o enfermeiro ou ao Médico
Cateteres Venosos Centrais
Regular LENTAMENTE a bomba de sangue para o fluxo sanguíneo prescrito
A pressão venosa nunca deve ser superior a 250 mm/Hg
Regra de ouro
Em qualquer acesso a funcionar correctamente (interno ou externo), a pressão venosa deve ser ≤ 1/2 velocidade da bomba de sangue